GRUNDLÄGGANDE SMÄRTLINDRING Annica Rhodin, överläkare Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset Uppsala SMÄRTA En sensorisk och emotionell upplevelse signalerar skada eller sjukdom eller kan beskrivas i dessa termer International Association for the Study of Pain IASP-International Association for the Study of Pain Initiativtagare dr John J Bonica Startade en av de första smärtklinikerna- Seattle Första världskongressen 1977 Tidskrift-Pain 1
SMÄRTDIAGNOS TEMPORAL AKUT-LÅNGVARIG-KRONISKT SMÄRTSYNDROM CANCER ICKE-CANCERRELATERAD LOKALISATION UTLÖSANDE ORSAK TRAUMA, OPERATION DEGENERATIV, SLITAGE INFLAMMATION, INFEKTION PSYKOGENES, SOCIAL SITUATION,LIVSKFRIS SJUKDOMSSKEDE BOTANDE, PALLIATION,TERMINALSKEDE VÄVNAD MUSKULATUR-NERV-SKELETT-LED-VISCERA-HUD Smärta- tidsaspekter Akut smärta Intermittent- återkommande Kronisk- långvarig Efter 3-6 månader Kroniskt smärtsyndrom Cancerrelaterad smärta Numer ofta ett kroniskt smärtsyndrom Utlöst av grundsjukdom Utlöst av behandling/intervention Operation Strålbehandling Cytostatika Terminalskede 2
Smärta- lokalisation Huvud-ansikte Rygg-nacke-ländrygg Inre organ: visceral-bröst-buk-bäcken buk bäcken Extremiteter: arm-ben-hand-fot-fingrartår Lokalisering av smärttillstånd 71 % suffer from severe back pain followed by joint pain Consumer Health Sciences, Princton, NConsumer Health Sciences. National Health and Wellness Survey (NHWS). 2008.Data on file. J EU NH WS 2008 SMÄRTMEKANISMER NOCICEPTIV NEUROGEN PSYKOGEN IDIOPATISK 3
Smärtmekanismer- utvecklad form Nociceptive Pain Inflammatory Pain Neuropathic Pain Dysfunctional Pain Noxious stimuli Inflammation Neuronal damage Periferal and central sensitization Protective Healing/Repair/ Pathological Pathological Pathological High pain threshold Low pain threshold 10 Nociceptiv smärta Orsakad av faktisk eller hotande vävnadsskada som stimulerar nociceptorer Kan påverkas genom opioidmekanismer Reagerar bra på klassiska analgetika: t.ex. prostaglandinsynteshämmare och opioider 11 Neuropatisk smärta: Definition: smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet (IASP) Ger ofta en oproportionerligt stark reaktion till en given stimulus Intensiv smärta kan åtföljas av andra smärtfenomen Ofta förknippat med samsjuklighet och dålig livskvalitet 12 4
(Dys-)funktionell smärta Så kallad (dys-)funktionell smärta beskriver överkänslighet för smärta beroende på abnorm central bearbetning inkommande signaler Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli, påvisbar inflammation eller skada i nervsystemet Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor (Dys-)funktionell och neuropatisk smärta har vissa gemensamma egenskaper 13 KRONISK SMÄRTA ett folkhälsoproblem PAIN IN EUROPE (Eur J Pain 2006) 5
Akut kontra långvarig smärta Vid akut nociceptiv smärta: Modulering regleras främst av opioiderga system Vid långvarig smärta: Opioidresponsen minskar Relativt tillskott av NAförmedlad smärthämning ökas 5-HT har både pronociceptiva och antinociceptiva modulerande effekter 17 18 6
FARMAKOLOGISK BEHANDLING WHO SMÄRTTRAPPA Måttlig smärta Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID + ev adjuvans=coanalgesics Svår smärta Stark opioid Adjuvans-`co-analgesics till opioider Behandling av biverkningar Förstärka opioideffekt/minska tolerans Specifika smärtmekanismer Antiinflammtorisk Stimulera smärthämning Hämma Na-kanaler Hämma Ca-kanaler 7
Specifika smärtmekanismer Antiinflammatoriska NSAID, cortison Nedgående smärtbanor Tricyklika, duloxetin, venlafaxin,tapentadol Natriumkanaler Lokalanestetika, Versatis Calciumkanaler Gabapentin, pregabalin METODER Basal paracetamol NSAID Opioid Avancerad epidural/spinal plexus PCA PARACETAMOL Beredningsformer tablett, brustablett suppositorium pp iv Problem levertoxicitet risk för överkonsumtion 8
PARACETAMOL T. ALVEDON 1GX4 Supp Alvedon 1gx4 Inj Perfalgan 1 gx4 minska doserna vid liten patient barn( dosera efter kropps vikt) leverskada( INR över 1,8, albumin mindre än 30) NSAID ÄTTIKSSYREDERIVAT Confortid,Clinoril,Voltaren,Barcan OXIKAMER Alganex, Xefo, Felden, Mobic PROPIONSYREDERIVAT Brufen, Ipren, Pronaxen, Orudis, Tradil COXIBER Celebra, Arcoxia ÖVRIGA Relifex, (Artrox) NSAID--utmärkt vid inflammatorisk smärta Kontraind ulcus astma--ssk salicylallergi hjärtsvikt hypovolemi-risk för njurskda neurokirurgi bennybildning viktig- vissa frakturer blödningstendens 9
NSAID TABL/SUPP DIKLOFENAK 25-50MGX3 INJ TORADOL 10-1515 MG IV MAX 90MG/24H till 65 år MAX 60MG/24h över 65 år MAX 2 DYGN OPIOIDER styrka administrationssätt dos OPIOIDER- potens Svaga tramadol dextroproxifen kodeink d i Starka morfin ketobemidont b oxycodone hydromorfon Fentanyl Metadon buprenorfin 10
ADMINISTRATIONSSÄTT Transkutan Peroral Snabbverkande/immediate release Långverkande/slow-release Per rectum Sublingual Transmucosal/inhalation Subcutan/intramuskulär/intravenös Epidural/spinal TRAMADOL Tiparol, Nobligan, Tradolan,Tramadol svag opioid effekt serotonin-noradrenalin återupptagshämmande biverkningar hos äldre beroendeproblematik allt mer uppenbar Metabolites of Tramadol M1(+) (MOR) M5 (+) Tramadol(+) (SRI) M1 (-) M5 (-) M4 (+) Tramadol(-) (NRI) M2 (+) M3 (+) M4 (-) M2 (-) M3 (-) 11
kodein (metylmor fin) CYP2D6 CH morfin 10 % av europeer saknar CYP2D6 3 och får ingen analgetisk effekt 10 % av europeer har mycket CYP2D6 och får en snabb och kraftig morfineffekt DEXTROPROPOXIFEN(Dexofen, Doloxene) CYP 2D6 dextropropoxifen (DXP) (svagt analgetisk, andningsdeprimerande) CH 3 norpropoxifen (mkt svagt analgetisk, andningsdeprimerande, ev kardiotoxisk, mycket långverkande) DXP ger en långsamt insättande och långvarig (men svag analgetisk) effekt BUPRENORPHIN -en joker i leken NORSPAN--transdermalt 5-10- 20mg 7 DYGN TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) SUBUTEX- mot heroinmissbruk dygnsdos 4-24mg 12
STARKA OPIOIDER Morfin förstahandsmedel Hydromorfon svår cancersmärta höga dygnsdoser oxycodon, ketobemidon vid njursvikt biverkningar med morfin OPIOIDER-administrationssätt Iv titrering och bolusdosering 2-3 mg morfin Iv kontinuerlig infusion svåra fall CAVE ackumulering subcutant intermittent kvarliggande kateter -Neoflon METADON-u-agonist-NMDA-blockad NA-5HT-återupptagshämmande Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING 13
Nya kreativa preparationer Targiniq Oxykodon +naloxon Palexia μ-agonist Noradrenalinåterupptagshämmare MOR-NRI FENTANYL POTENT IV -VID ANESTESI TRANSCUTANT - DUROGESIC vid svår smärta stabil smärtsituation kan ej ta peroralt TRANSMUCOSALT- ABSTRAL Inhalation -Instanyl vid smärtgenombrott PERORALA OPIOIDER T. CITODON T. Tramadol/Retard(Tiparol, Tradolan,Nobligan) T.Morfin/Dolcontin T.OxyNorm/OxyContin T.Ketogan 14
PCApatientkontrollerad analgesi Morfin i bolusdoser självadministrering individuell anpassning programmerbar pump 2-4 dygn postop normaldos: 1-2 mg 4-6ggr/tim Epidural/ spinal tillförsel EPIDURAL Marcain(bupivakain) 1,25mg/ml+Sufenta 1ug/ml 100ml kassett/ 500ml påse inled med bolusdos 5-10 ml 5-10ml/h Narop(ropivakain) 2mg/ml 3-14ml/h 15
The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. NEUROPATISK SMÄRTA TRICYKLIKA Amitryptilin, klomipramin NSRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA Gabapentin, Pregabalin, Karbamazepin, Clonazepam STIMULATIONSBEHANDLING TENS, akupunktur, spinal stimulering LOKAL BEHANDLING Versatis, Capsina, Quetenza Svår neuropatisk smärta/cancer Opioider förstahandsalternativ Tapentadol???? MOR-NRI Oxykodon y vid viscerala tillstånd Metadon god dokumentation Tramadol vid allodyni (hudömhet) Icke-farmakologiska behandlingsalternativ TENS (Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering) Vid perifera neuropatiska smärttillstånd Baserat på åklinisk i kerfarenhet Känselnedsättning i huden FÖRSIKTIGHET! Beröringsallodyni svårt tåla TENS Viktigt med träning i att använda apparaturen 48 16
Icke-farmakologiska behandlingsalternativ Ryggmärgsstimulering Vid perifer neuropatisk smärta Vetenskapligt underlag begränsat Individuell provstimulering innan beslut om permanent elektrod 49 Perifer neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi Central neuropatisk smärta Allodyni i mindre område karbamazepin / oxkarbazepin Efter stroke lidokain Kirurgi amitriptylin / lamotrigin gabapentin / pregabalin TCA Efter ryggmärgsskada gabapentin / pregabalin Kontraindikationer mot TCA Efter multipel skleros Opioider, SNRI Cannabinoider 50 PSYKOGEN SMÄRTA= smärta utlöst av psykiatrisk sjukdom (depression, ångest) ANTIDEPRESSIVA ANXIOLYTIKA REMISS TILL PSYKIATRI SUICIDRISK PSYKOS MISSBRUK 17
IDIOPATISK/dysfunktionell SMÄRTA IDIOPATISK SMÄRTA UTLÖSANDE ORSAK-FINNS DEN KVAR??? Trauma, sjd, livskris- BRYT SMÄRTANS ONDA CIRKLAR Sömnstörning,stress, muskelspänning Relationsproblem, inaktivitet Depression, beroendeproblem KARTLÄGG BAKGRUNDSFAKTORER Ärftliga, personlighet, konstitution Fysisk, psykisk sjd, övergrepp Beroendeproblem MULTIMODAL BEHANDLING KBT-kognitiv beteendeterapi ACT-acceptance commitment therapy Team approach Rehabläkare Sjukgymnast Psykolog Kurator Arbetsterapeut sjuksköterska 18
Multimodal treatment strategies Active physiotherapy and sports training Psychological therapy Optimal pharmacological treatment Education of the patient Peripheral stimulation and interventional therapy SMÄRTCENTRUM Akut smärtkonsult Postoperativ smärtlindring Psykosomatiskt öppenvårdsteam Smärtmottagning Smärtrehabilitering Multidisciplinär smärtutredning Inneliggande vårdprogram för svår smärta metadonprogram för smärtpatienter 19