Årsrapport 2014 RMPG Hjärtsjukvård inom Sydöstra sjukvårdsregionen Ledamöter i gruppen under år 2014 Linköping: Mats Broqvist och Hans Granfeldt Norrköping: Rosemarie Pettersson Motala: Åsa Törnqvist Jönköping: Dawid Kusiak, Jan-Erik Karlsson, ordförande och Marie Gustafsson, sekreterare Eksjö: Matz Norman Värnamo: Håkan Sjöstrand Kalmar: David Olsson och Karl Landergren, ansvar Kalmar län Oskarshamn: Henriette van del Wal Västervik: Björn Sinnerstad Sammanträden RMPG Hjärtsjukvård har under året träffats vid fyra tillfällen och däremellan haft kontinuerlig kontakt per telefon och via e-post. Dessutom har ett regionalt administrativt möte och ett regionmöte anordnats. 30 januari i Eksjö. Tema Regional ST-utbildning i kardiologi 26 mars i Kalmar. Tema Volymer och indikationer 4 september i Jönköping. Tema Volymer och hjärtsvikt 4 november i Motala. Tema Arytmi Den 26 mars i Kalmar hölls regionalt administrativt möte Den 27 mars i Kalmar hölls regionmöte i Kardiologi Utöver detta har sjukgymnasterna ett regionalt nätverk avseende hjärtrehabilitering under ledning av Helena Sköldbäck. Swedeheart-sjuksköterskorna har ett regionalt nätverk under ledning av regional monitor Yvonne Pantzar. Under hösten hade vi ett gemensamt möte i Västervik, där vi uppmärksammade att Västervik tog första platsen för årets kvalitetsindex i Swedeheart. 1. Utvecklingstendenser Kardiogenetisk utredning av patienter med hypertrof cardiomyoathi, lång-qtsyndrom, arytmogen högerkammar cardiomyopathi liksom familjär hyperkolesterolemi har fått hög prioritet i de nya nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. Dessa riktlinjer kommer att presenteras för politiker och beslutsfattare vid ett regionalt seminarium 2015-03-05 i Nässjö. Även GAP-analys och beräkning av kostnader för sjukvårdsregionen kommer att presenteras. Såväl analyskostnader, genetisk vägledning som organisationsförändringar kommer att ge ökade kostnader inte bara vid universitetssjukhuset utan även i respektive region/landsting. Arytmi. Inom arytmiområdet ses nationellt att alltför få patienter med hjärtsvikt får CRT (hjärtsviktspacemaker). De nationella riktlinjerna poängerar detta behov och indikationen har fått en högre prioritet. Ablationer av förmaksflimmer har ökat och möjligheterna för invasiva elektrofysiologiska åtgärder kan komma att öka. Jämfört med riksgenomsnittet ligger Sydöstra sjukvårdsregionen väl till. Utöver detta
prioriteras tromboemboliprofylax till patienter med förmaksflimmer och hög risk (CHADS-VaSC score). I Sydöstra sjukvårdsregionen ökar användingen av de nya perorala koagulationshämmande läkemedlen (NOAK). Hjärtsvikt. Det är angeläget att öka användningen av CRT (se ovan). De nya riktlinjerna ger också prioritet till ökad användning av mineralcorticoidreceptorblockad (MRA), vilket kan leda till ökade läkemedelskostnader även om patentet på eplerenone gått ut. Socialstyrelsen pekar även på vikten av fysisk träning och teamarbete inom primärvården för uppföljning av patienter med hjärtsvikt. Kranskärlssjukdom. Den akuta hjärtinfarktvården i Sydöstra sjukvårdsregionen fungerar bra med goda resultat. Däremot kan uppföljning med fysisk träning, rökstopp, blodtrycks- och kolesterolsänkande behandling bli mycket bättre. Det finns indikationer på att längre tids behandling (> ett år) med ticagrelor (Brilique ) kan ha positiva effekter och det skulle innebära ytterligare ökade kostnader. Det finns även behov av att öka tillgängligheten till myocardscintigrafi och sannolikt också till MR hjärta. Klaffsjukdomar. Katerburen klaffintervention framför allt patienter med tät aortastenos som ej är möjliga att operera med öppen kirurgi. Detta har också fått en hög prioritet i de nya nationella riktlinjerna. 2. Medicinska resultat Se bilaga med resultatredovisning. Nationella kvalitetsindikatorer finns framför allt inom kranskärlssjukvården genom kvalitetsregistret Swedeheart. Under början av 2015 kommer RMPG att redovisa resultat via regionwebben, www.sydostrasjukvardsregionen.se med kvartalsvisa uppdateringar så att sjukvårdsregionens nio sjukhus kan jämföras. Sjukhusen i regionen deltar i ett flertal nationella kvalitetsregister såsom SWEDEHEART (RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR, svenska hjärtkirurgiregistret), RIKS-svikt, SWEDCON (vuxna med medfödda hjärtfel), ABLACUR (ablationsregistret), AURICULA (förmaksflimmer) och pacemakerregistret. I Swedeheart och pacemakerregistret deltar samtliga sjukhus i regionen, medan deltagandet i övriga register ej är heltäckande. 3. Öppna jämförelser Se öppna jämförelser. Det pågår bearbetning av data för att om möjligt förstå skillnader i t.ex. hjärtinfarktdödlighet. 4. Tillgänglighet Se bilaga med resultatredovisning. Tillgängligheten varierar. Det finns på ett flertal mindre sjukhus vakanser och brist på kardiologer, men detta påverkar inte direkt tillgängligheten till nybesök hos kardiolog. 5. Riktlinjer vårdprogram Socialstyrelsen har nyutkomna riktlinjer för hjärtsjukvård som fokuserar på områden med variation i landet och/eller där man hittills ej uppfyller riktlinjer och där GAP finns. I sjukvårdsregionen har
det bitvis varit svårt att övertyga professionen om vikten av gemensamma riktlinjer men under året har riktlinjer för hjärtinfarktvård och förmaksflimmer antagits. 6. Hälsoperspektiv Inom hjärtrehabilitering fokuseras på livsstilsförändringar med råd om ökad fysisk träning, rökstopp samt blodtrycks- och kolesterolsänkande behandling. Dessutom poängteras i de nya nationella riktlinjerna vikten av att hitta och behandla patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH), vilket för denna grupp senarelägger insjuknande i kärlsjukdom. 7. Investeringar Se de enskilda regionerna/landstingens investeringsplaner. 8. Förändringar av vårdbehovet kommande år som medför avtalspåverkan. Hjärtsjukvården i Sydöstra sjukvårdsregionen bedöms stabil och det som under kommande året kan påverka avtalet är den kardiogenetiska verksamheten. Det gäller också att varje region/landsting behöver se över den egna organisationen/logistiken för att ta hand om såväl de med ärftlig hjärtsjukdom som de med anlag för hjärtsjukdom samt de som vid utredning visar sig vara friska. Vidare kommer behovet av kateterburna klaffingrepp att ytterligare öka med ökad kostnad som följd. Användning av specialpacemakrar (CRT) måste öka och det gäller att hitta dessa patienter. Region Jönköpings län är på väg att ta hem dessa ingrepp, vilket kan påverka avtalet. Det som kan komma att påverka avtalet ytterligare är den nya patientlagen med ett fritt val avseende öppenvård i hela landet, men det är svårt att uttala sig om vilka konsekvenser detta kan få i framtiden. Sammanfattning Hjärtsjukvården i Sydöstra sjukvårdsregionen bedöms som god och stabil över tid. Det som vi under närmaste åren måste arbeta mer med och bli bättre på är: Utbyggnad av kardiogenetik för att hitta patienter med risk för plötslig död, hjärtinfarkt och hjärtsvikt i tidig ålder. Organisationsuppbyggnad med team såväl lokalt som regionalt med regionalt kompetenscentrum. Preventionen behöver ytterligare förstärkas liksom samarbetet med primärvården avseende fysisk träning, kost samt livsstilsförändringar inklusive behov av läkemedelsbehandling för vissa grupper. Den tekniska utvecklingen går snabbt och med en äldre befolkning och möjligheter till klaffingrepp utan öppen thoraxkirurgi liksom elektrofysiologiska interventioner och specialpacemakrar ökar behov av specialkompetens, vilket ger ökade kostnader. Utöver detta ökar behovet att ta hand om vuxna med medfödda hjärtfel vid specialmottagningar (GUCH-mottagning). För RMPG hjärtsjukvård 2015-04-07 Jan-Erik Karlsson Ordförande Marie Gustavsson Sekreterare
BILAGA Medicinska resultat och produktion A. Kranskärlssjukdom För att belysa hur hjärtinfarktvården bedrivs utifrån Swedeheart ses i figur 1a-f ett flertal parametrar och jämförelser mellan de nio sjukhusen för patienter < 80 år med hjärtinfarkt. 1a 1b 1c 1d 1e 1f Figur 1. Patienter med hjärtinfarkt < 80 år registrerade i Swedeheart 1a: Andel reperfusion vid ST-höjningsinfarkt. 1b: Andel reperfusion inom 90 minuter från EKG. 1c: Andel patienter med indikation som får coronarangiografi utförd. 1d: Andel patienter med indikation som får ACE-hämmare 1e: Andel patienter med indikation som får clopidogrel/ticagrelor. 1f: Andel patienter med indikation som får lipidsänkare Dessa kvalitetsindikatorer är framtagna då de i studier har visat sig påverka sjuklighet, återinläggning och dödlighet. Som framgår av figuren finns inga större skillnader mellan regionens sjukhus så den akuta hjärtinfarktvården bedöms därför relativt likvärdig. Tid till reperfusion varierar dock och detta har sin orsak i avståndet till sjukhus med möjlighet till coronarangiografi (Linköping, Jönköping och Kalmar).
Figur 2. Den åldersstandardiserade mortaliteten i hjärtinfarkt har enligt uppgifter från Swedeheart och EpiC successivt minskat 1995-2013 för åldersgruppen < 80 år. Figur 3. Antal coronarangiografier per 100 000 invånare i regionens tre län respektive i Sverige under åren 2005-2014. Denna parameter visas för att kunna värdera om regionens invånare har tillgång till likvärdig vård. Kalmar län har i en analys visat sig ha en äldre befolkning och angiografiresultaten har varit likartade med Jönköpings- och Östergötlands län. Man ser också att skillnaderna nu minskar även om H-län ligger klart över riksgenomsnittet, medan såväl E- som F-län ligger som riksgenomsnittet.
Figur 4. Antal PCI (inklusive tryckmätning) per 100 000 invånare i regionens tre län respektive i Sverige under 2006-2014. 5a a 5b a 5c 5d Figur 5. Andel patienter < 75 år med hjärtinfarkt som följts upp på hjärtinfarktmottagning. 5a: Andel rökare vid hjärtinfarkt (< 75 års ålder) som slutat röka. 5b: Andel patienter med blodtryck < 140 mm Hg. 5c: Andel patienter som deltar i fysiskt träningsprogram 3 månader. 5d: Andel patienter som nått målvärde LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l. Notera skillnad i deltagande i fysiskt träningsprogram.
Hälsofrämjande åtgärder stimuleras av samtliga sjukhus genom sekundärpreventiva program efter hjärtinfarkt i form av rökavvänjning, fysisk träning, kostråd mm. Mätningar avseende detta görs i Swedehearts SEPHIA-del. Samarbetet borde kunna förbättras ytterligare med RMPG Hälsofrämjande strategier och Primärvården. Figur 6. Andel patienter som uppfyller alla fyra kriterier i kombinationsvariabeln Q4, vilken innefattar 4 variabler avseende rökfrihet, målblodtryck < 140 mm Hg, LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l samt deltagande i fysiskt träningsprogram under tre månader. I de fall en patient inte tillhör målpopulationen för en delkomponent anses patienten per definition ha uppfyllt den delkomponenten. Observera att Kalmar endast har registrering för 2014 (15%). Figur 7. Antal hjärtoperationer (CABG och/eller klaffoperation) per 100 000 invånare för E-, F- och H-län under åren 2004 2013. Enskilda år kan variera, men sett ur ett långtidsperspektiv finns inga större skillnader.
Figur 8. Antal hjärtoperationer exklusive kateterburna klaffinterventioner per 100 000 invånare för E-, F- och H-län 2005-2014. Andelen klaffoperationer ligger strax över riksgenomsnittet. För övrigt hänvisas till Hjärtcentrums årliga " Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014". http://plus.rjl.se/info_files/infosida41182/verksamhetsrapport_2014.pdf Figur 9. Antal aortaklaffoperationer (öppen hjärtkirurgi samt kateteringrepp) per 100 000 invånare för E- (15,4), F- (17,2) och H-län (15,3) 2014. Notera till höger att antalet kateterburna aortaklaffingrepp (TAVI) per 100 000 invånare ökar och har jämnats ut.
C. Arytmi För att illustrera denna del av verksamheten väljer vi att visa antal förmaksflimmerablationer, ICDoch CRT implantationer relaterat till invånarantal. Under 2015 ska detta kompletteras med antal pacemakerimplantationer och vi efterlyser också uppföljning avseende livskvalitetsdata. Figur 10. Antal förmaksflimmerablationer per 100 000 invånare i E-, F- och H-län under åren 2007 till 2014. Man kan konstatera att alla tre länen ökar sina förmaksflimmerablationer och att E- län ökar mot målnivån och ligger över riksgenomsnittet (se figur 11) samt att H-län senaste året minskat något i förhållande till E- och F-län. Observera att mål för primärt ingrepp är ca 20 per 100 000 invånare, men ca 30% får göra flera ingrepp varvid mål bedömts som ca 30 per 100 000 invånare.
Figur 11. Antal förmaksflimmerablationer/1 000 000 invånare i regionen samt Sverige 2005-2014. US i Linköping har den bästa tillgängligheten i Sverige och E- och F-län ligger över riksgenomsnittet, medan H-län ligger något under. Tabell 1. Primär lyckandefrekvens samt genomlysningstider (min) vid kateterablation, US 2014 Figur 12. Antal nyimplantationer av ICD/CRT-D per 100 000 invånare 2007 2014. Det sker en ökning av antal ICD och CRT-D/100 000 invånare dvs. implanterbara defibrillatorer för att förebygga hjärtstopp. Mål för ICD/CRT-D primär- och sekundärprofylaktiskt har varit ca 20 per 100 000 invånare, vilket förväntas öka med de kommande riktlinjerna från Socialstyrelsen och H- län klarar detta mål, men det sker en successiv utjämning mellan våra tre län.
D. Hjärtsvikt Från RIKS-svikt kan vi se att vi redovisar olika antal patienter till registret. Dessutom bör noteras att man fortfarande ej lyckats engagera Primärvården i någon större utsträckning att registrera i RIKS-svikt. Figur 13. Täckningsgrad RIKS-svikt på sjukhus d.v.s. ej primärvård av inrapporterade data 2012. Figur 14. Andel patienter med hjärtsvikt som är registrerade i RIKS-svikt som utreds med ultraljud av hjärtat (EKO) samt får behandling med RAS-blockad (ACE-hämmare och/eller angiotensin II blockad) och betablockad (BB) som är rekommenderat enligt riktlinjer. 2014. OBS! Täckningsgraden varierar avsevärt.
E. Tillgänglighet Figur 15. Tillgänglighet till nybesök inom 60 dagar till hjärtmottagning vid regionens nio sjukhus. OBS! resultat saknas för Västervik och Oskarshamn. Figur 16. Tillgänglighet till thoraxkirurgi inom två månader vid thorax-kärlkliniken vid US i Linköping. Andel som får tid för hjärtkirurgi inom 60 dagar. För RMPG hjärtsjukvård 2015-04-07 Jan-Erik Karlsson Ordförande Marie Gustavsson Sekreterare