2. Metoder för litteratursökning och granskning

2. Metoder för litteratursökning och granskning Strategi för litteraturgranskning För denna rapport har publicerade vetenskapliga studier om sjukfrånvaro, förtidspension och sjukskrivningspraxis sökts, granskats och sammanställts. Tillvägagångssättet för rapporten har flera likheter med de kriterier som anges för systematisk litteraturgranskning och som inom sjukvårdsområdet ofta förknippas med Cochrane Collaboration [2]. Det speciella området för litteraturgranskning sjukfrånvaro har emellertid ställt krav på specifika kriterier för granskning (se nedan). Val av områden Med termen sjukfrånvaro avses här både tidsbegränsad och mer långvarig sådan, såsom sjukbidrag och förtidspension (numera kallade aktivitetsersättning och sjukersättning). På en övergripande nivå kan studier om sjukskrivning kategoriseras efter vad som studeras i tre större grupper, nämligen riskfaktorer för sjukfrånvaro, konsekvenser av sjukfrånvaro respektive läkares sjukskrivningspraxis (Tabell 1 i SBU:s sammanfattning och slutsatser). I den första gruppen används sjukfrånvaro eller förtidspension som ett utfallsmått. I den andra gruppen används däremot sjukfrånvaro eller förtidspension, eller snarare att vara sjukskriven eller förtidspensionerad, som en exponering (ibland finns det även där med som utfall, t ex i termer av risk för förtidspension efter viss tids sjukskrivning). Studierna om sjukskrivningspraxis fokuserar på hur läkare skriver sjukintyg och på vad som påverkar läkarens beslut, val och interaktion med patienten och andra aktörer kring sjukskrivning. Antalet studier i den första gruppen, dvs orsaker till sjukskrivning, är utan jämförelse flest, i den andra finns endast ett fåtal. Detta faktum har legat till grund för utformningen av litteraturgenomgången och uppläggning av denna rapport (Tabell 2.1). I fyra kapitel behandlas orsaker till sjukfrånvaro. Ett av dessa behandlar orsaker till sjukskrivning KAPITEL 2 METODER FÖR LITTERATURSÖKNING OCH GRANSKNING 61

oberoende av sjukdomsdiagnos eftersom en mycket stor del av sjukfrånvaroforskningen inte är diagnosspecifik, dvs sjukfrånvaro studeras generellt, oberoende av diagnos. De övriga tre kapitlen ägnas åt var och en av de tre största diagnosgrupperna bakom sjukfrånvaro, nämligen rörelseorganens diagnoser, psykiska problem, och hjärt kärlsjukdomar. De två vanligaste diagnosgrupperna bakom sjukfrånvaro är rörelseorganens och de psykiatriska. De står för cirka 70 procent av all sjukfrånvaro och är även de två största diagnoserna bakom förtidspensionering [4]. Också mätt med andra sjukdomsmått är muskuloskeletala och psykiatriska besvär två av våra största folkhälsoproblem, speciellt i yrkesverksamma åldrar [6]. Sjukfrånvaro med psykiatriska diagnoser har ökat i Sverige, liksom i övriga västvärlden de senare åren. Den tredje största diagnosgruppen bakom förtidspension är cirkulationsorganens sjukdomar. Tabell 2.1 De sju områden inom vilka studier granskats. Områden Riskfaktorer för sjuk- Konsekvenser Läkares skrivning/förtidspension sjukskrivningspraxis Rörelseorganens diagnoser Psykiatriska diagnoser Hjärt kärldiagnoser Generellt Av sjukskrivning/förtidspension Av sjuknärvaro I ett kapitel behandlas studier om konsekvenser av sjukskrivning och de studier som finns om sjuknärvaro, eftersom det ofta är alternativet när patienten och läkaren har att ta ställning till en eventuell sjukskrivning. Slutligen redovisas genomgången av studier om läkares sjukskrivningspraxis i ett kapitel. Kriterier för inklusion och exklusion I den här granskningen inkluderades vetenskapliga studier om sjukfrånvaro inom något av de ovan nämnda områdena (Tabell 2.1). Ett krav var att studierna skulle vara publicerade i vetenskapliga referee-bedömda tidskrifter på engelska, danska, norska eller svenska. För området sjukskrivningspraxis inkluderades även doktorsavhandlingar och för området 62 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS

konsekvenser av sjukfrånvaro doktorsavhandlingar, böcker och rapporter. Skälet till det senare var att det fanns mycket lite forskning inom de här områdena och vi var angelägna om att finkamma kunskapsfältet. I många SBU-rapporter inkluderas endast randomiserade kontrollerade studier (förkortat RCT efter engelska Randomized Controlled Trials) i granskningen. Inom sjukskrivningsområdet finns få sådana, framför allt pga att forskningsområdet är relativt outvecklat, både teoretiskt, begreppsmässigt och metodologiskt [1,3,5]. En annan orsak kan vara att möjligheten att göra vissa typer av RCT är begränsad, pga att sjukpenningförsäkringen, liksom flera andra sjukförsäkringar, baseras på en rättighetslagstiftning vilket, juridiskt och etiskt kan medföra svårigheter med att genomföra sådana studier. I många studier har det inte framgått vilken typ av frånvaro (absence) som avsetts, dvs om annan frånvaro än sjukfrånvaro också inkluderats, t ex skolk, vård av barn, föräldraledighet, sen ankomst, etc, se Figur 2.1. Endast studier av den typ av frånvaro som i högra spalten står med fet stil har inkluderats, dvs endast studier om sjukfrånvaro respektive om sjukbidrag/förtidspension. Studier där det varit oklart vad som ingått eller studier där det ej klart gått att skilja data om sjukfrånvaro från annan frånvaro har exkluderats. I flera av studierna om sjukfrånvaro pga stroke eller hjärtinfarkt används sällan sjukfrånvaro som term utan istället return to work efter insjuknandet. Return to work, dvs återgång i arbete, innebär i dessa studier att de inkluderade var i arbete före sjukskrivningen. Inom vart och ett av de tre diagnosområdena har avgränsningar gjorts, på så sätt att vissa diagnoser exkluderats. Denna begränsning innebär att studier om sjukfrånvaro med andra diagnoser inte behandlas i denna rapport. De flesta studier om sjukfrånvaro som vi identifierat finns dock inom dessa tre områden. Vi har hittat en handfull studier om sjukfrånvaro med cancerdiagnoser, cirka dubbelt så många om sjukfrånvaro med migrän, några om astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ljumskbråck, gallbesvär. Sjukfrånvaro i samband med graviditet är ett område där det finns flera studier, men detta har inte heller fokuserats i denna rapport. KAPITEL 2 METODER FÖR LITTERATURSÖKNING OCH GRANSKNING 63

Semester Utbildning Fackliga aktiviteter Föräldraledigt, vård av barn Vård av anhörig, anhörigs död Personliga angelägenheter Samhällsuppdrag Strejk Legitim frånvaro Frånvaro Ej hälsorelaterad Hälsorelaterad Sjukfrånvaro (självintygad, läkarintygad, inkl rehabiliteringsersättning etc). Sjukbidrag, förtidspension, sjukersättning Havandeskap Förlossning Besök i hälso- och sjukvård Icke legitim frånvaro Ej hälsorelaterad Hälsorelaterad Personliga angelägenheter Skolk Sen ankomst Vild strejk Sjukfrånvaro, ej intygad och/eller ej anmäld Ej intygad frånvaro, som copingstrategi Figur 2.1 Olika typer av frånvaro från arbete. Studierna om sjukskrivningspraxis saknar ofta data om sjukskrivningsdiagnoser, varför samtliga relevanta studier inkluderats. Även när det gäller studier om konsekvenser av sjukfrånvaro och sjuknärvaro har samtliga identifierade studier inkluderats, oberoende av diagnos. 64 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS

Sökstrategier Sjukskrivning är ett mycket omfattande område, och studeras inom olika vetenskapliga discipliner, där tradition och form för publicering varierar starkt. Därför har publikationer sökts mycket brett i projektet. Relevant litteratur har sökts på följande fyra sätt: 1. Sökningar i litteraturdatabaser. 2. Genomgång av referenslistor i funnen litteratur. 3. Egna referenslistor. 4. Genom kontakter med personer som är insatta i området. Sökningar har gjorts i följande litteraturdatabaser: Medline, PsycINFO, och SSCI. Vi har inte inkluderat studier som publicerats efter den 31 oktober 2002. Följande sökord användes: Sickness absence, sick leave, absenteeism, employee benefits, disability pension, disability evaluation, sickness presence, return to work, work resumption, pension, retirement, sickness certification. Vi har beställt studier mycket brett. Ett stort antal studier har inte befunnits vara relevanta då det inte gått att skilja på data om sjukfrånvaro och data om annan frånvaro, såsom för sen ankomst, skolk etc. Även om många personer går i ålderspension tidigt pga hälsoskäl har studier om detta ej inkluderats, då fokus har varit på dem som beviljats olika typer av sjukpension, alltså förtidspension pga av sjukdom eller skada som satt ner arbetsförmågan. På motsvarande sätt har inte heller studier om frånvaro pga graviditet, föräldraskap eller vård av sjuk anhörig inkluderats. Under våren 2001 gjordes sökningar i de tre databaserna. Cirka 1 500 träffar erhölls i Medline, 1 015 i PsycINFO och 500 i SSCI. Dessa delades sedan upp på olika diagnosområden, genom att sökord relevanta för dessa användes. För psykiatriska studier användes då följande ord: mental disorders, alcohol-related disorders, stress, life change events, crisis, burnout, disability days. För hjärt kärl användes cardiovascular diseases, och för rörelseorganens diagnoser musculoskeletal diseases. Vidare genomfördes kompletterande sökningar för ekonomiska aspekter med sökordet costs. KAPITEL 2 METODER FÖR LITTERATURSÖKNING OCH GRANSKNING 65

Hösten 2002 gjordes en uppdatering av samtliga sökningar i litteraturdatabaserna för att få med de senast publicerade studierna. Ett oväntat stort antal studier identifierades då, vilket kan tolkas som att forskningen inom området intensifierats. Minst en person, vanligen båda två, i varje grupp gick igenom titlar och abstrakt som motsvarade deras område. Ordföranden i projektet gick vidare igenom samtliga identifierade titlar och abstrakt och beställde artiklar till de arbetsgrupper som kunde bedömas ha intresse av dem. Vid osäkerhet om huruvida en publikation var relevant eller ej har den beställts för att inte missa något. Forskning om sjukfrånvaro är än så länge ett relativt oetablerat område vilket bl a visar sig i att databassökningar av litteratur inte har varit tillräckliga för att identifiera studier inom området. En betydande andel av de identifierade publikationerna har påträffats via referenslistor, inte via de använda litteraturdatabaserna. Tydligast var detta när det gällde studier om förtidspension, där det inte fanns något sökbegrepp som täcker studier från samtliga länder. På engelska används ett varierat antal termer för fenomenet, såsom disability pension, early retirement on medical grounds, early retirement, medical pension, sickness pension. Därför sökte vi mycket brett, även på begreppet pension. Vidare har ett flertal kontakter med forskare och forskarnätverk, nationellt och internationellt, tagits för att identifiera relevanta studier. Speciellt har vi lagt kraft på att hitta studier om sjukskrivningspraxis och om konsekvenser av sjukskrivning. Eftersom de flesta i projektet har bedrivit egen forskning inom området, och därför hade samlat många egna referenser, användes även dessa för att identifiera relevanta studier. En konsekvens av att många studier identifierats på andra sätt än via sökningar i litteraturdatabaser är, att det kan finnas några viktiga studier som projektgruppen missat. Sammanlagt har cirka 2 500 publikationer beställts och bedömts. 66 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS

Relevansbedömning av studier Samtliga publikationer som har identifierats inom vart och ett av de sju områdena har relevansbedömts. Kriterier för låg, måttlig respektive hög relevans arbetades fram i gruppen. Endast studier med hög relevans inkluderades, utifrån följande kriterier: Studier om orsaker till sjukskrivning/förtidspension (totalt eller inom specifika diagnosområden). Studier om samband mellan sjukdom, hälsa och sjukfrånvaro/ förtidspension. Studier om konsekvenser av sjukskrivning och förtidspension för den enskilde individen. Studier om sjuknärvaro och konsekvenser av detta för den enskilde individen. Studier om konsekvenser av sjukfrånvaro och sjuknärvaro för arbetsgivare. Studier om läkares och tandläkares sjukskrivningspraxis (inklusive interaktion med andra aktörer i sådana ärenden). Minst två personer har relevansbedömt varje studie. Om dessa två, efter diskussion, hade olika åsikter har ytterligare minst en person relevansbedömt. Ett stort antal av publikationerna som identifierades via litteraturdatabaserna visade sig vara debattartiklar eller innehålla råd och anvisningar kring handläggning av sjukskrivningsfrågor och var alltså inte vetenskapliga studier. Kvalitetsbedömning av studier Samtliga studier som bedömts som relevanta har kvalitetsbedömts i förhållande till syftet med detta projekt. Projektgruppen har arbetat fram en mall för kvalitetsanalys av de studier som bedömts som relevanta inom respektive område, se Bilaga 4. Gruppen kom tidigt överens om att ha samma analysmall för alla delområden, för att lättare kunna ha en gemensam nivå vid kvalitetsbedömningen. Det innebär att ett KAPITEL 2 METODER FÖR LITTERATURSÖKNING OCH GRANSKNING 67

varierande antal parametrar i mallen inte är aktuella för varje enskild studie. Vid utarbetandet av mallen har denna i omgångar testats på flera studier. Samtliga i gruppen har då individuellt bedömt dessa studier och sedan gemensamt diskuterat mallens utformning och poängsättningen inom de olika kvalitetsaspekterna. Överensstämmelsen i kvalitetsbedömningarna har varit stor. Följande aspekter av studierna har bedömts: design, bortfall, bias, analysmetod och precision. Eftersom studiedesign i så hög grad påverkar studiens kvalitet har värderingen av dess kvalitet satts till mellan noll och fem poäng. För övriga kvalitetsaspekter har poängsättningen varit från noll till tre poäng. Om en studie har fått noll poäng inom något av dessa fem områden har den ansetts ha för låg kvalitet för att kunna ligga till grund för evidensbaserad kunskap. En nyckel för bedömning av kvalitet inom dessa fem områden har utarbetats och testats, se bilaga 3. Vissa studier har varit relevanta för fler än en grupp, och då har kvalitetsbedömningen jämförts mellan grupperna. Studiernas kvalitet har endast bedömts i förhållande till syftet med denna rapport, alltså ej i relation till syftet i den enskilda studien. Följande kvalitetsgränser har använts: Otillräcklig kvalitet: 0 6 poäng, eller att någon av variablerna design, bortfall, bias, analysmetod eller precision har fått 0 poäng Begränsad kvalitet: 7 12 poäng Måttlig kvalitet: 13 15 poäng Hög kvalitet: 16 17 poäng. I några av tvärsnittsstudierna har kvalitativa dataanalysmetoder använts, varvid bedömningskriterierna bias och precision ej är relevanta, varför en annan poängskala har använts för bedömning av vetenskaplig kvalitet: Otillräcklig kvalitet: 0 4 poäng, eller att någon av variablerna design, bortfall, eller analysmetod har 0 poäng Begränsad kvalitet: 5 6 poäng Måttlig kvalitet: 7 9 poäng Hög kvalitet: 10 11 poäng. 68 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS

Några av de identifierade studierna är experimentella, men det stora flertalet är observationsstudier (tvärsnitt eller longitudinella). Personer som varit medförfattare till en studie har ej deltagit i relevansbedömning eller kvalitetsbedömning av denna, utan andra personer i gruppen har ombetts göra detta. Evidensgradering Resultaten från de studier som har bedömts ha begränsad, måttlig eller hög kvalitet i förhållande till rapportens syfte har evidensgraderats. Följande gradering för att bedöma ett resultats evidensstyrka har använts: Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt stöd: Minst två studier med hög kvalitet eller god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 Måttligt starkt vetenskapligt stöd: En studie med hög kvalitet plus minst två med måttlig kvalitet. Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt stöd: Minst två studier med måttlig kvalitet, eller minst fem studier med begränsad kvalitet. Otillräckligt vetenskapligt stöd Annat (dvs lägre än ovanstående eller där resultaten från studierna gick i motsatt riktning). KAPITEL 2 METODER FÖR LITTERATURSÖKNING OCH GRANSKNING 69

Referenser 1. Alexanderson K, Söderberg E. Försäkringsmedicinsk forskning en litteraturgenomgång. Linköping: Försäkringsmedicinskt centrum; 2000. 2. Chalmers I, Altman DG eds. Systematic Reviews, London: BMJ Publishing Group 1995. 3. Hansen H-T. Kunnskapsstatus for den nordiske trygdeforskningen på 1990-tallet. Bergen: Stiftelsen for samfunns- og naeringslivsforskning; 1999 April 1999. Report No: 12/99. 4. Järvholm B, Olofsson C. Försäkringsmedicin. Lund: Studentlitteratur; 2002. 5. Riksförsäkringsverket, RFV, SFR. Forskning och forskningsbehov inom socialförsäkringsområdet. Stockholm: GOTAB; 1997. 6. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001. Stockholm; 2001. 70 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS