Angående specialitetsindelning för neuroradiologi Svensk förening för neuroradiologi (SFNR) har som organisation eller via enskilda företrädare uttalat sig flera gånger tidigare om hur specialistutbildningen i neuroradiologi kan optimeras och anpassas till aktuell kunskapsmassa samt vad detta får för konsekvenser för specialitetsindelningen: 1. Angående ny specialitetsindelning: förslag om basspecialitet i neuroradiologi (SFNR, 2012-03- 20) 2. Remissvar från Svensk förening för neuroradiologi avseende Översyn av läkarnas specialitetsindelning, dnr 12273/2012 (SFNR, 2012-05- 02) 3. Synpunkter på Översyn av läkarnas specialitetsindelning (Sveriges samtliga professorer i radiologi, 2012-09- 11) Specialitetsindelningen för neuroradiologi har även diskuterats i: 4. Svensk förenings för bild och funktionsmedicin remissvar till Översyn av läkarnas specialitetsindelning, dnr 12273/2012 (Svensk förening för bild och funktionsmedicin, 2012-05- 08) Svensk förening för neuroradiologi har nu fått en ny förfrågan (2013-10- 02) genom Fredrik Walentin, sakkunnig på SoS, om våra åsikter beträffande specialitetsindelningen för svensk neuroradiologi. SFNR har inte ändrat uppfattning utan anser fortfarande att den snabba utvecklingen och därmed ökade kunskapsmassan inom neuroradiologin kräver en mer effektiv och ändamålsenlig utbildning. Vår åsikt är därför fortfarande att neuroradiologin bör bli en egen basspecialitet. Tidigare skrifter är därför fortfarande aktuella och måste beaktas vid behandlingen av detta ärende. Vi vill emellertid göra några förtydliganden. Utveckling och ökad kunskapsmängd Under 1900- talet genomgick de kirurgiska disciplinerna en otroligt snabb kunskapsutveckling vilket ledde till en alltmer omfattande subspecialisering. Från att kirurgin var en sammanhållen disciplin vid förra sekelskiftet delades den så småningom upp i nya specialiteter såsom allmänkirurgi, ortopedi, gynekologi, thoraxkirurgi, neurokirurgi och oto- rhino- laryngologi, för att endast nämna några. Enligt det senaste förslaget till svensk specialitetsindelning ska även handkirurgi bli en egen basspecialitet. Ingen som är insatt i ämnet kan idag påstå att denna subspecialisering är eller har varit av ondo för sjukvården. Motsatsen, dvs att ortopeder fortfarande skulle utbildas i att utföra kejsarsnitt, kraniotomier och lungresektioner, anses med rätta otänkbart. Man kan utan att överdriva påstå att lika omvälvande som utvecklingen var för kirurgin under 1900- talet, lika omvälvande har utvecklingen varit inom radiologin de sista 30-40 åren. Den första datortomografen i Sverige började användas för 40 år sedan, ultraljudet för c:a 35 år sedan, den första magnetkameran för 30 år sedan, den första spiraldatortomografen för 20 år sedan, den första positronemissionstomografen utvecklades ungefär samtidigt och de senaste 10 åren har radiologer med skilda spetskompetenser börjat delta och i många fall tagit över rent terapeutiska ingrepp som görs med hjälp av radiologiska avbildningsmetoder. Som exempel har man börjat att rutinmässigt göra trombektomier vid ischemisk stroke, dvs man tar mekaniskt bort proppen i det tilltäppta kärlet, istället för att som på 1990- talet lämna den slagrörde patienten i princip obehandlad. Denna
glädjande utveckling, tillsammans med nya undersökningsmetoder, har lett till en mycket omfattanden ökning av kunskapsmängden inom radiologin. I takt med att fler och fler sjukdomar kan diagnosticeras med de nya teknikerna, desto mer ökar kravet på att den diagnostiska radiologen fullt ut behärskar både sjukdomspanorama och behandlingsmetoder för de olika kirurgiska och medicinska specialiteterna. Som exempel kan nämnas att en radiolog som inte har en djup kunskap om lymfdränaget i ansikte och hals och de olika hals- och ansiktstumörernas gängse spridningsvägar har en begränsad förmåga att diagnosticera metastaser och därmed bestämma tumörstadium inför kirurgi. En radiolog som inte är mycket väl bevandrad i alla komponenter inom modern stroketerapi har också mycket lite att tillföra vid utredningen av stroke. Då specialistutbildningen inte kan förlängas i samma omfattning som kunskapsmängden ökar krävs det att utbildningen med regelbundna mellanrum anpassas till den rådande kunskapsmängden och dess förhållande till andra närliggande specialiteter och därmed specialitetsindelningen. Detta betyder att vissa komponenter i utbildningen behöver tas bort för att kunna ersättas med andra nya kunskapsområden. Det betyder också att gamla samband mellan specialiteter blir ointressanta medan nya kombinationer blir både nödvändiga och naturliga. Att argumentera mot detta i termer av fragmentisering och att det kan vara svårt att upprätthålla system med målbeskrivningar och kompetensprövning kan i sammanhanget inte anses seriöst. Svensk förening för neuroradiologi anser, i fullt samförstånd med Svensk förening för Bild och Funktionsmedicin, att kunskapsmängden inom neuroradiologin har blivit bli så specialiserad samtidigt som de delar av kunskapsmassan som är radiologigemensamma börjar bli så små, att neuroradiologin bör bli en egen basspecialitet. Neuroradiologi som basspecialitet Idag har ett betydande antal utbildade neuroradiologer valt att arbeta utanför de neuroradiologiska klinikerna/enheterna som bara finns vid universitetssjukhusen. De har neuroradiologisk kompetens men har nästan alltid också andra arbetsuppgifter som ligger inom radiologins domän. Dessa neuroradiologer har en viktig roll att fylla men utgör också en viktig länk mellan mindre sjukhus och universitetsklinikerna där de utbildats. De har, liksom alla andra neuroradiologer idag, en gedigen radiologisk utbildning i botten med omkring två års påbyggnad inom neuroradiologi, helt motsvarande dagens system. Denna typ av neuroradiologer kommer att behövas även i framtiden och dagens regelverk tillgodoser väl behoven av denna utbildning i neuroradiologi som en påbyggnad på en radiologisk grundutbildning. Majoriteten av svenska neuroradiologer är verksamma vid universitetskliniker och för dessa är dagens utbildning i neuroradiologi emellertid inte tillräcklig och på samma gång alltför omfattande i radiologi. För att aktivt kunna medverka i att utveckla neuroradiologin, inte minst den avancerade diagnostiken och de terapeutiska komponenterna, krävs uppemot fem års neuroradiologisk utbildning med viktiga inslag från anda kliniska neurovetenskaper. En sådan utbildning är också förutsättningen för en utveckling av den akademiska neuroradiologin. Svensk neuroradiologi står inför två stora utmaningar och måste de närmaste åren räkna med betydande pensionsavgångar samtidigt som behovet av neuroradiologer ökar i takt med att fler 2 (6)
patienter vill ha tillgång till avancerad diagnostisk neuroradiologi, bland annat modern strokevård, modern hjärntumörsbehandling och nya behandlingar vid multipel skleros, verksamheter som ställer stora krav på kompetens hos neuroradiologen. Då utbildning till neuroradiolog, av goda skäl och enligt gällande tolkning av förordningen, till största delen måste ske på universitetssjukhus är antalet utbildningsplatser begränsade. Av detta följer att allt som gör utbildningen i neuroradiologi ineffektiv riskerar att försvåra våra möjligheter att klara av att tillgodose det ökade behovet av neuroradiologer. I dagens system är den vanligaste utbildningsgången till neuroradiolog att man först blir specialist i radiologi (bild- och funktionsmedicin) och därefter specialist i neuroradiologi, således får dubbel specialistkompetens. Detta gör att utbildningen till neuroradiolog vanligen är sju år och innehåller ett antal utbildningsmoment som var väl motiverade en gång i tiden men som idag har ett mycket begränsat värde för den blivande neuroradiologen. Samtidigt är de två åren dedikerade åt neuroradiologi som krävs för specialistkompetens i neuroradiologi för lite för att fullt ut svara mot den ökade kunskapsmassan. Dessutom ryms ingen utbildning inom de terapeutiska delarna av neuroradiologi respektive neurovetenskaperna inom denna tidsrymd. Då val av neuroradiologisk undersökningsmetod i stor utsträckning är beroende av given och planerad terapi, blir detta ett allt större problem. Som exempel kan nämnas att modern strokevård förutsätter ett tätt samarbete mellan neurolog, diagnostisk neuroradiolog och interventionell neuroradiolog. Om den diagnostiska neuroradiologen inte förstår indikationer och kontraindikationer för olika strokebehandlingar kan han/hon inte välja i det enskilda fallet adekvata undersökningsmetoder och patientens chans till optimal behandling försämras eller försvinner helt. Detta gäller kanske i allra störst utsträckning för den interventionella neuroradiologin. Neuroradiologi är, som framgår av namnet, i första hand en radiologisk disciplin. I verksamheten används potentiellt mycket farlig apparatur som är kapabel att leverera höga doser av joniserande strålning. Det krävs mycket goda kunskap om indikationer, kontraindikationer och risker på både kort och lång sikt. Detta är gemensamt för samtliga radiologiska discipliner och den gemensamma kunskapsbasen mellan neuroradiologi och allmänradiologi och kommer därför alltid att finnas kvar men behöver inte vara så omfattande som idag. Det har föreslagits att man skulle kunna byta ut den gemensamma kunskapsbasen i radiologi mot en gemensam kunskapsbas inom neurovetenskapliga discipliner istället. Det har till och med föreslagits att göra neuroradiologi till en tilläggspecialitet inom neurologi och neurokirurgi. Detta kan låta tilltalande men den med radiologin gemensamma kunskapen är dock viktigare, bättre definierad och av större omfattning medan de för neuroradiologen intressanta neurovetenskapliga komponenterna har en större variation beroende på individuella intressen och behov, alltifrån neurofysiologi till neuropatologi. Svensk förening för neuroradiologi anser att utbildningen till neuroradiolog, som avser att främst vara verksam, helt eller delvis, inom en neuroradiologisk verksamhet vid universitetssjukhus, bör kunna genomföras på sammanlagt 5 år. Utbildningen kan då i stora drag bestå av: 1 år gemensamt med övriga radiologiska discipliner med bland annat kunskap om radiologiska metoder (MR, CT) och strålskydd. Denna del av utbildningen kan genomföras på neuroradiologisk sektion/klinik alternativt radiologisk klinik 3 (6)
3 år neuroradiologi vid universitetsklinik/sektion för neuroradiologi 1 år med komponenter av t.ex. neurologi, neurokirurgi, klinisk neurofysiologi, neuropatologi, öron- näsa- halssjukdomar, onkologi eller nuklearmedicin. Vinsterna med att förändra utbildningen på detta sätt är: 1) att man kan bibehålla en hög kompetens inom radiologisk metodik och strålskydd 2) att man effektiviserar utbildningen i neuroradiologi genom att reducera mängden mindre relevanta utbildningsmoment 3) att man kan anpassa ökad tid inom neuroradiologi till den ökade kunskapsmängden 4) att man möjliggör utbildning inom idag eftersatta subspecialiteter inom neuroradiologin (såsom funktionell, molekylär, fysiologisk och patofysiologisk bildgivning, liksom barnneuroradiologi, för att nämna några områden) 5) att utbildningen till neuroradiolog blir mer effektiv och därmed mer attraktiv och att man därigenom 6) förbättrar förutsättningarna för att kunna tillgodose det ökade utbildningsbehovet av neuroradiologer För att genomföra förändringarna av utbildningen i neuroradiologi enligt ovan krävs att den förändras från att idag vara en grenspecialitet till radiologin till att bli en egen basspecialitet innehållande en med radiologin gemensam kunskapsbas motsvarande cirka ett års utbildning i radiologiska tekniker inklusive strålskydd. Interventionell neuroradiologi I neuroradiologi idag ingår två tydliga huvudspår; diagnostisk (klinisk) och interventionell neuroradiologi - INR. Dessa två spår är självfallet del av samma kunskapsmassa men i praktiken ser vi att de två spåren skiljer sig åt då det finns andra specialister än utbildade neuroradiologer som är intresserade av och som idag utför endovaskulära interventionella ingrepp. Inom UEMS (European Union of Medical Specialists) har man på europanivå helt klart identifierat den reella situationen att det är flera specialiteter som har INR som intressesfär. Det har därför blivit en av uppgifterna för UEMS Division of Neuroradiology att ta fram ett curriculum för INR tillsammans med andra berörda specialiteter. Syftet med att ta fram ett curriculum är naturligtvis att detta skall ligga till grund för en utbildning och att denna utbildning skall syfta till att så långt det går maximera patientsäkerheten genom att de som utövar verksamheten är så väl utbildade som möjligt. Sätts patientsäkerheten i främsta rummet blir det uppenbart att den specialist som har de bästa teoretiska kunskaperna i målorganets fysiologi och patofysiologi, och som är tekniskt skickligast, också är den som skall utföra dessa ingrepp! Det blev därför UEMS Division of Neuroradiology beslut att skapa en utbildning i INR som, förutsatt specialistkompetens skulle, förutom utbildning i INR, också omfatta kunskaper i såväl kliniska 4 (6)
neurovetenskapliga ämnen som grundläggande radiologisk teknik och diagnostisk neuroradiologi. Med en utbildning så konstruerad blir det i realiteten ointressant vilken medicinsk specialistkompetens som utgör bakgrund till utbildningen i INR. Däremot var det viktigt att den som påbörjar sådan utbildning är specialist. Slutresultatet har blivit en utbildning med två år inom kärnkompetensen interventionell neuroradiologi, ett års utbildning i klinisk neurovetenskap och ett års utbildning i diagnostisk neuroradiologi. (http://neuro.uemsradiology.eu/education.aspx). Tillsammans sträcker sig hela utbildningen över fyra år. Specialister inom klinisk neurovetenskap eller neuroradiologi kan naturligtvis tillgodoräkna sig redan vunnen kompetens och därmed korta ner den totala utbildningstiden. Det är uppenbart att en utbildning konstruerad på detta sätt har stora likheter med strukturen för en tilläggsspecialitet med ingångar från flera grundspecialiteter. Den ovan skisserade utbildningen finns nu på europeisk nivå och är godkänd av de berörda sektionerna inom UEMS liksom de vetenskapliga föreningar som är närmast berörda i detta sammanhang. Sålunda är utbildningen enligt ovan accepterad av såväl ESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy) som av WFITN (World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology) som den utbildning dessa vetenskapliga föreningar förordar och stöder. Naturligtvis skulle det vara en fördel om Socialstyrelsen kan göra Interventionell Neuroradiologi till en tilläggsspecialitet för radiologi, neuroradiologi, neurokirurgi, neurologi och kardiologi, de specialiteter som på europanivå ställt sig bakom denna utbildning. Av denna redogörelse framgår också tydligt att den kunskapsmassa som utgör INR inte har några större likheter med interventionell radiologi och den enda gemensamma kompetensen är enbart teknisk avseende hanteringen av röntgenutrustningen samt gemensamma grundläggande färdigheter i kateterhantering. Det skulle således inte vara en fördel för någon, och framför allt inte för patienten, att slå ihop olika kompetenser som endast har ordet interventionell gemensamt. Det vore lika oklokt som att slå samman specialiteter som handkirurgi och bukkirurgi enbart för att de båda har ordet kirurgi och därmed den kirurgiska tekniken gemensamt. Neuroradiologi som tilläggsspecialitet Socialstyrelsen har diskuterat att göra neuroradiologi till en tilläggsspecialitet istället för en basspecialitet. Av vad som framgår ovan skulle då utbildningstiden bli längre genom en mängd icke relevanta obligatoriska moment, samtidigt som möjligheten till fördjupning av utbildning inom neuroradiologi inom ramen för specialistutbildningen försvåras. Detta går stick i stäv mot disciplinens behov och framför allt våra patienters behov av högsta möjliga kompetens vid varje tillfälle. Svensk förening för neuroradiologi ser inte heller hur en specialist från en icke radiologisk specialitet skall kunna tillgodogöra sig både den gemensamma kunskapsbasen mot allmänradiologi och specialisera sig inom neuroradiologi inom en tvåårsperiod utan att detta sker till priset av en betydande sänkning av kompetenskraven. SFNR vill därför än en gång påpeka att vi med bestämdhet motsätter oss ett förslag som inte bara förlänger utan också försämrar svensk specialistutbildning i neuroradiologi. 5 (6)
Sammanfattning Utbildningsbehovet i neuroradiologi och framtida tillgång till specialister i neuroradiologi kan varken tillgodoses med nuvarande ordning där neuroradiologi är en grenspecialitet till radiologi eller med en nyordning med neuroradiologi som tilläggsspecialitet. Det finns heller inga samordningsvinster om interventionell neuroradiologi skulle förenas med interventionella radiologiska verksamheter i andra organområden. Svensk Förening för Neuroradiologi anser därför: att neuroradiologi bör bli en basspecialitet med en med radiologi gemensam kunskapsbas att interventionell neuroradiologi bör kunna bli en tilläggsspecialitet med ingångar från: neuroradiologi, radiologi, neurologi, neurokirurgi och kardiologi. 28 oktober 2013 Tommy Andersson, Med.Dr. neuroradiolog Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande, Svensk Förening för Neuroradiologi - SFNR Elna- Marie Larsson, Professor Neuroradiologi, Uppsala Universitet Ledamot, Styrelsen SFNR Magnus Kaijser, Docent, neuroradiolog Karolinska Universitetssjukhuset Ledamot Styrelsen SFNR Olof Flodmark, Professor Neuroradiologi, Karolinska Institutet Adjungerad, Styrelsen SFNR 6 (6)