Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den september 2000 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 8 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT VITT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på kuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används annat färgat papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Fall 2 poäng 3 delfrågor sid -0 (sid 0 ej fråga) Fall 2 2 poäng 9 delfrågor sid -20 (sid 20 ej fråga) Fall 3 20 poäng 5 delfrågor sid 2-27 Fall 4 9 poäng 2 delfrågor sid 28-39 När du är färdig med provet: stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit ditt namn m m på. Stoppa dem i det bruna samlingskuvert. Vik in fliken. Klistra inte igen! Skriv ditt namn och din postadress på det bruna kuvertet, i vilket du kommer att få tillbaka din rättade skrivning. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska institutet

2 Fall, 0 sidor (-0) FALL (2p) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

3 En 35-årig kvinna, invandrad från Turkiet, har tidigare sökt på vårdcentralen p g a myalgi, spänningshuvudvärk och relationsproblem. Hon har varit väsentligen frisk i övrigt, icke rökare, och medicinerar endast med p-piller. I hemlandet har hon arbetat i fabrik, i Sverige inom hemtjänst och på restaurang. Hon söker Dig nu akut på vårdcentralen p g a trötthet och stundtals andfåddhet senaste månaderna. Ibland feberkänsla och svettningar sedan ett par veckor. Nu har utslag på benen tillkommit. I status finner Du att allmäntillståndet är opåverkat. Ingen vilodyspné. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 66/minut. Inga biljud. Blodtryck: 30/85. Lungor: vesikulärt andningsljud, inga biljud. Lokalstatus: På båda underbenens framsidor finner Du 5-0 cm stora blåröda, lätt upphöjda indurerade områden, som ömmar vid beröring. :: Vad kallas dessa hudförändringar på underbenen? 0

4 En 35-årig kvinna, invandrad från Turkiet, har tidigare sökt på vårdcentralen p g a myalgi, spänningshuvudvärk och relationsproblem. Hon har varit väsentligen frisk i övrigt, icke rökare, och medicinerar endast med p-piller. I hemlandet har hon arbetat i fabrik, i Sverige inom hemtjänst och på restaurang. Hon söker Dig nu akut på vårdcentralen p g a trötthet och stundtals andfåddhet senaste månaderna. Ibland feberkänsla och svettningar sedan ett par veckor. Nu har utslag på benen tillkommit. I status finner Du att allmäntillståndet är opåverkat. Ingen vilodyspné. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 66/minut. Inga biljud. Blodtryck: 30/85. Lungor: vesikulärt andningsljud, inga biljud. Lokalstatus: På båda underbenens framsidor finner Du 5-0 cm blåröda, lätt upphöjda indurerade områden, som ömmar vid beröring. Förändringarna är erytema nodosum, dvs knölros. Du vet att detta kan ha många orsaker. :2: Vad vill Du beträffande anamnesen särskilt fråga patienten om i differential- 0 diagnostiskt syfte?,5 2 2,5 3

5 En 35-årig kvinna, invandrad från Turkiet, har tidigare sökt på vårdcentralen p g a myalgi, spänningshuvudvärk och relationsproblem. Hon har varit väsentligen frisk i övrigt, icke rökare, och medicinerar endast med p-piller. I hemlandet har hon arbetat i fabrik, i Sverige inom hemtjänst och på restaurang. Hon söker Dig nu akut på vårdcentralen p g a trötthet och stundtals andfåddhet senaste månaderna. Ibland feberkänsla och svettningar sedan ett par veckor. Nu har utslag på benen tillkommit. I status finner Du att allmäntillståndet är opåverkat. Ingen vilodyspné. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 66/minut. Inga biljud. Blodtryck: 30/85. Lungor: vesikulärt andningsljud, inga biljud. Lokalstatus: På båda underbenens framsidor finner Du 5-0 cm blåröda, lätt upphöjda indurerade områden, som ömmar vid beröring. Förändringarna är erytema nodosum, dvs knölros. Du vet att detta kan ha många orsaker. Du frågar patienten om hon nyligen har haft en halsinfektion (streptokocker?), och hon svarar nekande. Hon har heller inte haft diarré eller buksmärtor (som skulle ha kunnat utlösas av yersinia enterocolitica). Senaste tiden har hon haft värk i fotlederna, men inte varit svullen eller rodnad över dessa. Hon har inte haft slem eller blod i avföringen (ulcerös colit?, Mb Crohn?). Patienten tycks inte ha haft någon känd allergi, och har inte tagit några mediciner utöver sina p-piller på senare tid (läkemedelsreaktion?). Patienten eller någon nära anhörig har inte haft tuberkulos. Patienten är inte BCG-vaccinerad. Hon berättar däremot igen att hon har känt sig febrig den senaste tiden, varit andfådd, haft rethosta och tryckkänsla över bröstet, och haft värk i fotlederna. :3: Vilka blodprover tar Du i första hand? 0,5 2 2,5 3

6 En 35-årig kvinna, invandrad från Turkiet, har tidigare sökt på vårdcentralen p g a myalgi, spänningshuvudvärk och relationsproblem. Hon har varit väsentligen frisk i övrigt, icke rökare, och medicinerar endast med p-piller. I hemlandet har hon arbetat i fabrik, i Sverige inom hemtjänst och på restaurang. Hon söker Dig nu akut på vårdcentralen p g a trötthet och stundtals andfåddhet senaste månaderna. Ibland feberkänsla och svettningar sedan ett par veckor. Nu har utslag på benen tillkommit. I status finner Du att allmäntillståndet är opåverkat. Ingen vilodyspné. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 66/minut. Inga biljud. Blodtryck: 30/85. Lungor: vesikulärt andningsljud, inga biljud. Lokalstatus: På båda underbenens framsidor finner Du 5-0 cm blåröda, lätt upphöjda indurerade områden, som ömmar vid beröring. Förändringarna är erytema nodosum, dvs knölros. Du vet att detta kan ha många orsaker. Du frågar patienten om hon nyligen har haft en halsinfektion (streptokocker?), och hon svarar nekande. Hon har heller inte haft diarré eller buksmärtor (som skulle ha kunnat utlösas av yersinia enterocolitica). Senaste tiden har hon haft värk i fotlederna, men inte varit svullen eller rodnad över dessa. Hon har inte haft slem eller blod i avföringen (ulcerös colit?, Mb Crohn?). Patienten tycks inte ha haft någon känd allergi, och har inte tagit några mediciner utöver sina p- piller på senare tid (läkemedelsreaktion?). Patienten eller någon nära anhörig har inte haft tuberkulos. Patienten är inte BCG-vaccinerad. Hon berättar däremot igen att hon har känt sig febrig den senaste tiden, varit andfådd, haft rethosta och tryckkänsla över bröstet, och haft värk i fotlederna. Du beställer en del prover, och får senare svar att Hb är 3, SR 48, CRP < 0, S-Na 35, S-K 4,4, S-Kreatinin 79, S-Ca 2,82, S-Alb 36, B-glukos 4,9, ALAT 0,9, ALP 3,2. Du får också svar på ett AST som är negativt, liksom yersinia antikroppar. Du sätter nu en PPD, som vid avläsning senare är negativ. :4: Vilken sjukdom misstänker Du nu att patienten har? Motivera! 0,5 2

7 En 35-årig kvinna, invandrad från Turkiet, har tidigare sökt på vårdcentralen p g a myalgi, spänningshuvudvärk och relationsproblem. Hon har varit väsentligen frisk i övrigt, icke rökare, och medicinerar endast med p-piller. I hemlandet har hon arbetat i fabrik, i Sverige inom hemtjänst och på restaurang. Hon söker Dig nu akut på vårdcentralen p g a trötthet och stundtals andfåddhet senaste månaderna. Ibland feberkänsla och svettningar sedan ett par veckor. Nu har utslag på benen tillkommit. I status finner Du att allmäntillståndet är opåverkat. Ingen vilodyspné. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 66/minut. Inga biljud. Blodtryck: 30/85. Lungor: vesikulärt andningsljud, inga biljud. Lokalstatus: På båda underbenens framsidor finner Du 5-0 cm blåröda, lätt upphöjda indurerade områden, som ömmar vid beröring. Förändringarna är erytema nodosum, dvs knölros. Du vet att detta kan ha många orsaker. Du frågar patienten om hon nyligen har haft en halsinfektion (streptokocker?), och hon svarar nekande. Hon har heller inte haft diarré eller buksmärtor (som skulle ha kunnat utlösas av yersinia enterocolitica). Senaste tiden har hon haft värk i fotlederna, men inte varit svullen eller rodnad över dessa. Hon har inte haft slem eller blod i avföringen (ulcerös colit?, Mb Crohn?). Patienten tycks inte ha haft någon känd allergi, och har inte tagit några mediciner utöver sina p- piller på senare tid (läkemedelsreaktion?). Patienten eller någon nära anhörig har inte haft tuberkulos. Patienten är inte BCG-vaccinerad. Hon berättar däremot igen att hon har känt sig febrig den senaste tiden, varit andfådd, haft rethosta och tryckkänsla över bröstet, och haft värk i fotlederna. Du beställer en del prover, och får senare svar att Hb är 3, SR 48, CRP < 0, S-Na 35, S-K 4,4, S-Kreatinin 79, S-Ca 2,82, S-Alb 36, B-glukos 4,9, ALAT 0,9, ALP 3,2. Du får också svar på ett AST som är negativt, liksom yersinia antikroppar. Du sätter nu en PPD, som vid avläsning senare är negativ. Du misstänker att patienten har sarkoidos, eftersom insjuknandet med hosta, andningspåverkan, feber, negativt tuberkulintest och förhöjt S-Ca skulle kunna stämma med detta, liksom med uppblossandet av en erytema nodosum-reaktion. :5: Hur konfirmerar Du diagnosen? Motivera! 0

8 En 35-årig kvinna, invandrad från Turkiet, har tidigare sökt på vårdcentralen p g a myalgi, spänningshuvudvärk och relationsproblem. Hon har varit väsentligen frisk i övrigt, icke rökare, och medicinerar endast med p-piller. I hemlandet har hon arbetat i fabrik, i Sverige inom hemtjänst och på restaurang. Hon söker Dig nu akut på vårdcentralen p g a trötthet och stundtals andfåddhet senaste månaderna. Ibland feberkänsla och svettningar sedan ett par veckor. Nu har utslag på benen tillkommit. I status finner Du att allmäntillståndet är opåverkat. Ingen vilodyspné. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 66/minut. Inga biljud. Blodtryck: 30/85. Lungor: vesikulärt andningsljud, inga biljud. Lokalstatus: På båda underbenens framsidor finner Du 5-0 cm blåröda, lätt upphöjda indurerade områden, som ömmar vid beröring. Förändringarna är erytema nodosum, dvs knölros. Du vet att detta kan ha många orsaker. Du frågar patienten om hon nyligen har haft en halsinfektion (streptokocker?), och hon svarar nekande. Hon har heller inte haft diarré eller buksmärtor (som skulle ha kunnat utlösas av yersinia enterocolitica). Senaste tiden har hon haft värk i fotlederna, men inte varit svullen eller rodnad över dessa. Hon har inte haft slem eller blod i avföringen (ulcerös colit?, Mb Crohn?). Patienten tycks inte ha haft någon känd allergi, och har inte tagit några mediciner utöver sina p- piller på senare tid (läkemedelsreaktion?). Patienten eller någon nära anhörig har inte haft tuberkulos. Patienten är inte BCG-vaccinerad. Hon berättar däremot igen att hon har känt sig febrig den senaste tiden, varit andfådd, haft rethosta och tryckkänsla över bröstet, och haft värk i fotlederna. Du beställer en del prover, och får senare svar att Hb är 3, SR 48, CRP < 0, S-Na 35, S-K 4,4, S-Kreatinin 79, S-Ca 2,82, S-Alb 36, B-glukos 4,9, ALAT 0,9, ALP 3,2. Du får också svar på ett AST som är negativt, liksom yersinia antikroppar. Du sätter nu en PPD, som vid avläsning senare är negativ. Du misstänker att patienten har sarkoidos, eftersom insjuknandet med hosta, andningspåverkan, feber, negativt tuberkulintest och förhöjt S-Ca skulle kunna stämma med detta, liksom med uppblossandet av en erytema nodosum-reaktion. Du beställer en lungröntgen, som visar kraftigt uttalad hiluslymfadenopati bilateralt. Ingen stas eller vätska. Bilateralt i lungorna finns även millimeterstora finnodulära spridda förändringar i stor mängd. Förändringarna är nytillkomna jämfört med en lungröntgen gjord för flera år sedan. Bilden överensstämmer med akut sarkoidos. När Du träffar patienten igen, och diskuterar röntgenresultatet och Din sannolika diagnos, nämner hon att hon i ett ärr efter en blindtarmsoperation i Turkiet i tonåren, nu fått en liten hudförändring. Hon undrar om sarkoidos också kan sätta sig så här i huden. Du inspekterar blindtarmsärret och finner en del knottror i ena delen av blindtarmsärret. :6: Besvara hennes fråga! 0 :6:2 I vilka organ kan man finna sarkoidosmanifestationer? 0 :6:3 Beskriv den typiska histologiska PAD-bilden vid sarkoidos! 0

9 35-årig kvinna som sökt på vårdcentral för trötthet, andfåddhet och ibland feberkänsla sedan någon vecka. I status finner Du erythema nodosum på båda underbenen. Patienten negerar läkemedelsintag frånsett p-piller och har inte haft diarré, halsinfektion, TBC men har haft värk i fotlederna. Du sätter nu en PPD, som vid avläsning senare är negativ. Du misstänker att patienten har sarkoidos, eftersom insjuknandet med hosta, andningspåverkan, feber, negativt tuberkulintest och förhöjt S-Ca skulle kunna stämma med detta, liksom med uppblossandet av en erytema nodosum-reaktion. Du beställer en lungröntgen, som visar kraftigt uttalad hilus lymfadenopati bilateralt. Ingen stas eller vätska. Bilateralt i lungorna finns även millimeterstora finnodulära spridda förändringar i stor mängd. Förändringarna är nytillkomna jä m- fört med en lungröntgen gjord för flera år sedan. Bilden överensstämmer med akut sarkoidos. När Du träffar patienten igen, och diskuterar röntgenresultatet och Din sannolika diagnos, nämner hon att hon i ett ärr efter en blindtarmsoperation i Turkiet i tonåren, nu fått en liten hudförändring. Hon undrar om sarkoidos också kan sätta sig så här i huden. Du inspekterar blindtarmsärret och finner en del knottror i ena delen av blindtarmsärret. Sarkoidosförändringar i huden kan ge många olika kliniska bilder, och bestå av röda eller hudfärgade papler eller plack eller infiltrat t ex i ansiktet. Även annulära lesioner kan förekomma. Sarkoidos har en benägenhet att lokalisera sig i ärr. PAD av en sådan hudförändring visar epiteloidcellsgranulom utan nekros, liksom sarkoidos vid andra organmanifestationer. Erythema nodosum har ej sarkoidoshistologi. Sarkoidos kan också förekomma i många andra organ, t ex i hjärta, lever, njurar, lymfkörtlar och mjälte, och i ögat kan det ge upphov till irit. Spottkörtlarna kan afficieras liksom tårkörtlarna. Cystiska förändringar i t ex fingrarnas skelett är inte ovanliga. Även nervsystemet kan drabbas och orsaka t ex perifer facialispares. Det har nu gått några dagar sedan patienten sökte Dig första gången, och Du har fått såväl ett röntgensvar som svar på en del andra prover. Patienten tycker att hon är mest besvärad av ömheten i förändringarna på smalbenen och undrar vilken behandling för denna knölros som Du kan ge henne. :7: Vad svarar Du och vilka åtgärder vidtager Du? 0,5 2

0 35-årig kvinna som sökt på vårdcentral för trötthet, andfåddhet och ibland feberkänsla sedan någon vecka. I status finner Du erythema nodosum på båda underbenen. Patienten negerar läkemedelsintag frånsett p-piller och har inte haft diarré, halsinfektion, TBC men har haft värk i fotlederna. Du sätter nu en PPD, som vid avläsning senare är negativ. Du misstänker att patienten har sarkoidos, eftersom insjuknandet med hosta, andningspåverkan, feber, negativt tuberkulintest och förhöjt S-Ca skulle kunna stämma med detta, liksom med uppblossandet av en erytema nodosum-reaktion. Du beställer en lungröntgen, som visar kraftigt uttalad hilus lymfadenopati bilateralt. Ingen stas eller vätska. Bilateralt i lungorna finns även millimeterstora finnodulära spridda förändringar i stor mängd. Förändringarna är nytillkomna jä m- fört med en lungröntgen gjord för flera år sedan. Bilden överensstämmer med akut sarkoidos. När Du träffar patienten igen, och diskuterar röntgenresultatet och Din sannolika diagnos, nämner hon att hon i ett ärr efter en blindtarmsoperation i Turkiet i tonåren, nu fått en liten hudförändring. Hon undrar om sarkoidos också kan sätta sig så här i huden. Du inspekterar blindtarmsärret och finner en del knottror i ena delen av blindtarmsärret. Sarkoidosförändringar i huden kan ge många olika kliniska bilder, och bestå av röda eller hudfärgade papler eller plack eller infiltrat t ex i ansiktet. Även annulära lesioner kan förekomma. Sarkoidos har en benägenhet att lokalisera sig i ärr. PAD av en sådan hudförändring visar epiteloidcellsgranulom utan nekros, liksom sarkoidos vid andra organmanifestationer. Erythema nodosum har ej sarkoidoshistologi. Sarkoidos kan också förekomma i många andra organ, t ex i hjärta, lever, njurar, lymfkörtlar och mjälte, och i ögat kan det ge upphov till irit. Spottkörtlarna kan afficieras liksom tårkörtlarna. Cystiska förändringar i t ex fingrarnas skelett är inte ovanliga. Även nervsystemet kan drabbas och orsaka t ex perifer facialispares. Det har nu gått några dagar sedan patienten sökte Dig första gången, och Du har fått såväl ett röntgensvar som svar på en del andra prover. Patienten tycker att hon är mest besvärad av ömheten i förändringarna på smalbenen och undrar vilken behandling för denna knölros som Du kan ge henne. Du ger patienten ett NSAID-preparat mot besvären från knölrosen. Du ringer efter patientens besök på Din mottagning till medicinkliniken på det närliggande sjukhuset och får kontakt med lungspecialisten, som önskar se patienten själv inom ett par dagar för att bilda sig en uppfattning om ytterligare utredning eller behandling är indicerad nu. Du skriver en remiss till ett kompletterande besök hos lungspecialisten efter samtal med patienten. Patienten har nu kommit till lungspecialisten. :8: Redogör för eventuella ytterligare diagnostiska procedurer som inte nämnts 0 ovan, som kan vara aktuella! Motivera!,5 2 2,5 3 :8:2 Du noterade tidigare i patientens prover en hyperkalcemi på 2,82. Hur har 0 hyperkalcemin utlösts av sjukdomen. Motivera! :8:3 Skall hypercalcemin behandlas och i så fall hur? Motivera! 0

35-årig kvinna som sökt på vårdcentral för trötthet, andfåddhet och ibland feberkänsla sedan någon vecka. I status finner Du erythema nodosum på båda underbenen. Patienten negerar läkemedelsintag frånsett p-piller och har inte haft diarré, halsinfektion, TBC men har haft värk i fotlederna. Du sätter nu en PPD, som vid avläsning senare är negativ. Du misstänker att patienten har sarkoidos, eftersom insjuknandet med hosta, andningspåverkan, feber, negativt tuberkulintest och förhöjt S-Ca skulle kunna stämma med detta, liksom med uppblossandet av en erytema nodosum-reaktion. Du beställer en lungröntgen, som visar kraftigt uttalad hilus lymfadenopati bilateralt. Ingen stas eller vätska. Bilateralt i lungorna finns även millimeterstora finnodulära spridda förändringar i stor mängd. Förändringarna är nytillkomna jä m- fört med en lungröntgen gjord för flera år sedan. Bilden överensstämmer med akut sarkoidos. Utslagen på underbenen behandlades med NSAID-preparat med gynnsam effekt. Efter samråd med patienten remitteras hon till lungspecialist. Du kontrollerar S-ACE, som visar en förhöjning samt gör en lungfunktionsundersökning med spirometri. I remissen till lungspecialist frågar Du om ytterligare utredningar är aktuella såsom provexcision från bukärret, mediastinoskopi eller bronkoskopi. Makrofagerna i sarkoidosgranulomen secernerar,25-dihydroxykolekalciferol (vit. D), vilket i sin tur via olika mekanismer höjer S-Ca-nivån. Hypercalcemin betraktas vid sarkoidos oftast som indikation för peroral steroidterapi, som snabbt kommer att normalisera calciumnivån. :9: Hur tror Du prognosen är för patienten? 0

2 Patienten har god chans till förbättring och utläkning, men hon måste följas flera år. Ingen fråga på denna sida!

3 Fall 2, 9 sidor (-20) FALL 2 (2p) Lägg även detta ark på golvet -

4 Du arbetar som jourläkare på Psyk akut. En 38-årig kvinna söker för första gången p g a kollaps på jobbet. Vid anamnesupptagningen (en medföljande arbetskamrat deltar) framkommer följande: Patienten tycker inte att hon klarar av att arbeta längre och förstår att hon valt fel yrke, att hon egentligen inte duger mycket till (receptionist på ett större företag). De senaste 2 månaderna har hon känt sig tilltagande glädjelös och haft svårt att koncentrera sig. Hon har känt sig irritabel och till och med snäst av kunder. Upplever arbetsuppgifterna som meningslösa, men har tidigare, enligt medföljande arbetskamrat, varit positiv och kompetent. Hon är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. 2:: Preliminär diagnos? 0 2::2 Vilka orsaker överväger du? 0 2::3 Vilka laboratorieprover beställer du? 0

5 Du arbetar som jourläkare på Psyk akut. En 38-årig kvinna söker för första gången p g a kollaps på jobbet. Vid anamnesupptagningen (en medföljande arbetskamrat deltar) framkommer följande: Patienten tycker inte att hon klarar av att arbeta längre och förstår att hon valt fel yrke, att hon egentligen inte duger mycket till (receptionist på ett större företag). De senaste 2 månaderna har hon känt sig tilltagande glädjelös och haft svårt att koncentrera sig. Hon har känt sig irritabel och till och med snäst av kunder. Upplever arbetsuppgifterna som meningslösa, men har tidigare, enligt medföljande arbetskamrat, varit positiv och kompetent. Hon är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. Patienten uppvisar en depressiv symptombild med b l a minskat intresse för sådant som normalt gläder henne, sömnstörning, svaghetskänsla, koncentrationssvårigheter, värdelöshetstankar, aptitförlust och livsglädjen är inskränkt. Ett betydande lidande noteras på jobbet och fritiden. Enligt det kriteriebaserade diagnossystemet DSM-IV är delvis diagnosen egentlig depression uppfylld. Somatiskt orsakad depression av hypothyreos, hyperpartahyreodism och anemi är möjliga. Du har bl a beställt S-TSH, S-Ca samt S-B2. Du beslutar dig dock tills vidare för att följa det psykiatriska spåret. 2:2: Vilka tillstånd överväger du? 0 2:2:2 Vad behöver kompletteras i anamnesen? 0

6 Du arbetar som jourläkare på Psyk akut. En 38-årig kvinna söker för första gången p g a kollaps på jobbet. Vid anamnesupptagningen (en medföljande arbetskamrat deltar) framkommer följande: Patienten tycker inte att hon klarar av att arbeta längre och förstår att hon valt fel yrke, att hon egentligen inte duger mycket till (receptionist på ett större företag). De senaste 2 månaderna har hon känt sig tilltagande glädjelös och haft svårt att koncentrera sig. Hon har känt sig irritabel och till och med snäst av kunder. Upplever arbetsuppgifterna som meningslösa, men har tidigare, enligt medföljande arbetskamrat, varit positiv och kompetent. Hon är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. Tidigare episoder av depression efterfrågas, liksom eventuella perioder med abnormt förhöjt stämningsläge. Hereditet för förstämningssjukdom hos förstagradssläktingar kan ge värdefull fingervisning. För 5 år sedan hade patienten en flera månader lång period, då hon kände sig trött och ledsen efter faderns bortgång. Sökte till slut privatpraktiker vid ett tillfälle och fick något lugnande, som inte hjälpte. Förbättrades långsamt efter några månader. Aldrig känt sig sjukligt uppstämd eller okarakteristiskt expansiv. Modern har alltid varit nervös och haft ständiga läkarkontakter på stan, där hon fått lugnande medel. Inga andra problem rapporteras som kan tyda på kris/sorg. Anamnesen är inte fullständig och utgör inte tillräckligt underlag för korrekt bedömning utan penetration av patientens alkoholvanor. 2:3: Hur formulerar du dina alkoholfrågor? 0 2:3:2 Vilket alkoholmått är lämpligt för att kunna göra en riskbedömning? 0

7 Patienten är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. Diskussion om alkoholvanor kan med lätthet ställas i samband med penetration av de psykiska symptomen. När man är nedstämd och orolig tar man ibland alkohol för att lindra symptomen, hur ser dina alkoholvanor ut? När drack du senast alkohol? Hur många dagar har du druckit alkohol den senaste månaden? Eller eventuellt, hur mycket dricker du en normal vecka? Du skattar den genomsnittliga veckokonsumtionen per vecka. Det framkommer att patienten brukar dricka regelbundet på veckosluten. Det rör sig om c:a 2 flaskor vin och 2-3 glas whisky per helg. Den senaste månaden har hon dessutom druckit på vardagkvällarna för att slippa tänka och kunna sova, vilket inte haft avsedd effekt. Det har rört sig om c:a ½ flaska lättvin 2 gånger i veckan. 2:4: Vilka är gränserna för högkonsumtion hos kvinnor och män (gram/vecka)? 0 2:4:2 Hur mycket dricker din patient och hur bedömer du detta? 0 2:4:3 Vad behöver du mer veta om hennes alkoholvanor? Motivera! 0

8 Patienten är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. Det framkommer att patienten brukar dricka regelbundet på veckosluten. Det rör sig om c:a 2 flaskor vin och 2-3 glas whisky per helg. Den senaste månaden har hon dessutom druckit på vardagkvällarna för att slippa tänka och kunna sova, vilket inte haft avsedd effekt. Det har rört sig om c:a ½ flaska lättvin 2 gånger i veckan. Kvinnor som dricker mer än 40 gram/vecka är högkonsumenter. Motsvarande för män är 20 gram/vecka. Således rapporterar denna kvinna högkonsumtion; c:a 240 gram/vecka. Vid högkonsumtion ska eventuella symptom på beroende efterforskas, eftersom det blir avgörande för uppläggningen av interventionen. Hon svarar på direkt fråga att hon dricker mer nu än hon gjorde tidigare i vuxenlivet. Förr blev det maximalt en flaska vin och kanske whisky på lördagen. Den senaste året medger hon en ökad längtan efter att komma hem från jobbet, så att hon kan ta några lugnande glas vin. Hon dricker annars socialt med maken, som enligt henne har ganska liberala vanor. Hon kör ofta bil, då de är bortbjudna och dricker då inte alls. Ibland dricker hon desto mer när de kommer hem. Hon menar att detta beror på att hon blir irriterad på sin sambo, när han är alkoholpåverkad. Patienten har sista året ofta funderat på att skära ner konsumtionen, men inte lyckats genomföra detta. Känner att oron och nedstämdheten lindras av alkohol, även om det bara är övergående och sen ofta känns mycket värre. Sista -2 åren har hon druckit mer vid varje tillfälle och mer frekvent än planerat. Har börjat oroa sig för detta då hennes far var periodare. Annat drogbruk/missbruk förnekas. 2:5: Hur bedömer du nu patientens alkoholanamnes? 0 2:5:2 Hur bedömer du patientens depression? 0

9 Patienten är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. Det framkommer att patienten brukar dricka regelbundet på veckosluten. Det rör sig om c:a 2 flaskor vin och 2-3 glas whisky per helg. Den senaste månaden har hon dessutom druckit på vardagkvällarna för att slippa tänka och kunna sova, vilket inte haft avsedd effekt. Det har rört sig om c:a ½ flaska lättvin 2 gånger i veckan. Hon svarar på direkt fråga att hon dricker mer nu än hon gjorde tidigare i vuxenlivet. Förr blev det maximalt en flaska vin och kanske whisky på lördagen. Den senaste året medger hon en ökad längtan efter att komma hem från jobbet, så att hon kan ta några lugnande glas vin. Hon dricker annars socialt med maken, som enligt henne har ganska liberala vanor. Hon kör ofta bil, då de är bortbjudna, och dricker då inte alls. Ibland dricker hon desto mer när de kommer hem. Hon menar att detta beror på att hon blir irriterad på sin sambo, när han är alkoholpåverkad. Patienten har sista året ofta funderat på att skära ner konsumtionen, men inte lyckats genomföra detta. Känner att oron och nedstämdheten lindras av alkohol, även om det bara är övergående och sen ofta känns mycket värre. Sista -2 åren har hon druckit mer vid varje tillfälle och mer frekvent än planerat. Har börjat oroa sig för detta då hennes far var periodare. Annat drogbruk/missbruk förnekas. Enligt diagnossystemen ICD-0 och DSM-IV har patienten ett alkoholberoende. Patienten har enligt ICD -0 sannolikt 4 och enl DSM-IV 4 positiva kriterier, vilket är ett mer än vad som krävs för diagnos. Alkoholberoende och högkonsumtion med komplicerande samtidig förekomst av andra psykiska symptom innebär att du föreslår helnykterhet. Depressionen är kanske en effekt av alkohol och alkoholabstinens? Det är mycket vanligt att alkoholberoende i avgiftningsskedet har en mängd depressiva symptom och ångest, som oftast går helt i regress efter 3-4 veckors helnykterhet. Eme l- lertid har personer med missbruk ofta samtidig annan psykisk störning, sk psykiatrisk comorbiditet/dubbeldiagnos. Bland missbrukare i missbruksbehandling har 40-80% annan samtidig psykisk störning. Bland patienter inom psykia trin har 30-50% också missbruksproblem. Du antar preliminärt att det är alkoholkonsumtionen, som orsakar depressionssymptomen, men det kan naturligtvis förhålla sig tvärtom, eller båda tillstånden kan förekomma samtidigt. Väsentligt är att låta abstinensen klinga av, och därefter göra en ny bedömning. 2:6: Vilka lab prover har du ordinerat med tanke på missbruk/beroende? 0 2:6:2 Motivera varför! 0

20 Patienten är ständigt trött, har svårt att somna. Vaknar ofta och känner sig bedrövlig. Ångest och hjärtklappning har ofta omöjliggjort fortsatt sömn. Tidigare frisk och aldrig sjukhusvårdad. Förnekar medicinering, förutom sporadiskt bruk av magnecyl, vilket ökat senaste månaden. Sambo sen 0 år. Inga barn. De senaste 3 veckorna mått allt sämre. Kan inte lämna någon förklaring till detta. Grubblar mest och har upphört med sina fritidsintressen. Aptiten är mycket dålig, men hon vet inte om hon gått ned i vikt. De senaste två dagarna har hon fått lugnande tabletter av sin mamma (stesolid), för att överhuvudtaget kunna sova. Förnekar annars sådant bruk. Patienten känner sig allmänt trött på sitt liv och önskar sjukskrivning. Förnekar övertygande självmordstankar/planer. I allmänstatus noteras en tårögd, välvårdad kvinna med utseende överensstämmande med kalenderåren. Spänd och ångestpräglad. Den formella kontakten är god. Hon har inga vanföreställningar eller hallucinationer. Ospontan, men svarar utan latens och med ordval, som skvallrar om minst normalbegåvning. Klar och orienterad. Somatiskt rutinstatus är invändningsfritt frånsett lätt blodtrycksstegring; 50/95 och hjärtfrekvens på 00/min. Det framkommer att patienten brukar dricka regelbundet på veckosluten. Det rör sig om c:a 2 flaskor vin och 2-3 glas whisky per helg. Den senaste månaden har hon dessutom druckit på vardagkvällarna för att slippa tänka och kunna sova, vilket inte haft avsedd effekt. Det har rört sig om c:a ½ flaska lättvin 2 gånger i veckan. Hon svarar på direkt fråga att hon dricker mer nu än hon gjorde tidigare i vuxenlivet. Förr blev det maximalt en flaska vin och kanske whisky på lördagen. Den senaste året medger hon en ökad längtan efter att komma hem från jobbet, så att hon kan ta några lugnande glas vin. Hon dricker annars socialt med maken, som enligt henne har ganska liberala vanor. Hon kör ofta bil, då de är bortbjudna, och dricker då inte alls. Ibland dricker hon desto mer när de kommer hem. Hon menar att detta beror på att hon blir irriterad på sin sambo, när han är alkoholpåverkad. Patienten har sista året ofta funderat på att skära ner konsumtionen, men inte lyckats genomföra detta. Känner att oron och nedstämdheten lindras av alkohol, även om det bara är övergående och sen ofta känns mycket värre. Sista -2 åren har hon druckit mer vid varje tillfälle och mer frekvent än planerat. Har börjat oroa sig för detta då hennes far var periodare. Annat drogbruk/missbruk förnekas. Du antar preliminärt att det är alkoholkonsumtionen, som orsakar depressionssymptomen, men det kan naturligtvis förhålla sig tvärtom, eller båda tillstånden kan förekomma samtidigt. Väsentligt är att låta abstinensen klinga av, och därefter göra en ny bedömning. Du beställer leverenzymer; S-ALAT, (S-ASAT), S-GT och ev MCV, vilka kan ge ytterligare stöd för din alkoholdiagnos. De kan vidare användas som utgångspunkt för s k bio-feed-back interve n- tion mot alkoholproblemen. S-CDT, som är mer specifikt, är ett möjligt, men dyrbarare alternativ. 2:7: Hur lägger du upp den akuta behandlingen? Motivera! 0,5 2 2:7:2 Hur/när planerar du uppföljning? 0

2 Du gör en abstinensbedömning och planerar den akuta avgiftningen. Patienten har ett medelgradigt alkoholberoende och en måttlig abstinens. Inga aktuella psykotiska eller suicidala symptom framkommer. Avgiftning i öppen vård med till alkohol icke-korstoleranta medel bedöms lämpligt. Vitaminsubstitution också indicerat, med tanke på suspekt dåligt näringsintag och hög alkoholkonsumtion under längre tid, vilket kan leda till thiaminbrist. Tablett Theralen 5-0 mg 3 ggr/dagl, tablett Propavan 25-50 mg t n samt tablett Oralovite 3 ggr dagl. Insättes t ex. Stöd till helnykterhet med hjälp av Antabus föreslås och patienten får noggrann information om Antabus/alkoholreaktionen ( Campral; acamprosate kan ev vara ett alternativ). Som krampskydd ges ett karbamazepinpreparat; 200 mg 2 ggr dagligen vecka, ev med en första dos i mixturform för snabbare initial resorption. Föreslås medicnhämtning hos mottagningssköterskan för optimalt psykologiskt stöd. Dessutom underlättas fortsatt bedömning av abstinens och övriga symptom. I samband med blodprovsvar överenskommer du om tel kontakt (inom någon vecka). Du bokar också in ett återbesök efter 3-4 veckor för ny depressionsbedömning. Hel sjukskrivning. Då patienten ringer efter vecka noterar du i omvårdnadsjournalen att hon skött behandlingskontakten. Man har noterat att patienten fortfarande verkar deppig och spänd, men hon har varit nykter. I lab status noteras S-ASAT, 0.97 och S-GT.2. Övriga lab prover u a. Sömnen fortfarande dålig. Hon förnekar själmordstankar/planer. Du föreslår fortsatt tät kontakt på mottagningen. Man kan också informera om självhjälpsgrupper som AA och Länkrörelsen. Tre veckor senare träffar du patienten på återbesök. Hon är nykter, utan abstinenstecken. Omkontroll av leverenzymer visar normaliserade aminotransferaser. S-GT har sjunkit till 0.80. Du kan utan svårighet konstatera att patienten fortfarande har en klar depression. Hon har svårt att koncentrera sig, gråter en del under samtalet och känner sig trött och uppgiven. 2:8: Bedömning? 0 2:8:2 Hur lägger du upp den fortsatta behandlingen? 0

22 Patienten ringer vecka senare. Du noterar i omvårdnadsjournalen att hon sköter behandlingen. Syster Kerstin på mo t- tagningen har noterat att patienten fortfarande verkar deppig och spänd, men hon har varit nykter. I lab status noteras S-ASAT, 0.97 och S-GT.2. Övriga lab prover u a. Sömnen fortfarande dålig. Hon förnekar själmordstankar/planer. Du föreslår fortsatt Antabus och stödkontakt hos sköterskan. Informeras om självhjälpsgrupper som Anonyma Alkoholister och Länkarna. Vid återbesöket ytterligare 3 veckor senare kommer patienten nykter, utan abstinenstecken. Kontroll av leverenzymer visar normaliserade aminotransferaser och S-GGT har sjunkit till 0.80. Du kan utan svårighet konstatera att patienten fortfarande har en klar depression. Hon har svårt att koncentrera sig, gråter en del under samtalet och känner sig uppgiven. Mycket talar för att depressionen inte bara kan förklaras av alkohol/abstinenseffekter. Hon har tid i- gare haft en sannolik depressiv episod, som hon inte fick medicinsk eller annan behandling för, men minns varade under flera tunga månader. Dessutom drack hon då nästan ingen alkohol. Nu har kontrollerad nykterhet under 4 veckor inte nämnvärt ändrat symptomens karaktär eller omfattning. Du föreslår depressionsbehandling. 2:9: Hur behandlar du patientens depression? 0,5 2

23 Psykologiskt stöd är en viktig del av behandlingen och kan för lätta-måttliga depressioner vara tillräckligt. Du informerar också om möjligheten att använda ett antidepressivt läkemedel. Patienten önskar hjälp med medicin, men har hört att de kallas lyckopiller och vill inte bli frisk på bekostnad av ett nytt beroende. Efter en beskrivning av effekter och bieffekter (samt avsaknad av beroendepotential) kommer ni överens om att patienten insättes på antidepressiva ur SSRI gruppen ( acceptabel biverkningsprofil och mindre toxicitet än de tricykliska medlen). Vid lätta-måttliga depressioner är effektiviteten i regel likartad den hos tricykliska medel. Patienten informeras om medlets (i detta fall paroxetin) vanligaste insättningssvårigheter/biverkningar (illamående, svettning, sömnstörning, ökad ångest initialt). Du förklarar att de oftast minskar eller försvinner helt under behandlingen, vilket kan öka behandlingsföljsamheten. Den farmakologiska behandlingen kombineras med psykologiskt stöd, i detta fall fortsatt frekvent stöd hos mottagningssköterskan samt utglesnande läkarbesök. Denna behandlingsuppläggning innefattar också fortsatt återfallsprevention avseende missbruket. Det är väsentligt att bibehålla detta dubbla perspektiv i behandlingen för att få adekvat effekt på båda tillstånden. Alkoholmissbrukare med psykiska störningar har högre suicidrisk än dem utan. Ingen fråga på denna sida!

24 Fall 3, 7 sidor (2-27) FALL 3 (20p) Lägg även detta ark på golvet -

25 Du tjänstgör som AT-läkare på en kirurgisk klinik. På kirurgmottagningen söker en 57-årig manlig lärare med ett halvt års anamnes på hastigt påkommande attacker med knipsmärtor i buken och uppkördhetskänsla förenat med lätt illamående. Vid flera tillfällen har han tvingats lämna klassrummet mitt i en lektion för att uppsöka en toalett. Efter diarré och gasavgång har knipsmärtorna försvunnit och efterlämnat en lätt generell ömhet. Attackerna har kommit när som helst på dygnet utan relation till födointag. Patienten berättar spontant att han för ett par år sedan var långtidssjukskriven p g a prostatabesvär, och att han för närvarande har en stressig arbetssituation. Hustrun har nyligen lämnat honom efter ett långt äktenskap. I status finner Du en spensligt byggd, något blek, anikterisk man i övre medelåldern. Cor och pulm u a. Bltr 75/80. Puls 75. Buk: Välläkt övre medellinjesnitt, samt ett mindre halvmåneformat ärr under naveln samt tre st cirka 3 cm långa vågräta ärr i nedre delen av buken. Buken är mjuk, inga patologiska resistenser att känna. Per rektum: lätt ömhet. Prostata palperas liten men normal konsistens. 3:: Du måste ha en mera fullständig anamnes av patienten för att kunna göra 0 en adekvat utredning. Nämn åtminstone fem viktiga frågor vid detta fall!,5 2 3::2 Vilka operationer har sannolikt utförts med de beskrivna ärren på buken som 0 resultat?

26 Du tjänstgör som AT-läkare på en kirurgisk klinik. På kirurgmottagningen söker en 57-årig manlig lärare med ett halvt års anamnes på hastigt påkommande attacker med knipsmärtor i buken och uppkördhetskänsla förenat med lätt illamående. Vid flera tillfällen har han tvingats lämna klassrummet mitt i en lektion för att uppsöka en toalett. Efter diarré och gasavgång har knipsmärtorna försvunnit och efterlämnat en lätt generell ömhet. Attackerna har kommit när som helst på dygnet. Patienten berättar spontant att han för ett par år sedan var långtidssjukskriven p g a prostatabesvär, och att han för närvarande har en stressig arbetssituation. Hustrun har nyligen lämnat honom efter ett långt äktenskap. I status finner Du en spensligt byggd, något blek, anikterisk man i övre medelåldern. Cor och pulm u a. Bltr 75/80. Puls 75. Buk: Välläkt övre medellinjesnitt, samt ett mindre halvmåneformat ärr under naveln samt tre st cirka 3 cm långa vågräta ärr i nedre delen av buken. Buken är mjuk, inga patologiska resistenser att känna. Per rektum: lätt ömhet. Prostata palperas liten men normal konsistens. Patienten förnekar utlandsvistelse och Du frågar om tidigare sjukdomar varvid han berättar att han för två år sedan opererades med transuretral prostataresektion (TURP) p g a cancer. Strålbehandling i efterförloppet. Ärren på buken kommer efter operation för brustet magsår samt blindtarmsoperation med titthålsteknik för 0 respektive 3 år sedan. Patienten medger motvilligt impotensbesvär sedan prostataoperationen vilket givit honom mindervärdeskänslor, gjort honom irriterad och lynnig och hustrun har inte klarat upp den aktuella situationen utan flyttat. Patientens far har nyligen dött p g a cancer i tjocktarmen, patienten oroar sig för att själv ha samma åkomma. Han förnekar alkoholmissbruk, äter för det mesta ett mål lagad mat om dagen i skolmatsalen. På morgonen tar han bara kaffe och ett par cigaretter. Äter ingen kvällsmat, men då patienten sover dåligt, brukar han äta ett par smörgåsar mitt i natten. Han är håglös, och medicinerar regelbundet med Losec och Cipramil. Han har minskat 0 kg i vikt på ett år. Han har slutat med all motion, tycker att han inte orkar. Knipsmärtorna varar från 5 min upp till ett par timmar och är inte relaterade till födointag. De kommer några ggr i månaden och åtföljs alltid av sprutande vattentunn diarré utan synligt blod eller slem. Ingen feber. 3:2: Vilka tänkbara orsaker till patientens bukbesvär finns? 0,5 2 3:2:2. Hur lägger Du upp Din fortsatta utredning? 0,5 3:2:3 Vilka blodprov beställer Du? 0,5

27 Du tjänstgör som AT-läkare på en kirurgisk klinik. På kirurgmottagningen söker en 57-årig manlig lärare med ett halvt års anamnes på hastigt påkommande attacker med knipsmärtor i buken och uppkördhetskänsla förenat med lätt illamående. Vid flera tillfällen har han tvingats lämna klassrummet mitt i en lektion för att uppsöka en toalett. Efter diarré och gasavgång har knipsmärtorna försvunnit och efterlämnat en lätt generell ömhet. Attackerna har kommit när som helst på dygnet. Patienten berättar spontant att han för ett par år sedan var långtidssjukskriven p g a prostatabesvär, och att han för närvarande har en stressig arbetssituation. Hustrun har nyligen lämnat honom efter ett långt äktenskap. I status finner Du en spensligt byggd, något blek, anikterisk man i övre medelåldern. Cor och pulm u a. Bltr 75/80. Puls 75. Buk: Välläkt övre medellinjesnitt, samt ett mindre halvmåneformat ärr under naveln samt tre st cirka 3 cm långa vågräta ärr i nedre delen av buken. Buken är mjuk, inga patologiska resistenser att känna. Per rektum: lätt ömhet. Prostata palperas liten men normal konsistens. Patienten förnekar utlandsvistelse och Du frågar om tidigare sjukdomar varvid han berättar att han för två år sedan opererades med transuretral prostataresektion (TURP) p g a cancer. Strålbehandling i efterförloppet. Ärren på buken ko m- mer efter operation för brustet magsår samt blindtarmsoperation med titthålsteknik för 0 respektive 3 år sedan. Patienten medger motvilligt impotensbesvär sedan prostataoperationen vilket givit honom mindervärdeskänslor, gjort honom irriterad och lynnig och hustrun har inte klarat upp den aktuella situationen utan flyttat. Patientens far har nyligen dött p g a cancer i tjocktarmen, patienten oroar sig för att själv ha samma åkomma. Han förnekar alkoholmissbruk, äter för det mesta ett mål lagad mat om dagen i skolmatsalen. På morgonen tar han bara kaffe och ett par cigaretter. Äter ingen kvällsmat, men då patienten sover dåligt, brukar han äta ett par smörgåsar mitt i natten. Han är håglös, och medicinerar regelbundet med Losec och Cipramil. Han har minskat 0 kg i vikt på ett år. Han har slutat med all motion, tycker att han inte orkar. Knipsmärtorna varar från 5 min upp till ett par timmar och är inte relaterade till födointag. De kommer några ggr i månaden och åtföljs alltid av sprutande vattentunn diarré utan synligt blod eller slem. Ingen feber. Du gör en poliklinisk utredning av patienten, och finner Hb 30 g/l. Elektrolyter, PSA och leverprover u.a. Rectoskopi har visat en ospecifik proktit med en skör slemhinna. Gastroskopi har visat ett läkt prepyloralt ulcus med ärrvandling. Coloskopi har visat enstaka divertiklar och lätt slemhinneödem i colon, sigmoideum och rektum. Du har även remitterat patienten till en enterografi, men innan han hinner genomgå denna, kommer han in med ambulans till akutintaget, där Du träffar honom. Han är nu allmänpåverkad, torr i skinnet, kräks, uppspänd i buken och klagar över knipattacker. Han har inte haft avföring på tre dygn, ingen gasavgång sedan i går. Smärtorna började för cirka 8 timmar sedan. Cirkulatoriskt är han stabil med en pulsfrekvens omkring 90. 3:3: Vad är Din arbetshypotes? Motivera! 0 3:3:2 Vilka är Dina omedelbara åtgärder på akutintaget, innan Du går vidare med 0 fortsatt utredning?,5