VAD ÄR PROBLEMET? Anna, 18 år, sitter i fåtöljen i mitt mottagningsrum. Hon har sparkat av sig skorna och dragit upp benen under sig. Okej, Anna jag har fått en remiss från doktor Johansson. När jag får en remiss är min första uppgift att göra ett bedömningssamtal. Det kommer att innebära att jag ställer en massa frågor till dig. Syftet med de här frågorna är att ta reda på vad problemet är, det vill säga vad du vill ha hjälp med. Men vi ska också se över vad orsaken till problemet är. Och kanske framför allt: Vad ska vi göra åt det? Hur kan jag hjälpa dig? Men min första fråga till dig är: Hur känns det att vara här? Anna tittar upp från den hårslinga hon sitter och drar mellan sina fingrar. Hon tar ett djupt andetag. Jobbigt. Jag förstår det. Har du talat med psykolog så här förut? Ja, med mamma på BUP några gånger och så pratar jag med kuratorn på skolan ibland. När du var på BUP, vad handlade det om? Mamma var orolig för att jag skar mig. När var det här? I åttan tror jag, men jag gör inte det längre. Jag har slutat med det. Okej. Samtalen hos kuratorn då, vad arbetar ni med där? Vi bara pratar, men det hjälper inte.
16 lycka nu Vad är det du vill ha hjälp med då? Jag vet inte, allting är jobbigt. Vad betyder det? Jobbigt? Det är så svårt att beskriva. Anna flyttar sig i stolen. Är det jobbigt nu? Ja. Hur känns det? Det känns som ett stenblock över halsen. Är det vanligt att det känns så för dig? Mmm. Vad är det för känsla du har när det känns så? Jag känner mig värdelös. Är det en känsla? Det känns så. Vad tänker du då, när det känns så? Jag vet inte riktigt, jag bara känner mig värdelös. Okej, du tänker att du är värdelös. Innebär det att du är värdelös? Anna börjar gråta. Vet du varför du gråter nu? Nej. Vad känner du? Jag vet inte. Jag tror att du är ledsen. När man är ledsen och håller tillbaka gråt kan det kännas som att något, en klump eller»ett stenblock«sitter i halsen. Och du är inte värdelös, det är bara något du tänker just nu för att du är ledsen. Det är inte sant. Gråter du ofta? Nej. Okej, men det här med stenblocket över halsen är en sak som är
nuets psykologi 17 jobbig, eller hur? Vad är det mer som är jobbigt och som du vill ha hjälp med? Jag blir skakig, får svårt att andas och hjärtklappning. Det känns som om det kryper uppför ryggraden. Jag blir illamående också. Blir du rädd? Ja, det är som att jag blir rädd för känslan i kroppen. När händer det här? När jag känner mig otrygg, i skolan till exempel, då är det som att alla tittar på mig. Jag vet att dom inte gör det men det känns så. Vad gör du då? Jag går undan, ibland går jag in på toaletten och kräks. Men det var ett tag sedan nu. Blir det bättre då? Ja, det känns så. Så du kan bli skakig, få svårt att andas och bli illamående i skolan. Händer det i andra situationer? Det kan vara när som helst, när jag åker buss, eller när jag bara är ensam hemma. När hände det senast? Igår, på kvällen. Jag blev helt darrig och fick hjärtklappning. Vad hade hänt då? Jag var ensam hemma. Hade det hänt något? Nej. Kommer du ihåg vad du tänkte då? Jag tror jag tänkte på pappa och min familj. Han hade lovat att ringa, men det gjorde han inte. Okej. Pappa hade lovat att ringa, då är det inte så konstigt att du blev besviken. Vad gjorde du då?
18 lycka nu Jag skrev dagbok. Hjälper det dig? Jag tror det. Anna, om allting var bra, hur skulle det vara då? Jag skulle vara glad. Och lugn. Okej, vi ska försöka arbeta för det. Anna berättar om sin uppväxt och hur hon lever idag. Hon är uppvuxen i en förort till Göteborg. Hennes föräldrar har varit gifta, men efter att fadern träffat en ny kvinna separerade de då Anna var i 14-årsåldern. Anna hade fram till dess en nära relation till sin pappa, men efter att han fått en ny familj har han inte tid för henne på samma sätt som tidigare. Anna beskriver sin mamma som snäll, men stressad, trött och ofta ledsen. Hon är undersköterska och arbetar natt på ett större sjukhus. Anna tycker att hennes uppväxt har varit bra, men att man inte pratar med varandra i familjen och att hon ofta känner sig ensam. Anna beskriver sig själv som en bestämd person med stark vilja, hon har tidigare varit aktiv med ridning, dans och teckning. Hon läser sista året på gymnasiet och bor fortfarande hemma, nu tillsammans med sin mamma och sin lillebror. Anna har ingen antidepressiv medicinering, men det händer att hon tar en lugnande tablett av sin mamma när hon mår dåligt eller för att kunna sova. Anna har haft problem med sömnen till och från i flera år. Hon brukar gå och lägga sig vid elva, men somnar ofta inte förrän vid två tre på natten. Därefter går hon upp halv sju på morgonen. Hon är trött under dagarna, dricker därför mycket kaffe och sover ofta en timme eller två när hon kommer hem från skolan. Hon motionerar inte och slarvar en del med maten, hoppar över frukost och äter godis istället för lunch i skolan. Middag äter hon först
nuets psykologi 19 på kvällen efter skolan. Anna har haft problem med ångestattacker sedan 14-årsåldern. Tidigare skar hon sig, men hon har slutat med det nu. Tillbaka till mitt första möte med Anna: Anna, kommer du ihåg att jag sa i början av vårt samtal att vi skulle försöka ringa in problemet, vad det beror på och vad vi ska göra åt det? Jag tänkte gå igenom det med dig nu. Så får du säga om du tror att det stämmer eller om vi ska stryka något. När jag arbetar med människor brukar jag använda mig av en modell av människan. Den ser ut så här Jag ritar upp en modell på whiteboard-tavlan i terapirummet. TANKE KÄNSLA KROPP HANDLING Jag tänker mig att alla människor består av de här fyra delarna. Och i varje nu, i varje ögonblick av våra liv händer det saker i de
20 lycka nu olika delarna. Som till exempel just nu, vad gör du nu? Sitter här. Precis, och vad gör jag? Skriver på tavlan. Exakt. Vad känner du? Jag vet inte. Jag tror vi ska jobba en del med känslor, du och jag. Egentligen har vi inte mer än nio grundkänslor.»intresse«är en känsla. Det är vad jag nu känner inför det vi pratar om.»ledsenhet«är en känsla som du hade bara för en stund sedan då du grät. Men man kan också vara mer neutralt inställd. Sedan har vi våra tankar. Tankarna har med»informationsbearbetning«att göra, vi tolkar det som händer i och runt oss. Något händer i kroppen också, man är hungrig, trött eller har ont någonstans. Eller så känns det som om det kryper längs ryggraden, som du sa förut. Allt som händer i nuet kan också sättas in i en»situation«. Du har beskrivit att det kan vara särskilt svårt för dig i vissa situationer, till exempel i skolan eller när du åker buss eller är ensam hemma. Under tiden som jag har lyssnat på dig har jag antecknat det du sagt om din kropp, känslor, tankar och handlingar. Jag tänkte gå igenom det med dig. Det som du först tar upp är känslan i kroppen,»stenblock, darrig, hjärtklappning, svårt att andas, illamående, kryper uppför ryggraden«. Det du beskriver är en sorts reaktion i kroppen som innebär att stresshormoner frigörs, man spänner sig och andas på ett sätt som förstärker obehaget. Ofta tänker man kring någon typ av hot när det känns så. Detta hänger oftast ihop med en känsla av rädsla. Du har också beskrivit en del ledsenhet. Allt det här, dina känslor, dina kroppsliga sensationer och det som händer runt
nuets psykologi 21 omkring dig tolkas av dina tankar. Tankarna pågår hela tiden, de kan vara svåra att fånga, men en del av dem du nämnt idag är»de tittar på mig, jag måste härifrån, jag dör, jag är otrygg, jag har ingen familj, jag känner mig värdelös, jag är rädd för känslan i kroppen«. Utifrån kropp, känsla och tanke handlar du. Du gör något för att minska obehaget med ett mer eller mindre lyckat resultat, du kräks, tar en tablett eller drar dig undan. Jag fyller i modellen på tavlan: Situation: Skolan, bussar, vara ensam hemma på kvällen, pappa har lovat ringa men gör inte det TANKE De tittar på mig Jag måste härifrån Jag dör Jag är otrygg Jag har ingen familj Jag känner mig värdelös KÄNSLA Ledsen Rädd KROPP Stenblock Darrig Svårt att andas Illamående Kryper uppför ryggraden HANDLING Sova på dagen Skära mig Kräkas Låta bli att äta Skriva dagbok Dra mig undan Gå därifråm
22 lycka nu Hur känns det när du ser ditt problem beskrivet så här? När jag ser det så här, fattar jag varför jag mår dåligt. Då är det ju inte så konstigt. Det här är ett försök att ringa in problemet. Du uppfyller, som din doktor skrev på remissen till mig, kriterierna både för depression och ångest. Det här är diagnoser, ord för att försöka fånga ett be teende eller en känsla. Vid ångest brukar det handla om rädsla, och du har ju berättat att du är rädd att du ska dö, rädd för att vara ensam och rädd för obehaget i kroppen. Vid depression å andra sidan brukar det handla om ledsenhet, negativa tankar och passivitet. När man är ledsen så brukar det oftast finnas någon typ av förlust. Och då tänkte jag fråga dig vilka förluster du har gått igenom, vad har du förlorat? Anna tänker en stund, sedan säger hon: Pappa. Det är som om min familj försvann när han lämnade oss. Det kan vi se som en bidragande orsak till hur du mår idag. När dina föräldrar separerade var det som om du förlorade pappa och den familj du hade. Det var i samband med det du började få det här fysiska obehaget och det var under den perioden du skar dig och din mamma tog kontakt med BUP. Ofta är skärandet ett sätt att kommunicera att man har det jobbigt, man vill visa att man lider. Det är en strategi, i brist på bättre strategier. Hur tycker du att det är att prata om känslor? Svårt. Ja, du sa att man inte pratar om känslor hemma, så du är kanske ovan vid det. Och det kan också vara en bidragande orsak till att obehaget blir så starkt för dig. Hur gör du då, om du blir rädd för något?
nuets psykologi 23 Jag blir också rädd och känner obehag, men jag blir inte lika rädd för känslan i kroppen som du. Det finns flera saker man kan göra åt det, en är att känna igen att»aha, nu är jag rädd, det här är rädsla«eller»nu blev jag ledsen«. Ett annat sätt är att prata och sätta ord på det man känner och på vad som hänt, som att du har börjat prata med skolkuratorn vilket jag tror är bra. Ett tredje sätt är att reglera ner stressen i kroppen. Det gör vi bland annat med olika andnings- och avslappningsövningar. Men jag tror också att din kropp ofta befinner sig i obalans för att du sovit för lite, inte ätit eller druckit för mycket kaffe. Det ökar risken för att du ska få obehaget och ångesten. Att du saknar pappa påverkar dig och gör dig ledsen, visst. Och att du är ovan att hantera känslor påverkar, men det här med hur du tar hand om din kropp är något som vi kan påverka direkt. För det är ju i kroppen obehaget sitter, eller hur? Får jag mindre av det där (Anna pekar mot tavlan) om jag dricker mindre kaffe och sover bättre? Precis. Vad är viktigast för dig? Att dricka kaffe eller att må bra? Jag vill bli av med ångesten. Okej, då jobbar vi med det. Vi bokar inledningsvis tre gånger och så ska vi gå igenom hur du kan göra för att hantera det. Men det första vi ska göra är att se över hur du tar hand om din kropp. Om du vill minska din ångest är detta det snabbaste sättet. Du gör det om du vill. Men det är svårt att undvika ångest om du har sovit tre timmar, inte ätit under hela dagen och druckit sju koppar kaffe. Det blir svårt för mig att hjälpa dig om du inte förändrar det här. Om du vill må bättre så ska du gå och lägga dig och gå upp vid samma tid minst fem dagar i veckan och inte sova på dagen. Det är jobbigt första veckan, men sen blir det lättare. Du bör minska kaffet till max tre koppar per dag. Du behöver röra dig 30 minuter om dagen. Det förbättrar din
24 lycka nu sömn och minskar risken för att du får ångest. Och du bör äta frukost och lunch. Som sagt, du gör detta om du vill. Det är klart att jag vill må bättre. Och om det är så som du säger så ska jag prova det. Bra. Det andra vi ska jobba med är det vi har gjort här idag. Att observera sig själv. Din första uppgift är att observera ditt»nu«i olika situationer. Du ska lära dig att se vad som händer i det enda du verkligen kan påverka, ditt nu. Du får en hemuppgift av mig att observera dig själv i olika situationer där det blir jobbigt. Nästa gång vi ses ska vi gå igenom vad du konkret kan göra annorlunda för att minska obehaget. Du behöver hjälp att hitta alternativa strategier till att kräkas eller ta en lugnande tablett. Det ska jag hjälpa dig med. Alltså, välj problemsituation, lär dig observera dig själv i just den här svåra situationen. Därefter ska vi hantera situationen utifrån kropp, känsla, tanke och handling. Jag ger Anna ett papper att fylla i till nästa gång vi ses: Situation: Vad har hänt? TANKE KÄNSLA KROPP HANDLING
nuets psykologi 25 När Anna lämnar rummet en stund senare ler hon. Det känns bra, säger hon, det känns som om det finns något man kan göra och du får det att verka så enkelt. På ett sätt är det just det. Det handlar om att lära sig att observera sig själv. Och att fråga sig själv: Vad har hänt och hur har jag det just nu? Det som gör det svårt är ovanan att se det som är just nu. Det är svårt att lära sig observera sig själv och det som förflyttar oss från nuet, tankar och föreställningar. Det är en träning att stanna upp och se det som är. Nuet. Anna och jag träffades vid sju tillfällen. Vid det andra tillfället repeterade vi den första sessionen och gick igenom de problemsituationer hon hade med sig. Det gav mig en bild av de svårigheter hon hade. Anna hade med sig en situation där en klasskamrat kallat henne tråkig, en där hon varit ensam och börjat tänka kring övergivenhet och en där hon fått ångest på en buss på väg till stan. Vi arbetade inledningsvis med att tydliggöra samband, se hur olika situationer sätter igång fysiologiska reaktioner, tolkningar och känslor. Vi normaliserade hennes känslor och såg över vad hon kan göra istället för att ta en tablett när hon känner sig orolig eller dra sig undan när hon blir ledsen. Den tredje gången vi träffades arbetade vi med ångest i rummet. Det gjorde Anna rädd, hon fick hjärtklappning och upplevde en krypande känsla i kroppen. Vi arbetade med en övning som heter kroppsskanning och sedan fick hon lära sig att andas långsamt med magen. Vid det fjärde tillfället kom hon tillbaka och hade lyckats avvärja en ångestattack med andning och var glad över det. Hon hade dessutom hjälpt en kompis med liknande svårigheter och förklarat för henne att det bara är en känsla och att den går över av sig själv
26 lycka nu om man andas rätt. Hon hade även lärt sig att se vad det är som sätter igång obehaget, till exempel att någon sagt något elakt, att hon blivit besviken eller att hon tänkt på något hotfullt. Hon börjar fråga sig själv»vad har hänt?«och»vad känner jag just nu?«och lyckas på så sätt normalisera och skapa förståelse och acceptans inför hur hon mår. Därefter ägnade vi två gånger åt att bearbeta de känslor hon hade i samband med att föräldrarna separerade. Anna kommer att fortsätta prata om det med kuratorn och sina kompisar. När Anna slutar terapin hos mig har hon inte längre problem med ångest och ledsenhet som tidigare. Hon sover bra, har börjat äta frukost, har minskat på kaffet och promenerar med en kompis efter skolan. Ibland upplever hon fortfarande ett obehag i kroppen och önskar att hon inte kände så, men hon blir inte lika rädd längre och obehaget behöver inte övergå i hjärtklappning och illamående. När hon slutar terapin hos mig säger hon:»jag är mer medveten nu. Det är inte så konstigt när jag mår dåligt, jag vet att det går över och att det inte är farligt. Jag andas med magen och det känns snart bättre.«