Kunskapsstyrning leder till jämlik vård Bodil Klintberg Sophia Björk Lillemor Fernström Helena Brändström
Målbilden för kunskapsstyrning är att i mötet mellan professioner och patienter utgår man tillsammans från bästa tillgängliga kunskap. Det som sker i mötet följs upp och analyseras på såväl individnivå som på gruppnivå för att skapa en allt bättre vård och omsorg. Identifiering och prioritering av nya förbättringsområden tillsammans med patienten är en del av vardagen. Ny praxis kan snabbt omsättas vidare, och ny kunskap genereras och systematiseras, genom välutvecklade strukturer. Den vanligaste delen av vården är standardiserad, för att skapa utrymme för individualisering. Kunskapsomsättningshastigheten är hög. Det är enkelt att jobba kunskapsbaserat.
genom styråtgärder skapa stukturer och processer som leder till att bästa tillgängliga kunskap används
Vad är kunskapsstyrning? Styr- och stödsystem för att bidra till att bästa tillgängliga kunskap används i mötet med patienten Styr- och stödsystem på tre nivåer: - Mikro vårdteamet, använda kunskap, följer upp och förbättrar - Meso landsting/region, leder, frågar efter och skapar förutsättningar - Makro samverkan och förutsättningar på nationell nivå Med tre huvudkomponenter: - Kunskapsunderlag - Mätsystem - Stöd till förbättring
Vilket system krävs för kunskapsstyrd utveckling av vård och omsorg? Ledarskap Nationella mätsystem A P S D Verksamhetsnära utveckling Kunskap/Måldokument/forskning
Samspel i en ökad kunskapsstyrning Mikro- Vårdteam Vårdteam, patienter och dess stöd system, verksamhetschefer Regelbundet analysera sina resultat Sätta mål Jobba med ständiga förbättringar Anpassa arbetet efter patienternas behov Efterfråga stöd när man har behov Sprida goda erfarenheter vidare Meso- Landsting regioner Hälso- och sjukvårdsledning Stödstrukturer Makro- Nationell nivå Landstingsgemensamma nätverk (ex HSD), NSK, SKL Redovisa alla vårdenheters resultat och stimulera jämförelser Regelbundet återkoppla resultat till vårdenheterna och använda resultaten i en kvalitetsdialog Skapa väl förankrade, lättillgängliga och tydliga riktlinjer och beslutsstöd Bygga en struktur för implementering och förbättringsarbete Ha en tydligt ägarskap för resultat Sätta fokus på prevention av följdsjukdomar Säkerställa processer över administrativa gränser Skapa förutsättningar för långsiktighet med grund i politisk prioritering Ta kostnader för samverkan Underlätta samverkan mellan huvudmän och myndigheter Skapa samverkan vid val av områden för nationella kunskapsunderlag Skapa samverkan i arbetet med nationella kunskapsunderlag Samverkan i arbetet med indikatorer för god vård såsom ÖJ, utvärdering, lärandesystem Skapa samverkan för större nytta av kunskapsunderlag, beslutsstöd, implementering Skapa programrådsstruktur
Samspel i en ökad kunskapsstyrning Mikro- Vårdteam Vårdteam, patienter och dess stöd system, verksamhetschefer Regelbundet analysera sina resultat Sätta mål Jobba med ständiga förbättringar Anpassa arbetet efter patienternas behov Efterfråga stöd när man har behov Sprida goda erfarenheter vidare Meso- Landsting regioner Hälso- och sjukvårdsledning Stödstrukturer Makro- Nationell nivå Landstingsgemensamma nätverk (ex HSD), NSK, SKL Redovisa alla vårdenheters resultat och stimulera jämförelser Regelbundet återkoppla resultat till vårdenheterna och använda resultaten i en kvalitetsdialog Skapa väl förankrade, lättillgängliga och tydliga riktlinjer och beslutsstöd Bygga en struktur för implementering och förbättringsarbete Ha en tydligt ägarskap för resultat Sätta fokus på prevention av följdsjukdomar Säkerställa processer över administrativa gränser Skapa förutsättningar för långsiktighet med grund i politisk prioritering Ta kostnader för samverkan Underlätta samverkan mellan huvudmän och myndigheter Skapa samverkan vid val av områden för nationella kunskapsunderlag Skapa samverkan i arbetet med nationella kunskapsunderlag Samverkan i arbetet med indikatorer för god vård såsom ÖJ, utvärdering, lärandesystem Skapa samverkan för större nytta av kunskapsunderlag, beslutsstöd, implementering Skapa programrådsstruktur
Syfte och mål med programråd Etableringen av nationella programområden syftar ytterst till att fler patienter får tillgång till bästa möjliga vård (God vård jämlik vård) Genom att samarbeta kring framtagande av gemensamma kunskapsunderlag, följa kvalitetsutvecklingen och ta initiativ till att förbättra vården kan även landstingens resurser nyttjas mer effektivt (God vård kunskapsbaserad och säker vård, kostnadseffektivitet)
Vad ska de göra? Bättre dialog och samverkan mellan lokal, regional och nationell nivå Fortlöpande följa och analysera kunskapsutvecklingen Identifiera oönskade variationer, behov av nya/reviderade kunskapsunderlag samt behov av klinisk forskning Kartlägga goda exempel och befintliga kunskapsunderlag Utarbeta gemensamma nationella vårdprogram, beslutsunderlag och indikatorer som bygger på bästa tillgängliga kunskap Bidra till konsensusutlåtande där vetenskapligt stöd saknas Specifika uppdrag inom sitt område och dialogpartner
Vilka är med? Regionalt utsedda experter Professionsföreningar Patientföreningar Kvalitetsregister
Programråd på gång Diabetes startade 2012 Utvecklas vidare som en del av strategin för kronisk sjukdom Astma/KOL startar inom kort Hjärta/Kärl - Stroke startar nu - Hjärtsvikt? Psykisk hälsa- diskussion pågår om upplägg Cancer Ämne - Primärvård. En av utgångspunkterna är riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder
Nationella programråd - För en mer jämlik och kunskapsbaserad vård
Etablering av nationellt programråd för diabetes 2012 en pilot - Identifiering och prioritering av förbättringsområden - Benchmarkstudie för ökad kunskap om framgångsfaktorer
Nationellt programråd för diabetes Syftet med programrådet är att samverka nationellt för en mer kunskapsbaserad och jämlik diabetesvård över hela landet Programrådet (17 experter + processledning) Kontaktpersoner i varje landsting Nationella diabetesteamet
Fyra förbättringsområden och åtgärder Identifierade och prioriterade förbättringsområden utifrån Socialstyrelsens diabetesutvärdering och Öppna Jämförelser 1. Nationell behandlingsstrategi För vuxna respektive barn med typ 1-diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol, samt för vuxna med typ 2-diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol. 2. Nationellt grupputbildningsmaterial Rekommendationen i nationella riktlinjerna svår att implementera enligt utvärdering (2011). 3. Nationellt vårdprogram för kommunal vård och omsorg Tillgång till vårdprogram och kompetensutvecklingsbehov lyfts i utvärdering (2011). 4. Benchmark-studie för nationellt förbättringsarbete Identifiering av framgångsfaktorer i svensk diabetesvård för ett nationellt förbättringsarbete.
Framgångsfaktorer i diabetesvården En jämförande studie av diabetesvård i primärvård
Vad är syftet med studien? Identifiera framgångsfaktorer genom att kartlägga skillnader i utformningen av diabetesvård (typ 2- diabetes) i olika landsting Inspirera till förändring och ökat kunskapsutbyte mellan landstingen Bidra till en mer kunskaps-baserad och jämlik vård
Hur har framgångsfaktorer identifierats? 1. Åtta landsting och tio primärvårdsenheter bjöds in baserat på utfall i Nationella Diabetesregistret. Stor vikt lades vid urvalet av landsting. 2. Skillnader mellan landsting och primärvårdsenheter kartlades genom kvantitativ och kvalitativ analys. Intervjuer hölls med nyckelpersoner i landstingen. 3. Framgångsfaktorer formulerades utifrån de likheter och skillnader som identifierats i intervjuer och analyser.
Metod Ansats 1 2 3 4 Val av fokuslandsting Analys av kvantitativa samband Identifiering och analys av förklarings- faktorer Syntes av framgångsfaktorer Identifiering av landsting som på olika sätt utmärker sig med särskilt goda respektive mindre goda kvalitetsutfall Analys av möjliga kvantitativa faktorer som kan förklara skillnader i kvalitetsutfall (t.ex. socioekonomi, BMI, resurser) Djupintervjuer med fokuslandsting för att identifiera faktorer som kan förklara skillnader i kvalitetsutfall Syntes av slutsatser i rapport och broschyr Spridning och diskussion med landsting Dessa landsting inbjuds att delta i studien 20
Åtta fokuslandsting valdes ut baserat på HbA1c, BT och lipidbehandling 2012, Primärvård 14 13 12 11 10 9 8 7 0 HbA1c>73 mmol/mol Procent 0 Värmland SLL Dalarna Norrbotten Jämtland Kalmar Gävleborg Kronoberg Uppsala Blekinge VGR Skåne Halland Sörmland Jönköping Östergötland 13 14 15 16 Västerbotten Örebro Västernorrland 17 18 19 Gotland Västmanland 20 21 22 23 24 Blodtryck >150 mm Hg* Procent Not För Jämtland, Värmland och Västerbotten föreligger sannolikt metodproblem för HbA1c. * Andel patienter med har ett blodtryck över 150/80 mm Hg Källa: Nationella Diabetesregistret Årsrapport 2013, Health Navigator-analys 21
Intervjuer Totalt 80 intervjuer har genomförts med representanter från primärvårdsenheter, primärvårdsledning, central landstingsledning och politisk ledning Fokus för intervjuer Identifiera faktorer som kan kopplas till skillnader i kvalitetsutfall, i form av t.ex: Hur diabetesvården är strukturerad Processer för kunskapsstyrning Olika arbetssätt Kultur och ledarskap 22
Sju framgångsfaktorer Framgångsfaktor 1-3 berör främst vårdenhetens arbete. Det som direkt påverkar patienten är vilken faktiskt vård som ges; hur ofta och på vilket sätt personalen och patienten interagerar, innehållet i dessa kontakter och vilka effekter dessa kontakter får på patientens behandling och livsstil. Framgångsfaktor 4-6 berör främst huvudmannens arbete. Strukturer, processer och arbetssätt hos huvudmannen skapar olika förutsättningar för vårdenhetens arbete och påverkar därför indirekt patienten. Framgångsfaktor 7 berör hela organisationen. Framgångsfaktor 7 beskriver en övergripande framgångsfaktor som berör hela organisationens arbete.
1. Fokus på patientens målvärden Diabetesteamet har fokus på att varje patient, utan onödiga dröjsmål, ska uppnå bästa möjliga målvärden Strukturerad process för vårdkontakter, med aktiva kallelser Målinriktad läkemedelsbehandling med tydliga behandlingstrappor Vi planerar över året för att få en jämn arbetsbörda och för att säkerställa att ingen missas
2. Riktade insatser till patienter med sämre värden Vårdenheten har en tydlig strategi för identifiering av, och insatser till, patienter med sämre värden Tidig identifiering av patienter med sämre värden Besöksfrekvens anpassas utifrån patientens behov Tillgång till diabetessjuksköterska och arbete i team Vissa patienter behöver komma tio gånger på ett år, och då får de självklart det
3. Enhetens resultat ständigt på agendan Vårdenhetens resultat för diabetesindikatorer är ständigt på personalens och ledningens agenda Medarbetarna känner väl till sina resultat Ledningen för dialog med medarbetarna kring enhetens resultat Inrapportering av data till Nationella Diabetesregistret gjorde att vi började följa upp våra utfall, och det gjorde i sin tur att vi blev bättre
4. Tillgänglig kunskap och tydliga förväntningar Huvudmannen kommunicerar tydliga förväntningar och omsätter kunskap på ett sätt som är enkelt att ta till sig Lättillgängliga och tydliga riktlinjer Väl förankrade riktlinjer Vi var först med att bryta ned de nationella riktlinjerna till egna riktlinjer, och fick snabbt ut dem till alla enheter
5. Uppföljning och återkoppling av resultat Huvudmannen följer uppmärksamt resultaten och återkopplar till verksamheterna Regelbunden återkoppling till vårdenheterna Intern redovisning av vårdenheternas resultat Det är jätteviktigt med samarbete och öppenhet mellan vårdenheterna. Det kan vara lite svårt i början, men nu har vi byggt upp förtroende och strukturer för att visa utfallen öppet och skapa bra dialog
6. Området prioriteras med långsiktigt förbättringsarbete Huvudmannen gör en särskild satsning på diabetes i ett flerårigt förbättringsarbete Satsning på diabetes, med en politisk prioritering Förbättringsarbete som pågått under ett flertal år Det är en sak att bli bäst; att fortsätta vara bäst kräver nog andra insatser
7. Ägarskap för resultat och fokus på prevention Kulturen i hela organisationen innebär ägarskap för resultat och fokus på sekundärprevention Ägarskap för kvalitet och resultat Kultur av att följa riktlinjer Prevention av följdsjukdomar Vi (beställare och utförare) har ett gemensamt ansvar. Uppstår ett problem så löser vi det tillsammans
Vilken betydelse har framgångsfaktorerna utifrån patientens perspektiv Att diagnosen tas på allvar och tidig medicinsk behandling Stor betydelse hur personal och patienter samverkar Att patienter kallas för besök/ kontakter och dessa måste anpassas efter behovet Att patienten känner till sina målvärden för HbA1c, blodtryck och blodfetter Att läkemedelsbehandlingen följer riktlinjer (behandlingstrappor) och de följas upp för att tidigt kunna byta preparat när så är nödvändigt
Fortsättning. Viktigt att enheten använder och efterföljer Nationella riktlinjerna Att det finns en patientversion av Nationella Riktlinjerna (förankras hos patienten) Att man stödjer patienter med sämre värden och arbetar med målsättning - Kräver tätare kontakter - Tillgänglighet och kontinuitet - Kompetens hos personalen (diabetessjuksköterska)
Fortsättning. Att patienten delges resultaten som registreras Nationella Diabetesregistret Att patienten känner till att sekundär prevention är viktig för att förebygga komplikationer till sjukdomen (ögon, njurar, hjärtkärl, stroke) Att enhetens resultat öppet redovisas Att patienten delges förbättringsarbeten som pågår på enheten Att patienten har möjlighet att jämföra enhetens resultat med andra enheter
Rapport och inspirationsskrift Rapporten Framgångsfaktorer i diabetesvården En jämförande studie av diabetesvård i primärvård går att ladda ner från Sveriges Kommuner och Landstings webbutik, webbutik.skl.se Inspirationsskriften Framgångsfaktorer i diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården går att beställa eller ladda ner från webbutiken.