Övergripande granskning av cancersjukvården på Gotland

Regionens revisorer Revisionsskrivelse Datum 2014-11-12 Änr 2014-11- 2 5 REGION GOTLAND Hälso- och sjukvårdsnämnden Övergripande granskning av cancersjukvården på Gotland På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Gotland har PwC granskat cancersjukvården på Gotland. Revisionsfråga: Ser Hälso- och sjukvårdsnämnden till att väntetiderna till behandling av cancer är ändamålsenliga? Sammanfattningsvis varierar väntetiderna mycket for olika cancerformer. I vissa fall redovisar Gotland de bästa siffrorna i landet, i andra de sämsta. Vår revisionella bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden ser till att väntetiderna är ändamålsenliga. Region Gotlands följsamhet till de nationella riktlinjerna har granskats utifrån perspektivet om patienter för de aktuella cancerformerna får tillgång till kontaktsjuksköterska och om multidisciplinära konferenser genomförs. Vi kan konstatera att Region Gotland inte uppfylller dessa krav. Här finns betydande förbättringspotentialer. Region Gotland är landets i särklass minsta sjukvårdshuvudman och har det minsta befolkningsunderlaget. Vi anser att Hälso- och sjukvårdsnämnden måste ställa sig frågan om Region Gotland har resurser och kompetens för att bedriva specialiserad cancersjukvård på Gotland. Inte minst sårbarheten är en potentiell risk om enstaka specialister slutar. HSN bör alltså ställa sig frågan om och hur Regionen kan bedriva denna form av specialiserad vård och om det är möjligt att säkerställa att patienterna erhåller en jämlik, säker och effektiv cancervård. Revisorerna önskar senast den sista januari 2015 bli informerade om vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av rapporten. För Region Gotlands revisorer Stig Pettersson Ordförande Rapporten översänds till Regionstyrelsen för kännedom. Postadress SE-621 81 Visby T«tefon+46(0)498269000vxl Org m 212000-0803 /"*/vf l,-j«l E-portregiongotland@gotland.se Webbplatswww.gotland.se i\*t OOllCl il Q

Änr 2014-11- 2 5 REGION GOTLAND r Revisionsrapport Övergripande granskning av cancersjukvården på Gotland Region Gotland Lars Åke Claesson Kerstin Karlstedt Oktober 2014 pwc

Innehållsförteckning 2.1. Revisionsfråga: 2 2.2. Metod och avgränsningar 2 5.1. Väntetider i cancervården 5 5.1.1. Väntetider prostatacancer (median) 5 5.1.2. Väntetider bröstcancer (median) 6 5.1.3. Väntetider tjocktarms- och ändtarmscancer (median) 7 5.1.4. Väntetider lungcancer (median) 8 5.1.5. Sammanfattning och revisionell bedömning 8 5.2. Inlämnade statistikuppgifter stämmer - de publicerade väntetiderna är korrekta 8 5.2.1. Sammanfattning och revisionell bedömning 9 5.3. Tillämpning av de nationella riktlinjerna 9 5.3.1. Sammanfattning och revisionell bedömning 10 5.4. Orsaker till långa väntetiderna - analyser samt vidtagna åtgärder 10 5.4.1. Sammanfattning och revisionell bedömning 11 5.5. Samarbetet med SLL inom den högspecialiserade vården -regionsjukvården 11 5.5.1. Sammanfattning och revisionell bedömning 11 5.6. Samarbetet med Cancercentrum Stockholm - Gotland 11 5.7. Ser Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) till att väntetiderna till behandling av cancer är ändamålsenliga? 12 20 oktober 2014 Region Gotland PwC

i. Sammanfattning På uppdrag av Region Gotlands revisorer har PwC genomfört en övergripande granskning av cancersjukvården på Gotland. Utgångspunkten för har varit Öppna jämförelser 2013. Revisionsfråga: Ser Hälso- och sjukvårdsnämnden till att väntetiderna till behandling av cancer är ändamålsenliga? Sammanfattningsvis varierar väntetiderna mycket för olika cancerformer. I vissa fall redovisar Gotland de bästa siffrorna i landet, i andra de sämsta. Vår revisionella bedömning är att väntetiderna ur ett nationellt perspektiv är ändamålsenliga. Region Gotlands följsamhet till de nationella riktlinjerna har granskats utifrån perspektivet om patienter för de aktuella cancerformerna får tillgång till kontaktsjuksköterska och om multidisciplinära konferenser genomförs. Vi kan konstatera att Region Gotland inte uppfyller dessa krav. Här finns betydande förbättringspotentialer. Vi har förutom väntetiderna även redovisat uppgifter från Öppna jämförelser som avser cancersjukvårdens resultat i form av överlevnad, reoperationer med mera. Även om denna granskning inte är någon medicinsk revision, kan ytterligare frågeställningar lyftas med anledning av dessa resultat. Vi konstaterar att den gotländska sjukvården redovisar resultat som ofta är jämförbara med andra sjukvårdshuvudmän - ibland bättre och ibland sämre. I det uppdrag som Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland (RCC) har framgår att RCC tillsammans med landsting och regioner ska skapa en mer patientfokuserad, jämlik, säker och effektiv cancervård. RCC har belyst frågan om bröstcanceroperationer fortsättningsvis ska genomföras på Gotland av kvalitetsskäl. De har dessutom lyft frågan om elektiv 1 tumörkirurgi ska fortsätta att bedrivas på Gotland överhuvudtaget utifrån de mycket små patientvolymerna och litet antal operationer per kirurg och år som inte ger någon nämndvärd mängdträning. Vår bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden måste ställa sig frågan om Region Gotland, i egenskap av landets i särklass minsta sjukvårdshuvudman och med det minsta befolkningsunderlaget, har resurser och kompetens för att bedriva specialiserad cancersjukvård på Gotland och om det är möjligt att säkerställa att patienterna erhåller en jämlik, säker och effektiv cancervård. 1 Planerad 1 av 14

2. Bakgrund och revisionsfråga I den senaste rapporten från SKL avseende Öppna jämförelser 2013 framgår att Region Gotland för vissa cancerformer har långa väntetider till behandling. Eftersom tidsfaktorn ofta är avgörande för att behandlingen ska bli framgångsrik har detta uppmärksammats av regionens revisorer. Förutom väntetider önskar revisorerna få belyst hur vården för olika cancerformer fungerar på ett övergripande plan. 2*1. Revisionsfråga: Ser Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) till att väntetiderna till behandling av cancer är ändamålsenlig? Revisionskriterier Inlämnade statistikuppgifter stämmer, det vill säga att de publicerade väntetiderna är korrekta. De rekommendationer som anges i Nationella riktlinjerna följs. Orsaker till de långa väntetiderna har analyserats och åtgärder har vidtagits. Det finns ett fungerande samarbetet med SLL både vad gäller den högspecialiserade vården (regionsjukvården) och Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland (RCC). 2.2. Metod och avgränsningar Granskningen avsåg i projektplanen samtliga former av cancer och väntetiderna för dessa. Under hand har granskningen avgränsats till fyra cancerformer på grund av att dessa är de mest förekommande på Gotland. Bröstcancer Lungcancer Prostatacancer Kolorektalcancer (tjocktarms- och ändtarm) Granskningen har genomförts genom inläsning av de nationella riktlinjerna för de olika cancerformerna, eventuella styrdokument samt Öppna jämförelser. Hälsooch sjukvårdsledningen har informerats om granskningen och intervjuer har genomförts med ledningen för Visby lasarett, medicinskt ansvarig processledare för de aktuella cancerformerna samt med chefläkare vid Visby lasarett avseende RCC. 2 av 14

3. Cancer I Sverige får varje år cirka 55 ooo personer en cancerdiagnos. I dag lever drygt 440 ooo personer som har eller har haft en cancersjukdom. 60 procent av dem som drabbats lever tio år efter diagnos. Cancer är samlingsnamnet på cirka 200 olika sjukdomar. De delas i sin tur in i en mängd undergrupper. De vanligaste cancerformerna i Sverige är: prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, hudcancer och lungcancer. Av all cancer uppskattas mellan fem och tio procent orsakas av en känd ärftlig genförändring. Ännu ej helt kartlagda ärftliga genförändringar orsakar ytterligare bortåt en fjärdedel av all cancer. Att cancer är en genetisk sjukdom är dock inte detsamma som att all cancer är ärftligt betingad. I flertalet fall är det istället genförändringar som vi "förvärvar" under livet som är orsaken. Om vi röker, vad vi äter och hur vi solar har stor betydelse för risken att utveckla cancer. Vanligaste cancersjukdomarna i Sverige 201 1 2 Prostatacancer Bröstcancer Skivepitelcancer i huden samt övrig hudcancer Tjocktarmscancer Lungcancer Malignt melanom Urinblåsecancer och cancer i övriga urinvägar Lymfom exklusive Hodgins lymfom Ändtarmscancer exklusive cancer i anus Livmoderkroppscancer Procent 16,7 14,6 10 7,3 6,3 5,8 4,8 3,7 3,4 2,5 Antal fall 9663 8427 5775 4183 3652 3323 2793 2142 1979 1431 Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancerform. Sjukdomen drabbar framför allt äldre män - cirka hälften är över 70 år och ett fåtal är under 40 vid diagnos. Bröstcancer är kvinnans vanligaste cancersjukdom - mellan 15 och 20 kvinnor insjuknar varje dag. Sjukdomen drabbar framför allt medelålders och äldre. Basalcellscancer, Skivepitelcancer och malignt melanom är tre typer av hudtumörer. Den form som är mest känd är malignt melanom. Antalet fall har ökat på senare år och sjukdomen är nu en av de vanligaste cancerformerna. Tjock- och ändtarmscancer är den fjärde vanligaste cancerformen i Sverige. 2 Cancer i siffror 2013, Socialstyrelsen och Cancerfonden 3 av 14

4. Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland Regionala cancercentrum (RCC) är en kunskaps- och utvecklingsorganisation i respektive sjukvårdsregion. Genom regional och nationell samverkan ska RCC, tillsammans med landsting och regioner, skapa en mer patientfokuserad, jämlik, säker och effektiv cancervård. Arbetet utgår från nationella cancerstrategin och tio kriterier, som anger ram och inriktning för RCC:s verksamhet och organisation. I de regionala cancercentrumen ingår verksamheterna från de tidigare regionala onkologiska centrumen. Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland är en av sex regionala cancercentrum. RCC Stockholm - Gotland ska leda och samordna regionens arbete med att effektivisera cancersjukvårdens processer, med patientens perspektiv i en jämlik cancervård. I Stockholm - Gotland-regionen är det vårdprogramgrupperna som har fått uppdraget att utarbeta vårdprocesser för respektive cancerdiagnos i enlighet med kriterierna för god vårda. Det finns ett yo-tal nationella kvalitetsregister med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Ytterligare register planeras eller är under uppbyggnad. Bland dessa kan nämnas: Nationella prostatacancerregistret (NPCR) är ett verktyg för att dokumentera och kvalitetssäkra vården av män med prostatacancer och ska vara en bas för det kliniska förbättringsarbetet. Registreringen startade 1996 och omfattar sedan 1998 hela landet. De regionala kvalitetsregistren för bröstcancer har tidigare funnits i respektive region och ersattes av ett nationellt bröstcancerregister som togs i bruk av alla regioner 2008. Nationellt kvalitetsregister för behandling av keolorektalcancer Nationellt lungcancerregister Nationella riktlinjer för god vård 4 av 14

5. Resultat 5.1. Väntetider i cancervården Socialstyrelsen har utfört mätningar av väntetider i vården under tre år, där den senaste rapporten kom den 25 oktober 2013. För landet som helhet är medianvärdet 4 från remiss till behandlingsstart över en månad för alla former av cancervård, för flera cancertyper nära två månader. Liksom i tidiga mätningar är variationerna i väntetider mellan olika landsting omfattande men inget landsting har genomgående långa väntetider. Remissbeslut används som startpunkt för uppföljning av vårdgarantin och kan hämtas ur de vårdadministrativa systemen. Det är dock bara fyra av de åtta kvalitetsregistren som används av Socialstyrelsen som har mätpunkten remissbeslut. Datumet för specialistbesök finns i de flesta kvalitetsregister men det har visat sig svårt att mäta datum när patienten får besked om diagnos. Datum för när vårdplan upprättats registreras inte heller i de vårdadministrativa systemen medan behandlingsstart finns i samtliga kvalitetsregister. 5.1.1. Väntetider prostatacancer (median) Från remiss till besök hos läkare Från behandlingsbeslut till prostatektomi 5 Från provtagning till behandlingsstart metastaserad 6 34,5 71 12 24 56,5 9 35 45 19 För landet som helhet är medianväntetiden mellan remissbeslutet och specialistläkarbesöket 38 dagar för patienter med intermediär-? och högrisktumörer. Spridningen är stor, mellan 26-73 dagar. För patientgruppen med intermediär och hög risk är medianväntetiden från remissbeslut till behandlingsstart för hela landet 177 dagar och medelväntetiden är 220 dagar. Spridningen mellan länen är mycket stor, från 111 dagar i Blekinge till 251 dagar på Gotland. I dessa landsting är patientunderlaget litet men samma landsting låg under förra mätningen i toppen och i botten. Stockholms län har i jämförelse med Region Gotland kortare väntetider 8. 4 Ibland händer det att ett medelvärde ger en skev bild av helheten, även om det är matematiskt korrekt. Detta kan ske till exempel när ett väldigt stort eller väldigt litet värde i jämförelse med de andra värdena kan komma att påverka genomsnittet kraftigt, som då blir missvisande. Medianen är det värde som hamnar precis i mitten av en uppsättning värden som sorterats i storleksordning. 5 Prostatakörteln opereras bort. 6 Metastas eller en dottersvulst är en tumör som spridit sig till andra organ än det där den primära tumören finns. 7 Mellanform med medelstor risk. 8 Väntetider i cancervården - väntetider från remiss till behandling i cancervården, delrapport oktober 2013. 5 av 14

Processledaren för prostatacancer vid Visby lasarett har genomfört en medicinsk revision av de aktuella patienterna som svarade för medianväntetiden på 251 dagar. Resultatet av denna revision visade att det enbart fanns en patient med hög risk. Sammantaget visade uppgifterna att resterande patienter kunde vänta längre tid och att de redovisade uppgifterna (251 dagar) inte visade på dålig kvalitet utan snarare att det var rimliga väntetider. Behandling av prostatacancer sker till stor del på Visby lasarett. Operationerna och cytostatikabehandling utförs mestadels på Visby lasarett av läkare från SLL som utför operationerna. Strålning sker på Radiumhemmet i Stockholm eftersom sådan behandling inte kan utföras på Gotland. För prostatacancervården har vi inte tagit del av någon statistik som gör det möjligt att mellan landstingen/regionerna jämföra överlevnad. Till skillnad från många andra cancerformer är prostatacancer ofta långsamt växande och det är vanligt att patienter dör av andra orsaker. Ledtiderna, främst för prostatacancer med låg eller mycket låg risk, kan därför vara längre än inom annan cancervård, utan att de har avgörande betydelse för behandlingsresultaten. Å andra sidan är patientens perspektiv viktigt att diskutera - hur långa väntetider som är realistiska, särskilt med hänsyn till den oro som ett besked om en cancerdiagnos kan skapa. Vilken behandling en patient med prostatacancer bör erbjudas är beroende av cancerns risknivå och om den är begränsad eller spridd. En prostatacancerbehandling kan ge biverkningar i forma av till exempel inkontinens och impotens, varför behandlingen bör diskuteras ingående med patienten. Patienten måste få nödvändig information om sin sjukdom, de olika behandlingsalternativ som finns, samt vilka risker och konsekvenser dessa kan medföra för att kunna ta ställning till vilken behandling man är beredd att gå igenom. I vissa fall kan patienter följas med upprepade kontroller och provtagningar för att därigenom undvika onödig behandling som kan medföra försämrad livskvalitet. 5.1.2. Väntetider bröstcancer (median) ^ Fgn Bröstcancer Gotland Stockholm Riket l Tid från första specialistbesök till start av behandling 22 23 21 Regionala variationer: 8-32 dagar På Gotland upptäcks cirka 50 nya fall av bröstcancer varje år. Variationen har varit mellan 42-73 patienter. Från och med 2013 års mäter Visby lasarett väntetiderna som alla andra sjukvårdshuvudmän. Före 2013 mätte man annorlunda vilket gav en skev bild vid jämförelse. För att diagnostisera bröstcancer genomförs bröstcancerscreening av kvinnor. Gotland är bland de sjukvårdshuvudmän som debiterar kvinnorna en avgift (200 kronor). 6 av 14

Femårsöverlevnaden vid bröstcancer för patienter diagnostiserade 2005-2011 med uppföljning december 2012 är för Gotland 86,9 procent, för riket 89,7 procent^. Gotland ligger i denna sammanställning på sista plats i landet. Redovisade värden varierar mellan 86,9-93,3 procent. Processledaren på Visby lasarett har gett ett särskilt uppdrag åt en läkare för att utreda orsaken till varför Gotland intar sistaplatsen. Ytterligare en uppgift publiceras om bröstcancer i Öppna jämförelser 2013: Andel kvinnor med bröstcancer som omopererats på grund av tumördata 10. Dessa uppgifter avser bröstbevarande operationer. Här redovisas för Gotland 25,9 procent vilket innebär sista plats i landet. Uppgifterna varierar mellan 25,9-6,0 procent. För att ytterligare förbättra bröstcancervården på Gotland diskuterar det onkologiska rådet på Gotland (sjukvårdschefen är ordförande) detta med processledaren från RCC. Ett förbättringsarbete har påbörjats. Enligt uppgift vid intervjuer opereras patienterna max 14 dagar efter det att patienten fått besked. Erfarenhetsmässigt anses patienterna behöva denna tid av psykologiska skäl. På frågan om Gotlands befolkningsunderlag är för litet för att kunna bedriva en effektiv bröstcancervård svarar processledaren att antalet invånare helst bör uppgå till 150 ooo. På Gotland finns en specialistläkare som utför cirka 50 operationer per år vilket enligt processledaren kan anses vara optimalt men sårbart. RCC har tidigare belyst frågan om bröstcanceroperationer fortsättningsvis ska genomföras på Gotland av kvalitetsskäl. Vid ett styrgruppsmöte i RCC vecka 40, 2014 framfördes att antalet patienter per kirurg var tillräckligt stort och att Gotland därmed inte behöver omfattas av nivåstruktureringen. Utifrån cancerstrategins nationella direktiv om nivåstrukturering har via RCC frågan lyfts om i vilken omfattning elektiv tumörkirurgi fortsättningsvis ska bedrivas på Gotland med tanke på framtidens ökade krav utifrån de mycket små patientvolymer och lilla antal operationer per kirurg och år som inte ger någon nämndvärd mängdträning. 5.1.3. Väntetider tjocktarms- och ändtarmscancer (median) \ Tjocktarmscam or Från remissbeslut till behandlingsstart Från remissbeslut till specialistbesök Specialistbesök till multidisciplinär konferens Multidisciplinär konferens till behandling Regionala variationer: 26-69 dagar j Gotland 42 16 6 24 Stockholm 1 40 10 11 19 Riket 41 13 10 18 Antal diagnostiserade fall per år är när det gäller tjocktarmscancer cirka 20-35 stycken och ändtarmscancer 10-15. 9 Öppna jämförelser 2013 10 Resultatet från den mikroskopiska analysen som gjorts av tumören 7 av 14

Femårsöverlevnaden för kvinnor på Gotland diagnostiserade för tjocktarmscancer 2005-2011 med uppföljning 2012 är 68 procent 11. Variation mellan 58,6-70,4 procent. Riksgenomsnitt: 65,7 procent. Motsvarade siffror för män: Gotland har den bästa överlevnaden med 75,2 procent. Variation mellan 54,2-75,2 procent. Riksgenomsnitt: 63,2 procent. Femårsöverlevnaden för kvinnor med ändtarmscancer på Gotland är 61,5 procent. Variation mellan 55,4-74,7 procent. Riksgenomsnitt: 64,6 procent. Motsvarande uppgifter för män: Gotland har de bästa siffrorna i landet med 71,2 procent. Variation mellan 48,8-71,2 procent. 5.1.4. Väntetider lungcancer (median) Lungcancer Specialistbesök till provtagningsdatum Provtagningsdatum till behandlingsbeslut Regionala variationer: 18-56 dagar Gotland 10 16 Stockholm Riket 6 7 10 10 Enligt rekommendation från Svenska lungcancergruppen ska det för 80 % av patienterna ta högst 28 dagar från att remissen anlänt till dess att behandlingsbeslut har fattats. På Gotland redovisas att 20-25 lungcancerfall nydiagnosticeras varje år. Ett sådant litet underlag kan innebära att enstaka fall kan påverka det statistiska utfallet. Öppna jämförelser 2013: i-årsöverlevnad för kvinnor vid lungcancer. Patienter diagnostiserade 2005-2011 med uppföljning till och med december 2012. Gotland återfinns på 13 plats, 45,2 procent. Variation mellan 37,7-53,4 procent. Riksgenomsnitt: 47,5 procent. Motsvarande uppgifter för män: Gotland ligger på 12 plats, 38,9 procent. Variation mellan 32,9-46,9 procent. Riksgenomsnitt: 40,1 procent. 5.1.5. Sammanfattning och revisionell bedömning Utifrån tillgänglig statistik av cancerformer som vi granskat är vår bedömning att väntetiderna för befolkningen inom Region Gotland varierar beroende på cancerform vid jämförelser med övriga regioner/landsting och riket. Det finns väntetider i nivå, lite längre eller kortare. Gällande prostatacancer har dock Gotland betydligt längre medianväntetid för patientgruppen med intermediär och hög risk. Den medicinska revisionen som genomförts på initiativ av processledaren visar att patientgruppens väntetid var rimlig. Vår bedömning är att hälso- och sjukvården behöver göra denna typ av revision för att säkerställa verksamhetens kvalitet. 5.2. Inlämnade statistikuppgifter stämmer - de publicerade väntetiderna är korrekta Enligt uppgift från urologen och ansvarig för behandling av prostatacancer har verksamheten granskat underlaget till inlämnade statistikuppgifter och bedömer att 11 Öppna jämförelser 2013 8 av 14

publicerade väntetider är korrekta (observera att en medicinsk revision genomförts efter intervjuen med processledaren och att denna revision visade på att kvaliteten för patienterna var rimlig). Enligt uppgift från processledaren för bröstcancer stämmer uppgifterna statistiskt. Observera att väntetiderna mätts på annorlunda sätt vid Visby lasarett fram till 2012. Enligt processledaren för lungcancer stämmer inrapporterade statistikuppgifter. Eftersom nyupptäckta fall endast är 20-25 per år kan enstaka patienter påverka det statistiska materialet. Processledaren för tjocktarms- och ändtarmscancer anser också att inlämnade statistikuppgifter stämmer vad avser väntetiderna. 5.2.1. Sammanfattning och revisionell bedömning Vår bedömning är att även om inrapporterade uppgifter avseende väntetider är korrekta så är det statistiska materialet mycket litet vilket innebär att enstaka patienter kan ha stor påverkan på resultatet. Gotlands lilla befolkning innebär även att frågan om den gotländska sjukvården kan tillhandahålla en cancersjukvård på lika villkor måste ställas! 5.3. Tillämpning av de nationella riktlinjerna Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Inom cancerområdet finns riktlinjer gällande: Lungcancervården (2011) Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014 Intervjuad chefläkare vid Visby lasarett säger följande: "Enligt SKL och cancerstrategin ska alla cancerpatienter alltid ha en namngiven kontaktsjuksköterska med de funktioner (kräver utbildning) som SKL har fastställt. Det finns två formellt utbildade kontaktsjuksköterskor på Visby Lasarett varav endast en (öron-, näsaoch halscancer) kan sägas fungera fullt ut i denna roll. Alla övriga cancerområden uppfyller kontaktsjuksköterskekravet enligt riktlinjerna." Socialstyrelsens riktlinjer anger även att hälso- och sjukvården ska erbjuda personer med lungcancer, bröstcancer, prostatacancer med hög risk, tjock- eller ändtarmscancer en bedömning vid en multidisciplinär konferens. Multidisciplinär konferens och kontaktssjuksköterska Prostata Saknas l komplicerade fall Bröst Saknas Genomförs till 100 Alla berörda procent specialister 9 av 14

Tjocktarm- och ändtarm Saknas 1 00 procent Patolog, onkolog, kirurg med kolorektal inriktning, mottagningssköterska och röntgenläkare Delvis Lung Saknas 33 procent Genomförs vid KS Nej Enligt processledaren saknas kontaktsjuksköterska för patienter med prostatacancer. Uppfattningen är ändå att den personal som arbetar på mottagningen har god kunskap om patienterna och kan ge råd och stöd i relevant omfattning. Intervjuad anser dock att tillgång till kontaktsjuksköterska skulle ge positiva effekter för patienterna men att verksamheten inte har de resurser som behövs för detta. För patienter med prostatacancer sker bedömningar i de så kallade terapikonferenser och då främst i komplicerade fall. Vid dessa konferenser deltar någon av de onkologer från SLL som genomför operationerna. Målet för den gotländska bröstcancervården är att få en likvärdig vård. För ett antal år sedan startade man en processkartläggning av verksamheten. Målbilden visade att man skulle inrätta en kontaktsjuksköterska som koordinerar all personal och alla behandlingar. Detta är även ett krav i de nationella riktlinjerna för bröstcancer. Ett annat krav i de nationella riktlinjerna är att genomföra multidisciplinära konferenser för alla patienter. Detta sker enligt processledaren till 100 procent. På mottagningen för tjocktarms- och ändtarmscancer finns en sjuksköterska med uppgift att koordinera olika insatser men denne är inte kontaktsjuksköterska i enlighet med riktlinjerna. Enligt uppgift från intervju är andelen som erbjuds multidisciplinär teambedömning i princip 100 procent. Vid konferenserna deltar kirurg, onkolog, patolog, sjuksköterska och röntgenläkare. Från Öppna jämförelser 2013 framkommer att andelen patienter där en multidisciplinär konferens görs inför primärbehandlingen av lungcancer gällande patienter från Region Gotland är 33,3 procent. Patienter från Gotland är de som i minst omfattning får en sådan bedömning (riket 64,5 procent). 5.3.1. Sammanfattning och revisionell bedömning Enligt tabellen ovan framgår att Region Gotland inte uppfyller kraven i de nationella riktlinjerna vad avser kontaktsjuksköterska och multidisciplinär konferens. Det finns en betydande utvecklingspotential för att leva upp till samtliga krav. 5.4. Orsaker till långa väntetiderna analyser samt vidtagna åtgärder I intervju med representant från Urologen är uppfattningen att man har relevanta väntetider inom prostatacancervården. Processledare för prostatacancervården anser att ett beslut om behandling måste få tid så att patienten ges möjlighet att göra ett aktivt val. En orsak till att Gotland kan ha längre väntetider bedöms bero på att vissa prover måste skickas för analys till fastlandet och att så kallat "administrativt strul" och avståndet kan innebär någon eller några dagars förlängd genomsnittlig väntetid. Tillgången till specialister bedöms även orsaka viss fördröjning. Observera att processledaren genomfört en medicinsk revision för att bedöma om 10av14

väntetiderna för intermediär och hög risk är riktig (251 dagars väntetid). På annan plats i rapporten framgår att endast en patient var att betrakta som högriskpatient. Sammantaget visar revisionen att väntetiderna var rimliga. Inom bröstcancer, ändtarms- och rjocktarmscancer samt lungcancer är väntetiderna inte långa vid en nationell jämförelse utan ligger på en acceptabel nivå enligt processledarna. 5.4.1. Sammanfattning och revisionell bedömning På det hela taget har gotlänningarna väntetider som är rimliga ur ett nationellt perspektiv. 5.5. Samarbetet med SLL inom den högspecialiserade vården - regionsjukvården Enligt uppgift från processledaren inom prostatacancervården finns samarbete med de onkologer från SLL som genomför operationerna av patienter med prostatacancer på Gotland samt med Radiumhemmet då patienter genomgår strålbehandling. Vid behov av en så kallad "second opinion" vid bedömning av cytologprover används specialister från SLL. Enligt uppgift från den intervjuade som ansvarar för vården av patienter med Tjocktarms- och ändtarmscancer finns ett bra och nära samarbete mellan kliniken och Gastrocentrum på Karolinska sjukhuset inom SLL. Samarbetet sker till exempel vid multidisciplinära konferenser och genom att Visbys läkare varje år gör viss tid inom Gastrocentrum på Karolinska sjukhuset och då kan genomföra ett flertal operationer under ett varierande antal veckor. Vid intervjuerna med processledarna både vad avser bröstcancer och lungcancer framgick att man arbetar med SLL för att gemensamt utveckla vårdprogram för verksamheterna. Detta samarbete anses mycket värdefullt - Gotland har inte resurser att själva kunna utveckla vårdprogram. Inom ramen för onkologiskt centrum diskuteras olika utvecklingslösningar för att förbättra vården för patienterna. 5.5.1. Sammanfattning och revisionell bedömning Överlag synes samverkan mellan Region Gotland och den högspecialiserade vården inom SLL fungera bra. 5.6. Samarbetet med Cancercentrum. Stockholm - Gotland l intervjuer med företrädare från verksamheterna framkommer från en av de intervjuade att "den allmänna uppfattningen angående RCC är att man inte känner igen sig". Det finns vissa saker som man på Gotland inte kan leva upp till därför att befolkningsunderlaget är litet och att boendet på en ö begränsar kommunikationsmöjligheterna. Från en annan av de intervjuade framkommer att man upplever att RCC ibland har en tendens att lite för snabbt vilja ändra på etablerade behandlings- 11 av 14

metoder. Bland annat har RCC tidigare medverkat i diskussioner om möjligheter om var operationer ska genomföras inom ramen för cancerplanen. Region Gotland äger dock frågan. Utifrån cancerstrategins nationella direktiv om nivåstrukturering har via RCC lyfts frågan i vilken omfattning elektiv tumörkirurgi ska fortsätta att bedrivas på Gotland överhuvudtaget för att möta framtidens ökade krav utifrån de mycket små patientvolymerna och det lilla antal operationer per kirurg och år som inte ger någon nämndvärd mängdträning. Inom Region Gotland finns en läkare som arbetar 25 procent inom RCC med huvudsaklig uppgift att representera RCC lokalt på Gotland och verka för att förbättringar och mål utifrån cancerplanen genomförs och uppnås där. 5.7. Ser Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) till att väntetiderna till behandling av cancer är ändamålsenliga? Väntetiderna varierar mycket för olika cancerformer. I vissa fall redovisar Gotland de bästa siffrorna i landet och i andra återfinns Gotland på sista plats. Vår samlade revisionella bedömning är Hälso- och sjukvårdsnämnden ser till att väntetiderna är ändamålsenliga. Region Gotlands följsamhet till de nationella riktlinjerna har granskats utifrån perspektivet om patienter för de aktuella cancerformerna får tillgång till kontaktsjuksköterska och om multidisciplinära konferenser genomförs. Det framgår att så inte är fallet. Inom området finns betydande förbättringspotential. Vi har förutom väntetiderna även redovisat uppgifter från Öppna jämförelser 2013 som avser cancersjukvårdens resultat i form av överlevnad, reoperationer med mera. Även om denna granskning inte är någon medicinsk revision, kan ytterligare frågeställningar lyftas med anledning av dessa resultat. Vi konstaterar att den gotländska sjukvården redovisar resultat som ofta är jämförbara med andra sjukvårdshuvudmän - ibland bättre, ibland sämre. I det uppdrag som Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland har framgår att RCC tillsammans med landsting och regioner ska skapa en mer patientfokuserad, jämlik, säker och effektiv cancervård. RCC har belyst frågan om bröstcanceroperationer ska fortsätta att genomföras på Gotland av kvalitetsskäl. RCC har dessutom lyft frågan om elektiv tumörkirurgi överhuvudtaget ska bedrivas på Gotland utifrån de mycket små patientvolymerna och det lilla antal operationer per kirurg och år som inte ger någon nämndvärd mängdträning. Vi anser att Hälso- och sjukvårdsnämnden måste ställa sig frågan om Region Gotland, i egenskap av landets i särklass minsta sjukvårdshuvudman och med det minsta befolkningsunderlaget, har resurser och kompetens att bedriva specialiserad cancersjukvård och om det är möjligt att säkerställa att patienterna erhåller en jämlik, säker och effektiv cancervård i egen regi. 12 av 14