Att återställa ett ansikte

Att återställa ett ansikte Antti Hulterström Tandtekniker, odontologie hedersdoktor Anaplastik AB, Umeå Jag har under de senaste 30 åren arbetat med att återskapa ansikten och på senare år även andra delar av kroppen. Först arbetade jag på avdelningen för protetik vid Tandläkarhögskolan; sedan två år har jag egen klinik med laboratorium på Umedalsområdet. Det är idag möjligt att till stor del reparera omfattande skador. De vanligaste materialen är metaller, plaster, syntetmaterial och olika typer av gummi. En förhoppning är att man ska kunna använda kroppsegna material istället för konstgjorda. Bit för bit kommer också alla de här syntetmaterialen att ersättas av kroppsegna, men vi har en lång väg att gå innan vi är där. Det händer kanske om 10 år eller om 20 år, det vet vi ingenting om. Vår uppfattning om vad som är möjligt påverkas mycket av teater och film. Figur 1 är ett exempel från en science fiction-film, där Hollywood har gjort en mask med rörliga ögon och rörlig mun. Det här imponerar självklart på människor som är drabbade av någon form av ansiktsskada och antyder vad som kanske kunde vara möjligt att åstadkomma. Kravet på de produkter som jag och mina kolleger framställer är emellertid betydligt högre, filmmaskörerna arbetar med sikte på en engångstagning medan våra produkter ska ha mycket lång livslängd. Sjukvården har som mål att försöka rekonstruera det som är möjligt med kroppsegen vävnad, framför allt hudtransplantat, men det finns delar av anatomin som är väldigt svåra att återskapa. Det kommer exempelvis att dröja mycket länge innan man kan göra någonting åt förlorade ytteröron med transplantat från andra delar av kroppen. Däremot finns det möjlighet att göra det på annat sätt, t.ex. som på figur 2. Det här är ett konstgjort öra i silikon, fasthållen med ett titanimplantat. Den tekniken är inte förstörande på något sätt. Om det i framtiden går att göra bättre öron med plastikkirurgi kan man demontera de här delarna och göra om från början. 54

Figur 1. Arnold Swartzenegger demonstrerar ett prov på hollywoodsk maskeringskonst. Det är idag möjligt att göra väldigt stora proteser, t.ex. den på figur 3, men det säger sig självt att ju större den blir desto besvärligare blir den att hantera för patienten. Reservdelar i ansiktsregionen har sällan den här storleken, utan det är mest fråga om en näsa, ett öga med omgivande vävnad eller ett ytteröra. EN EXPLOSION AV MATERIAL Vem började med det här vet vi faktiskt inte. Troligtvis har alla våra förfäder som drabbats av någon skada i ansiktet försökt dölja den på ett naturligt sätt. Arkeologerna i Egypten har under de senaste 10 åren börjat röntga mumier och till sin förvåning upptäckt en mängd reservdelar under svepningen, t.ex. konstgjorda ögon på kraniet. Vi vet egentligen inte om de fyllde någon funktion eller var av rituell, religiös natur. Man har hittat både fingerproteser och tåproteser och det visade sig att tåproteserna var nötta; alltså har de använts en gång i tiden av den som är begravd där. I Norden förlorade astronomen Tycho Brahe, som levde i slutet av 1500-talet, en stor bit av näsbenet i en svärdsduell och gick därefter omkring 55

Figur 3. Exempel på en stor ansiktsprotes i silikonmaterial. Figur 2. Ett rekonstruerat ytteröra i form av en avtagbar protes. med en emaljerad silverplatta som skydd. Men det dröjde fram till 1800-talet innan vi fick ett material som kunde få en naturlig form och struktur kautschuk. Det var det första riktigt bra protesmaterialet för lösgommar eller löständer och det kom automatiskt, kan man nästan säga, också att användas för konstgjorda ansiktsdelar, se figur 4. 1900-talet har fört med sig en formlig explosion av material, och den drivande kraften var framför allt andra världskriget. De vanligast förekommande materialen idag för att skapa konstgjorda kroppsdelar i ansiktsregionen är akrylat det som vi vardagligt kallar plexiglas, men av en speciell typ som används i dentalbranschen - och silikongummi, silikonelastomerer. Deras förtjänster är att de är biologiskt acceptabla, tål påverkan från miljön, är extremt mjuka, har en taktil känsla som liknar hudens och går att färga under kontrollerade former. 56

GLASÖGON, LIM ELLER TITANSKRUV Jag tänkte nu berätta lite hur man kan reparera en skada, dels ett öra, dels ett öga med omgivande vävnader, och gå in lite på detaljer för att visa hur det går till inte i Hollywood utan här i Umeå. Först kan man fundera över hur protesen ska hållas på plats. Trots all medieinformation om att titanimplantat skulle vara den förhärskande metoden för fasthållning av ansiktsproteser är det faktiskt inte så i verkligheten. Det finns en mängd patienter som är olämpliga för implantat. Äldre t.ex. vill kanske undvika ytterligare operation eller har genomgått strålbehandling och nöjer sig då med glasögon som en enkel metod att hålla protesen på plats, figur 4. Problemet är att glasögon har en tendens att glida fram. Det kan handla om ett felaktigt val av bågar eller att optikern inte har gjort sitt jobb att justera skalmarna. Hur som helst uppstår lätt en glipa i kanterna när man använder den här typen av protesfäste. En annan vanlig fastsättningsmetod, framför allt utomlands, är hudlim. Det finns idag väldigt starka sorter som gör att patienten kan vara normalt aktiv, t.o.m. bada bastu och simma. Nackdelen är att hudlimmen kräver en viss motprestation att patienten sköter huden för att förhindra allergier. Dessutom, och framför allt, förstörs protesmaterialet väldigt snabbt av lösningsmedlen. Figur 4. Kautschukprotes från slutet av 1800-talet, monterad på glasögon för att hållas på plats. 57

Den moderna tekniken, som har sina rötter i Sverige och beskrivits i tidigare avsnitt, är att operera in titanfixturer som får växa in i benet, se figur 5. Protesen hålles fast av speciella klamrar vilka greppar kring en guldstång, en bar, som i sin tur är förankrad i implantaten. Det är en elegant och enkel metod som de flesta patienter är betjänta av. Ett alternativ till klamrarna är magneter, och det ska jag visa senare. De här titanfixturerna ser lite annorlunda ut än oralkirurgernas: De är betydligt kortare, ungefär 3,5 mm och har en fläns, vars uppgift är att föra ut belastningen över en större benyta. Sedan finns en distans, som penetrerar huden, och det är den delen av implantatet som vi ser utifrån. Det hela kopplas samman med en centrumskruv som drar ihop inre och yttre delen, se figur 6. Figur 5. Ett konstgjort öra med inopererat titanfäste. Figur 6. Ett titanimplantat för fastsättning av ett konstgjort öra. Delen längst ned skruvas in i benet innan det hela skruvas samman med skruven längst upp. Flänsen nedtill sprider belastningen över en större yta. 58

ATT TILLVERKA ETT ÖRA Hur går det då till att återskapa ett öra? Efter en utredning på en öron-näsa-halseller plastikkirurgisk klinik, opereras två eller flera fixturer in och får läka fast i ungefär 6 månader. Man syr igen operationsområdet, patienten åker hem och glömmer troligtvis det hela. Vid nästa operationstillfälle installeras genomgångarna, distanserna, som är den del jag kommer att arbeta med lite längre fram. I samband med den här operationen gör man också en uttunning av huden för att få den orörlig, i annat fall kan det bli en öppning för bakterier och smuts. Läkningen tar 10 12 dagar och nästa steg är att ta avtryck på samma sätt som när man ska rekonstruera tänder. Jag börjar med att lägga avtryckssilikon över hela protesområdet, se figur 7, för att få den exakta positionen för implantatet. Nästa steg är att tillverka en guldbar och fästkonstruktion med precisionskrav på hundradelen av en millimeter. För att göra detta skapar jag en arbetsmodell, i ett speciellt hårt gips med låg utvidgning, och bockar till en platinaguldtråd, 2 mm i diameter, så att den får två olika vinkelriktningar och svävar ungefär 2 mm ovanför huden. Det hela löds ihop med guldcylindrarna i ett stycke. Ovanpå denna bar placeras tre klamrar med uppgift att hålla protesen på plats, se figur 8. Klamrarna har parallella utdragsriktningar men är vinklade åt olika håll, vilket gör att protesen kommer att sitta väldigt stabilt. När protesen ligger på plats finns ingen aktivitet mellan klamrarna och platinatråden utan de ligger passivt i förhållande till varandra vilket också ger namnet på klammertypen passiv retentionsklammer. Det är först när man belastar protesen, t.ex. tar av den för rengöring, som klamrarna griper tag i platinatråden. Fasthållningskraften är ganska stor och det krävs en hel del våld för att dra loss protesen. Klamrarna bakas in i ett plastmaterial, dentalt akrylat, i ett enda stycke som sedan kommer att bli en del av den färdiga protesen. Man prövar baren, lödningarna och plattan och kontrollerar att det finns en luftspalt mot huden runtom. Tanken är att det ska finnas ventilation kring implantatdelarna så att inte fuktigheten blir för hög, med risk för bakterieoch svampinfektioner. Att sedan modellera örat är en relativt okomplicerad sak för en yrkesman. Vad man gör är att titta på andra sidan, där patienten har ett eget öra, för att spegelvända och kopiera. Vi har patienter som är födda utan öron på båda sidor, och då blir det förstås mer komplicerat. Efter avslutad modellering krävs en korrekt hudfärg. 1974 arbetade jag med det här problemet och utvecklade ett s.k. reproducerbart färgsystem som innebär att man under kontrollerade former kan 59

Figur 7. Silikonavgjutning av fästområdet för protesen. Titanfixturerna på patienten är inläkta. Figur 8. Protesens tre klamrar, som har olika dragriktningar, greppar mot platinatråden t.v. som i sin tur sitter fast i titanimplantaten. färga sina material och relativt enkelt hitta patientens hudfärg. Det här systemet används av de flesta av mina kolleger idag och säljs också kommersiellt i England. Därmed har vi gjort förarbetet. Vi har en prototyp i vax som ska föras över till ett nytt material och då krävs någon typ av pressform. Den vanligaste är i gips av den speciellt hårda typ som tål väldigt höga temperaturer och tryck; man kan närmast likna den vid marmor, som på figur 9. Pressformarna ser ganska komplicerade ut. De består av tre block: Bottendelen som vetter mot implantatet och huden, bakstycket samt en del med den yttre konturen av det blivande örat. Nästa steg är att mäta upp lämpligt mängd av material och färgsätta efter den mall jag har tagit fram för just den här patienten. Här kan man styra färgsättningen om man vill ha en ljusare vinterprotes eller en mörkare sommarprotes. Patienterna får alltså i regel två proteser med sig hem, och den ena kan förstås också användas som reserv vid förlust av eller skador på den andra. Alla öron har väldigt mycket rött i sig, och rödtonen varierar från människa till människa. För att efterlikna det röda tillsätter jag syntetfibrer i ett otal olika röda nyanser och även orange fibrer, därför att brosket lyser igenom i helixdelen, dvs. 60

övre ytterörat, och där blir färgen inte rent röd utan lite gulorange med röd anknytning. Efterhand kan man kontrollera arbetet. Det bästa är naturligtvis om patienten är närvarande på kliniken, då kan man jämföra direkt hur det hela stämmer. Härdningsprocessen tar från 20 minuter upp till 5 timmar, beroende på valet av material. Man placerar ut färgerna steg för steg i pressformen och börjar med de ljusa, eftersom det är känsligast att de inte flyttar sig vid pressningen. Det blir alltid ett övertryck i pressformen och då hinner det först lagda materialen sätta sig lite längre än dem som läggs in sist. Man kan lägga in 5 6 olika färgnyanser i pressmomentet och det är det bästa för ett hållbart resultat; annars måste man korrigera efteråt. Man fyller båda presshalvorna, stänger med handkraft och placerar det i press. Med de material jag arbetar med idag placeras formarna i varmluftsugn och körs i 90 grader under 5 timmar. Efteråt öppnar man pressformen och tar ut protesörat. Det brukar bli ett överskott längs kanten som kan slipas bort ganska enkelt. Man provar ut den färdiga protesen på patienten. Skulle det visa sig att vi har lite dålig färgmatchning vid kanten eller att skuggpartier i örat är för dåligt markerade kan man lägga in ytterligare färg med hjälp av självhärdande silikon. Den binder till underlaget och innebär att patienten kan duscha utan att vara orolig att färgen försvinner. Figur 9. Formar i hårt gips för gjutning av ett konstgjort öra. 61

ETT ÖGA MED OMGIVNING Den andra typen av fall som jag tänkte beskriva idag handlar om ögonproteser med ögonlock och mjukdelar, s.k. orbitalproteser. Att enbart göra ett öga är i och för sig ett ganska stort projekt, men att ersätta också mjukdelarna som på figur 10 kräver betydligt mer. Den här patienten har haft skivepitelcancer som förstört allt i ögonhålan, och läkare har lyckats få stopp på den efter åtskilliga behandlingar. I ögonhålans benkant inopereras tre titanimplantat och efter läkningen monteras tre magneter på distanserna. Jag tar en avgjutning av defekten, precis som med örat, och gör en arbetsmodell. Nästa steg är att skapa ett öga i akrylat. Man börjar med att med oljefärger måla upp patientens irisfärg på en svart plastbricka. Jag väljer sedan rätt pupillstorlek, skapar en lins och för över alltihopa i vitt akrylat, s.k. scleralakrylat. Man brukar i steg två också göra ytterligare färgsättningar av iris och lägga in blodådror på ögonvitan så att det ska se så naturtroget ut som möjligt. Själva modelleringsarbetet tar ytterligare 2 3 dagar. Här arbetar jag uteslutande med Figur 10. Protes av ett öga med omgivande mjukdelar. 62

hudfärgade vaxer, ungefär som på Madame Tussaud s vaxkabinett fast i levande livet. Har patienten glasögon är det viktigt att kontrollera att de har samma förstoring på vänster och höger lins, i annat fall ser resultatet väldigt konstigt ut. Man kan då också utnyttja glasögonbågen för att dölja en synlig skarv mellan protes och hud. Här använder jag en tvådelad pressform. Jag har färgmallar och råsilikon som jag färgar på ungefär samma sätt som öronproteserna. Det är lite färre färger att arbeta med, i regel räcker två toner. Efter pressningen kantskär jag numera inte protesen utan river kanten; så gör man inom filmindustrin och det ger en väldigt mjuk övergång mellan proteskant och hud. Sedan gör jag ett snitt i ögonlocket, placerar in lösögonfransar, ansar dem och fixerar med självhärdande silikon. I regel lägger jag inte lösögonfransar på undre ögonlocket utan målar med svart färg istället. Ibland tillsätter man också ögonbryn och där brukar jag plocka från patienten själv, för jag har själv donerat så mycket att det inte finns mycket mer att ta av. På figur 11 har vi en annan patient utan sin protes. Han har haft en glasögonupphängd protes i 15 år, och fick för några år sedan en som istället är upphängd med magneter och implantat. Man kan upptill skönja magneterna på implantatet. Ovanpå protesen sitter den andra magnetpolen. Magneterna är enkelpolära, vilket innebär att det inte finns någon strålning omkring dem. Patienten kan därmed passera flygplatskontroller utan att det börjar tjuta. Varje magnet har en fasthållningskraft på ungefär ett halvt kilo medan protesen väger 10 gram; det är alltså mycket fasthållningskraft. Den här patienten är inte glasögonbärare och då gäller det att göra en väldigt tunn kant för att dölja övergången. På figur 12, med protesen isatt, understryker blixtljuset var gränsen går, i annat fall är det nästan omöjligt att se den. De här proteserna kan förstås inte blinka och de rör sig inte. Det pågår intensiv forskning för att avhjälpa detta. Problemet ligger nog inte i att få till blinkandet som sådant utan i att batterierna tar slut ganska snabbt. Dessutom finns det inte plats för några större mekaniska apparater bakom en protes. Då och då förekommer bilder i medierna på stora och spektakulära patientfall från södra Sverige, och vi har precis samma material här uppe i norr. Det är bara det att det här rör sig om kanske ett, högst två, fall på tio år, så det är inte vanligt. Ni kan ju tänka er själv att bära en så stor protes som den på figur 3. Det är nästintill omöjligt få det absolut tätt runtom. Protesen väger mycket och man 63

Figur 11. I ögonhålan skymtar magnetfästena för protesen. Figur 12. Protesen sitter på plats; bara den riktigt uppmärksamme kan se skarven i kanten. måste kombinera fasthållningen inte bara med glasögon utan troligen också med titanimplantat, magneter och annat. Mina kolleger inom filmindustrin och teatern har trots allt ett ganska enkelt liv. De gör jättesnygga arbeten, masken tas fram på morgonen, sedan är det är fem timmars sminkning och därefter en kvarts filminspelning och allt kasseras efter arbetsdagens slut. Nästa dag gör man om samma process. Tyvärr kan vi inte göra likadant med våra proteser till patienterna. Vi är hänvisade till att materialen måste klara så mycket som möjligt av miljöpåverkan och ha lång livslängd. Därför finns det gränser för vad som är möjligt. Det kan ju vara så att man gör om en operation: Patienten får återfall och defekten ser helt plötsligt annorlunda ut. Man kan ha valt lite tokigt när det gäller material, patienten är cigarettrökare osv. Problemlistan kan göras oändligt lång, Den genomsnittliga hållbarheten hos proteserna är 1 1,5 år. Vissa används dygnet runt, och jag skulle vilja se filmindustrin ta fram masker som håller så länge. 64

SVERKER OLOFSSON: Att få en protes måste innebär en oerhört stor förändring, vad kan det innebära för livet? ANTTI HULTERSTRÖM: Man kan säga att protesens primära uppgift är att höja patientens livskvalitet genom att få tillbaka självförtroendet och kunna vistas bland människor. Att kunna möta folk igen, inte bara de närmaste utan främmande människor i olika situationer. SVERKER OLOFSSON: Och upplever man också att det blir så? ANTTI HULTERSTRÖM: Ja, många går tillbaka till arbetslivet. De som har en medfödd defekt kommer tillbaka glädjestrålande och säger att, jag har gift mig, jag har fått barn osv. så det händer väldigt mycket i livet för de här människorna. SVERKER OLOFSSON: Du får alltså uppleva samma sak som vi hörde ortopederna berätta om tidigare, att efter den nya protesen börjar man måla läpparna igen... ANTTI HULTERSTRÖM: Oh ja, de börjar gå till frissan, pojkarna klipper sig kort direkt. Och det är ju förskräckligt att om jag skulle ha misslyckats exponerar de det. SVERKER OLOFSSON: Jamen, finns då motsatsen någonstans, att man trots allt är generad över sin protes? ANTTI HULTERSTRÖM: Ja, de är generade därför att det är en främmande kroppsdel. Men det märkliga inträffar efter en kort tid att kan de rent psykologiskt inte vara utan protesen. Det har vållat problem när vi ska göra om den efter 1,5 år, därför att de måste vara utan den i 2-3 dygn när vi tillverkar en ny. SVERKER OLOFSSON: Och då stannar man inne? ANTTI HULTERSTRÖM: Ja, de får ju bo på patienthotellet. Vi gör ibland ett bandage som ser ut som att de varit hos örondoktorn. SVERKER OLOFSSON: Du, bara en liten sak, plockar man bort sitt konstgjorda öra när man sover? ANTTI HULTERSTRÖM: Ja, jag rekommenderar patienterna att göra det därför att det kan vara skönt att det här området får ventileras och vila. Men jag har sagt så här, att när du är hos kompisar, på resande fot eller hos människor som inte vet om det här som du bär på, då kan du ha den dygnet runt. SVERKER OLOFSSON: Till sist bara, jag är väldigt medveten om att man inte ska röka, men jag fattade aldrig vad rökningen hade med plasterna att göra? ANTTI HULTERSTRÖM: Ja, silikonet missfärgas av nikotin precis som lungorna... 65