Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: Hälsouppföljning av barn och ungdom med Cerebral Pares 18 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare Kognition Psykolog Uppmärksamhet i dagligt liv Specialpedagog Annan person Aktiviteter: Finmotorisk förmåga Arbetsterapeut Grovmotorisk förmåga Sjukgymnast PEDI Arbetsterapeut Kurator Logoped Psykolog Sjukgymnast Specialpedagog Sjuksköterska EQ-5D-Y skattning av barnet Kurator EQ-5D-Y skattning av förälder Kurator MPOC skickat Antal kontakter med Habiliteringen: Definition av antal kontakter/insatser under 1 år: 1 = 0, 2 = 1-10, 3 = 11-20, 4 = 21-40 och 5 = 41-uppåt. Landstingen i Kalmar, Östergötland, Jönköping och Uppsala, Linköpings universitet, Institutionen för Hälsa och Samhälle, Avdelningen Sjukgymnastik. 18 år, CP 1(12)
Demografiska data Datum för insamling av data: Familj År Mån Dag Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Nej Fadern född i annat land: Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Nej 18 år, CP 2(12)
Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon: Syskon (hel eller halv biologiska) Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Nej Personlig assistent Nej Antal timmar/vecka < 10 > 10-20 > 20-40 > 40 Ledsagarservice Nej Kontaktperson Nej Avlösarservice i hemmet Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Nej 18 år, CP 3(12)
Personlig assistans enligt LASS Nej Antal timmar/vecka 20-40 40-60 >60 Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Nej Färdtjänst Nej Bilstöd Nej Individuell plan enligt LSS 10 Nej Habiliteringsplan enl HSL Nej Skola Vistelse dagtid: Hemma Skolverksamhet: Specialförskola Gymnasieskola Gymnasiesärskola Specialförskola/förskola Extra resurser i skola/barnomsorg: Nej Om ja, vad Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assistent enligt LSS/LASS 18 år, CP 4(12)
För grundskolebarn Genomfört nationella prov Nej Godkänt i kärnämnena: Svenska Nej Engelska Nej Matematik Nej Fritid Deltar barnet i några fritidsaktiviteter? Nej Om ja, vilka aktivteter Hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Träffar barnet andra barn/ungdomar på sin fritid för att leka eller umgås? Nej Om ja, hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Kompisnätverk: 1 kompis 2-3 kompisar 4 kompisar eller fler 18 år, CP 5(12)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: År Mån Dag CP-typer Spastisk Unilateral Hemiplegi G80.2 Bilateral Diplegi G80.1 Tetraplegi G80.8 Dyskinetisk Koreo-atetos G80.3 Tonusväxling G80.3 Ataxi G80.4 CP-övrig G80.9 GMFCS I - V Datum för röntgen: År Mån Dag CT/MR hjärna Nej Fynd: Prenatal skada Perinatal skada Postnatal skada Oklar tidpunkt 18 år, CP 6(12)
Tilläggshandikapp Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Språk/talsvårigheter Dysfagi/sväljningsvårigheter Epilepsi (OBS diagnos ovan) Terapiresistent> 1g/mån, trots 2 års behandling Autism Autismspektrumstörning Blåsfunktion: Inkontinens: Nej Tömningsrubbning Nej Tarmfunktion: Tarminkontinens: Förstoppning Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Höftledsluxation: Nej Hö Vä Bilat Scolios Nej Grader Gastrostomi/sond Nej Längd cm Vikt kg cm kg BMI (kg/m2) * * vikten / (kroppslängden x kroppslängden) = BMI Små barn mäts liggande på mätbräda. En person (oftast förälder) håller barnets huvud mot huvudplattand. Personal sträcker barnets ben, trycker försiktigt ner knäna mot underlaget fötterna mot fotplattan. Läs av skalan. Större barn som kan stå mäts stående. Barnet står mot mätstickan. Hälarna mot väggen, fötterna ihop och tittar rakt fram. Mätstickans huvudplatta ska ligga an mot barnets huvud med ett lätt tryck. Läs av på skalan. Barn som inte kan stå mäts liggande på brits med ett måttband. Lägg en platta bakom huvudet vågrätt mot britsen, räta ut benen, tryck försiktigt ned knäna mot underlaget. Lägg måttbandet från plattan och mät längden mot britsen. Om man ej kan räta ut benet pga kontrakturer mäts benet genom att lägga måttbandet mot utsidan av benet. Detta blir en cirka-längd. Har barnet olika längd på benen, mät det längsta benet. 18 år, CP 7(12)
Uppmärksamhet i dagligt liv Datum för bedömning: År Mån Dag I skolverksamhet Att vidmakthålla sin uppmärksamhet (d160 enligt ICF) Ingen svårighet Lätt svårighet Måttlig svårighet Stor svårighet Total svårighet Ej specificerbart Ej tillämpbart 18 år, CP 8 (12)
Aktiviteter Finmotorisk förmåga Datum för bedömning: År Mån Dag Manual Ability Classification System (MACS) 1-5 Grovmotorisk förmåga Datum för bedömning: År Mån Dag Gross Motor Function Classification System (GMFCS) 1-5 Gross Motor Function Measure (GMFM-66) score, GMFM-66 konfidensintervall (95%), till, GMFM-66. Ej testat på grund av: < mätområdet > mätområdet 18 år, CP 9 (12)
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) PEDI ej testat på grund av: < mätområdet > mätområdet golveffekt takeffekt Funktionella färdigheter Personlig vård,, Råpoäng Skalpoäng Medelvärdets medelfel (1 SE) Rörelseförmåga,, Råpoäng Skalpoäng Medelvärdets medelfel (1 SE) Social förmåga,, Råpoäng Skalpoäng Medelvärdets medelfel (1 SE) 18 år, CP 10 (12)
Hjälpbehov Hjälpbehov totalt inget Personlig vård,, Råpoäng Skalpoäng Medelvärdets medelfel (1 SE) Rörelseförmåga,, Råpoäng Skalpoäng Medelvärdets medelfel (1 SE) Social förmåga,, Råpoäng Skalpoäng Medelvärdets medelfel (1 SE) Antal anpassningar Personlig vård Rörelseförmåga Social förmåga Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande 18 år, CP 11 (12)
Generell självskattad hälsa Mätning av hälsorelaterad livskvalitet bland barn Självskattning av barnet Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) Proxy-skattning av förälder Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) 18 år, CP 12 (12)