VAR RÄDD OM DITT HJÄRTA, SLUTA RÖKA!

Hälsa och samhälle VAR RÄDD OM DITT HJÄRTA, SLUTA RÖKA! EN LITTERATURSTUDIE OM FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER FÖR RÖKPREVENTION RELATERAD TILL HJÄRT- KÄRLSJUKDOM MADELEINE KERTESZ ADINA GABRIELA NOGHI Examensarbete i omvårdnad OV1052, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet Jan 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

VAR RÄDD OM DITT HJÄRTA, SLUTA RÖKA! EN LITTERATURSTUDIE OM FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER FÖR RÖKPREVENTION RELATERAD TILL HJÄRT- KÄRLSJUKDOM MADELEINE KERTESZ ADINA GABRIELA NOGHI Kertesz, M & Noghi, A. Var rädd om ditt hjärta, sluta röka! En litteraturstudie om rökprevention relaterad till hjärt- kärlsjukdom. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Rökning är den vanligaste yttre orsaken till hjärt- kärlsjukdom och förtidig död. Trots att befolkningen är medveten om konsekvenserna av rökning fortsätter många att röka. Detta har blivit ett stort problem för samhället vilket har lett till att sjukvården har börjat arbeta mer preventivt. Syftet med denna litteraturstudie var att utforska vilka åtgärder sjuksköterskan kunde tillhandahålla för att stödja patienter med hjärt- kärlsjukdom i rökavvänjningsprocessen. Metoden var en litteraturstudie, som grundar sig på Goodmans sju steg. Resultatet bygger på nio både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Resultaten visar vilka åtgärder sjuksköterskan kan tillhandahålla i rökavvänjningsprocessen. Dessa åtgärder är sjuksköterskans stöd, samtal, information, uppföljning och kartläggning av risker för återfall. Även om nikotinersättningsmedel och antidepressivt läkemedel används har sjuksköterskan en aktiv roll i processen. Några av dessa metoder kan kombineras beroende på individuella behov och detta ger god effekt för rökfrihet. Den lämpligaste miljön för att börja med rökavvänjning är sjukhuset. Nyckelord: Hjärt- kärlsjukdomar, Sjuksköterskans roll, Rökprevention, Rökavvänjningsprocess, Rökavvänjningsmetoder. 2

TAKE CARE OF YOUR HEART, STOP SMOKING! A LITERATURE REVIEW OF PREVENT MEASURE FOR SMOKING CESSATION RELATED TO CARDIO- VASCULAR DISEASE MADELEINE KERTESZ ADINA GABRIELA NOGHI Kertesz, M & Noghi, A. Take care of your heart, stop smoking! A literature review of smoking cessation related to cardio- vascular disease. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Smoking is the most common external cause of cardio- vascular disease and early death. Though the population is aware of the consequences of smoking many people continue to smoke. This has become a big problem for the communities so medical care has begun to work more preventively. The purpose of this literature study was to investigate which measure the nurse can supply to support the patients with cardio- vascular diseases on smokingcessation process. The method was a literature study, based on Goodmans seven steps. The results are based on nine both qualitative and quantitative scientific articles. The results showed which measure the nurse can support on the anti smoke process. These measures are the nurse s support; conversation, information, follow-up and mapping of risk for relapse. Even if nicotine replacements and antidepressive medicine are used the nurse have active role i the process. Some of the methods could be combined depending on individual needs and they had a good effect. The best place to start an anti smoke cure is in the hospital. Keywords: Cardiovascular disease, Nurse role, Smoking cessation, Anti smoke process, Methods for smoking cessation. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Rökningens skadeverkningar 6 Prevalens 6 Nikotin 7 Metoder för rökavvänjning 8 Sjuksköterskans roll och arbete i rökavvänjningssyfte 9 SYFTE 10 DEFINITIONER 10 METOD 11 Steg 1. Precisering av problemet för utvärdering 11 Steg 2. Precisering av studiens inklusions- och 11 exklusionskriterier Steg 3. Formulering av plan för litteratursökning 11 Steg 4. Genomförd litteratursökning 11 Steg 5. Tolkning av bevisen från de individuella studierna 12 Steg 6. Sammanställning av bevisen 14 Steg 7. Formulering av rekommendationerna baserade på 14 bevisens kvalitet RESULTAT 14 Sjuksköterskans roll i samband med användning 14 av antidepressivt läkemedel Sjuksköterskans stöd 15 Motiverande insatser 15 Stöd till anhöriga 16 Riskbedömning för återfall 16 Team work 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 SLUTSATSER 23 FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING 23 REFERENSER 24 BILAGOR 27 4

INLEDNING Under vår ungdom var det en trend att röka. Att röka var en del av samhället. Att växa upp i en familj där föräldrarna och de flesta i omgivningen rökte var inget ovanligt. Åren har gått och trenden har förändrats. Befolkningen har mer tillgång till information och sjukvården arbetar mer preventivt vilket har bidragit till att rökningen har minskat (SoS, 2005a). Stöd, rådgivning och metoder finns tillgängliga för alla och det som behövs för dem som vill sluta röka är stark vilja och motivation. Idag är människor mer informerade om att förändrade levnadsvanor som t ex minskad rökning förlänger livslängden. En anledning till att dödligheten i hjärt- kärlsjukdomar minskat beror på att hälso- och sjukvården informerar och motiverar människor till en bättre folkhälsa, tidigare diagnostisering av sjukdomar och effektivare medicinering (a a). Olika organisationer i hela världen samarbetar för att minska befolkningens rökvanor. Mars 2004 införde Irland som första land i Europa en lag som förbjöd rökning på restauranger, caféer och krogar. Spanien och Bulgarien var följande länder som införde lagen (Europaparlamentet, 2007). I Sverige trädde denna lag i kraft 2005 (Tobakslagen, 1993:581). Detta medförde en positiv verkan eftersom lagen bidrar till att inte bara icke-rökarna skyddas, utan den förhindrar också den negativa effekten av kombinationen mellan rökning och alkohol (a a). Anledningen till att författarna valde att skriva om rökprevention är att sjuksköterskan är nyckelpersonen i rökavvänjningsprocessen och kan bidra med åtgärder som leder till rökstopp. Vi som blivande sjuksköterskor tycker att omvårdnadskunskaperna, bland annat preventionsåtgärder är lika viktiga som de medicinska kunskaperna och kombinationen av dessa två leder till att sjuksköterskan kan förorda den optimala vården. Sjuksköterskans uppgift är att alltid hålla sig uppdaterad och samla in all information som finns tillgänglig, inte minst från patienten. Hon ska kunna identifiera de krav som ställs på patienten och vilka inre och yttre resurser som finns. Resurserna är startpunkten för vidare diagnostisering och behandling (Carnevali, 1996). Rökning sammankopplas med många olika sjukdomar. Denna studie begränsas till att avse hjärt- och kärlsjuka patienter och analyserar de metoder för rökavvänjning som tillämpas, samt de resultat som presenteras i olika studier. BAKGRUND Målet för Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763) är att uppnå god hälsa med åtgärder som appliceras för att medicinskt förhindra, utreda och behandla sjukdomar. I 2c (1982) står det att Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Här understryks vikten av att ha erforderliga kunskaper för att kunna informera om metoder som är nödvändiga för att förebygga sjukdomar och skador. Informationen ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen vara individanpassad så att patienten förstår innebörden. Med detta menas att preventivt arbete är lika viktigt som själva behandlingen (a a). 5

Rökningens skadeverkningar Enligt WHO (2008a) är hjärt- kärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken globalt och uppskattas även vara den vanligaste dödsorsaken i framtiden. I Folkhälsorapporten (2005a) beskrivs tre etablerade riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar: högt blodtryck, rökning och höga blodfetter. Enligt Persson (2003) anses rökning vara den viktigaste externa och påverkbara riskfaktorn för den långsiktiga utvecklingen av arterioskleros. Höga kolmonoxid halter är det största riskmomentet eftersom detta leder till en minskning av blodets syrehalt. Om syre inte finns på plats då slutar kedjan att fungera och energiprodukten avtar, hypoxi kan uppkomma. Allt detta leder till en minskad syresättning av kärlväggarna vilket kan bidra till endotelskada och favorisera utvecklingen av arterioskleros (a a). Nikotinets effekter är synliga i mer kritiska situationer. Det gör att olika hormoner som dopamin, noradrenalin och adrenalin ökar och som i sin tur leder till ökad trombocytadhesivitet, hjärtfrekvens, kontraktlitet, ökat blodtryck och arytmitendens. Detta framhäver tydligt en redan existerande ischemi (Person, 2003). Arterioskleros är en långsiktig process under vilken det bildas arteriosklerotisk- plack som förtränger kärlets lumen och minskar dess transportkapacitet. Den delen av hjärtat som försörjs av det förträngda kärlet blir, ischemiskt. Smärta uppstår, angina pectoris. Andra symtom är att smärtan strålar ut mot vänster arm, upp mot käkarna och går över vid vila. Om förträngningen av kärlet blir mer uttalad och bindvävsmembranen under endotelcellerna är intakt, är placket stabilt. Om bindvävsmembranet blir förtunnat och försvagat kan ruptur ske när som helst s.k. instabilt angina. Det kan hända att förträngningen blir så uttalad att kärlet stängs av helt. Hjärtcellerna som försörjs av det förträngda kärlet blir helt utan syre och går i nekros efter 30 minuter och då uppstår en hjärtinfarkt om blodproppen inte löses upp. Hur stor del av hjärtat som drabbas beror på var i kranskärlet förträngningen sitter. En senare komplikation av hjärtinfarkt är hjärtsvikt vilket inte är en sjukdom utan ett symtom på bakomliggande hjärtsjukdom som måste identifieras och behandlas (Hedner m fl, 2004). Prevalens Det finns över 200 riskfaktorer för att drabbas av en hjärt- kärlsjukdom. En av de vanligaste faktorerna är rökning (SoS, 2005a). I hela världen fanns det enligt WHO år 2000 nästan en biljon män och 250 miljoner kvinnor som rökte dagligen (WHO, 2008b). År 2007 var 12 % av alla män och 16 % av alla kvinnor i Sverige, rökare enligt Statens folkhälsoinstitut (2008a). Andelen rökare är högre bland arbetare och lägre tjänstemän med låg och mellanutbildning, 20 % jämfört med högre tjänstemän som har hög utbildning, 10 % (Folkhälsorapport, 2005b). I Sverige är andelen rökare mindre än i andra rika länder. Årligen dör 7 000 människor av rökning och hälften av dem är under 70 års ålder (Sjukvårdsrådgivningen, 2008a). Sverige befinner sig i sista fasen av tobaksepidemin, det vill säga att människor röker mindre men att vissa folkgrupper som lever under sämre förhållanden röker mer. Fram till 2014 räknar Statens folkhälsoinstitut med att andelen rökare halverats. Detta genom att använda förebyggande åtgärder för att förbättra folkhälsan med samhällsstöd som t ex den information som en sjuksköterska kan bistå med (FHI, 2008b). Rökning accelererar hjärt- kärlsjukdom och andra allvarliga sjukdomar. En rökares liv kan förkortas med 7,5 år (Liljesson, 1999). 6

Utifrån forskning finns det bevis på att varannan rökare kommer att dö i förtid och hälften av dessa i aktiv ålder (Liljesson, 1999). Enligt Folkhälsorapporten (2005a) är risken för en rökare att dö i hjärt- och kärlsjukdom inom tio år högre med 50 % än hos en som inte röker. Årligen dör 17 miljoner människor runt om i världen av hjärt- kärlsjukdomar. Detta är ett stort folkhälsoproblem som orsakar mest dödsfall globalt. År 2002 var hjärt- kärlsjukdomar orsaken till mer än hälften av dödsfallen i Europa (WHO, 2008a). Mellan perioden 1987-2002 hade dödligheten minskat med 23 % och idag ligger minskningen på cirka 40 %. År 2002 stod den totala dödligheten av hjärtkärlsjukdomar i Sverige för 44 % av kvinnorna och 45 % av männen (Folkhälsorapport, 2005a). Socialstyrelsen rapporterar en ökad medellivslängd med 3 år hos män och 2 år hos kvinnor. Skälet till detta är främst att dödligheten av hjärt- kärlsjukdomar minskat på grund av att folkhälsan förbättras kontinuerligt (SoS, 2005a). Av Sveriges befolkning har 12 % någon form av hjärt- kärlsjukdom (Sjukvårdsrådgivningen, 2008b). Nikotin Tobak är ursprungligen ett indiskt namn och tillhör släktet Nicotiana och växtfamiljen är Solanace (Liljesson, 1999). Under 1800-talet användes nikotin som gift mot ohyra som så småningom förbjöds för att det ansågs vara farligt för människor att hantera (Post m fl, 2003). Tobaksodling bedrivs idag i över 100 länder och det är tobaksplantans gröna växtdelar som innehåller nikotin som är vanebildande (Liljesson, 1999). Det finns mer än 4 000 olika ämnen i en cigarett och de vanligaste ämnena är tjära och nikotin. Tjäran är cancerframkallande och medför att lungorna blir svarta medan nikotinet är beroendeframkallande. Vid minskat intag kan vi känna abstinens och därför upplever vi det svårt att sluta röka (Almås, 2004). Nikotin påverkar nervcellerna i kroppen och är ett starkt nervgift. Stora doser kan leda till förlamning och död, medan mindre doser av nikotin utvecklar receptorer. Receptorerna kräver allt efterhand större doser av nikotin och detta leder till att rökaren blir kemiskt beroende. När en rökare har etablerat ett beroende undviks abstinensbesvären genom att röka (Post m fl, 2003). I en cigarett finns det många kemiska substanser som påverkar och irriterar slemhinnorna, förstör flimmerhåren, ger rethosta och förstör luktsinnet. Rökning kan även leda till kroniska andningsproblem, infektioner, astma, allergier och åderförkalkning m.m. En av rökningens vanligaste skador är cancer och hjärtkärlsjukdomar. Hos rökare är vita fingrar vanliga på grund av nedsatt perifert cirkulation. Speciellt utsatta är rökande diabetiker med åderförkalkning i nedre extremiteten. De löper en hög risk för amputation av till exempel ben. Gifterna i rök gör att huden blir rynkig, gråare samt att elasticiteten förstörs (Liljesson, 1999). Salivproduktionen minskar vilket gör att munnen känns torrare och andedräkten blir sämre. Tandlossning är också vanligt i och med att blodcirkulationen kring tänderna minskar (a a). Vid rökning minskar hungerkänslorna och detta beror på att ämnesomsättningen ökar. Många unga kvinnor väljer att börja röka för att hålla sig slanka (Liljesson, 1999). 7

Metoder för rökavvänjning Enligt SBU rapporten nr 138 (1998) i svensk hälso- och sjukvård är sjukhusvistelse ett bra tillfälle att sluta röka eftersom hälsan står i centrum och omgivningen inte bidrar till reflexmässig rökning. Rapporten tar upp olika metoder för rökavvänjning. Eftersom många rökare har försökt att sluta röka men börjat igen på grund av det beroende nikotinet bidrar till, ligger fokus på motivation (a a). Det visar sig enligt enkätundersökningar gjorda av Statens folkhälsoinstitut, att 70-85 % av rökarna och cirka 45 % av snusarna vill sluta och omkring 30 % av dem som vill sluta röka vill ha hjälp med detta. För att öka motivationen behövs en metod som minskar motståndet (FHI, 2004). En sådan är att sätta ett datum för rökstopp och låta patienten vänja sig vid den nya tanken om ett rökfritt liv (Post m fl, 2003). Forskning av Rigotti (2007) förstärker ovanstående påståenden. Sjukhusvistelsen är ett perfekt tillfälle för att påbörja ett rökfritt liv. Interventionsresultaten blev höga om patienterna använde nikotinersättningsmedel i samband med rådgivning av sjuksköterskan och uppföljningssamtal under minst en månad efter utskrivning (a a). Ett sjukdomsförebyggande arbete kan förbättra folkhälsan och därmed livskvaliteten. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder tar upp olika metoder för rökavvänjning som kan användas vid samtal med den enskilda patienten som är i behov av stöd för att sluta röka. Några av dessa metoder är kort rådgivning, kvalificerad rådgivning av speciallistutbildad personal, teoribaserade beteendemedicinska metoder och olika läkemedel (SoS, 2008). Nikotintillförsel hos en patient som har abstinensbesvär gör att nikotinbehovet tillfredställs och abstinensen mildras. Under 1980-talet utvecklades ett nikotinplåster. Idag finns nyare beredningsformer för nikotintillförsel såsom sugtabletter, nässpray och inhalator (SBU, 1998). Beteendemodifierande terapi användes mycket på 1980-talet när nikotinets roll fortfarande var omdiskuterat. I KBT används olika metoder såsom aversiva, vilket innebär att patienten bestraffas för rökandet. Vid Snabb Rökning metoden röker patienten många cigaretter och snabbt tills man blir lätt förgiftad och mår illa. Mättnadsrökning är en annan metod som gör att patienten ökar sin konsumtion under några dagar. Både Snabb Rökning och mättnadsrökningsmetoderna visade utmärkta resultat för rökfrihet men har blivit kritiserade på grund av att den intensiva rökningen innebär en stor påfrestning för hjärt-kärlsystemet. En annan metod gick ut på att reducera nikotinintaget stegvis. Detta skulle leda till en måttligare avvänjning. Resultaten har dock inte varit signifika men forskningen om ny metodutveckling pågår (SBU, 1998). Hypnos är en annan metod för rökavvänjning som har visat ett varierat resultat på patienter som vill sluta röka. Svagheterna i hypnosstudierna är stora eftersom kontrollgrupper och biokemiska mått för valideringen av rökfrihet hos ex-rökarna saknas (SBU, 1998). Akupunktur kan också användas för att minska besvären av nikotinabstinens. Råd och hjälp kan en rökare få av sjukvårdspersonal vilket är en del av den sjukvårdande behandlingen (a a). Läkemedel används för att lindra abstinensbesvären (SBU, 1998). Lugnande läkemedel har använts för att minska oro och ängslan, uppiggande medel har använts för att motverka viktökning och trötthet. Exempel på medel som har provats är diazepam, meprobamat och beta-blockerare (a a). 8

Antidepressiva läkemedel har också använts eftersom forskning har visat en högre förekomst av depression hos rökare än hos icke-rökare, eller kan föregås av att en person har slutat röka. Ett exempel på ett antidepressivt medel som är godkänt i USA som rökavvänjningsmedel och inte innehåller nikotin är Bupropion (SBU, 1998). Forskning (Hughes m fl, 2007) bekräftar denna läkemedels effektivitet för rökavvänjning. Behandlingen sätts in en vecka innan patienten slutar röka. Denna metod är effektiv på patienter som har provat sluta röka med hjälp av nikotinersättningsmedel och inte lyckats. Behandlingen Bupropion föredras framför nikotinersättningsmedel för patienter med risk för depression (a a). I Sverige motsvarar detta Zyban som innehåller vissa kemiska ämnen som påverkar hjärnan. Detta gör att abstinensen och suget minskar efter att man har slutat röka (FASS, 2008). Enligt Statens folkhälsoinstituts rekommendationer ska receptfria beredningsläkemedel först och främst prövas av patienten och hjälper inte det då är Zyban ett andrahandspreparat. Champix är också ett andrahandspreparat som infördes 2007 (FHI, 2008c). Sjuksköterskans roll och arbete i rökavvänjningssyfte Inom hälso- och sjukvården har sjuksköterskor en stor möjlighet att i sin yrkesutövning påverka människor till bättre livsstil. Yrkesrollen som sjuksköterska bereder tillfälle att utöva sitt förtroende och sin auktoritet till patientens fördel (Post m fl, 2003). Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska är hennes roll att främja hälsa och förebygga ohälsa. Delmålet är att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera patienten till förändrade livsfaktorer i förbindelse med patientens egna resurser och förmåga till egenvård (SoS, 2005b). Kort rådgivning av sjuksköterskor med uppföljande telefonsamtal efter hemkomsten har visats ge goda resultat och är speciellt tydlig efter att patienten har drabbats av hjärtinfarkt eller genomgått en operation i hjärtats kranskärl (SBU, 1998). För att sjuksköterskan ska kunna ge rätt vård med kvalitetssäkring måste allt dokumenteras på rätt sätt (Post m fl, 2003). Först kartläggs allt tobaksbruk, sedan bestäms ett mål, slutligen avgörs hur målet ska följas upp och utvärderas. Det finns ett policydokument som vårdförbundet har sammanställt. Där betonas att ansvaret för välfärden ligger hos medlemmarna och att syftet är att minska på rökning och de skador rökningen förorsakar kroppen. I policydokumentet poängterar man att rökning är det absolut största hotet mot människans hälsa (a a). Vården har stora möjligheter att både förebygga och behandla hotet med rätt vård. För en sjuksköterska innebär detta att hon ska undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller i grupp (SoS, 2005b). Forskning av Rice och Stead (2008) belyser att sjuksköterskans roll är viktig i rökavvänjningsprocessen. Hennes interventioner kan motivera patienterna till rökfrihet. Interventionerna är olika beroende på arbetsplatsen och tidigare kunskaper om rökningsprevention. Dessa interventioner kunde vara individuella anpassade samtal med information om hur farligt rökningen är, bearbeta patientens sårbarhet gentemot rökning med hjälp av olika coopingstrategier, så som avslappningsövningar. Patienten fick med sig hem manualer, filmer och band som hjälpmedel för att förstärka självförtroendet gentemot rökstopp (a a). För att patienterna ska lyckas med rökstopp var sjusköterskans uppföljning av 9

avvänjningsprocessen med hjälp av telefonkontakt avgörande (Rice och Stead, 2008). Inom vården kan många sjuksköterskor känna sig tveksamma om de kan hjälpa andra människor speciellt om de inte själva varit eller är rökare. För att kunna vara professionell i sitt utövande är det tillräckligt att man skaffar sig kunskap inom området. I samband med att sjuksköterskan möter många olika patienter skaffar hon sig en bred kompetens inom området rökning (Post m fl, 2003). Det faktum att sjuksköterskorna själva varit rökare, eller inte, garanterar inte en bättre behandling. Den viktigaste egenskapen hos en sjuksköterska är kombinationen av empati och professionell distans. Syftet är inte att rökaren blir en aktiv tobaksavvänjare utan att patienten tillsammans med sina tidigare erfarenheter ändrar sitt tankesätt och på så vis kan sjuksköterskan leda patienten i rätt riktning. Hon kan lyssna på patienten, ge utrymme för funderingar och tankar som kan uppkomma under mötets gång, stärka patientens självförtroende, vilket ligger till grund för att det så småningom kommer att ske en förändring. Tanken är inte att bestämma över någon annans liv eller tvinga någon att sluta röka utan tanken är att erbjuda möjliga tillvägagångssätt som kan hjälpa till att minska abstinensen. Tobaksproblemet kan väcka många känslor hos en sjuksköterska. Om t ex en person som har någon hjärt- kärlsjukdom fortsätter att röka kan detta leda till att sjuksköterskan tar på sig skulden för detta och känner sig misslyckad för att inte ha kunnat hjälpa patienten att sluta röka (a a). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka åtgärder sjuksköterskan kunde tillhandahålla för att stödja patienter med hjärt- kärlsjukdom i rökavvänjningsprocessen. DEFINITIONER Tabell 1. Förkortningar som kommer att användas i löpande text: BT FHI HSL KBT SBU SoS WHO Blodtryck Statens folkhälsoinstitut Hälso- och sjukvårdslagen Kognitiv beteendeterapi Statens beredning för medicinsk utvärdering Socialstyrelsen World Health Organisation 10

METOD För att syftet skulle uppnås och frågeställningen skulle besvaras gjordes en systematisk litteraturstudie enligt Goodmans sju steg (Willman och Stoltz, 2002): 1. Precisering av problemet för utvärdering 2. Precisering av studiens inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulering av plan för litteratur sökning 4. Genomförd litteratursökning och samling av studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolkning av bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställning av bevisen 7. Formulering av rekommendationerna baserade på bevisens kvalitet. Steg 1. Precisering av problemet för utvärdering Rökningen är ett stort folkhälsoproblem och är en av orsakerna till många olika sjukdomar. Hjärt- kärlsjukdom ligger till grund för många dödsfall och det var anledningen till att all information bearbetades ur detta perspektiv. Det gjordes en analys av rökavvänjningsmetoder som användes inom vården och dess effektivitet. Målet var att undersöka vilka åtgärder sjuksköterskan kunde tillhandahålla, för att stödja patienterna i rökavvänjningsprocessen för att vidare minska risken för hjärt- kärlsjukdom. Steg 2. Precisering av studiens inklusions- och exklusionskriterier Artiklarna skulle finas i fulltext och vara skrivna på engelska. I artiklarna skulle studiens syfte vara besvarat. Exklusionskriterien bestod av de artiklar som handlade om rökprevention i relation till hjärt- kärlsjukdom och äldre än 12 år. Resultaten redovisades i tabell 3 och 4. Steg 3. Formulering av plan för litteratursökning För att hitta artiklar som var lämpliga för studiens syfte användes Malmö högskolans databaser, PubMed och CINAHL. Sökmotorn Google användes som hjälp om det inte var möjligt att öppna artikeln i databasen. MeSH sökorden var på svenska men de översattes till engelska med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. MeSH termer som användes under sökningen var: Nurce role, smoking prevention, cardiovascular disease. MeSH termerna vidgades med hjälp av AND. Sökorden finns i tabell 3 och 4. Övrig litteratur inhämtades från Malmö högskolans bibliotek (Hälsa & Samhälle, Orkanen) och Malmö Stadsbibliotek. Steg 4. Genomförd litteratursökning Alla använda artiklar var vetenskapliga, enligt Polit och Beck (2001). Kriterierna var att artiklarna skall innehålla bland annat; abstrakt, syfte, metod, resultat, diskussion och referenslista. Begränsningen var i studiens början att artiklar inte skulle vara äldre än fem år. Eftersom detta gav litet antal artikelträffar så utvidgades sökningen till 12 år. De artiklar som motsvarade dessa krav skrevs ut i fulltext för vidare individuell bearbetning och granskning. Efter en preliminär läsning av 151 abstrakt på redovisade träffar, valdes 33 artiklar för närmare granskning. Artiklarna som används i denna studie redovisas under rubriken Antal använda i tabell 3 och 4. 11

Steg 5. Tolkning av bevisen från de individuella studierna Abstrakten avgjorde om artikeln skulle skrivas ut i fulltext. Artiklarna granskades för att senare välja ut de nio bästa som använts i denna studie. Senare kvalitetsgranskades artiklarna enligt Carlsson och Eiman (2003). För att kunna uppnå likvärdig granskning av studierna diskuterades artiklarna noggrant för att därefter fylla i kvalitetsprotokollen gemensamt. Kvalitetsprotokollen för de olika artiklarna presenteras som bilaga nr 1. Tabell 3. Databassökning efter artiklar I CINAHL. Sökord Limits Antal träffar 1 Smoking cessation and nurse role 2 Smoking cessation and nurse role and Cardiovascular disease 3 Stop smoking and cardiovascular disease 4 Tobacco prevention and Cardiovascular disease Find all my search terms, Full text, Abstract available, Published Data from Januari 1996 nov. 2008 Find all my search terms, Full text, Abstract available, Published Data from Januari 1996 nov. 2008 Find all my search terms, Full text, Abstract, Published 1996-2008 Find all my search terms, Full text, Abstract, Published 1996-2008 1 342 Granskade abstrakt Granskade Artiklar 570 50 8 1 1 460 1 028 40 7 1 Totalt 4400 90 15 2 Antal använda 12

Tabell 4. Databassökning efter artiklar i Pubmed. Tabellen beskriver använda MESH-termer samt begränsningar och träffar. Sökord Limits Antal träffar Granskade abstrakt Granskade Artiklar 1 Nurse role [Mesh] 35 394 2 Smoking 28 495 prevention [Mesh] 3 Heart diseases 738 809 [Mesh] 4 Consumer health 5 062 information [Mesh] 5 (#2) and (#3) 4 335 6 (#2) and (#4) 55 7 Cardiovascular 1 483931 diseases [Mesh] 8 (#2) and (#7) 7166 9 (#1) and (#2) and (#3) 5 5 2 1 Links to full text, Abstract, 12 years old, humans, English, all adult: 19 + years 10 (#2) and (#4) and 5 5 3 1 (#7) 11 Acute myocardial 55 667 infarction [Mesh] 12 Smoking cessation 17 388 [Mesh] 13 Treatment 27 352 programme [Mesh] 14 (#11) and (#12) and 9 9 3 1 (#13) 15 Nurse managed 2 828 [Mesh] 16 Smoking cessation 17 388 [Mesh] 17 Cardiac [Mesh] 1 014598 18 (#15) and (#16) and 4 4 2 1 (#17) 19 Cardiovascular Abstract 16 504 diseases prevention 20 Smoking cessation Links to free full text, Abstract 2 685 21 (#1) and (#2) Links to free full text, Abstract 191 38 8 3 Totalt 3 457871 61 18 7 Antal använda 13

Steg 6. Sammanställning av bevisen Författarna gjorde en analys av befintligt material. De nio artiklarna lästes och bedömdes individuellt för att senare diskutera om innehållet i artiklarna uppfattades rätt. En senare diskussion följdes för att se om bedömningen var ungefär densamma. Författarna analyserade och diskuterade även olikheterna från den enskilda bedömningen. En gemensam sammanfattning av artiklarnas innehåll skrevs ner vilket resulterade till egna matriser som innehåller författarnas namn, artikelns titel och en kort presentation av syfte, metod, resultat och kvalitetsbedömningen, bilaga nr 2. Matriserna användes för att underlätta läsningen och öka läsarens förståelse för resultat. Efter att författarna hade färdigställt matriserna underlättades kategoriseringarna som användes i resultatet och att finna gemensamma nämnaren från de olika artiklarna. Steg 7. Formulering av rekommendationerna baserade på bevisens kvalitet I Willman och Stoltz (2002) finns beskrivna kriterier för rekommendationerna som uppkommer ur litteraturstudiens resultat. Författarna valde bort detta steg för att bevisen i denna studie är för tunn att kunna formulera rekommendationer. Denna litteraturstudie kan ändå användas som underlag till olika metodanvändning för rökprevention. RESULTAT I detta kapitel redogörs för vilka åtgärder sjuksköterskan kunde tillhandahålla för att stödja patienter med hjärt- kärlsjukdomar i rökavvänjningsprocessen. Resultatet från de nio artiklarna presenteras i följande kategorier: sjuksköterskans roll i samband med användning av antidepressivt läkemedel, sjuksköterskans stöd och team work. Sjuksköterskans roll i samband med användning av antidepressivt läkemedel Bupropion hade en positiv effekt på att minska abstinensbesvären hos patienter med hjärt- kärlsjukdom och som slutade röka (Tonstad m fl, 2003). Samtal med sjuksköterskan rekommenderades i samband med denna behandling. Regelbundna uppföljningar gjordes månadsvis under 52 veckor och slutresultatet var att 22 % av deltagarna som fick Bupropionbehandling var rökfria jämfört med 9 % av deltagarna i kontrollgruppen, som fick placebo. Eftersom alla deltagare hade en anamnes på hjärt- kärlsjukdom var deras allmäntillstånd noga kontrollerat under behandlingens gång. Det registrerades inga biverkningar av behandlingen relaterade till deras tidigare diagnos. Antal deltagare som avbröt studien på grund av ogynnsamma händelser så som angina pectoris, hypertoni och arytmier var 36. Dessa händelser var en försämring av den tidigare kända diagnosen och var inte kopplat till Bupropionbehandlingen (a a). Deltagarna fick fylla i Fagerströms Tolerans Frågeformulär som innehöll frågor om de förut har försökt att sluta röka. Det framkom att 85 % av alla deltagare hade gjort ett försök att sluta röka och 35 % provade mer än fem gånger med försöket. Ett märkbart resultat var att de som fick läkemedlet och lyckades sluta röka gick upp i vikt, cirka ett kilo (Tonstad m fl, 2003). 14

Sjuksköterskans stöd Sjuksköterskan visade sig kunna tillhandahålla viktiga åtgärder i rökavvänjningsprocessen till patienter med hjärt- kärlsjukdomar oavsett vilken metod som användes för att stödja patienterna. Tre underkategorier till sjuksköterskans stöd identifierades. Dessa var motiverande insatser, stöd till anhöriga och riskbedömning för återfall. Motiverande insatser Nikotinplåsters effektivitet undersöktes av Joseph m fl (1996) och Wiggers m fl (2006). Joseph m fl (1996) hade som syfte att upptäcka eventuella biverkningar i samband med användningen av nikotinplåster på patienter med hjärtkärlsjukdom. Deltagarna var delade i två grupper, intervention och placebo (Joseph m fl, 1996). Ingen av grupperna fick information om rökningens risker utan de träffade en sjuksköterska vid tre korta tillfällen då deras rökvanor kartlades. Resultaten efter tio veckor var rökfrihet i interventionsgruppen på 42 % och 22 % i placebogruppen. Det positiva med denna metod var att nikotinplåstrets styrka var individanpassad efter nikotinbehov och den trappades ner under behandlingens gång. Andelen rökfria patienter efter 14 veckor sjönk till 21 % i interventionsgruppen och 9 % i placebogruppen. Efter 24 veckor var andelen rökfria ännu lägre dvs 14 %, respektive 11 %. Skillnaderna på biverkningar i grupperna var inte signifikanta, den vanligaste biverkningen var sömnsvårigheter, hudreaktioner och mag- tarm besvär. Resultaten Joseph m fl (1996) kom fram till var att patienterna med hjärt- kärlsjukdom kan använda nikotinersättningsmedel för att sluta röka om de följer användningsinstruktionerna rätt och inte röker samtidigt när medlet används. Att fortsätta röka under tiden som nikotinplåster används ökade risken för försämring av tidigare känt hjärt- kärlsjukdom (Wiggers m fl, 2006). Patienterna som använde nikotinplåstren under åtta veckor var mer motiverade till att kvarstå som rökfria än de som rökte samtidigt eller inte använde plåstret enligt anvisningar (a a). Stödet sjuksköterskan kunde erbjuda till patienten för att öka motivationen kunde exemplifieras: samtal med information om rökning och ett rökfritt liv, utdelning av broschyrer, uppföljning av rökavvänjningsprocessen och filmvisning. När nikotinersättningsmedel effektivitet undersöktes upptäckte Wiggers m fl (2006) att sjuksköterskan har en viktig roll för att motivera patienterna att sluta röka. Studien utfördes på 253 patienter som var inneliggande på ett sjukhus i Holland för att behandlas för arterosklerotiska sjukdomar. Sjuksköterskan följde en handlingsplan som innehöll olika insatser så som muntlig och skriftlig information om rökning och dess biverkningar. Hon erbjöd också nikotinersättning och bokade uppföljningssamtal tillsammans med patienten. Varje patients nikotinbehov kartlades med hjälp av Fagerströms Test för Nikotin Beroende. Efter åtta veckors behandling med sjuksköterskans insatser blev resultatet mer positivt i interventionsgruppen. Deltagarna i denna grupp var mer motiverade till att kvarstå som rökfria än deltagarna i kontrollgruppen som bara fick ytlig information och nikotinersättning. Andelen patienter som fullföljde behandlingen under åtta veckor var 37 %. De resterande 63 % av patienterna fullföljde inte behandlingen, på grund av att de fick biverkningar, så som illamående eller att tron på behandlingens effektivitet var minimal och de fortsatte röka. Sjuksköterskan påpekade på informationsmötet att de inte skulle fortsätta röka under tiden de använde nikotinplåstret. Antalet deltagare som rökte under studiens gång, trots sjuksköterskans råd var 50 % (a a). Studiens resultat sammanfattades med hjälp av ett formulär som innehöll frågor om deltagarnas rökvanor under behandlingens 15

gång och deras motivation till att följa sjuksköterskans råd (Wiggers m fl, 2006). Även om andra instrument såsom nikotinersättningsmedel eller antidepressiva läkemedel används i rökavväningsprocessen var samtal med sjuksköterskan en viktig intervention. Sjuksköterskan uppmuntran ökade patientens motivation till att fortsätta vara rökfri. Samma resultat presenterades av Tonstad m fl (2003). Ett motiverande samtal med sjuksköterskan, filmvisning och avslappningsövningar gav en god effekt på rökavvänjning (Sivarajan Froelicher m fl, 2004). Dessa insatser följdes enligt en manual och applicerades på kvinnor med hjärtkärlsjukdom. Kontrollgruppen fick råd av en läkare att sluta röka och kort information. I båda grupperna fanns ett antal patienter med stor risk för återfall och de fick nikotinersättningsmedel utskrivet. Studiens resultat visade olika siffror för rökfriheten i båda grupperna. Resultaten för rökfriheten i kontrollgruppen var betydligt mindre än i interventionsgruppen på grund av att vissa deltagare också använde sig av nikotinersättningsmedel (a a). Sjuksköterskans interventionseffektivitet för att öka rökfriheten och motivationen under en period av sex månader testades med hjälp av två hypoteser av Johnson m fl (1999). De motiverande insatserna var rådgivning under samtal och filmvisning som nämndes tidigare av Sivarajan Froelicher m fl (2004) och Wiggers m fl (2006). Ytterligare en insats som Johnson m fl (1999) tar upp var telefonkontakt med patienten som hade stor betydelse för rökavvänjningsprocessen. Kontrollgruppen fick bara råd att sluta röka utan något stöd. Den första hypotesprövningens resultat var 46 % i interventionsgruppen och 31 % i kontrollgruppen för rökfrihet. I den andra hypotesprövningen som fokuserades på motivation hade båda grupperna likvärdiga resultat (Johnson m fl, 1999). Signifikanta resultat på rökfriheten med hjälp av filmvisning i samband av samtal med sjuksköterskan och senare telefonkontakter med patienter belystes i Feeney m fl (2001). Stöd till anhöriga Sjuksköterskans intervention för att stötta rökavvänjningsprocessen kunde vara i form av information och stöd till anhöriga om vilka möjligheter som fanns för att underlätta för patienten. Detta ökade chanserna att kvarstå som rökfria (Wang m fl, 2008). Denna intervention gav goda resultat men som andra metoder, ska den appliceras individuellt beroende av patienternas behov och resurser. Studien var endast gjord på manliga patienter från Taiwan eftersom andelen rökare i detta land var dominerade av män. Artikelns författare poängterade att sjukhusvistelse var ett utmärkt tillfälle att sluta röka eftersom det fanns rökförbud på sjukhusområdet. Av 148 deltagare var 44 % rökfria tre månader efter utskrivning (a a). Riskbedömning för återfall Att kartlägga patientens risk för återfall gav signifikanta resultat på rökfriheten (Feeney m fl, 2001). Patienterna som ingick i denna studie var indelade i två grupper. Kontrollgruppen fick samtal med sjuksköterskan och filmvisning. Interventionen i den andra gruppen fokuserades på att ändra patienternas beteende. Sjuksköterskan använde sig av samma metoder som presenteras i Johnson m fl (1999), Savarajan Froelicher m fl (2004) och försökte upptäcka under samtal med patienter vilka riskmoment som kunde uppkomma i deras dagliga liv och som kunde bidra till återfall (Feeney m fl, 2001). 16

För att kunna överkomma dessa moment fick patienterna ta med sig hem två band med avslappningsövningar (Feeney m fl, 2001). Tolv månader efter åtgärderna var 39 % av deltagarna i interventionsgruppen rökfria och 2 % i kontrollgruppen. Till studiens resultat hade även sjusköterskan bidragit med telefonkontakter till patienterna från interventionsgruppen, då hon uppmuntrade och stöttade dem i deras rökavvänjningsprocess (a a). En kartläggning om vilka riskfaktorer som fanns för återfall utan vidare åtgärder för att överstrida riskmomenten inkluderades i sjuksköterskans intervention i Savarajan Froelicher m fl (2004). Team work Ett bra samarbete mellan läkaren och den ansvariga sjuksköterskan med gemensamma mål för rökprevention kunde ge effektivt resultat på patienter som hade hjärt- kärlsjukdom (Berkel m fl, 1999). 3569 patienter från olika länder i Europa deltog i denna studie. Dessa delades i två grupper varav några fick råd att sluta röka och andra fick inte alls någon information. Andelen patienter som fick råd och information av läkaren att sluta röka var 70 %. Cirka 20 % av deltagarna var rökfria 1-6 år efter sjukhusvistelsen. En stor del av patienterna fick råd från sin kardiolog att sluta röka. 114 patienter av dem som var rökfria har senare sökt hjälp hos sjuksköterskan. Resultaten var att för vissa patienter var läkarens råd tillräckligt motiverande för att få dem att sluta röka. Andra patienter tyckte att sjuksköterskans stöd och uppmuntran var framgångsrika för motivationen. Dessa två nyckelpersoners samarbete för rökprevention kunde göra positiva förändringar i patientens livsvanor (a a). Vikten av en god kollaboration mellan läkaren och sjuksköterskan som hade en stödjande roll i rökavvänjningsprocessen togs upp i Bolman m fl (2002). I studien ingick 789 patienter som delades in i interventions- och kontrollgruppen. I interventionsgruppen gav kardiologen och sjuksköterskan råd, stöd och uppmuntran samt skriftlig information om att sluta röka gentemot kontrollgruppen som endast fick råd av kardiologen och broschyr. Tre månader efter applicerade insatser var patienterna i interventionsgruppen mer motiverade och positivare gentemot rökstopp. Anledningen var att samtalet med både läkaren och sjuksköterskan var framgångsrik. Andelen patienter som var rökfria tre månader efter utskrivning var 43 % i interventionsgruppen och 34 % i kontrollgruppen (a a). DISKUSSION Detta avsnitt är indelat i metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion Syftet med denna studie var att undersöka vilka åtgärder sjuksköterskan kunde tillhandahålla för att stödja patienter med hjärt- kärlsjukdom i rökavvänjningsprocessen. Innan denna studie påbörjades valde författarna att undersöka det preventiva arbetet kring rökning och sjuksköterskans roll. På grund av den omfattande information som fanns om rökprevention valdes en begränsning till hjärt- kärlsjukdom. Om begränsningen inte gjordes hade resultatet blivit mer gedigen och eventuellt kunde appliceras på patienter med en annan 17

diagnos än hjärt- kärlsjukdom. Det viktiga var inte vilken metod som användes utan att sjuksköterskan skulle vara aktivt involverad i rökavvänjningsprocessen. Artikelsökningen gjordes i PubMed, Cinahl, Cochrane databas och Google School. Anledningen till att artiklarna söktes i dessa databaser var att de skulle vara vetenskapliga. För att undvika eventuell tidsfördröjning begränsades sökningen på artiklar i fulltext med abstrakt. Dessa krav ledde till svårigheter eftersom många relevanta artiklar inte kunde öppnas i fulltext. En del betydelsefulla och intressanta artiklar fanns inte i Europa. På grund av tidsbrist och kostnadsfråga var författarna därför tvungna att begränsa sig till det som var tillgängligt. Detta kan ha påverkat studiens resultat eftersom rekommendationerna inte kunde utformas med anledningen till att för lite material användes som underlag till denna litteraturstudie. En begränsning som senare ändrades var publicering under de senaste fem åren på grund av för lite antal träffar. Den nya begränsningen sattes till 12 år gamla publicerade artiklar och då var antalet träffar betydligt fler. Efter upprepade sökningar på databaser med olika MeSH-termer kom samma artiklar fram vid ett flertal tillfällen. Däremot fanns det betydligt fler artiklar om rökning relaterad till andra sjukdomar än hjärt- kärlsjukdom och metoder för rökavvänjning som inte passade till studiens syfte eftersom de inte kunde tillämpas till sjuksköterskans roll. Beslut togs att 33 artiklar skulle kvalitetsgranskas enligt Carlsson och Eiman (2003). Deras granskningsprotokoll modifierades av författarna för att den skulle passa till studiens syfte. Sju artiklar kvalitetsbedömdes till grad 1 och tre artiklar till grad 2. Även om artiklarnas resultat med grad 2 inte kunde generaliseras eller om metoden inte var tillräckligt tydlig kan ändå sjukvården och särskilt sjuksköterskan dra nytta av deras resultat och tillämpa interventionen i sjukvården. Författarna ansåg att studiens trovärdighet inte påverkades. Artikeln skriven av Tonstad m fl (2003) var en av de studier som fick grad 2 men användes trots sina svagheter. Den har ett stort bortfall i både interventions- och kontrollgruppen, 38 % respektive 50 % som inte diskuterades av författarna. Anledningen till att denna artikel deltog i studien var att metoden de använde sig av vid rökavvänjningen gav ett positivt resultat och olika variabler som låg till grund att patienten fortsätter röka argumenterades. I artikeln Johnson m fl (1999), som också fick grad 2 var siffrorna inte tillräckligt tydliga och resultaten hade en låg validitet på grund av olika variabler. Trots detta användes denna artikel eftersom i resultatet framkom det att enkla råd inte kunde leda till rökstopp. Anledningen till att artikeln skriven av Joseph m fl (1996) användes i denna studie trots kvalitetsbedömning grad 2 var att den undersökte vilka biverkningar nikotinersättningsmedel kunde medföra för patienter med hjärtkärlsjukdom. Svagheterna var att deltagarna var flest män vilket gjorde att resultatet inte kunde generaliseras på båda könen (Joseph m fl, 1996). I denna studie användes en artikel, Wang m fl (2008) vars resultat inte kunde generaliseras heller på grund av att den var gjord i Taiwan endast med manliga deltagare. Anledningen till att författarna valde att inkludera artikeln i denna studie var att befolkningen i hela världen emigrerar konstant bland annat till Sverige. Sjukvårdspersonalen samarbetar med patienter från olika kulturer och det är till fördel att förstå andra kulturer. Eftersom många studier som undersökte rökavvänjningsmetoder fokuserade sig på manliga patienter har författarna till denna studie valt att använda sig av en artikel skriven av Sivarajan Froelicher m fl (2004) som var gjord enbart på kvinnliga deltagare. 18

För att kunna uppnå studiens syfte har resultaten utarbetats utifrån kategorierna författarna sammanställde. Dessa kategorier växte fram efter upprepade läsning av artiklarna. Under dessa kategorier har författarna hittat den gemensamma nämnaren som gör att vissa artiklar kan sammankopplas. De första sex stegen i Goodman (Willman och Stoltz, 2002) har följts noga av författarna och steg sju valdes bort på grund av för lite material som användes i litteraturstudien. Resultatdiskussion Under denna rubrik kommer författarna att diskutera litteraturstudiens resultat i förhållande till bakgrunden. Tydliga tecken fanns att läkemedlet Bupropion hjälper patienter att sluta röka genom att minska abstinensen och risken att drabbas av depression i samband med rökavvänjningsprocessen. Denna metod undersöktes i Tonstad m fl (2003) vars resultat var att efter sju veckors behandling med antidepressivt läkemedel, minimal stöd från sjuksköterskan och 52 veckors uppföljning var 22 % av deltagare i interventionsgruppen rökfria och 9 % i kontrollgruppen. I studien var stödsamtalen endast 10-15 minuter vilket indikerade, för kort tid avsatt för motivation. Om patienterna hade fått längre samtal avsatt för motivation av sjuksköterskan hade kanske fler lyckats med rökstopp. En annan faktor som kunde ha bidragit till att så många fick återfall var viktuppgång hos deltagarna. Skulle en dietist vara inkopplad eller sjuksköterskans insatser riktade mot nyttigt kost hade troligtvis lett till en ökad effektivitet på metoden. Liljesson (1999) understryker viktuppgången som en stor riskfaktor för återfall särskilt hos kvinnor på grund av att rökningen bidrar till en ökad ämnesomsättning. Bupropion kunde ha hög verkningsgrad eftersom abstinensbesvären minskade och samtidigt fick patienten ett ökat självförtroende som leder till rökstopp. Sjuksköterskan hade en avgörande roll eftersom hon vidtog åtgärder där behovet fanns. Hon medverkade med rådgivning och stöd som kunde individanpassas beroende på patientens svagheter vilket är hälso- och sjukvårdslagens mål (HSL, 1982:763). En stor andel av patienterna i interventionsgruppen som slutade röka med hjälp av denna behandling tillsammans med sjuksköterskans intervention fick en positiv erfarenhet och skulle gärna rekommendera denna rökavvänjningsmetod till andra rökare. Patienternas upplevelse var att det inte var särskild svårt att sluta röka eftersom sjuksköterskans uppmuntran var framgångsrik. Sjuksköterskan inriktade sig på att upptäcka de inre och yttre resurserna patienten hade vilket enligt Carnevali (1996) var startpunkten för en vidare behandling. Svagheten med denna studie var att om deras metod användes för att forskningen skulle göras om så var metodbeskrivningen inte tillräckligt tydlig. Bortfallen var stora i båda grupperna och förklarat procentuellt men gruppstorleken var inte specificerad. Studiens inre validitet var stark på grund av att patienternas avhållsamhet från rökningen kontrollerades en gång i veckan genom att carbon monoxidhalten mättes i utandningen (Tonstad m fl, 2003). Rökning är en livsfarligt vana och alla patienter som är rökare skulle få hjälp med att sluta röka. Den största risken med rökning är hjärt- kärlsjukdom men patienterna som redan har en diagnos och är rökare tillhör en grupp som kräver mycket uppmärksamhet. Här uppkommer en kontroversiell fråga om sjukvårdspersonalen skulle använda sig av nikotinersättningsmedel på grund av 19

riskerna nikotinet medför för att hjälpa patienterna att sluta röka. En studie gjord av Joseph m fl (1996) undersökte biverkningarna av nikotinersättningsmedel och resultatet var att detta medel kunde rekommenderas till hjärt- kärlsjuka patienter om instruktionerna följdes. Användningen av nikotinplåster var mer gynnsamt för kroppen än att inhalera nikotin på grund av den stabila nikotinblodnivåhalt som plåstret avger. Nikotinplåster gav en mindre sympatikuspåverkan än cigaretterna. Inga signifikanta siffror på biverkningar uppkom mellan interventions- och kontrollgruppen. Anledningen till att många deltagare fick återfall var att inget psykiskt stöd gavs till patienten. Oavsett om patienterna hade viljan att sluta röka och sökte hjälp räckte det inte med att bara erbjuda hjälpmedel eftersom risken för återfall var stor. Det var många faktorer som låg till grund för rökning. För en sjuksköterska var det viktigt att kunna upptäcka riskerna för återfall och ge lämpligt hjälp för att övervinna kampen. En svaghet i denna studie var att av 584 deltagare var 576 män och åtta kvinnor, vilket tyder på en låg yttre validitet eftersom resultatet inte kunde generalisera på alla hjärt- kärlsjuka patienter. Enligt Folkhälsorapport (2005b) var andelen kvinnliga rökare högre än hos män i Sverige. Nikotinersättningsmedel var en effektiv metod för rökavvänjning men tillsammans med sjuksköterskans intervention ökade patienternas chanser att kvarstå som rökfria. Detta undersöktes av Wiggers m fl (2006) med hjälp av interventions- och kontrollgrupp. Sjuksköterskan erbjöd nikotinplåster, broschyrer, planerade uppföljningssamtal och informerade om vilka stödgrupper som fanns tillgängliga i interventionsgruppen. Det negativa i sjuksköterskans intervention var att under samtalet med patienten fanns det ingen tvåvägskommunikation, det fanns inget utrymme för känslor och tankar från patientens sida. Hälften av deltagarna rökte under tiden de använde nikotinplåster vilket kunde leda till allvarliga hälsoproblem med tanke på deras diagnos. Detta kunde tolkas som att patienterna fick otillräckligt information från sjuksköterskan angående konsekvenserna med att röka under behandling, att patienterna inte var tillräckligt motiverade för rökstopp eller att patienten inte förstod det som sjuksköterskan försökte förmedla. Joseph m fl (1996) förklarade att det fanns en stor risk för misslyckande på lång sikt i rökavvänjningsprocessen om patienten både rökte och använde nikotinersättningsmedel. Ett professionellt samtal gav patienten grund för att göra ett bra val och stöd för att kunna genomföra förändringar. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder var att samtal med specialistutbildade personal gav bra resultat på rökprevention (SoS, 2008). Sjuksköterskan har en viktig roll i rökpreventionen oavsett vilken metod som används. Wiggers m fl (2006) och Sivarajan Froelicher m fl (2004) hade kommit fram till i sina resultat att rökfriheten kunde ökas med hjälp av sjuksköterskan. Hon kunde intervera genom samtal, rådgivning, uppmuntran, individanpassade förklaringar om hur farligt rökningen var och strategier om hur patienten kunde övervinna risksituationer för återfall. En sammanfattning av flera artiklar (Rice och Stead, 2008) bekräftade sjuksköterskans betydelse i rökavvänjningsprocessen. Wiggers m fl (2006) nämnde att sannolikheten för rökfriheten kunde förbättras genom längre samtal med patienterna och tillämpad information där det fanns utrymme för frågor och eventuella bekymmer. En svaghet med denna studie var att antalet deltagare i varje grupp inte var tydligt förklarat. Studiens validitet var 20