Effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande. Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner

Effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner h u v udrapport

Effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner huvudrapport Resultat från utvecklingsarbetet i sex kommuner i samverkan med Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut

statens folkhälsoinstitut, östersund r 2008:22 isbn: 978-91-7257-564-6 issn: 8624-1651 författare: pia kvillemo, sven andréasson, richard bränström, bassam michel el-khouri och lena karlsson omslagsfotografi: från vänster tina stafrén, övriga future image bank grafisk produktion: ab typoform tryck: åtta45 tryckeri ab

Innehåll Förord 6 Sammanfattning 7 Summary 10 Inledning 13 Utvärderingen 14 Val av kommuner 14 Utvärderingsfrågor och datainsamling 15 Utvärderingsfrågor 15 Datainsamling och källor 15 Att vara försökskommun 21 Inspirationsföreläsningar och utbildning 21 Kommunbesök, resurspersoner och projektkoordinator 21 Politiska nätverk och politikerutbildningar 22 Ekonomiskt stöd 22 Förebyggande verksamhet 23 Utvecklingsområden 23 Preventionsmetoder och program 25 Omfattning och utveckling av det förebyggande arbetet 26 Ansvarsfull alkoholservering 27 Motiverande samtal 29 Social emotionell träning 30 Komet för föräldrar 31 Örebro preventionsprogram 32 Tillgänglighet 33 Sammanfattning spridning av de vanligaste metoderna 34 Preventionsindex 35 Resultat: alkohol- och narkotikautvecklingen 37 Mediabevakning 37 Arbete med opinionsbildning och informationsspridning via media i försökskommunerna 37

Antalet inslag i försöks- och kontrollkommunerna över tid 38 Innehåll i situationsbeskrivningarna 40 Vilken typ av förebyggande aktiviteter beskrivs? 41 Målgrupp för förebyggande aktiviteter 45 Inslag som syftar till opinionsbildning 46 Uppmärksamhet i befolkningen 47 Sammanfattande reflektioner mediabevakning 48 Provköpsstudier 49 Överserveringsstudier 49 Ungdomsstudier på serveringsställen 53 Provköp av folköl i butiker 54 Enkätundersökningar riktade till befolkningen 56 Tillgänglighet till alkohol 56 Tillgänglighet till narkotika 63 Upplevd risk att bli upptäckt vid lagöverträdelser 64 Attityder till alkohol, narkotika och förebyggande arbete 66 Risk- och skyddsfaktorer bland unga 75 Alkoholkonsumtion 82 Narkotikabruk 95 Sammanfattning 101 Studier baserade på registerdata 105 Vård för alkohol- och narkotikarelaterade diagnoser 105 Brott och olycksfall 113 Sammanfattning registerdata 117 Processtudier 118 Styrgrupperna enkät 2006 118 Metodologiska aspekter 118 Resultat 119 Målmedvetenhet, effektivitet och nöjdhet med arbetet 119 Sammansättning och sammanhållning 120 Konflikter och andra hinder 120 Förståelse för projektet och samordnarkompetens 120

Förbättringar i kommunen och långsiktighet 120 Utvecklingen av arbetsprocessen 121 Utvecklingen i kommunerna 121 SOLNA 121 LAHOLM 122 KALMAR 124 UMEÅ 125 LUND 126 KRAMFORS 128 Den inledande fasen Att få med alla på tåget 129 Förväntningar på deltagandet 129 Engagemang och prioritet 131 Hinder och förutsättningar i den inledande fasen 131 Genomförandefasen Från prat till handling 132 Prioritet och engagemang 132 Samarbetets fas och djup 133 Hinder och förutsättningar i genomförandefasen 134 Den avslutande fasen Början på ett långsiktigt arbete 137 Fortsatt engagemang? 137 Betydelsen av att ha varit en försökskommun 137 Det fortsatta arbetet i kommunerna 139 Sammanfattning av processen 139 Jämförelse med kontrollkommunerna 142 Kontrollkommunerna 142 Diskussion och slutsatser 147 Referenser 157 Bilaga 1. Variabler i preventionsindex 159 Bilaga 2. Tabeller till befolkningsenkät 160 Bilaga 3. Styrgruppsenkät våren 2006 185

6 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Förord Missbruk av alkohol och narkotika är ett av de allvarligaste hoten mot en god hälsa i befolkningen. Det finns också ett starkt samband mellan alkohol- och narkotikaproblem. Sverige har under många år haft en mycket ambitiös alkohol- och narkotikapolitik. Denna har under senare år utmanats genom den EU-anpassning som inneburit öppnare gränser. En försvagad kontroll av alkoholens tillgänglighet innebär en ökad risk för alkohol- och narkotikamissbruk och ställer krav på en förändring av det alkohol- och narkotikaförebyggande arbetet. Bland annat krävs mer kraftfulla lokala insatser i kommuner och landsting. För att stödja utvecklingen av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete startade Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut ett omfattande projekt för att påverka alkohol- och narkotikautvecklingen i sex kommuner i Sverige. Målsättningen var att studera tillämpningen av verkningsfulla metoder och insatser inom kommunalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete samt effekter av en sådan satsning. FHI har utvärderat arbetet under ledning av docent Sven Andréasson och lämnar härmed en slutlig redovisning. Rapporten har skrivits av Pia Kvillemo, Sven Andréasson, Richard Bränström, Bassam Michel El-Khouri och Lena Karlsson. Insamling av underlagsmaterial till utvärderingen har gjorts av Elisabet Sjöström, Richard Bränström, Bassam Michel El-Khouri och Pia Kvillemo. Tony Nilsson har bidragit med analys av kommunalt förebyggande arbete genom framställning av preventionsindex. Statens folkhälsoinstiut vill varmt tacka alla de personer från Laholm, Lund, Kalmar, Kramfors, Solna och Umeå som deltagit i projektet och möjliggjort genomförandet av denna studie. Ett särskilt tack till de lokala samordnarna som entusiastiskt och konstruktivt bidragit till såväl genomförande av insatserna som datainsamling till utvärderingen. Östersund, juli 2008 gunnar ågren generaldirektör

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 7 Sammanfattning Som en del av de nationella handlingsplanerna för att förebygga alkohol- och narkotikaproblem initierade Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika (MOB) och Statens folkhälsoinstitut (FHI) ett utvecklingsarbete tillsammans med sex kommuner. Syftet var att stödja kommunerna att påbörja ett samordnat och långsiktigt förebyggande arbete genom tillämpning av evidensbaserade metoder. Efter inbjudan till landets alla kommuner valdes sex ut: Kalmar, Kramfors, Laholm, Lund, Solna och Umeå. Till dessa matchades sex kontrollkommuner av samma storlek och med likartad geografisk spridning. Arbetet i försökskommunerna påbörjades 1 januari 2003. Till grund för denna rapport ligger en omfattande datainsamling av såväl kvantitativ som kvalitativ art. Den övergripande frågeställningen var om alkohol- och narkotikautvecklingen skulle skilja sig åt mellan försökskommunerna och kontrollkommunerna. I den kvalitativa delen av utvärderingen noterades betydande skillnader i utvecklingen mellan försöks- och kontrollkommunerna. Visserligen sågs redan från början ett starkare engagemang för det förebyggande arbetet i försökskommunerna. Detta var förväntat, eftersom försökskommunerna var selekterade för att skapa så gynnsamma förutsättningar för utvecklingsarbetet som möjligt. Engagemanget var dock starkt även i kontrollkommunerna, vilket bekräftar att alkohol- och narkotikafrågorna hade fått hög prioritet i många av landets kommuner. Vad de återkommande intervjuerna med cirka 100 nyckelpersoner i de 12 kommunerna visar är att deltagandet i ett utvecklingsprojekt för de sex försökskommunerna ledde till en bättre organisation, starkare struktur och större uthållighet av det förebyggande arbetet. Arbetet i kontrollkommunerna framstår i kontrast till detta som mer fragmenterat och varierande över tid. De kvantitativa resultaten däremot, huvudsakligen baserade på registerdata från Socialstyrelsens epidemiologiska centrum (EpC), Brottsförebyggande rådet (Brå) med flera, och enkätundersökningar i den allmänna befolkningen i de 12 kommunerna, visade på små skillnader i utvecklingen mellan försöks- och kontrollkommuner. Några betydande skillnader sågs inte heller i jämförelsen mellan försöks- och kontrollkommuner vad avser överservering till berusade på restauranger, servering till underåriga eller försäljning till underåriga av folköl i dagligvaruhandeln. I vissa avseenden sågs dock en utveckling mot mer restriktiva attityder i försökskommunerna, där även riskuppfattningen förändrades mer. Medierapporteringen om förebyggande insatser inom alkohol- och narkotikaområdet var redan i utgångsläget mer omfattande i försökskommunerna; någon skillnad i utvecklingen under försöksperioden sågs dock inte i jämförelsen med kontrollkommunerna. Konsumtionsutvecklingen Efter en initial ökning av alkoholkonsumtionen bland vuxna mellan 2003 och 2004, i de 12 kommunerna, bromsades denna upp mellan 2004 och 2006 för männen, medan den minskade något för kvinnorna. Mellan 2006 och 2007 ses dock ökningar för både män och kvinnor. Berusningsdrickandet bland vuxna var oförändrat. Däremot ses en ökning

8 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete av riskdrickande, det vill säga alkoholkonsumtion överstigande 14 glas per vecka för män och 9 glas per vecka för kvinnor. En kraftig ökning ses för alkoholberoende, med cirka 50 procent för kvinnor och cirka 25 procent för män. På narkotikaområdet ses mer stabila värden. Aktuellt cannabisbruk (definierat som bruk under de gångna 12 månaderna) bland vuxna män ökar marginellt mellan 2003 2007; för kvinnorna ses inga förändringar. Bruk av annan narkotika under de senaste 12 månaderna minskar något för männen, medan siffrorna för kvinnorna är oförändrade. För såväl cannabis som annan narkotika gäller att talen är små, och förändringarna kan ligga inom den statistiska felmarginalen. Vad beträffar skolungdomar i årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2 är utvecklingen mer positiv, där konsumtion av såväl alkohol som narkotika minskar. Genomgående ses för dessa olika mått på alkohol- och narkotikakonsumtion inga skillnader mellan försöks- och kontrollkommunerna. Tillgängligheten till alkohol genom sociala kontakter (föräldrar och kamrater eller kamraters syskon) minskade. Föräldrarna i försökskommunerna förefaller ha blivit mer restriktiva än i kontrollkommunerna; ett av de få fall där vi noterar en skillnad mellan försöks- och kontrollkommunerna. Skadeutvecklingen Akuta alkoholrelaterade skador i form av misshandel, rattfylleri och alkoholförgiftning ökade mellan 2003 och 2006, utan några säkra skillnader mellan försöks- och kontrollkommunerna. För kroniska skador ses huvudsakligen oförändrade siffror, utan några säkra skillnader mellan kommungrupperna. För narkotika följdes ett narkotikaindex, det vill säga ett index för narkotikarelaterade diagnoser; här ses sjunkande värden för kvinnor, utan någon skillnad mellan kommungrupperna. För män ses en svagt ökande trend i kontrollkommunerna, medan försökskommunerna ligger kvar på oförändrad nivå. Attityder Stödet för Systembolagets detaljhandelsmonopol har ökat, medan stödet för att sänka alkoholskatterna har sjunkit. År 2007 är det fler män och kvinnor som anser att läkare bör fråga sina patienter om deras alkoholvanor än det var 2003, medan stödet för nykterhetskontroller i trafiken ligger kvar på oförändrat hög nivå. Narkotikaopinionen är fortsatt starkt restriktiv. En något mer restriktiv utveckling ses i försökskommunerna jämfört med kontrollkommunerna vad avser alkoholpolitiska attityder. I analysen av dessa resultat diskuteras implementationen av projektet. Här konstateras att merparten av de insatser som genomfördes saknade evidens för effekter på samhällsnivå. Därutöver sågs problem i genomförandet av vissa insatser, bland annat nådde man i många fall en mindre del av de avsedda målgrupperna. För vissa program kan inte effekter förväntas förrän om ytterligare ett antal år. Vidare konstateras att flera av kontrollkommunerna genomförde en rad förebyggande insatser. Försökskommunerna valde i stor utsträckning att arbeta med insatser med begränsad potential att förebygga alkohol- och narkotikaproblem. Detta väcker frågan om projektets styrning. Man var från styrgruppens sida ovillig att pressa på försökskommunerna

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 9 sin uppfattning om vilka program de borde välja. Först under det sista året i projektet togs beslut om att alla försökskommunerna skulle arbeta med tillgänglighetsbegränsande insatser. Med en hårdare styrning hade man möjligen fått en tydligare skillnad gentemot kontrollkommunerna. Ett positivt resultat är att projektet har fungerat som en stödjande kraft i försökskommunernas utveckling av det förebyggande arbetet, där dessa har utvecklats betydligt mer positivt än kontrollkommunerna. Problemet kvarstår att verksamheten leddes in på åtgärder med svag förebyggande potential. Detta kan dock korrigeras. Avgörande för den framtida utvecklingen är att det i försökskommunerna har utvecklats ett engagerat ledarskap med stor medvetenhet om alkohol- och narkotikaproblemen och behovet av förändring. Med ett gott ledarskap och en bra organisation finns det nu goda förutsättningar för att korrigera kursen i det förebyggande arbetet. Delvis handlar det om att stärka aktiviteter som redan pågår genom att kvalitetssäkra dessa och att nå fler i de avsedda målgrupperna. Delvis handlar det om att förstärka de insatser som har de starkaste effekterna: tillgänglighetsbegränsning och insatser inom hälso- och sjukvården. Avgörande för framgång är därutöver aktiva informationsinsatser i kommunerna med syfte att stärka stödet för de förebyggande insatserna. Lärdomar för framtiden: Kommuner kan stimuleras till att utveckla förebyggande insatser på alkohol- och narkotikaområdet. För att få effekter på konsumtion och problem krävs dock en tydligare styrning mot effektiva förebyggande metoder. I Sverige handlar det i första hand om polisens insatser för att begränsa illegal alkoholhantering, liksom narkotikahantering; begränsning av antalet serveringstillstånd och öppethållandetider samt effektivare tillsyn; slumpmässiga alkohol- och narkotikakontroller i trafiken; alkoholrådgivning i sjukvården. Denna process tar tid; trots de gynnsamma omständigheter som rådde i försökskommunerna tog det 2 3 år innan det konkreta arbetet kom igång. För att dessa åtgärder ska vinna acceptans krävs information och opinionsbildning. Sådan bör bedrivas brett och systematiskt inom så många samhällssektorer som möjligt.

10 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Summary As a part of Sweden s national action plans to prevent alcohol and drug-related problems, the Alcohol Committee, the National Drug Policy Coordinator, and the National Institute of Public Health initiated a development project with six municipalities. The aim of the project was to assist the municipalities in developing coordinated long-term prevention work using evidence-based methods. An invitation went out to all of the municipalities in Sweden, and six were chosen to take part in the project: Kalmar, Kramfors, Laholm, Lund, Solna and Umeå. Six other municipalities of similar size and geographical distribution were also selected to serve as a control. The work with the test municipalities began 1 January 2003. The basis for this report is a comprehensive collection of data of both a quantitative and qualitative nature. The overarching question was whether development in the area of drugs and alcohol would differ between the test municipalities and the control municipalities. In the qualitative part of the evaluation, significant differences in development were noted between the test municipalities and the control municipalities. Even from the beginning, a greater commitment was naturally seen in the prevention work of the test municipalities. This was expected since the test municipalities were selected with a mind to creating as favourable conditions for the development work as possible. The commitment was also strong in the control municipalities, however, confirming that alcohol and drug issues had been assigned high priority in many of the nation s municipalities. What the recurring interviews with approximately 100 key individuals in the 12 municipalities showed is that participating in the development project for the six test municipalities resulted in better organization and structure, and more persistence in the prevention work. In contrast, the work done in the control municipalities appears more fragmented and varies more over time. The quantitative results, on the other hand, based primarily on registry data from the National Board of Health and Welfare s Centre for Epidemiology, the National Council for Crime Prevention and other sources, as well as questionnaire surveys of the general population in the 12 municipalities, showed only minor differences in development between the test municipalities and control municipalities. Neither were any significant differences seen when comparing the test and control municipalities with respect to overserving intoxicated persons in restaurants, the serving of minors, or the sale of mediumstrength beer (folköl) to underage persons in grocery stores. In certain respects, however, a trend toward more restrictive attitudes was witnessed in the test municipalities, where the perception of risk also changed more. Media reports of prevention initiatives in the area of alcohol and drugs were from the start more extensive in the test municipalities. When compared to the control municipalities, however, no difference in development was seen for the trial period.

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 11 The trend regarding consumption After an initial increase in the alcohol consumption of adults between 2003 and 2004, this upward trend slowed for men and decreased slightly for women in the 12 municipalities between 2004 and 2006. Between 2006 and 2007, however, increases were seen for both men and women. Drinking to intoxication among adults remained unchanged. An increase was seen, however, in risky drinking, defined as an alcohol consumption of more than 14 drinks per week for men and 9 drinks per week for women. A sharp increase in alcohol addiction was also observed, of about 50 percent for women and 25 percent for men. The figures for drug use were more stable. Current cannabis use among adult men (defined as cannabis use during the last 12 months) rose marginally 2003 2007; no change was seen for women. Use of other illicit drugs in the last 12 months fell slightly for men, while the numbers for women remained unchanged. The numbers for both cannabis and other drugs are low, and the changes may fall within the limits of statistical error. The trend is more promising when it comes to secondary school-aged children in grades 9 and 11, where the use of both alcohol and drugs decreased. No differences between the test municipalities and the control municipalities were seen for any of these measures. Access to alcohol through social contacts (parents and friends or siblings of friends) decreased. Parents in the test municipalities appear to have become more restrictive than in the control municipalities, one of the few areas where we observe a difference between the test municipalities and the control municipalities. The trend regarding alcohol and drug-related harm Acute alcohol-related harm in the form of assaults, impaired driving and alcohol poisoning increased between 2003 and 2006, with no significant differences between the test municipalities and the control municipalities. The numbers for chronic harm remain largely unchanged, with no statistically significant differences between the municipality groups. In the case of illicit drugs, a drug index was followed, i.e., an index for drug-related diagnoses. Here, we saw declining numbers for women, with no difference between the municipality groups. For men, a weak rising trend is seen in the control municipalities, while the test municipalities remain at the same level. Attitudes Support for Systembolaget s retail monopoly has grown, while support for lowering taxes on alcohol has declined. The number of men and women in 2007 who believe doctors should question their patients about their drinking habits is greater than this number in 2003, while support for roadside sobriety tests remains stable and high. Public opinion on drugs continues to lean heavily toward restrictiveness. Regarding attitudes to alcohol policy, a more restrictive trend is seen in the test municipalities compared to the control municipalities. When analysing these results, how the project was implemented was discussed. The conclusion here was that evidence regarding the impact at the societal level was lacking for most of the initiatives implemented. Problems were moreover seen in the implementation of certain initiatives, including that, in many cases, they reached only a limited number of

12 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete people in the intended target groups. For some programs, no impact can be expected for several years yet. It was also concluded that many of the control municipalities implemented several preventive initiatives. The test municipalities to a large degree chose to work with initiatives that had limited potential to prevent alcohol and drug problems. This calls into question the direction of the project. There was, on the part of the steering committee, a reluctance to push their ideas regarding what programs the test municipalities should choose. Not until the final year of the project was the decision made that all the test municipalities should work with measures to restrict availability. If the direction had been firmer, a bigger difference may have been seen compared to the control municipalities. One positive outcome is that the project has served as a supportive force in the test municipalities development of prevention work, an area in which these municipalities demonstrate much more positive development than the control municipalities. The problem remains, however, that activities were channelled into measures with low preventive potential. But this can be corrected. The fact that the test municipalities have now established committed leadership with a great awareness of alcohol and drug problems and the need for change is decisive for future development. With solid leadership and a good organization, conditions are now good for correcting the course of the prevention work. This involves in part strengthening activities already in progress, through ensuring their quality and by reaching a greater number of people in the intended target groups, and in part strengthening the initiatives with the greatest impact: restricting availability, and initiatives in heath and medical care. Active efforts to disperse information to shore up support for prevention initiatives will also be instrumental in achieving success. Lessons for the future: Municipalities can be encouraged to develop drug and alcohol prevention initiatives. To have an impact on consumption levels and alcohol- and drug-related problems, however, more manifest direction toward effective prevention methods is needed. In Sweden this involves mainly: police efforts to restrict illegal handling of alcohol and illicit drug trade; restricting the number of licenses to serve alcohol and opening hours, as well as more effective supervision; random roadside alcohol and drug tests; and alcohol counselling in medical care. This process takes time: despite the favourable circumstances that prevailed in the test municipalities, it took 2-3 years for the concrete work to get under way. Gaining acceptance for these measures requires a broad and systemic approach to information and formation of public opinion in as many sectors of society as possible.

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 13 Inledning Missbruk av alkohol och narkotika är ett av de allvarligaste hoten mot en god hälsa i befolkningen. Sverige tillhör de länder som har den mest ambitiösa alkohol- och narkotikapolitiken, trots att anpassningen till EU inneburit väsentliga förändringar genom öppnare gränser. Prisinstrumentet är fortfarande verksamt och den fysiska tillgängligheten begränsas genom detaljhandelsmonopol och åldersgränser. Den restriktiva narkotikapolitiken har kunnat fullföljas, med starkt stöd i den allmänna opinionen. Dessa insatser har alltjämt betydande förebyggande effekter. Trots den ambitiösa politiken var och är utvecklingen oroande på detta område. Det finns ett starkt samband mellan alkohol- och narkotikaproblem. En bristande kontroll av alkoholens tillgänglighet innebär en ökad risk också för narkotikamissbruk. Denna utveckling ställer krav på en förändring av det alkohol- och narkotikaförebyggande arbetet i Sverige. Bland annat krävs mer kraftfulla lokala insatser i kommuner och landsting samt inriktning mot policyförändringar. För att stödja utvecklingen av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete startade Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika (MOB) och Statens folkhälsoinstitut (FHI) ett omfattande projekt i sex kommuner i Sverige. Målsättningen med arbetet var att studera utveckling och tillämpning av evidensbaserade interventioner inom kommunalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete samt effekterna av detta. En representant från vardera Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut har utgjort den centrala styrgruppen för utvecklingsarbetet och har gemensamt stått för arbetets centrala planering.

14 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Utvärderingen Sex kommuner valdes alltså ut för att under projektperioden få särskilt stöd för att utveckla sitt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete. För att se om detta stöd genererade ett bättre resultat än i kommuner som själva fick utforma sitt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete, valdes även sex kontrollkommuner ut för närmare studie. Effekt- och processvariabler har följts i båda kommungrupperna över tid, det senare i större utsträckning i försökskommunerna. Val av kommuner I september 2002 skickades en förfrågan om att delta i ett treårigt alkohol- och drogpreventivt projekt ut till samtliga kommuner i Sverige. I inbjudan beskrevs ett antal kriterier som skulle vara uppfyllda för att kunna delta. Kommunerna valdes ut med ledning av hur väl de uppfyllde kriterierna: en aktuell alkohol- och drogpolicy som omfattade såväl primär- som sekundärprevention en intention att permanenta det preventiva arbetet en ledningsgrupp där kommunstyrelsens ordförande ingick tillsammans med ledande politiker och tjänstemän i kommunen och även representanter från landstinget en samordnare som ansvarade för att genomföra innehållet i alkohol- och drogpolicyn att deltagandet i projektet var förankrat både hos politiker och tjänstemän. Av 68 kommuner som ansökte valdes de sex kommuner som bäst uppfyllde kraven. Dessa var Solna, Lund, Kalmar, Umeå, Laholm och Kramfors. De är geografiskt väl spridda i landet och representerade olika typer av kommuner, det vill säga kommuner i storstadsregioner, stora kommuner och små kommuner. Som jämförelsegrupp valdes sex kommuner med liknande befolkningsmängd och geografisk spridning. Kontrollkommunerna valdes bland de kommuner som inte hade ansökt om att bli försökskommuner.

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 15 Utvärderingsfrågor och datainsamling Utvärderingsfrågor Effektutvärderingen besvarar frågan: Hur utvecklas konsumtion och skador av alkohol och narkotika i interventionskommunerna jämfört med kontrollkommunerna och riket i stort? Bland flera delfrågor inom detta område finns dessa: Minskar den totala alkoholkonsumtionen? Minskar det skadliga drickandet i form av berusningsdrickande och alkoholberoende? Minskar andelen människor som prövar narkotika? Höjs debutåldern för alkohol respektive narkotika? Minskar de medicinska skadorna, det vill säga dödlighet, sjuklighet och olycksfall? Minskar alkohol- och narkotikarelaterad brottslighet? Minskar riskfaktorerna inom områdena tillgänglighet, familj, skola, fritid? Förändras människors attityder till alkohol- och drogpreventiva åtgärder? Processutvärderingen besvarar frågan: Hur ser det alkohol- och drogförebyggande arbetet ut i kommunen och hur förändras detta? Exempel på delfrågor inom detta område är: Hur prioriterat är det alkohol- och drogförebyggande arbetet i den politiska och administrativa ledningen? Hur är engagemanget för alkohol- och drogförebyggande arbete? Vilka myndigheter och organisationer är engagerade i det alkohol- och drogförebyggande arbetet och hur fungerar samverkan? Används effektiva metoder? Vilka hinder respektive möjligheter ser man i det förebyggande arbetet? Hur ställer man sig till olika åtgärder för att begränsa eller förebygga problem på detta område? Datainsamling och källor Studien har genomförts med såväl kvantitativ som kvalitativ metodik. I de kvantitativa analyserna följs utvecklingen dels i de enskilda kommunerna, dels på aggregerad nivå, där jämförelser görs mellan två grupper av kommuner, båda med cirka 300 000 invånare. Under våren 2003 genomfördes baslinjemätningar i samtliga försöks- och kontrollkommuner. Därefter har data samlats in kontinuerligt under studieperioden fram till och med 2007. På grund av eftersläpning i vissa dataregister och att en del undersökningar endast gjorts vissa år, varierar tidsseriernas längd. När det gäller befolkningsundersökningen har också ändring av vissa frågor medfört att analyserna för vissa variabler inte kan göras för hela perioden.

16 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Effektstudie Effektstudien innefattar återkommande mätningar av alkohol- och narkotikakonsumtionen samt alkohol- och narkotikarelaterade skador. Detta har gjorts med hjälp av enkätdata och registerdata. De variabler som följts i effektstudien är uppdelade i intermediära variabler och utfallsvariabler. Intermediära variabler Tillgänglighet av alkohol och narkotika 1. Socialt: a) i hemmet/från föräldrar b) från vänner/bekanta 2. Kommersiellt: a) restauranger b) affärer Källa Enkätstudie Provinköpsstudier 3. Brott mot alkohollagen Brå: registerdata Rattfylleri och drograttfylleri Upplevd risk att bli upptäckt vid: 1. rattfylla 2. narkotikaanvändning 3. försäljning och servering av alkohol till underåriga Attityder Vänners bruk av alkohol och narkotika Riskbruk, det vill säga hög alkoholkonsumtion som leder till ökad risk för skador och beroende För unga: 1. Klimat i hemmet 2. Skolanknytning Lokalt engagemang och aktivitet i frågan Brå: registerdata Enkätstudie Enkätstudie Enkätstudie Enkätstudie Enkätstudie Mediabevakning

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 17 Utfallsvariabler Alkohol- och narkotikabruk Andel riskkonsumenter och beroende av alkohol eller narkotika Narkotikabruk under de senaste 30 dagarna Frekvens av berusningsdrickande Ålder vid första berusning/första kontakt med narkotika Narkotikainnehav och -bruk Antal anmälda fall av narkotikabrott (innehav och bruk) Antal anmälda fall av misshandel Alkoholrelaterade trafikolyckor (nattliga singelolyckor) Medicinska skador till följd av alkohol- eller narkotikabruk Källa Enkätstudie Enkätstudie Enkätstudie Enkätstudie Enkätstudie Brå: registerdata Brå: registerdata Brå: registerdata Vägverket: registerdata SoS, Epc: registerdata _ Enkätundersökning Våren 2003, 2004, 2006 och 2007 genomfördes enkätundersökningar i försökskommunerna och kontrollkommunerna. Enkätundersökningarna genomfördes postalt och omfattade 1 000 personer i varje kommun, sammanlagt 12 000 personer. Skolelever i årskurs 9 på högstadiet och årskurs 2 på gymnasiet var av extra stort intresse då data om alkoholkonsumtion och narkotikabruk i dessa åldersgrupper finns tillgänglig på nationell nivå via mätningar genomförda av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Därför gjordes ett större urval av personer i dessa ålderskategorier, 200 personer i årskurs 9 och 200 personer i årskurs 2 på gymnasiet i varje kommun. För de personer som inte fyllt 16 år skickades enkäten till målsman med ett brev som uppmanade föräldern att ge enkäten till sitt barn. 600 personer per kommun ur den vuxna befolkningen 19 70 år valdes ut. Enkäten omfattade en allmän del som både de unga och de vuxna respondenterna fick svara på samt en specifik del som enbart de unga besvarade. Den allmänna delen innehöll frågor om alkoholkonsumtion, narkotikabruk, problem relaterade till alkohol- och narkotikabruk, attityder till alkohol- och narkotikapolitik och preventiva åtgärder samt uppfattad risk att bli upptäckt vid lagbrott relaterade till alkohol och narkotika. Den specifika ungdomsdelen innehöll frågor om skolmiljö, hemklimat, vänners beteende och fritidsaktiviteter. Administration av enkätutskick, registrering av svar med mera, har skötts av marknadsundersökningsföretag samt vid det senaste tillfället Statistiska centralbyrån (SCB). Registerdata Flera av de variabler som ingår i effektstudien består av data från centrala register på olika myndigheter: Brottsförebyggande rådet, Socialstyrelsen och Vägverket. I huvudsak rör data utfallsmått som misshandelsstatistik och alkoholrelaterad sjuklighet. Utvecklingen av olika indikatorer har i de flesta fall studerats från 1995 till 2006, i syfte att underlätta tolkningen av den senaste tidens utveckling. Statistiken presenterar registerdata för samtliga

18 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete försökskommuner sammanslaget, samtliga kontrollkommuner sammanslaget och utvecklingen i hela riket. Folkhälsoinstitutets årliga datainsamling och preventionsindex Statens folkhälsoinstitut samlar årligen in uppgifter om tillsynsarbete inklusive alkoholoch drogförebyggande arbete i län och kommuner. Detta sker via ett internetbaserat formulär i vilket länsstyrelserna lämnar uppgifter om länet och vidarebefordrar uppgifter från respektive kommun. Utifrån de data som kommunerna lämnar kan det förebyggande arbetet i såväl försöks- som kontrollkommunerna och riket i stort studeras. Uppgifter från denna datakälla har tagits i bruk i anslutning till analys av det krogrelaterade arbetet, finansieringen av förebyggande arbete samt för att konstruera ett så kallat preventionsindex som möjliggör jämförelser mellan kommuner med avseende på det förebyggande arbetets organisering och aktiviteter. Överserveringsstudier Överserveringsstudie är en metod som utformats för att undersöka servering av alkohol till märkbart berusade restauranggäster. Metoden innebär att skådespelare som tränats att bete sig kraftigt alkoholpåverkade besöker restauranger och försöker beställa alkohol. Metoden har prövats i internationella studier (1, 2) och i Sverige har den sedan 1996 tillämpats av STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem) i Stockholm (3, 4). Folkhälsoinstitutet har under perioden 2004 2007 låtit genomföra överserveringsstudier i fem av försökskommunerna om totalt 214 beställningsförsök. År 2007 gjordes även studier i fyra kontrollkommuner om totalt 43 beställningsförsök. De kommuner som inte studerats ansågs ha för få restauranger för att det skulle vara meningsfullt att genomföra mätningar, eller hade nyligen genomfört en egen studie. I vissa kontrollkommuner har kommunen och länsstyrelsen arrangerat egna berusningsstudier mellan 2004 och 2006 och i möjligaste mån används resultat även från dessa i utvärderingen. FHI har emellertid inte kunnat ta del av samtliga underlag 1 varför analysen av utvecklingen i kontrollkommunerna över tid är mer begränsad än den som gäller försökskommunerna. Mer information om genomförandet av studierna finns i den delrapport om alkoholförebyggande arbete på krogen och bland folkölsförsäljare i försöks- och kontrollkommunerna som publicerats (5). Ungdomsstudier Den metod som används för att studera tillgängligheten till alkohol för ungdomar på restaurang innebär att man skickar ut ungdomar som fyllt 18 år, men bedömts ha ett yngre utseende, för att försöka bli serverade alkohol utan att visa legitimation (6). I regel går ungdomarna parvis till restaurangerna. Efter beställningsförsöket fylls ett protokoll i som liknar de som förekommer i överserveringsstudierna (se ovan). Ungdomsstudierna har i försökskommunerna genomförts mer sporadiskt än överserveringsstudierna. Det är kommunerna själva som genomfört studierna och resultaten har sedan överlämnats till FHI. 1. I vissa fall har underlag (protokoll som fyllts i av skådespelare) förstörts efter att rapporter om de aktuella studierna framställts. Anledningen till detta är i regel att man vill undvika att enskilda restauranger pekas ut i media.

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 19 I kontrollkommunerna har betydligt färre ungdomsstudier genomförts under projektperioden. Endast två av de sex kommunerna har genomfört studier, varav en endast vid ett tillfälle. Provinköpsstudier Provinköpsstudier genomförs för att testa hur effektiv legitimationskontrollen är vid försäljning av folköl (7). Försökspersonerna som använts i studierna har fyllt 18 år, men bedömts se yngre ut av en panel som utser dem. Anledningen till att man använder sig av 18-åringar med yngre utseende är att ett forskningsprojekt eller en kommun inte får framstå som brottsprovokatörer, vilket skulle kunna ske om man använde exempelvis 15-åringar. Uppgiften är att gå in en och en i varje affär och försöka köpa en sexpack folköl utan att visa legitimation, medan den andra ungdomen väntar utanför och vaktar eventuellt redan inköpt öl. Efter varje inköpsförsök fyller ungdomarna i ett protokoll där man noterar resultatet från inköpsförsöket, antal kassor, om det finns skyltar om 18-årsgräns för inköp av folköl, antal personer i kön till kassan, expeditens ålder och kön samt om de fick någon fråga om ålder eller blev ombedda att visa legitimation. FHI har inte låtit genomföra provinköpsstudier inom ramen för utvärderingen av projektet. Däremot har alla försökskommuner och vissa kontrollkommuner själva genomfört sådana studier och överlämnat resultaten till FHI. Mediabevakning Under hela projektperioden har tidningsartiklar, TV- och radioinslag i alla Sveriges media samt inslag på webben kring alkohol och droger samlats in. Syftet har varit att se om det ökade fokus på alkohol- och narkotikaförebyggande arbete som funnits i de sex försökskommunerna avspeglats i medierapporteringen. Insamlandet av materialet har skett med hjälp av företagen Observer och Retriever. Alla inslag som innehöll alkohol, narkotika, förebyggande arbete, i kombination med någon av de 12 kommuner som studerades har inkluderats. Insamlingsperioden varade från januari 2003 till och med mars 2007. För att strukturera materialet lästes det igenom och kodades med avseende på ort, datum och typ av media. Utöver denna grova kategorisering genomfördes också en mer detaljerad uppdelning i tre huvudsakliga grupper baserat på innehållet. Varje inslag kunde ha ett eller flera av följande huvudkaraktärer: opinionsbildning, situationsbeskrivning samt beskrivning av förebyggande aktivitet. Mer information om metodologiska överväganden finns att läsa i den delrapport om mediabevakning som publicerats av försöks- och kontrollkommunerna (8). Processtudie Arbetsprocessen studerades genom återkommande intervjuer med nyckelpersoner inom kommunerna, telefonintervjuer med befolkningspaneler i kommunerna i början av projektet samt insamling av dokument från styrgruppsmöten etcetera. Enkät till styrgrupperna distribuerades också vid två tillfällen.

20 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Nyckelpersonsintervjuer och befolkningspaneler Intervjuer med nyckelpersoner som ledande politiker, tjänstemän, polis, preventionspraktiker och föreningsrepresentanter har gjorts under hela projektperioden. Intervjuerna genomfördes med hjälp av semistrukturerade frågemallar och berörde alkohol- och drogutvecklingen i kommunen, orsaker till denna, inställning till förebyggande åtgärder, hinder för effektivt arbete, prioriteringar och engagemang i frågan, hur arbetet är organiserat, huvudsakliga målgrupper, aktiviteter i kommunen samt förväntningar inför de närmaste åren. Några få nyckelpersoner har under projektperioden utgått ur intervjuundersökningen, eftersom de har fått andra arbetsuppgifter och inte längre arbetar med frågan. Deras ersättare har vid intervjutillfället i varierande grad hunnit skaffa sig en bild över situationen. Intervjuer med relevanta tjänstemän har också gjorts i kontrollkommunerna. Intervjupersonerna har inte uttryckligen informerats om att de jämförs med försökskommuner. De panelintervjuer som genomfördes i början av projektet gjordes med strategiska urval av olika befolknings- och yrkesgrupper. Intervjuerna genomfördes via telefon och rörde huruvida man uppmärksammat förebyggande aktiviteter i kommunen eller förändringar i tillgänglighet och bruk av alkohol och droger. En pilottestning gjordes under våren 2003. Första formella intervjuomgången skedde i november 2003. Vid nästa telefonintervjuundersökning i maj 2004 blev svarsfrekvensen inte tillfredsställande, vilket bidrog till att resultaten blev alltför osäkra för att kunna ingå i utvärderingen. Detta utvärderingsinslag avslutades därför. Styrgruppsenkät Relevant dokumentation samlades under studieperioden in från kommunerna, exempelvis alkohol- och drogpolicydokument, tjänsteutlåtanden, promemorior, minnesanteckningar, nyhetsutskick och beslutsprotokoll från fullmäktige. För att få en bättre bild av hur planerings- och arbetsprocessen i kommunerna fungerade ställdes på våren respektive hösten 2006 en webbenkät till kommunernas styrgruppsmedlemmar. Frågorna i enkäten rörde målmedvetenhet, effektivitet, sammanhållning, konflikter, styrgruppens sammansättning, förståelse för projektet, hinder, nöjdhet med styrgruppsarbetet, långsiktighet, uppfattning om samordnarnas färdigheter samt uppfattning om förbättringar i kommunen. På grund av den korta tid som förflöt mellan de inkomna svaren samt relativt stort svarsbortfall i höstens enkät, redovisas endast svaren från vårens undersökning.

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 21 Att vara försökskommun En förutsättning för att bli försökskommun var att man hade en styrgrupp för det alkohol- och narkotikaförebyggande arbetet, ett alkohol- och drogpolitiskt program samt en samordnare för det förebyggande arbetet. En viktig del i utvecklingsarbetet med sex försökskommuner har varit en ökad satsning på forskningsbaserade metoder och lokal mobilisering av olika aktörer. De sex kommunerna har regelbundet fått kunskapsstöd från en till projektet knuten expertgrupp med resurspersoner, utbildning av alkohol- och narkotikasamordnare, utbildning av lokala utbildare samt regelbunden redovisning av data om alkohol- och narkotikasituationen i kommunen. Kommunerna har även fått visst ekonomiskt stöd i att utforma och genomföra förebyggande aktiviteter. Inspirationsföreläsningar och utbildning Vid projektstarten erbjöds kommunerna att skicka två representanter till en veckas utbildning i alkohol- och narkotikaprevention. Utbildningsveckan ägde rum i februari 2003 och kommunerna introducerades i en rad forskningsbaserade metoder och andra aktiviteter som avser minska alkohol- och narkotikarelaterade problem. Under våren 2003 ombads kommunerna välja tre eller fyra områden som de särskilt ville utveckla och arbeta med under kommande år. Under 2004 och 2005 erbjöds kommunerna utbildning i olika förebyggande metoder. Strategin har varit att utbilda lokala utbildare som i sin tur kan sprida kunskap om metoderna. Under 2006 uppmanades alla försökskommunerna att arbeta för att begränsa tillgängligheten till alkohol och droger i kommunen. Detta har inneburit att kommunerna inventerat den lokala alkohol- och narkotikasituationen. Därefter har kommunerna bland annat haft möjlighet att sända poliser på olika tillgänglighetsutbildningar för att minska skador och problem i samband med alkohol och narkotika. Kommunbesök, resurspersoner och projektkoordinator Två gånger om året har kommunerna fått besök av den centrala styrgruppen för projektet med representanter från Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut. Under dessa besök har resultat från uppföljningsarbetet, data om situationen i kommunen samt planerade utbildningsaktiviteter presenterats för de lokala styrgrupperna. För att ge kommunerna stöd i sitt drogförebyggande arbete kopplades en resursperson till varje kommun. De som anlitades var erfarna preventionspraktiker inom alkohol- och narkotikaområdet med lång erfarenhet av förebyggande arbete. Varje resursperson fick huvudansvar för en kommun. Resurspersonerna avsatte två arbetsdagar i månaden för arbete med utvecklingsprojektet 2003. Under år 2004, 2005 och 2006 arbetade resursper-

22 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete sonerna med utvecklingsprojektet ungefär en dag i månaden. Resurspersonernas viktigaste uppgifter var att genomföra en analys av situationen i den försökskommun som man ansvarade för, samt att delta i kommunbesöken tillsammans med projektets styrgrupp. Resurspersonerna genomförde också regelbundna besök i kommunerna för att stödja utvecklingen av det förebyggande arbetet och identifiera utbildningsbehov. En projektkoordinator anlitades i augusti 2003 för att sköta kontakter mellan styrgrupp och försökskommuner samt att samordna de utbildningsinsatser som kommunerna erbjöds. Projektkoordinatorn deltog även vid styrgruppsmöten och kommunbesök och genomförde månatliga uppföljningar tillsammans med kommunernas samordnare. Politiska nätverk och politikerutbildningar På initiativ från kommunerna själva har sedan 2004 ett politiskt nätverk utvecklats mellan försökskommunernas centrala politiker. Kommunerna turas om att arrangera träffar för enbart politiker på olika teman med stora möjligheter till erfarenhetsutbyte och diskussion. Även när samarbetet med de nationella aktörerna avslutas, talar mycket för att detta nätverk av politiker består. Under 2006 genomfördes utbildningar för politiker i kommunerna. Fokus var alkohol- och drogförebyggande arbete och metoder för minskad tillgänglighet av alkohol och narkotika. Dessa sammankomster var relativt välbesökta av både erfarna och nytillträdda politiker lokalt. Medarbetare från Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika och Statens folkhälsoinstitut föreläste. Ekonomiskt stöd Alla kommuner i Sverige har inom ramen för de nationella alkohol- och narkotikahandlingsplanerna (2001/2002 2005) och efterföljande handlingsplaner, haft möjlighet att söka medel för att utveckla sitt lokala drogförebyggande arbete. Medlen som fördelas av länsstyrelserna har i många fall använts till anställning av kommunal drogsamordnare och utbildningsinsatser av olika slag. Under projektperioden har försökskommunerna, utöver detta, erbjudits ett visst ekonomiskt stöd. Under 2003 fick varje kommun ett startbidrag på 200 000 kronor och efterföljande år har ytterligare 275 000 fördelats till varje kommun (9).

effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete 23 Förebyggande verksamhet Försökskommunerna såväl som kontrollkommunerna bedrev vid utvecklingsprojektets start och under projektets gång en rad olika verksamheter som de själva initierat. Utöver detta erbjöds alltså försökskommunerna stöd i att satsa på metoder och preventionsområden som utifrån forskningen bedömts kunna ge effekter på alkohol- och narkotikaskadeutvecklingen. Ett övergripande syfte med projektet var att studera effekterna av spridning och implementering av sådana metoder i omfattande skala på kommunnivå. Kommunerna uppmanades således att välja metoder och arenor som minskar problem kopplade till alkohol och narkotika och där effekterna är dokumenterade, att arbeta brett på många olika arenor samt att samarbeta med olika organisationer som är verksamma i kommunen, såsom landsting och polis. Man uppmanades även att bryta den tradition som finns inom drogförebyggande verksamhet, det vill säga att ensidigt fokusera på barn och ungdomar. Utvecklingsområden I den inledande fasen av projektet valde kommunerna ett fåtal utvecklingsområden som man ville arbeta med under projektperioden. Umeå och Lund kom under utvecklingsarbetets gång att revidera dessa 2. I tabell 4:1 sammanfattas kommunernas olika utvecklingsområden. År 2006 tillkom för samtliga kommuner områdena tillgänglighet, politikerutbildningar och utveckling av system för uppföljning (ej inkluderade i tabellen). Kramfors och Solna hade redan från början tillgänglighetsbegränsning som ett av sina utvecklingsområden. 2. I början hade Umeå förskolebarn 0 6 år och deras föräldrar, barn och unga 7 12 år, ungdomar 13 18 år med föräldrar, föräldrar och andra vuxna samt studenter som utvecklingsområden. Insatser inom dessa områden skulle beröra boende i kommundelen Hörnefors, bostadsområdet Ålidhem och bostadsområdet Ersboda. Arbetet kom efter hand att omfatta hela kommunen. Lund valde inledningsvis att fokusera på området Dalby som det första utvecklingsområdet, ett sektorsövergripande främjande arbete en välfärdsstrategi inom ett geografiskt område. Detta geografiska område kom sedan att i stället omfatta Linero och därefter hela kommunen. Lund hade i början även studenter som ett prioriterat område, men valde bort det efter ett år.

24 effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete Tabell 4:1. Sammanfattning av försökskommunernas olika utvecklingsområden förutom de tre områden som tillkom 2006 för samtliga kommuner. 3 Kommun Solna Lund Kalmar Umeå Laholm Kramfors Utvecklingsområden Skola Fritidsverksamhet och föreningsliv Tillgänglighetsbegränsning av alkohol och narkotika Samverkan med primärvården Föräldrastöd Kommunikationsstrategier Preventionsinsatser för risk/målgrupper (6 20 år) Sektorsövergripande välfärdsstrategi i ett bostadsområde Förskola, grundskola, gymnasieskola och högskola Gravida kvinnors drogvanor Krogen Trafiken och droger Barn 0 6 år och deras föräldrar Utveckling av arbete med förebyggargrupper Pedagogiska program inom grundskolan Gymnasiet policyfrågor och metodutveckling inom elevhälsan Studenter Krogutbildning Ringa narkotikabrott Kommunal samsyn Skolan som arena för särskilda insatser Gott och aktivs föräldraskap Samhällsmobilisering mot narkotika och fylleri Tillgänglighet Struktur Skola Fritidsverksamhet och föreningsliv 3. Politikerutbildningar, tillgänglighet och system för uppföljning. Se vidare: Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika. Alkohol- och narkotikaförebyggande utvecklingsarbete i sex kommuner 2003 2006. Slutrapport. Stockholm: Alkoholkommittén och Mobilisering mot narkotika; 2007.