TENTAMEN PSYKIATRI HT 2013 8 januari 2014 Termin 9, Läkarutbildningen Helsingborg/Lund/Malmö Max 60 poäng Namn: ID-nr: OBS! Ange ditt kodnummer överst på varje sida! Denna sida rivs av innan rättning då rättning sker anonymt!
1. Du arbetar på en psykiatrisk akutmottagning. Erik, 24 år, söker dig på uppmaning av sin flickvän, då han inte sovit mer än fem timmar per natt de senaste fyra dagarna. Han tycker själv inte att det är så konstigt, eftersom han har mycket att göra. Han pluggar till en tentamen i juridik, tränar inför vasaloppet, och läser ryska på folkuniversitet. Han har precis tackat ja till att arbeta extra som croupier på det nyöppnade kasinot. Han mår prima och är full av energi. Pluggandet går utmärkt. Flickvännen håller inte med. Hon är orolig då hon inte riktigt känner igen honom. Han kräver mycket sex med henne, pratar mer än vanligt, och hon undrar om han verkligen pluggar, när han sitter vid datorn på nätterna. - Han så självupptagen och så otroligt rastlös, utbrister hon. Du är nöjd att de söker, då du noterar i journalen att Erik förra året behandlades med framgång mot en ganska långvarig depression. Vilken diagnos beskriver patientens nuvarande kliniska bild bäst? (1p) Svar: Bipolär sjukdom typ 2 eller hypomani ger 1 p. Bipolär sjukdom ger 0,5 p. 2. Du arbetar som ST-läkare på medicinklinikens akutmottagning. In kommer en man i 25-årsåldern. Han har en vild, flackande blick, är orakad och klädd i smutsiga, regnvåta träningskläder. Han rusar fram till en sjuksköterska och gormar åt henne: Du ska inte ta kungakronan ifrån mig! Han tar stryptag om sjuksköterskans hals och ropar: Jag stryper dig på uppdrag av Världsherraväldets Furste! Vad bör du som ST-läkare på medicinkliniken göra? (1p) a. Gripa tag i mannen, se till att han hålls fast av personalen, skriva vårdintyg, be medicinens bakjour ta intagningsbeslut b. Gripa tag i mannen, se till att han hålls fast av personalen samtidigt som han ges en intramuskulär injektion med 10 mg diazepam (Stesolid Novum R ), skriva vårdintyg c. Ringa polisen, i övrigt får du inte göra något utan att först konsultera psykiater d. Skriva vårdintyg och konsultera psykiater akut e. Gripa tag i mannen, se till att han hålls fast av personalen, skriva vårdintyg och konsultera psykiater akut Svar: e 3. Vilket av nedanstående personlighetsdrag är inte utmärkande för antisocial personlighetsstörning? (1p) a. oförmåga att känna skuld b. impulsivitet c. lurar andra för egen vinnings skull d. rigiditet e. lättväckt aggressivitet Svar: d 1
4. Rolf, 56 år, inkommer till den psykiatriska akutmottagningen i Stefansborg där du vikarierar som underläkare. Han ser nedstämd och sliten ut, är hålögd och pratar långsamt. Han suckar att allt är hopplöst. Sjuksköterskan har sagt att hans dotter ringt. Hon är orolig för honom. Hon är rädd att han inte vill leva. Du inser att du behöver göra en strukturerad suicidriskbedömning. Nämn fem olika grupper av frågor som den strukturerade suicidriskbedömningen innefattar. (5p) Svar: 1. Suicidal intention (suicidtrappan, frekvens, intensitet); 2. Tidigare suicidförsök (antal, allvarlighet, orsak); 3. Suicidal kommunikation (muntlig, avskedsbrev, icke-verbal); 4. Sociala faktorer (inkl riskfaktorer); 5. Aktuell sjukdomsbild (ink riskfaktorer) 5. Vilka blodprover skall tas regelbundet i samband med litiumbehandling? (1p) a. leverstatus/crp/diff b. njurstatus/tyreoideastatus c. blodstatus (Hb, vita)/tyreoideastatus d. elektrofores/njurstatus/leverstatus/tyreoideastatus e. CRP/njurstatus f. diff/njurstatus/leverstatus g. tyreoideastatus/diff/crp h. blodstatus (Hb, vita)/elektrofores/njurstatus Svar: b 6. Vilket av följande karakteristiska drag är inte typiskt för KBT behandling? (1p) a. Hemuppgifter b. Strukturerad sessionsformat med en agenda c. Överföring d. Kollaborativ Empirism e. Exponering Svar: c 7. Dialektisk beteendeterapi (DBT) har utvecklats ur KBT. För vilken av följande diagnosgrupper används typiskt DBT? (1p) a. Emotionellt Instabil Personlighetsstörning b. Paranoid Schizofreni c. Generaliserat Ångestsyndrom d. ADHD e. Aspergers syndrom f. Bulimi g. Maladaptiv stressreaktion Svar: a 2
8. Malignt neuroleptikasyndrom är ett sällsynt men potentiellt livsfarligt tillstånd som uppstår i samband med neuroleptikabehandling. Nämn tre exempel på symtom som förekommer vid detta tillstånd! (3p) Svar: muskelrigiditet, diafores/svettningar, dysfagi, förhöjd kroppstemperatur, medvetandepåverkan, konfusion, mutism, förhöjt/labilt blodtryck mm 9. Vilka fyra kriterier måste vara uppfyllda för att en patient som är inlagd för sluten vård enl HSL på en psykiatrisk klinik skall kunna konverteras från vård enl HSL till vård enl LPT? (4p) Svar: 1) Allvarlig psykisk störning 2) Oundgängligt behov av dygnetrunt psykiatrisk vård 3) Negativ inställning till erbjuden vård/oförmåga att ta ställning till erbjuden vård 4) Farlighetskriterium, patienten bedöms vara farlig för sig själv eller andra personer 10. Du sitter på en akutmottagning som legitimerad läkare och en man inkommer från ett häkte med häktespersonal för bedömning. Mannen är häktad pga misstanke om brott. Han har livliga hörselhallucinationer. Du vill lägga in honom för undersökning och behandling. Enligt vilket lagrum lägger du in patienten om han motsätter sig vården? (1p) Svar: LRV 11. Sture, 79 år, är en ensamboende tidigare psykiskt frisk man med ischemisk hjärtsjukdom, diabetes och tidigare mindre stroke. Han kommer in till medicinakuten tillsammans med hemtjänstpersonal som besöker honom 2 gånger per vecka. De säger att han brukar vara "klar och redig", men har hjälp med tvätt och städning. Nu är han inte alls sig lik och det finns indikationer på att han inte kunnat sköta kosthållning och den personliga omvårdnaden sedan deras förra besök. Han uppvisar en hög ångestnivå och uttalad psykomotorisk oro. Han ger inte blickkontakt och förefaller inte lyssna när man talar till honom. Han ser ut att vilja plocka saker som inte finns från bordet. Han pekar på de mörka fläckarna på golvet och ropar: "Ta bort spindlarna!". Säger att jag vill inte stanna här på varuhuset, jag vill hem. I övrigt är hans tal mestadels inkoherent. Vilken diagnos bör man misstänka i första hand? (1p) Svar: Akut konfusion; alt delirium 12. Nämn sex exempel på underrubriker som bör omnämnas i din bedömning av patientens psykiska status. (3p) Svar: vakenhetsgrad, orientering, klarhet, formell kontakt, emotionell kontakt, förekomst av vanföreställningar och/eller hallucinationer, stämningsläge, affekter, suicidalitet, farlighet, sjukdomskänsla, sjukdomsinsikt 3
13. Nästa patient som du träffar på vårdcentralen är Sigrid, 18 år. Hon söker dig för en rad olika kroppsliga symtom. Hon har ofta ont i huvudet och ont i magen. Hon är förstoppad och menstruationerna kommer oregelbundet. Du noterar att Sigrid har ytliga sår och ärr vid knogarna. Hon är något palpationsöm i epigastriet. I övrigt hittar du inget onormalt vid kroppsundersökningen. Hon har en normal vikt, och förefaller i övrigt ha en god fysisk hälsa. Kroppsligt ter hon sig vältränad. Det kan finnas många skäl till hennes symtom. Du tycker att hon ter sig lite nedstämd, och bestämmer dig för att fråga om hennes psykiska hälsa. Hon berättar att det är jobbigt i skolan. Pressen är stor och hon är orolig över hur det ska gå med höstbetygen. Hon är också bekymrad över att tandläkaren nyligen sagt att hennes tänder försämrats. På fritiden hinner hon knappt med att träffa sina vänner, men när de träffas är det kul. Hon längtar till sportlovet. a) Vilket psykiatriskt tillstånd skulle i första hand, kunna förklara både hennes kroppsliga och psykiska symtom? (1p) Svar: Bulimia nervosa 1 p alt depression 0,5, ätstörning 0,5 p b) Vad i detta tillstånd är det som ger upphov till de kroppsliga symtomen? (1p) Svar: Hetsätningar och kräkningar; alt minskad serotoninaktivitet 14. Du arbetar som AT-läkare på psykiatrins akutmottagning i Stefansborg. Olof, 19 år, söker mottagningen tillsammans med sina föräldrar. Det finns inga tidigare journalanteckningar på honom och sjuksköterskan berättar att det är föräldrarna som fört Olof till akuten. De hade varit oroliga för honom de senaste två dagarna. Han flyttade till en egen etta i universitetsstaden i somras, då han kommit in på Tekniska högskolan. Han läser datateknik. Det har aldrig tidigare varit något problem med honom. Han har många vänner och spelade under gymnasietiden klarinett i en brassorkester. När föräldrarna träffade honom på söndagmiddagen för två veckor sedan verkade allt vara som vanligt och bara bra med honom, men när de pratade med honom i telefon i förrgår lät han plötsligt så underlig och rädd. Han viskade att det finns några i klassen som förföljer honom. De har motorcyklar och har tänkt använda hans identitet för att begå något brott. Samtalet avbröts plötsligt. Efter det har han inte svarat i telefon. Föräldrarna blev oroliga och åkte hem till honom idag för att se efter hur det var fatt. Då ingen öppnade gick de in med den extranyckel de fått. De var svårt att få upp dörren för Olof hade ställt sin säng på högkant framför. Olof själv satt med ytterkläderna på i köket. Han mumlade stilla: - De ska inte ta mig, de ska inte ta mig. Han var alldeles stel men följde med föräldrarna till akuten. Du försöker prata bara med Olof. Han stirrar oroligt mot en fläck på väggen. Han svarar fåordigt och obegripligt. Det verkar som han kanske hör några röster. Han ser plötsligt vädjande på dig och frågar: Är du polis? Vilket psykiatriskt tillstånd är det i första hand troligt att Olof drabbats av? (1p) Svar: Kortvarig psykos, alternativt akut psykos; Drogpsykos (amfetamin), psykos, paranoid psykos, etc, ger alla 1 p, men Schizofreni 0,5 p (0,5 p) 4
15. Endast vissa terapiutbildningar kan leda till att man blir legitimerad psykoterapeut. Nämn tre exempel på psykoterapeutisk inriktning i sådan utbildning! (3p) Svar: KBT, psykodynamisk terapi, familjeterapi är huvudinriktningarna men även psykoanalytisk/psykodynamisk individualpsykoterapi, kognitiv psykoterapi, beteendeterapi, kan godkännas. 16. Nämn tre exempel på somatiska orsaker till ångest (3p) Svar: hyperthyreos, partiell epilepsi, porfyri, phaeokromocytom, carcinoid; kan orsakas av alla allvarliga el livshotande sjukdomar (resp insuff, cancer, ALS, mm). 17. ADHD är ett utvecklingsrelaterat neuropsykiatriskt funktionshinder, som karakteriseras av tre kärnsymtom, nämligen vilka? (3p) Svar: Ouppmärksamhet, Hyperaktivitet, Impulsivitet 18. Vilka tre infektionssjukdomar i CNS bör man i första hand misstänka som möjlig orsak till akut psykos? (3p) Svar: Borrelia, hiv och lues 19. Nämn ett exempel på ett skattningsinstrument som kan användas i utredningen av egentlig depression. (1p) Svar: MADRS 20. Ge tre exempel på vad som bör ingå i den psykosociala utredningen av en patient med psykossjukdom? (3p) Svar: 1. Uppväxt, familjeförhållanden, övriga sociala förhållanden och relationer, arbete/skolgång, 2. tidigare högsta funktionsnivå 3. påfrestningar i samband med sjukdomsdebuten, 4. missbruk i samband med sjukdomsdebuten. 5. Utredningen sker (svarar snarare på hur utförs än på vad bör ingå ) genom samtal med patienten men helst även genom samtal med nära anhöriga och andra referenter om patienten tillåter. Exempel på andra möjliga svar premorbid personlighet, premorbid intellektuell kapacitet, basal kroppskännedom, etc 5
21. Nämn 3 olika typer av faktorer som kan orsaka akut konfusion. (3p) Svar: 1. Akut påverkan av hjärnan, skada eller metabolisk störning. Exempel: stroke, traumatisk skada, cns-infektion, subduralhematom, hypoglukemi 2. Läkemedel eller droger. Exempel: läkemedel med antikolinerg effekt, bensodiazepiner eller dopaminerga preparat. 3 Kroppslig sjukdom och påverkan. Exempel: operationer, feber, infektion i urinvägar, infektion i luftvägar, förstoppning, uttorkning. 4. Psykiska faktorer. Exempel: sömnbrist, demens med yttre miljöpåverkan. 22. Ge två exempel på viktiga behandlingsprinciper för att åtgärda akut konfusion? (2 p) Svar: Svar som ger 1 poäng vardera kan vara: a) åtgärda om möjligt utlösande faktorer; b) lugn, trygg och upplyst miljö; c) anpassad omvårdnad med personalkontinuitet; d) undvik om möjligt flytt till annan avdelning; e) vid behov symtomatisk farmakologisk behandling mot agitation, aggressivitet, psykossymtom, ångest och/eller sömnstörning (se Rydbeck & Holmstrands föreläsning om äldrepsykiatri HT13) 23. Axel söker på mottagningen för att han sedan en tid känt sig deprimerad. Axel arbetar som dataprogrammerare. Han är från början självlärd och har haft ett mycket stort intresse för datorer sedan unga år. På arbetsplatsen har man stor glädje av hans kunskaper. Han är känd för att vara mycket noggrann och skötsam. Han vill utföra arbetsuppgifterna på egen hand, och brukar aldrig ta rast med övrig personal i det gemensamma kafferummet. Han kan fungera i en liten arbetsgrupp, men om han arbetar med fler än tre personer blir han mycket lätt stressad. Han är extremt ljudkänslig och kan bli upprörd av starka ljud. Han har svårt för förändringar och är noga med att det ska vara möblerat på ett visst sätt på kontoret. Han är mycket punktlig. Han går till lunch klockan 11.45 varje dag och blir mycket orolig om någon skulle störa honom så att han skulle bli försenad. När du träffar honom är han artig och tillmötesgående men har påfallande sparsam mimik och gestikulerar inte alls medan han talar. Talet är entonigt utan påtaglig variation. Han har ett mycket rikt ordförråd och talar grammatiskt korrekt men det verkar som att han under samtalet emellanåt inte riktigt begriper vad du säger. Han kommer i sällskap med en flickvän, som är moderlig till sitt sätt och arbetar som personalassistent, men han har inga vänner. Den senaste månaden har arbetsplatsen organiserats om. Det är ingen ordning och reda längre. Han är orolig och vill inte gå dit. (1p) Vilket följande är den mest troliga huvuddiagnosen? a. Egentlig depression med melankoliska drag b. Utmattningsdepression c. Antisocial personlighetsstörning d. Autismspektrumstörning e. OCD Svar: d 6
24. Kalle har behandlats med tablett Haldol i flera veckor. Du pratar med honom på vårdavdelningen där du är underläkare. Han berättar att han har myrkrypningar i benen när han ska sova och du noterar att han trampar till synes oroligt med fötterna. Han har svårt att sitta stilla. Vad kallas den biverkning som han upplever? (1p) Svar: Akatisi; extrapyramidala biverkningar 25. Patrik, 40 år, söker på psykakuten på grund av oro och sömnsvårigheter. Hans flickvän har följt med till akuten. Han har studerat teologi, franska, juridik och sociologi i flera år och börjar fundera på om han inte borde bli färdig med en examen snart och kanske hitta ett arbete. Det har gått sämre med studierna de senaste tre månaderna, men det har varit svackor redan innan med några års mellanrum. Flickvännen har då bidragit till hans försörjning. Han har svårt att bibehålla uppmärksamheten och känner minskat intresse för det han gör. Han är en hängiven samlare av akvariefiskar, men han har inte skött sina fiskar de senaste veckorna och flickvännen har fått hjälpa honom att se till dem på sistone. Han känner oro och tycker ibland att det skulle vara skönt att få somna bort från alltsammans. Han förebrår sig själv och känner sig misslyckad. I undersökningssituationen ter han sig trött och talar långsamt. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) Svar: depressiv episod, egentlig depression b) Vilka av diagnosens kriterier uppfyller han? (3p) Svar: klart minskat intresse för aktiviteter (0,5p), sömnsvårigheter (0,5p), minskad energi (0,5p), psykomotorisk hämning (0,5p), känslor av värdelöshet, (0,5p), dödsönskningar (0,5p) 26. Vilket är den vanligaste biverkningen av ECT? (1p) a. Retrograd amnesi b. Fraktur c. Epilepsi d. Hypertension e. Insomnia Svar: a 7
27. Vilket av följande påståenden är felaktigt angående SSRI? (1p) a. SSRI har en låg affinitet för Noradrenalin receptorer. b. En av biverkningarna av SSRI är hyponatremi. c. SSRI elimineras genom metabolism i levern. d. Det är viktigt att veta om interaktionen mellan SSRI och MAO-hämmare, då den kan orsaka serotonergt syndrom. e. Vid behandling med SSRI är sexuella biverkningar ovanliga. Svar: e. 28. Vilket av följande är en dokumenterat effektiv behandling för OCD? (1p) a. Psykodynamisk terapi, PDT b. Serotoninåterupptagshämmare, SSRI c. Bensodiazepiner d. Interpersonell psykoterapi, IPT e. Antipsykotika Svar: b 29. Lägsta möjliga kompetensnivå för att kunna fatta beslut om kvarhållande enligt LPT? (1p) a. Läkarexamen b. Vikarierande underläkare c. Läkarlegitimation d. Specialist i psykiatri e. ST-läkare i psykiatri f. Chefsöverläkare i psykiatri Svar: b 8
30. Du arbetar som AT-läkare på vårdcentralen i Olenäs. Kalle 52 år är nyinflyttad konstnär i trakten. Han söker vårdcentralen för att kontrollera sitt blodtyck då han nyligen ändrat sin blodtrycksmedicin. Han nämner i förbifarten att han har så svårt att sova. Han lägger sig vid midnatt varje kväll och somnar först vid ett-tiden på natten. Sedan sover han ytligt och tror knappt att han får någon sömn alls. Från klockan 4 på morgonen är han helt klarvaken. Han har ont i båda knäna och behandlar sig själv med någon värktablett som han köpt på apoteket. Annars känner han sig för det mesta glad och full av energi. Han har lämnat sitt gamla liv, fru och barn i gymnasieåldern, i Skara bakom sig. Äntligen ska han få tid att måla. Han trivs i trakten och har fått många nya goda vänner som gärna tittar in och tar ett litet glas vin om kvällarna med honom. Ge 4 olika förslag på möjliga förklaringar till Kalles sömnsvårigheter, baserat på det som du hittills vet om honom. (2p) Svar: Blodtrycksmedicin, värktabletter, smärtan i knäna, hypomani, missbruk, sociala svårigheter 31. Nästa patient du träffar som AT-läkare vid vårdcentralen i Olenäs är Marit 56 år. Hon söker för att hon har svårt att sova. Hon ligger och grubblar över sonen Knut och hans familj. Hon blir ledsen när hon tänker på dem, då hon undrar om de egentligen tycker om henne. Sist hon var där såg de så sura ut. Hon tror att de i själva verket inte vill att hon träffar dem och lilla barnbarnet Bea något mer. Hur ska hon reda ut detta? Usch, det är aldrig lätt med relationer! Det har precis lugnat ner sig med dottern Klara. Marit trodde att hon skulle skilja sig. Hur skulle det gå med Klaras lilla barn Sture då? Det är inte bra när föräldrarna separerar. Marits man Ove är lite sur över att Marit är så tjatig och orolig, det har hon jämt varit. Han bjuder henne gärna på ett glas öl på kvällen, det brukar lugna hennes nerver. Men hon dricker aldrig mer än ett par glas per vecka; tänk om man blir alkoholmissbrukare! Hon har egentligen alltid haft svårt att sova och varit spänd och orolig. Sömnproblemen gör henne ofta så trött att hon inte riktigt klarar av jobbet som receptionist på ett hotell. Hennes chef är inte glad över den höga frånvaron. Att hon söker nu beror på att hon precis har läst att om man inte sover är det större risk att man får cancer. Tänk om hon nu skulle drabbas av det. Hon har ju faktiskt ofta en trög mage och har länge tänkt att det kan vara magcancer. I psykisk status noterar du att hon inte är påfallande nedstämd men däremot orolig och spänd. Hon har inga självmordstankar. Vilket psykiatriskt tillstånd är det mest troligt att Marit lider av? (1p) Svar: Generaliserat ångestsyndrom 1p, dystymi 0,5 p, depression 0,5 p, ångestsyndrom 0,5 p 9