LIF rapport Det finns ingen ursäkt Fokus på nationella riktlinjer och uppnådda behandlingsresultat för hjärt- och kärlsjukvården 2008:7 Juli 2008
Innehållsförteckning Förord... 4 Sammanfattning... 5 1. Inledning... 8 2. Metod och material... 11 3. Epidemiologi och ekonomi... 14 4. Aktuella riktlinjer... 21 5. Följsamhet till riktlinjerna... 27 Hjärtinfarkt och instabil kärlkramp... 27 Hjärtsvikt... 28 Stroke... 30 Diabetes typ 2... 31 Perifer kärlsjukdom... 32 6. Kostnad för behandling enligt riktlinjer... 34 Blodfettssänkande behandling... 34 Blodtryckssänkande behandling... 36 Behandling av hjärtsvikt... 38 Blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer... 39 Trombosbehandling med clopidogrel... 39 Sammanställning av läkemedelskostnader vid hjärt- och kärlprevention... 40 7. Behandlingsvinster... 41 Detta är LIF LIF är branschorganisationen för forskande läkemedelsföretag verksamma i Sverige. LIF har drygt 60 medlemsföretag vilka står som tillverkare för ca 90% av alla läkemedel som säljs i Sverige. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 3 (44)
Förord Svensk hjärtsjukvård håller i vissa avseenden hög klass. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för det akuta omhändertagandet har fått ett stort genomslag i klinisk praxis. Nya behandlingsmetoder och läkemedel har bidragit till minskad dödligheten i akut hjärtinfarkt. Trots denna positiva utveckling är hjärt- och kärlsjukdomar ett av vårt lands största folkhälsoproblem och sett i ett internationellt perspektiv har Sverige fortfarande hög dödlighet i dessa sjukdomar. Förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar är direkt relaterad till befolkningens åldersstruktur. Den förväntade äldreboomen 2020-2030 kommer att bidra till ökad sjuklighet om inte effektiv hjärt- och kärlprevention får högsta prioritet. Socialstyrelsen har i uppdrag att ta fram evidensbaserade nationella riktlinjer som ska fungera som ett politiskt kunskapsstöd för styrning av den lokala hälso- och sjukvården och utgöra ett underlag för vårdens prioriteringar. Sveriges satsning på kvalitetsregister skapar goda förutsättningar för att utvärdera följsamhet till dessa riktlinjer. LIF anser att det är viktigt att svensk hjärtsjukvård driver ett kvalitetsorienterat och evidensbaserat arbetssätt både i det akuta omhändertagandet och i det förebyggande arbetet. För att bidra med kunskap och underlag till detta har LIF i samarbete med Gullers Grupp Informationsrådgivare AB analyserat genomslaget av evidensbaserade riktlinjer inom hjärt- och kärlområdet. Rapporten har tagits fram i dialog med LIF Fokusgrupp Hjärtsjukvård, som består av representanter från LIF:s medlemsföretag med produkter inom hjärt- och kärlområdet, samt med hjärtspecialist Anders Dahlqvist. Tyvärr visar analysen att det råder en stor diskrepans mellan det som nationella riktlinjer rekommenderar och det kvalitetsregistren visar. Majoriteten av patienterna uppnår inte uppsatta målvärden för blodtryck eller blodfetter och hälften av patienterna erbjuds inte rekommenderad behandling. Socialstyrelsen konstaterar i sina riktlinjer att tusentals hjärtinfarkter och stroke skulle kunna förhindras om dåliga levnadsvanor och riskfaktorer behandlades adekvat. Så varför får nationella riktlinjer inte bättre genomslag? Skälen är säkert många. I vissa fall prioriterar vården inte det preventiva arbetet, i andra fall följer patienterna inte läkarens ordination. Höga läkemedelspriser är inte förklaringen till att behandlingsmål inte uppnås och till dålig följsamhet till nationella riktlinjer inom hjärt- och kärlsjukvården. För en femma om dagen kan allvarlig sjukdom och förtida död förhindras hos personer med hög risk att drabbas av stroke och hjärtinfarkt. Vår rapport fokuserar på läkemedelsanvändning. Läkemedel måste samspela med annan evidensbaserad behandling såsom livsstilsförändringar och korrekt diagnostik, för att potentialen ska utnyttjas. Därför ska dokumentet ses som ett diskussionsunderlag. Vi vill med detta underlag inspirera till en diskussion om vad en effektiv läkemedelsbehandling, enligt gällande riktlinjer, kan bidra till både i ett samhällsekonomiskt perspektiv och för den enskilde individen. Richard Bergström, vd LIF, juni 2008 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 4 (44)
Sammanfattning Hjärt- och kärlsjukdomar är ett av vårt samhälles största folkhälsoproblem. Mer än en miljon människor lider av dessa sjukdomar och kostnaden för samhället är stor. Samhällsekonomiska beräkningar genomförda på uppdrag av Socialstyrelsen visar att hjärtsjukdomar och stroke för några år sedan kostade Sverige minst 35 miljarder kronor per år. Förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomarna är direkt relaterade till befolkningens åldersstruktur. Den förväntade äldreboomen 2020-2030 kommer att få direkt inverkan på både insjuknande och förekomst av hjärtinfarkt, stroke, kärlkramp och högt blodtryck. Därtill ska läggas den medicinska och medicintekniska utvecklingen som leder till att många fler liv går att rädda, samtidigt som kvarstående symtom kräver läkemedelsbehandling under många år. Parallellt ökar livsstilsrelaterade sjukdomar som kraftig övervikt och diabetes, vilket i sin tur ökar risken för att utveckla hjärt-/kärlsjukdomar. Kostnaderna för hjärtsjukvården ökade med 5,8 miljarder kronor mellan åren 1995 och 2002. Det är främst de direkta sjukvårdskostnaderna som har ökat och dess andel uppgår nu till 58 procent av de totala kostnaderna. För stroke är sjukvårdens andel av den totala samhällskostnaden hela 80 procent. Socialstyrelsen konstaterar i de nya riktlinjerna för hjärtsjukvården (2008) att det är viktigt att tillgängliga resurser används så effektivt som möjligt. Färre insjuknade i hjärt- och kärlsjukdomar kan på allvar frigöra sjukvårdsresurser, pengar som kan användas på ett mycket bättre sätt. Tyvärr visar denna kartläggning dålig följsamhet till befintliga behandlingsriktlinjer och att potentialen för effektiv hjärt- och kärlprevention fortfarande inte utnyttjas. Långt kvar till att uppnå behandlingsmålen De flesta kvalitetsregister publicerar årligen rapporter som bl.a. redovisar läkemedelsanvändningen och analyserar hur väl vården uppfyller olika behandlingsmål, vilket mäts genom olika s.k. kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsens läkemedelsregister tillhandahåller kompletterande information. Dessutom finns rapporter och studier om följsamhet till riktlinjer och hur olika behandlingsmål uppnås publicerade i vetenskapliga tidskrifter. En genomgång av dessa källor visar att mycket återstår innan behandlingsmålen för högt blodtryck, höga blodfetter och hjärtsvikt är uppfyllda. Idag erbjuds patienterna inte ens sekundärprevention enligt evidensbaserade riktlinjer. Följsamheten till behandlingsrekommendationerna för trombosbehandling vid instabil kransskärlssjukdom och förmaksflimmer visar dessutom stora geografiska variationer och betydande underbehandling, trots att Sverige har tydliga behandlingsrekommendationer på dessa områden. Nationella Diabetesregistret visar att hälften av Sveriges diabetiker inte når sina målvärden för blodsocker, blodtryck eller kolesterol och att mindre än hälften behandlas med blodfettssänkande behandling. Riks-Stroke rapporterar att bara 20 procent av patienterna behandlas med blodfettssänkande läkemedel när de anländer till sjukhuset med en stroke och att denna andel endast ökat till 36 procent när de skrivs ut. Samma register rapporterar att endast 40 procent av patienterna har någon form av blodtryckssänkande behandling när de anländer till sjukhusen med stroke. Hälften av alla patienter med hjärtsvikt saknar fortfarande behandling med ACE-hämmare trots att upprepad forskning visar att sådan behandling bromsar sjukdomsförloppet och förlänger överlevnaden. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 5 (44)
SEPHIA:s första årsrapport visar en något bättre bild. Registret följer måluppfyllelse för det sekundärpreventiva arbetet efter en hjärtinfarkt. 70 procent av patienterna uppfyllde aktuella behandlingsmål för rökstopp, blodtryck och LDL-kolesterol men variationen mellan sjukhusen är fortfarande stor. Mycket stark evidens Alla antaganden och beräkningar i detta dokument baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) respektive Stroke (2005), SBU:s kunskapsöversikter samt Läkemedelsverkets aktuella behandlingsrekommendationer inom hjärt- och kärlområdet. Samtliga baserade på en gedigen vetenskaplig evidens. Få medicinska områden är så välstuderade och rekommendationerna vilar på ordentliga riskanalyser för vilka patienter som ska behandlas med vilka läkemedel. Potentialen för effektiv hjärt-/kärlprevention Befolkningsbaserade riskanalyser visar att potentialen för det preventiva strokearbetet är ett minskat insjuknande i stroke med en tredjedel från 30 000 fall till 20 000 per år om hälften av alla svenskar med icke upptäckta/icke tillräckligt behandlade riskfaktorer åtgärdades adekvat. Liknande riskanalyser visar att två tredjedelar av alla hjärtinfarkter kan förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor och påverkan på biologiska riskfaktorer. Det bekräftas i studier som visar att hälften av alla stroke inträffar hos personer med otillräckligt behandlad hypertoni, dvs. högt blodtryck. När SBU anger att endast 20-30 procent av dem som behandlas för högt blodryck når målvärdet, visar det att potentialen för det preventiva strokearbetet är enormt. Kliniska läkemedelsstudier inom blodtrycksområdet påvisar också hög kostnadseffektivitet. Risken att utveckla stroke minskar med 30-50 procent och hjärtsvikt med 50-60 procent vid adekvat läkemedelsbehandling. Ingen annan individinriktad intervention har lika stor potential att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom. Kliniska studier med blodfettssänkande läkemedel visar att det räcker att behandla 100 personer med etablerad kranskärlssjukdom eller diabetes för att förhindra en hjärtinfarkt eller en stroke. Och när blodförtunnande behandling med warfarin ges till patienter med förmaksflimmer minskar risken för stroke med hela 65 procent. Det finns ingen ursäkt För en femma om dagen kan allvarlig hjärt- och kärlsjukdom och förtida död förhindras hos patienter med hög risk genom behandling med generiska läkemedel. En del patienter med svårare symtom behöver andra, fortfarande patentskyddade, läkemedel och några behöver kombinationsbehandlingar som innebär högre kostnader. Oavsett hur vi räknar är behandlingsvinsten långt mycket större än investeringen. Vi har beräknat den investering som samhället behöver göra för att behandla högt blodtryck, höga blodfetter, hjärtsvikt, förmaksflimmer och instabil kranskärlssjukdom enligt aktuella riktlinjer till 1,4 miljarder kronor. Vad vinner då svensk sjukvård på denna investering? Sammantaget visar våra beräkningar enorma behandlingsvinster i ekonomiska termer för både sjukvården och samhället i stort. Om antalet stroke reduceras med 20-30 procent skulle det reducera samhällets kostnader med cirka 3,5 miljarder kronor. Det är rimligt att även anta färre insjuknanden i hjärtinfarkter och lägre kostnader för hjärtsviktsvård. Tillsammans kan kostnadsminskningarna uppskattas till LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 6 (44)
minst 5 miljarder kronor. Men vinsten för samhället är mycket större än så om även oro, lidande och förtida död räknas in i de samhällsekonomiska kalkylerna. Brister i uppnåelsen av behandlingsmål och följsamhet till nationella riktlinjer kan inte längre skyllas på höga läkemedelspriser. Hjärt- och kärlläkemedel är den grupp som ökar mest i användning samtidigt som kostnaderna minskar mest. Paradoxalt kan tyckas, men förklaringen är att de innovativa läkemedel som introducerades i slutet av 1980-talet och i början av 1990-talet nu har tappat sina patent och utsatts för generisk konkurrens. Det är hög tid att vi på allvar börja investera i människors framtida hälsa. Vi har inte råd att vänta och det finns ingen ursäkt. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 7 (44)
1. Inledning Den svenska hjärtsjukvården håller i vissa avseenden hög klass. Utvecklingen av nya effektiva behandlingsmetoder och innovativa läkemedel har bidragit till att allt färre svenskar dör i hjärtinfarkt. Trots dessa framsteg orsakar hjärt- och kärlsjukdom fortfarande hälften av alla dödsfall i Sverige 1 och är därigenom den vanligaste dödsorsaken i Sverige, följt av cancersjukdomar som orsakar 20-25 procent av dödsfallen. Antalet dödsfall i hjärtsvikt har ökat fyrfalt de senaste 30 åren 2. Dödligheten i stroke visar ingen nedgång trots tillgång till effektiv förebyggande behandling 2. Fler än hundra svenskar drabbas varje dag av en hjärtinfarkt eller allvarlig kranskärlssjukdom och fler än 80 personer får stroke. Vad många inte vet är att minst 250 000 svenskar lever med symtomgivande hjärtsvikt som har en sämre prognos än många cancerformer. Sammantaget lever tolv procent av Sveriges befolkning med en hjärt- och kärlsjukdom och 1,8 miljoner personer har högt blodtryck. Samhällskostnaderna för hjärtsjukdom och stroke beräknades 2002 till 37,3 miljarder kronor. 3 Figur 1. Utdrag ur dödsorsaksregistret 1973-2004 I Sverige används allt mer läkemedel mot hjärt- och kärlsjukdomar till en allt lägre kostnad. 2006 kostade dessa läkemedel 3,3 miljarder kronor, vilket motsvarade 10,6 procent av landets totala läkemedelskostnad. Försäljningsvolymen ökade med sju procent till 1,4 miljarder defi- 1 Prioriteringar inom hjärtsjukvården Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 2 Utdrag dödsorsaksregistret, december 2007 3 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004 och Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005, Socialstyrelsen. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 8 (44)
nierade dygnsdoser (DDD 4 ) under 2006. Samtidigt sjönk kostnaderna med fyra procent eller 128 miljoner kronor, se figur 1. Det kan verka motsägelsefullt att den grupp läkemedel som ökar mest i användning minskar mest i kostnad. Förklaringen är generikareformen som infördes 2002. Figur 2. Försäljningsutveckling av läkemedel mot hjärt-/kärlsjukdomar (grupp C) Den svenska generikareformen har internationellt sett gett unika resultat. Tre samverkande mekanismer har bidragit till kostnadsminskningen: 1) Apoteken är skyldiga att alltid beställa det billigaste likvärdiga läkemedlet från grossisterna. Leverantörerna måste vara billigast för att få sälja sitt läkemedel och priserna pressas. 2) Faktiska utbyten på apotek. Apoteken är skyldiga att byta till det billigaste likvärdiga läkemedlet på lager. 3) Utbytbara läkemedel tar marknadsandelar från likvärdiga läkemedel med patentskydd. Det introducerades en rad effektiva hjärta-/kärlläkemedel i slutet av 1980-talet och början på 1990-talet. Flera av dessa tappade sina patent och utsattes för generisk konkurrens i början av 2000-talet. Statiner är den läkemedelsgrupp där effekten varit störst. Under 2000-talet har försäljningsvärdet sjunkit med närmare 40 procent samtidigt som volymen mätt i DDD mer än fördubblats, se figur 2. 4 Läkemedel ges i olika styrkor och doser beroende på patientens diagnos, ålder, vikt osv. Därför har WHO slagit fast en definierad dygnsdos, DDD, som genomsnittligt krävs för att behandla en vuxen person i ett dygn. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 9 (44)
Figur 3. Försäljningsutveckling av blodfettssänkande läkemedel. Simvastatin står i dag för 75 procent av försäljningsvolymen mätt i DDD inom gruppen blodfettssänkande läkemedel, men utgör bara 25 procent av försäljningsvärdet. Generiskt simvastatin står för 2/3 av försäljningen och är den undergrupp som ökat mest. Med en åldrande befolkning kommer hjärt- och kärlsjukdomar fortsatt vara en dominerande orsak till sjukdom och död i Sverige. Socialstyrelsen konstaterade, i samband med presentationen av remissversionen av sina nya reviderade riktlinjer för hjärtsjukvården i september 2007, att kostnaderna för hjärtsjukvården ökar kraftigt och de poängterade att tillgängliga resurser måste användas så effektivt som möjligt. Bättre utnyttjande av evidensbaserade och kostnadseffektiva metoder är därför viktigare än någonsin. Patentutgångarna inom hjärt- och kärlområdet har medfört stora samhällsekonomiska besparingar som frigjort resurser som ger utrymme att förbättra hjärt- och kärlsjukvården. Trots det råder fortfarande bristande följsamhet till aktuella behandlingsrekommendationer. 5 Till grund för beräkningarna i detta dokument ligger aktuella svenska behandlingsriktlinjer inom hjärt- och kärlområdet samt utvärderingar av följsamhet till riktlinjerna baserat på resultatet från de svenska nationella kvalitetsregistren och Socialstyrelsens läkemedelsregister, patientregister och dödsorsaksregister. Det är viktigt att poängtera att inga siffror är exakta och att beräkningarna är gjorda utifrån givna antaganden. Dokumentet ska ses som ett diskussionsunderlag och förhoppningsvis inspirera till samhällsekonomiska diskussioner om nyttan med effektiv förebyggande läkemedelsbehandling. Förhoppningen är att dessa exempel ska illustrera vad en effektiv läkemedelsbehandling, enligt gällande riktlinjer, kan bidra till både i ett samhällsekonomiskt perspektiv och för den enskilde individen. 5 SBU Kunskapsöversikt 2004 Behandling av måttligt förhöjt blodtryck uppdaterad 2007, Nationella Diabetesregistret (NDR), Riks-Stroke, Riks-Svikt med flera. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 10 (44)
2. Metod och material Denna kunskapsöversikt fokuserar på läkemedelsanvändning. Självklart måste läkemedel samspela med andra evidensbaserade behandlingar i vården, såsom prevention med hjälp av livsstilsförändringar, korrekt diagnostik och olika kirurgiska ingrepp, för att ge avsedd verkan. Tanken är inte att lyfta fram enskilda läkemedel eller läkemedelsgrupper utan snarare visa betydelsen av viktiga behandlingsprinciper, t.ex. blodtrycksbehandling. Fokus ligger i första hand på kroniska tillstånd och allvarliga riskfaktorer såsom högt blodtryck och höga blodfetter kopplat till akut hjärtinfark, stabil kärlkramp, hjärtsvikt, stroke, diabetes typ 2 och perifer kärlsjukdom, eftersom dessa sjukdomar kostar samhället stora summor varje år, drabbar många människor och tar en stor andel av Sveriges sjukvårdsresurser i anspråk. Årsrapporterna från kvalitetsregistren visar att det akuta omhändertagandet inom hjärtsjukvården till mycket stor del följer aktuella behandlingsrekommendationer medan behandlingen i efterförloppet inte har samma prioritet. Fokus i rapporten ligger därför på den senare delen. Sjukdomarna är även valda för att det är områden där läkemedelsforskningen har gjort stora framsteg och där riktlinjerna baseras på stark evidens. Viktiga områden inom hjärtsjukvården som inte berörs är t.ex. hjärtarytmier och medfödda hjärtfel. Grunden i beräkningarna är förekomsten av sjukdomstillstånden och riskfaktorerna. Det ger uppskattningar av det faktiska antalet personer i Sverige som är aktuella för behandling. Dessa data presenteras under rubriken Epidemiologi och ekonomi. I det efterföljande kapitlet sammanfattas de riktlinjer och rekommendationer som är aktuella i Sverige i dag. Därefter följer en sammanställning av data från de nationella kvalitetsregistren och Socialstyrelsens hälsodataregister som belyser följsamheten till behandlingsrekommendationerna inom läkemedelsområdet. Rapporten avslutas med två kapitel som beskriver kostnaderna för respektive vinsterna med utökad läkemedelsbehandling enligt gällande riktlinjer. Epidemiologi och ekonomi Uppgifterna om förekomst av sjukdomstillstånd och riskfaktorer, såsom prevalens och incidensmått, är hämtade från Socialstyrelsens officiella källor, dels publicerade i nationella riktlinjer, dels hämtade direkt från patient- och dödsorsaksregistret. Data har även hämtats från senaste utgåvan av Läkemedelsboken 07/08. I all sammanställning av epidemiologiska data inom hjärt- och kärlområdet är det tvunget att ta hänsyn till en hög grad av samsjuklighet. Som exempel har många patienter med etablerad kranskärlssjukdom även behandlingskrävande hjärtsvikt och blodfettsrubbning vilket gör att samma individer räknas flera gånger i statistiken. En korskörning mellan patientregistret och dödsorsaksregistret visar att av de i dag levande personer som har eller har haft hjärtinfarkt, instabil angina, hjärtsvikt, stroke eller TIA, har 5,65 procent två diagnoser och ytterligare 0,16 procent har tre eller fyra diagnoser. Den vanligaste kombinationen är hjärtsvikt och hjärtinfarkt/instabil angina. 6 Tyvärr finns det i dag ingen möjlighet att på samma sätt få uppgifter om samsjukligheten med exempelvis högt blodtryck, som kan förväntas vara mycket högre, då patientregistret enbart omfattar sjukhusvårdade patienter. 6 Korskörning dödsorsaksregistret och patientregistret 2007-09-14 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 11 (44)
Riktlinjer och rekommendationer SBU:s kunskapsöversikter Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i uppdrag att utvärdera metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag - evidens - om nytta, risker och kostnader förknippade med olika åtgärder. SBU beskriver vilka metoder som sammantaget gör störst nytta och minst skada, och pekar på bästa sättet att hushålla med vårdens resurser. SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller inte är kostnadseffektiva. Syftet är att ta fram ett opartiskt och vetenskapligt baserat beslutsunderlag. Inom hjärt- och kärlområdet har SBU presenterat en rapport om högt blodtryck och benartärsjukdom. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket utarbetar rekommendationer för läkemedelsbehandling i samarbete med specialister från sjukvården. Den vetenskapliga basen utgörs av SBU:s rapporter och egna kompletterande eller självständiga litteraturgenomgångar. I behandlingsrekommendationen sätts läkemedelsbehandlingen in i sitt sammanhang bland andra åtgärder som till exempel livsstilsförändringar eller kirurgi. Inom hjärt- och kärlområdet har Läkemedelsverket tagit fram behandlingsrekommendationer avseende hjärtsvikt, förebyggande av aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom, hyperlipidemi, behandling av diabetes typ 2 och antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin. Socialstyrelsens riktlinjer Socialstyrelsen har sedan 1996 i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Från och med 2000 har uppdraget utvidgats till att även omfatta stöd för prioriteringsbeslut med utgångspunkt i det riksdagsbeslut om prioriteringar i hälsooch sjukvården som trädde i kraft 1997. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Inom hjärt- och kärlområdet har Socialstyrelsens tagit fram nationella riktlinjer avseende hjärtsjukvård, strokesjukvård och diabetes. Nya reviderade riktlinjer för hjärtsjukvården presenterades i början av 2008. Under hösten 2008 presenteras nya, preliminära riktlinjer för strokesjukvården. Riktlinjerna för diabetes som Socialstyrelsen publicerade 1999 är föråldrade och det pågår ett arbete med att ta fram nya, som förväntas vara klara under 2009. Socialstyrelsen rekommenderar att man tills dess följer regionala och lokala vårdprogram som har sin utgångspunkt i senaste vetenskapliga rön samt beprövad erfarenhet. Regionala och lokala riktlinjer Regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer kan utarbetas av sjukvårdshuvudmannen eller av enskilda kliniker och kan gälla över hela landsting, delar av landsting eller för en enskild klinik. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 12 (44)
Vårdprogrammen är en lokal anpassning av nationella riktlinjer där hänsyn tas till sjukvårdshuvudmannens resursmässiga och organisatoriska förutsättningar. Det finns ingen skyldighet för landsting att utarbeta regionala eller lokala vårdprogram eller liknande. Socialstyrelsen framhåller dock betydelsen av lokala vårdprogram med preventiv inriktning i riktlinjerna för hjärtsjukvården. För att få en överblick över lokala vårdprogram har sökningar gjorts på respektive landstings/ regioners hemsida samt hemsidan Vårdprogram i Sverige (ViS) 7. Kontakt har även tagits med samtliga landsting, antingen ordföranden i landstingens terapigrupper för hjärta/kärl eller ordföranden i Läkemedelskommittén. Svar inkom från tio landsting/regioner och ett par av dessa hade kompletteringar till det material som funnits att tillgå på respektive hemsida. Inom hjärt- och kärlområdet finns stora regionala skillnader. Vissa landsting har såväl vårdprogram som kortare rekommendationer avseende flera olika sjukdomar och på flera olika terapiområden, medan andra förlitar sig på de nationella riktlinjerna och enbart publicerar en ny version av Rekommenderade läkemedel årligen. De regionala riktlinjerna som finns inom hjärt- och kärlområdet stämmer väl överens med de nationella riktlinjerna. Tydligt är också att ju entydigare de nationella riktlinjerna är desto mer lika blir rekommendationerna över landet. Följsamhet till riktlinjer Sveriges satsning på kvalitetsregister skapar goda förutsättningar för att utvärdera följsamheten till nationella riktlinjer inom hjärt- och kärlområdet där det finns ett tiotal kvalitetsregister. Registrens årliga analyserande rapporter ger en god bild av vilka behandlingsmål som uppnås och förbättringspotentialen. Information för att bedöma följsamheten till riktlinjer finns även i Socialstyrelsens läkemedelsregister, patientregister och dödsorsaksregister. Ingen egen datainsamling har gjorts i detta arbete. Framställningen baseras enbart på officiell statistik; publicerad eller beställd. 7 http://www.sjukhusbiblioteken.se/wdksjubi/ LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 13 (44)
3. Epidemiologi och ekonomi Förekomsten av hjärtsjukdom är direkt relaterad till befolkningens åldersstruktur. Den förväntade äldreboomen 2020-2030 kommer att direkt påverka förekomsten av hjärtinfarkt, stroke, stabil kärlkramp och högt blodtryck. Parallellt leder den medicinska och medicintekniska utvecklingen till att allt fler liv går att rädda samtidigt som kvarstående symtom kräver läkemedelsbehandling i preventivt syfte. Dessutom ökar livsstilsrelaterade sjukdomar som kraftig övervikt och diabetes vilket i sin tur ökar risken för att utveckla hjärt-/kärlsjukdomar. Nedan återfinns uppgifter om prevalens och incidens för de vanligaste och mest resurskrävande hjärt-/kärlsjukdomarna samt för riskfaktorerna högt blodtryck och blodfettsrubbningar. Tabell 1. Sammanställning av epidemiologiska data Förekomst Årligt insjuknande Hjärtinfarkt och instabil angina 300 000 50 000 Stabil angina 200 000 10 000 Hjärtsvikt 250 000 30 000 Stroke 225 000 30 000 Diabetes typ 2 300 000 * Perifer kärlsjukdom 240 000 * Högt blodtryck 1,8 milj * Höga blodfetter 1,6 milj * * Officiell statistik saknas Hjärtinfarkt och instabil kärlkramp Årligen drabbas cirka 50 000 svenskar av akut hjärtsjukdom orsakad av allvarlig syrebrist i hjärtmuskulaturen. Av dessa drabbas cirka 25 000 av en akut hjärtinfarkt och resterande cirka 25 000 personer av instabil kärlkramp som kräver akut sjukhusvård. 8 Hjärtinfarkt och instabil kärlkramp utgör tillsammans ischemisk kranskärlssjukdom. Antalet individer som i slutet av 2006 levde med en etablerad kransskärlssjukdom och som under åren 1987-2006 behandlats en eller flera gånger för en hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp har beräknats till 318 829. 9 Den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige är akut hjärtinfarkt. Tack vare bättre läkemedelsbehandling och ett snabbare omhändertagande i det akuta skedet har denna dödlighet mer än halverats under de senaste 25 åren. 10 Under perioden 1995-2005 minskade dödligheten i akut hjärtinfarkt med 8 procent, vilket är relaterat till sjukhusens följsamhet till Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 11 Data från Riks-HIA visar att de som drabbas av hjärtinfarkt är allt äldre, att fler är kvinnor och att patienterna har ett ökat antal kardiovaskulära riskfaktorer, vilket talar för ett ökat behov 8 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. 9 Korskörning dödsorsaksregistret och patientregistret 2007-09-14 10 Dödsorsaksregistret Socialstyrelsen, Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Det medicinska faktadokumentet. Socialstyrelsen. 11 Årsrapport Riks-HIA. 2005 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 14 (44)
av sekundärpreventiva insatser. Yngre patienter med hjärtinfarkt har fler riskfaktorer än äldre, och kvinnor fler än män, i motsvarande ålder. Fler än tidigare har också genomfört ett kirurgiskt ingrepp innan hjärtinfarkten. I Riks-HIA har 24 procent av patienterna diagnosen diabetes, vilket ökar såväl kort- som långtidsdödligheten med 25 procent. 12 Nästan 60 procent av de direkta sjukvårdskostnaderna för hjärtsjukdom utgörs av vård och behandling av akut kranskärlssjukdom. 2000 krävde dessa sjukdomar cirka 570 000 vårddagar på sjukhus, vilket motsvarade en årlig kostnad på cirka 2 miljarder kronor. Därtill kostade olika former av kirurgiska kranskärlsingrepp (ballongdilatation och by-passkirurgi) ytterligare två miljarder kronor årligen. 13 Trots en positiv utveckling är akut kranskärlssjukdom fortfarande den vanligaste orsaken till att svenskar söker akut sjukvård. Stabil kärlkramp Kärlkramp orsakas vanligen av förträngningar i hjärtats kranskärl. Patienten upplever smärta eller tryck i bröstet på grund av otillräckligt blodflöde till hjärtmuskulaturen. Att kärlkrampen är stabil innebär att symtomen inte försämrats under de senaste veckorna, men ett stabilt tillstånd kan snabbt övergå till instabil kärlkramp. I Sverige lever knappt 200 000 personer med sjukdomen, 100 000 är under 75 år. Omkring hälften har symtom som påverkar det dagliga livet. Varje år får 10 000 nya svenskar diagnosen. 14 Den minskade dödligheten i kranskärlssjukdom ökar antalet personer som lever med kärlkramp. Prognosen för sjukdomen har förbättrats, och är god, tack vare bättre läkemedelsbehandling och säkrare kranskärlsingrepp. Risken att dö eller drabbas av en icke-dödlig hjärtinfarkt beräknas till cirka 2 procent. Omkring hälften av de drabbade har dock symtom som starkt begränsar livsföringen. En växande grupp är patienter med kronisk, besvärande kärlkramp trots en väl genomförd läkemedelsbehandling. Hjärtsvikt Hjärtsvikt är en mycket allvarlig hjärtsjukdom som innebär att hjärtats förmåga att pumpa syre- och näringsrikt blod ut i kroppen kraftigt försämrats. Prevalensen symptomgivande hjärtsvikt i befolkningen uppskattas till 2-3 procent, dvs. drygt 250 000 personer, och varje år rapporteras 30 000 nya fall. Sannolikt har minst lika många latent hjärtsvikt, med nedsatt pumpförmåga utan att känna trötthet och andfåddhet. 15 Förekomsten av hjärtsvikt ökar påtagligt med åldern och upp till 10 procent av befolkningen över 80 år har symtomgivande hjärtsvikt. Medianåldern är cirka 75 år och medelåldern bland patienter som vårdas på sjukhus är cirka 80 år. Läkemedelsstudier genomförda på äldre patienter visar att behandlingseffekten består upp i höga åldrar. 16 Hjärtsvikt är en av de kvantitativt vanligaste diagnoserna inom sjukvården. 12 Årsrapport Riks-HIA. 2005 13 Årsrapport Riks-HIA. 2005 14 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Det medicinska faktadokumentet. Socialstyrelsen 15 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Det medicinska faktaunderlaget. Socialstyrelsen. 16 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Det medicinska faktaunderlaget. Socialstyrelsen, Årsrapport Riks-HIA, 2005 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 15 (44)
Förekomsten av hjärtsvikt ökar i hela västvärlden. Orsaken är främst ökad medellivslängd och förbättrad överlevnad efter hjärtinfarkt. Cirka 75 procent av alla fall av hjärtsvikt orsakas av högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. Prognosen är mycket dyster och motsvarar den vid cancer. Cirka 50 procent överlever sex år efter diagnos med behandling av moderna läkemedel Den stora anvdelen av kostnaderna för hjärtsvikt, cirka 70 procent, hänför sig till direkta sjukvårdskostnader och olika studier har beräknat dem till 3-6 miljarder kronor, vilket motsvarar 1-2 procent av de totala svenska sjukvårdskostnaderna. Dessa uppskattningar är troligtvis i underkant eftersom inga indirekta kostnader ingår. En aktuell studie i primärvården pekar på att kostnaden för hjärtsvikt kan vara mycket högre, nästan dubbelt så stor. 17 Stroke Årligen drabbas nästan 30 000 personer i Sverige av stroke, en av våra stora folksjukdomar. Stroke är samlingsnamnet för en blodpropp i hjärnan (85 procent), samt olika former av hjärnblödningar. Därtill inträffar ungefär 8 000 fall av transitorisk ischemisk attack (TIA) som innebär att en mindre del av hjärnan drabbas av övergående syrebrist. 18 Antalet individer som behandlades för stroke och TIA inom slutenvården under 2006 var 26 398 respektive 7 496. 19 Antalet individer som under åren 1987-2006 har behandlats i slutenvården för en stroke eller TIA och som fortfarande var i livet den 31 december 2006 har beräknats till 223 386 personer. 20 Medelåldern vid insjuknandet är cirka 75 år men cirka 20 procent av de drabbade är under 65 år och det är den gruppen som ökar mest. Andelen äldre i samhället ökar och eftersom stroke är en sjukdom som är starkt åldersrelaterad kommer antalet personer som drabbas av stroke att stiga. 21 Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna. 22 Hypertoni intar en särställning bland riskfaktorerna - 10 mmhg högre systoliskt tryck ger 30 procent ökad risk för stroke. Cirka 1,8 miljoner svenskar har förhöjt blodtryck. Av dessa har 20 procent låg risk för stroke och behöver inga läkemedel, 50 procent har medelhög risk och 30 procent har hög risk för stroke. Stroke ger upphov till samhällsekonomiska kostnader som uppskattats till 13,5 miljarder kronor (1998-års prisnivå), varav 80 procent är direkta sjukvårdskostnader. 23 Kostnaderna baseras på en beräkning genomförd av SBU (1992) uppräknad till 1998 års prisnivå. 24 Med närmare en miljon vårddagar årligen är stroke den enskilda somatiska sjukdom som tar flest vårddagar i anspråk. Därtill innebär sjukdomen ett mycket stort kommunalt vård- och resursbehov. 17 RiksSvikt Årsrapport 2006 18 Analyserande rapport från Riks-Stroke 2005. 19 Utdrag ur Socialstyrelsens patientregister 2007-09-11 20 Utdrag ur Socialstyrelsens patientregister 2007-09-11 21 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokevård 2000 Version för hälso- och sjukvårdspersonal. 22 Analyserande rapport från Riks-Stroke 2005. 23 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokevård 2000 Version för hälso- och sjukvårdspersonal. 24 Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument, Socialstyrelsen LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 16 (44)
Tabell 2. Samhällsekonomiska kostnader för stroke (1998 års prisnivå) 25 Kostnadsslag Kostnader i miljoner kronor Sjukvård totalt 8 575 varav slutenvård 8 400 varav öppenvård 175 Social service 2 100 Summa direkta kostnader 10 675 Sjukskrivning 500 Förtidspensionering 1 100 Dödsfall före 65 år 1 210 Summa indirekta kostnader 2 810 Total samhällsekonomisk kostnad 13 485 En annan svensk studie har beräknat alla strokerelaterade samhällskostnader för en genomsnittlig patient med förstagångsstroke. Den totala merkostnaden per person var 648 000 kronor för män och 630 000 för kvinnor i ett livstidsperspektiv. Studien pekar på betydelsen av preventiva åtgärder och visar vad som kan sparas för varje stroke som kan förhindras. Med en incidens av 213 förstagångsstroke per 100 000 invånare skulle den totala årliga samhällsekonomiska kostnaden för Sverige bli cirka 12,3 miljarder kronor (2000 års priser) Av dessa är 9,9 miljarder kronor direkta kostnader och 2,4 miljarder kronor indirekta kostnader. 26 Diabetes typ 2 Diabetes är en metabolisk rubbning med kroniskt förhöjt blodsocker beroende på otillräcklig insulinsekretion och/eller hämmad insulineffekt (så kallad insulinresistens). Sjukdomen blir allt vanligare, inte bara i Sverige utan i hela världen. 27 Cirka 350 000 svenskar har diabetes, varav 85 procent (ca 300 000) har typ 2. Före 25 års ålder är diabetes typ 2 ovanligt, vid 35 års ålder är incidensen av diabetes typ 1 och typ 2 lika och därefter dominerar diabetes typ 2. Incidensen stiger kraftigt efter 50- till 60-årsåldern och hos dem över 75 år har minst tio procent diabetes typ 2. Den vanligaste orsaken till för tidig död hos patienter med diabetes typ 2 är hjärt- och kärlsjukdom vilket är tre till fem gånger vanligare bland dessa patienter. Risken för hjärtinfarkt ökar med stigande blodsocker. En majoritet av de som har diabetes typ 2 får tidigt en rubbning i kroppens reglering av blodfetter, vilket är en starkt bidragande orsak till den förhöjda risken för hjärtsjukdom. Dessutom är faktorer som bidrar till åderförkalkning i kärlen, till exempel rökning, högt blodtryck och förhöjda blodfetter, mer riskfyllda om man dessutom har diabetes. Läkemedelsverket har lyft diabetes typ 2 till samma risknivå som hjärtinfarkt. 1998 uppgick de direkta sjukvårdskostnaderna för patienter med diabetes typ 2 till cirka sju miljarder kronor, vilket motsvarar cirka 6 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnader- 25 Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005, Socialstyrelsen 26 Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005, Socialstyrelsen 27 Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för diabetes 2000 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 17 (44)
na. 28 De indirekta kostnaderna för förlorad arbetsinkomst eller förtida pension är lika stor som den direkta kostnaden. Den enskilda faktor som mest påverkar kostnaderna är förekomsten av komplikationer. Perifer kärlsjukdom Benartärsjukdom, eller perifer ischemisk kärlsjukdom, är en följd av otillräcklig blodcirkulation i benen. Orsaken är i de allra flesta fall åderförkalkning, vilket sällan bara berör blodkärlen i benen utan ofta påverkar hela hjärt- och kärlsystemet. Kärlsjukdom i benen är vanligt, 10-20 procent av alla över 65 år drabbas. Sjukdomen är vanligare hos män än hos kvinnor. Rökning är den viktigaste riskfaktorn men även diabetes, högt blodtryck, blodfettrubbningar, övervikt och inaktivitet är väsentliga riskfaktorer 29. Benkärlssjukdom leder till tre gånger ökad risk för kardiovaskulär sjukdom jämfört med friska personer i samma åldersgrupp. 30 Studier visar att efter 5 år har 10-15 procent dött och 20 procent drabbats av hjärtsjukdom eller stroke. Sjukdomen är påtagligt underdiagnostiserad. En aktuell svensk studie genomförd på uppdrag av SBU 31 fann förvånansvärt låg andel patienter med diagnosen benartärsjukdom i primärvården, endast 2 promille (dvs. 2 av 1000 individer). Dessa siffror står i skarp kontrast till andra, befolkningsbaserade studier. Orsaken är bland annat att primärvården i alltför liten utsträckning mäter ankel-/armveckstryck. Samhällets direkta kostnader för diagnostik och behandling av benartärsjukdom beräknades 2005 uppgå till en miljard kronor, varav mer än 600 miljoner kronor i slutenvården. Varje år genomförs cirka 5 000 ingrepp för att återställa cirkulationen vid olika former av benartärsjukdom 32. SBU har beräknat att kostnaden för läkemedelsprevention i form av trombocythämmare och lipidsänkare uppgår till cirka 150 miljoner kronor 33. Högt blodtryck Förhöjt blodtryck (hypertoni) definieras hos den vuxna befolkning som 140/90 mm Hg. Med denna definition uppskattas antalet personer med hypertoni i Sverige vara omkring 1,8 miljoner människor eller 27 procent av den vuxna befolkningen. Cirka 60 procent beräknas leva med mild hypertoni, 30 procent med måttlig och 10 procent med svår hypertoni. Förekomsten av hypertoni stiger med ökande ålder. Efter pensionsåldern har mer än varannan hypertoni. 34 Beräkningar visar att drygt 1,4 miljoner personer med hypertoni behöver läkemedelsbehandling. Målet med blodtrycksbehandling är att förebygga hjärt- och kärlsjukdom. Risken för stroke och hjärtsvikt är cirka fyra gånger så hög, och för hjärtinfarkt dubbelt så hög, hos per- 28 Behandling av typ 2 diabetes behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 2000:(11)7 29 SBU Benartärsjukdom diagnostik och behandling, en systematisk litteraturöversikt. 2007 30 Leng GC et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol, 1996; 25(6):1172-81 31 O Rolandsson et al, Benartärsjukdom i primärvården. Förekomst och omhändertagande. Läkartidningen 2006;37;2645-49 Praxisstudie som del av SBU:s litteraturöversikt publicerad 2007 32 SBU Benartärsjukdom diagnostik och behandling, en systematisk litteraturöversikt. 2007 33 SBU Benartärsjukdom diagnostik och behandling, en systematisk litteraturöversikt. 2007 34 SBU Kunskapsöversikt 2004 Behandling av måttligt förhöjt blodtryck, uppdaterad 2007 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 18 (44)
soner med högt blodtryck jämfört med personer som har normalt blodtryck. Ju högre tryck, desto större är risken för följdsjukdomar. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att sänkning av blodtrycket minskar risken för stroke, hjärtinfarkt och förtida död. Vid stroke minskar blodtrycksbehandling risken för hjärtinfarkt och återinsjuknande i stroke även om blodtrycket inte är högt. 35 Aktuella svenska hälsoekonomiska beräkningar visar att behandling av okomplicerad hypertoni med de billigaste läkemedlen är kostnadseffektivt och i många fall kostnadsbesparande för sjukvården. Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen av personer med måttlig eller hög risk för hjärt- och kärlsjukdom än att behandla fler patienter med låg risk. 36 Höga blodfetter Höga blodfetter är en väl etablerad riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom och förhöjda kolesterolnivåer är vanligt förekommande i den svenska befolkningen. Höga blodfetter bidrar till utveckling av förträngningar i hjärtats kranskärl, så kallad ateroskleros, vilket är den dominerande orsaken till allvarlig hjärtsjukdom såsom kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och arytmier. Hyperkolesterolemi definieras som serumtotalkolesterol (S-kolesterol) > 5mmol/L, vilket förekommer hos cirka 70 procent av befolkningen i åldrarna 30-50 år. Vid 50-70 års ålder har 90-95 procent hyperkolesterolemi enligt samma definition. 37 Det finns även flera ärftliga former av blodfettsrubbningar. Den vanligaste är familjär kombinerad hyperlipidemi, med en frekvens i befolkningen på cirka 1/250 eller 36 000 individer. Kostnader för hjärtsjukdom De sammanlagda samhällskostnaderna för hjärtsjukdom har beräknats till 21,8 miljarder kronor (2002 års prisnivå). Det baseras på faktiska kostnader beräknade 1995 som räknats upp enligt SCB:s hälso- och sjukvårdsindex (direkta kostnader) och konsumentprisindex (indirekta kostnader). 38 Kostnadsökningen var 5,8 miljarder kronor mellan åren 1995 och 2002. Det var främst de direkta sjukvårdskostnaderna som ökade kraftigt och uppgick till drygt 7 miljarder kronor eller 58 procent av de totala kostnaderna 2002. I tabellen anges läkemedlens kostnad till 4,7 miljarder kronor eller 21 procent av de totala kostnaderna. Priserna för de mest använda läkemedelsgrupperna har minskat kraftigt sedan 2002 på grund av generikareformen och flera patentavgångar varför läkemedelskostnadens andel med stor sannolikhet minskat. 35 SBU Kunskapsöversikt 2004 Behandling av måttligt förhöjt blodtryck, uppdaterad 2007 36 SBU Kunskapsöversikt 2004 Behandling av måttligt förhöjt blodtryck, uppdaterad 2007, Läkemedelsverket, Behandlingsrekommendation 2006 37 Läkemedelsboken 2007/2008 38 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Beslutsstöd för prioriteringar LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 19 (44)
Tabell 3. Sammanställning av kostnader (kronor) för hjärtsjukdom i riket 2002 Kostnadsslag Totalt Procent Direkta kostnader Sjukhusvård 7 129 100 000 33 Primärvård 611 500 000 3 Läkemedel 4 736 700 000 21 Ändrad strategi 223 800 000 1 Summa 12 701 100 000 58 Indirekta kostnader Sjukskrivningar 4 517 000 000 21 Förtidspensioneringar 4 574 000 000 21 Summa 9 091 000 000 42 Summa direkta och indirekta 21 792 100 000 100 LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 20 (44)
4. Aktuella riktlinjer Nedan redovisas aktuella nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer för kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke, diabetes typ 2, perifer kärlsjukdom, högt blodtryck och höga blodfetter. Redogörelsen fokuserar på rekommendationer kopplade till förebyggande läkemedelsbehandling. Läkemedel ska självklart användas tillsammans med andra livsstilsstilsfrämjande åtgärder för att uppnå optimal behandlingseffekt. Syftet med denna redogörelse är dock att visa värdet av läkemedel som en viktig del av en framgångsrik hjärt- och kärlprevention, inte att beskriva helheten. De nationella riktlinjerna ger väl underbyggda rekommendationer och redogör exakt för vilka patientgrupper som ska behandlas med vilka läkemedelsgrupper. De nationella styrdokumenten ger stöd för prioriteringar men målvärden är sällan kopplade till varken riktlinjer eller rekommendationer. Hjärtinfarkt och instabil kärlkramp I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) redogörs för behandlingsrekommendationer för såväl akutbehandling av ischemisk kransskärlssjukdom som sekundärpreventiv behandling. 39 Nedan redogörs kortfattat för gällande läkemedelsrekommendationer med fokus på sekundärprevention. Socialstyrelsen anger att i det akuta skedet är behandlingsmålet att lindra smärta samt att snabbt få igång blodflödet till den hotade hjärtmuskulaturen (reperfusion). Behandlingsriktlinjerna betonar att acetylsalicylsyra (ASA) ska ges som trombosprofylax till alla patienter utan kontraindikation. Det minskar risken för reinfarkt och död. Kombinationsbehandling med ASA och clopidogrel minskar risken för nya infarkter, död och stroke hos patienter med instabil kranskärlssjukdom. De nya nationella riktlinjerna rekommenderar clopidogrel i kombination med ASA under tre till tolv månader. De regionala och lokala riktlinjerna för behandling med clopidogrel varierar avseende behandlingstidens längd, vilket kan vara en konsekvens av att de nationella riktlinjerna är mer oklara på detta område än vad gäller vissa andra behandlingar. Lokala rekommendationer i Umeå och Göteborgsområdet säger 3 månader, medan Skåne och Östergötland rekommenderar 6-12 månader. 40 Blodförtunnande behandling med warfarin (Waran) förebygger stroke, hjärtinfarkt och död mer effektivt än ASA och rekommenderas till alla patienter med förmaksflimmer och ytterligare riskfaktorer för blodpropp. Denna rekommendation har förstärkts i de nya hjärtsjukvårdsriktlinjerna. För symtomlindring ska långtidsbehandling med betablockad ges mer än sex månader till alla patienter utan kontraindikationer eftersom det minskar risken för plötslig död och ny infarkt. Korttidsbehandling med ACE-hämmare i 4-6 veckor efter hjärtinfarkt minskar dödlighet och insjuknande i hjärtsvikt. Långtidsbehandling med ACE-hämmare minskar både död och risk för nya infarkter hos patienter med eller utan nedsatt hjärtfunktion efter hjärtinfarkt. Kolesterolbehandling med statiner ökar överlevnaden och minskar risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt, behov av revaskularisering, sjukhusvård och instabil kranskärlssjukdom. För pa- 39 Socialstyrelsen riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 40 Kartläggning erhållen från sanofi-aventis/bms. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 21 (44)
tienter med totalkolesterol > 5,0 mmol/l eller LDL-kolesterol > 3,0 mmol/l är det angeläget att statinbehandling inleds redan på sjukhus. Stabil kärlkramp Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) framhåller att stabil kärlkramp är en manifest kranskärlssjukdom och fullständig sekundärpreventiv behandling rekommenderas för att minska symtom och förbättra prognosen. 41 Riktlinjerna omfattar trombocythämmande behandling med ASA som bör vara livslång och inledas på alla patienter utan kontraindikation. ASA minskar risken för hjärtinfarkt och död. Clopidogrel rekommenderas till personer som inte tål ASA. Patienter med stabil kärlkramp ska behandlas med blodfettssänkande läkemedel, främst statiner, också vid måttligt förhöjda kolesterolnivåer. Behandlingen minskar påtagligt risken för hjärtinfarkt och död samt minskar behovet av kranskärlsingrepp. Behandling med ACE-hämmare sänker dödligheten, risken för hjärtinfarkt och antalet kranskärlsingrepp med cirka 20 procent. ACE-hämmare ska övervägas oavsett blodtrycksnivå. Nitrater ska användas i första hand för att lindra symtom, öka blodtillförsel och förebygga nya attacker. Kombinationsbehandling med betablockerare och kalciumantagonister förbättrar arbetsförmågan och förlänger tiden till nya attacker eller symtom. Hjärtsvikt Riktlinjer för behandling av hjärtsvikt ingår både i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) och Läkemedelsverket nya behandlingsrekommendationer för kronisk hjärtsvikt (2006). 42 Båda dokumenten påtalar behovet av effektiv läkemedelsbehandling som reducerar symtom och förbättrar överlevnaden samt mer effektiv behandling av den underliggande sjukdomen med blodtrycks- och lipidsänkande läkemedel. Aggressiv behandling av hypertoni är en viktig riskreducerande åtgärd. I de flesta större studier med effektiv hypertonibehandling reduceras risken för hjärtsvikt med 50-60 procent. ACE-hämmare, betablockerare, angiotensinreceptorblockerare (ARB) och aldosteronantagonister minskar behovet av sjukhusvård. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad kombineras dessa behandlingar och vid svårare fall kan en trippelkombination användas. Vid behov används också behandling mot hjärtflimmer och blodförtunnande läkemedel. Statinbehandling hos patienter med kranskärlssjukdom förebygger hjärtsvikt. Hos diabetiker med hypertoni och latent hjärtsvikt minskar behandling med ARB risken för akut hjärtsvikt. Diabetiker med annan kardiovaskulär riskfaktor har sannolikt nytta av ACE-hämmare för att förebygga hjärtsvikt. Stroke Socialstyrelsen publicerade nya nationella riktlinjer för stroke i slutet av 2005. 43 Trombolys vid akut hjärninfarkt och vikten av förebyggande blodtrycksbehandling var några av nyheter- 41 Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Det medicinska faktadokumentet. Socialstyrelsen 42 Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 1:2006 43 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokevård 2000 Version för hälso- och sjukvårdspersonal. LIF rapport 2008:7 Juli 2008 SID 22 (44)