BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn: nej ja antal..... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka 5b. Genomgången graviditet nej ja antal.. 5c. Typ av förlossning vaginal kejsarsnitt 5d Bristningar i underlivet vid förlossning? nej ja 5e Klippt i underlivet vid förlossning? nej ja Sida 1
6a. Har du besvär med urinläckage? nej ja 6b. Läcker du några droppar en skvätt helt blöt i trosan 6b. Började urinläckaget i samband med en graviditet? nej ja 7. Aktuell försörjningsform (Flera alternativ kan anges ) Lön Sjukpenning/rehabpenning Pension (förtids- eller ålders- Föräldrapenning Utbildningsbidrag/studiestöd A-kassa Socialbidrag Annat... heltid deltid 8. Trivs Du med Dina arbetsuppgifter? ja nej 9. Trivs Du på Din arbetsplats? ja nej 10. Hur mår Du allmänt för närvarande? Mycket bra Bra Ganska bra Ganska dåligt Dåligt Mycket dåligt Sida 2
11. Hur aktiv uppskattar Du att Du har varit under sista halvåret? Välj det alternativ som bäst beskriver Din aktivitetsnivå. 0 Inaktuell 1 Knappast något alls 2 Mestadels stillasittande, ibland någon promenad, lättare trädgårdsarbete eller liknande, ibland lätt hushållsarbete såsom uppvärmning av mat, damning och undanplockning. Har dock ej huvudansvaret för detta. 3 Lättare fysisk ansträngning omkring 2-4 timmar per vecka, t ex promenader, fiske, dans, ordinärt trädgårdsarbete Även promenade till och från affärer flera gånger per vecka.har huvudansvaret för lätt hudhållsarbete själv, typ matlagning, damning, undanplockning och bäddning och/eller hjälper till vid veckostädning. 4 Mer ansträngande motion 1-2 timmar per vecka t ex motionslöpning, simning, motionsgymnastik, tyngre trädgårdsarbete, byggarbete eller lättare fysisk aktivitet mer än 4 timmar per vecka. Sköter allt hushållsarbete själv, lättare såväl som tyngre.veckostädar med dammsugning, golvtorkning och fönsterputsning. 5 Mer ansträngande motion minst 3 timmar per vecka, t ex tennis, simning, motionslöpning etc. 6 Hård träning regelbundet och flera gånger i veckan, där den fysiska ansträngningen är stor, t ex löpning, skidåkning. Sida 3
12. Har Du någon gång haft besvär från nacke, bröstrygg, ländrygg eller bäcken? Ja Om nej, behöver du ej besvara fler frågor i enkäten., besvara resterande frågor i enkäten 13.Vilken/vilka kroppsdelar har Du haft besvär från och När första gången? (Flera alternativ kan anges) nacke bröstrygg=mellersta ryggen ländrygg=nedre ryggraden bäcken annan kropppsdel 14a. Har du haft rygg-bäckenbesvär i samband med tidigare graviditet? varit gravid tidigare. Inga rygg-bäckenbesvär i samband med tidigare graviditet. Rygg-bäckenbesvären kom i samband med tidigare graviditet men försvann sedan. Rygg-bäckenbesvären kom i samband med tidigare graviditet och har sedan hållt i sig.(helt eller periodvis) 14b. Har du haft rygg-bäckenbesvär före din första graviditet? Ja 14c. Hur förändrades dessa rygg-bäckenbesvär då du blev gravid? Besvären förbättrades under graviditeten. Besvären försämrades under graviditeten. Besvären var oförändrade under graviditet 15. Har Du för närvarande besvär från ländrygg-bäcken? Ja Sida 4
SMÄRTSKATTNING Här ber vi Dig uppskatta graden av smärta/besvär 1. Smärtan/besvären är för närvarande lokaliserade till Ingen smärta Nacke Bröstrygg Ländrygg Bäcken Annan kroppsdel 2. Hur ofta förekommer smärtan? Alltid, dag och natt Dagligen Flera ggr/vecka Vid enstaka tillfällen 3. Ange med ett kryss på linjen hur svår smärtan för närvarande är utan smärtstillande läkemedel. Ingen smärta Oändlig smärta 4. Ange med ett kryss på linjen hur svår smärtan varit i genomsnitt under senaste veckan Ingen smärta Oändlig smärta Sida 5
16. Hur besvärliga har följande symtom varit under densenaste veckan? (markera ett nummer på varje rad) inte alls lite tämligen mycket extremt besvärligt besvärligt besvärligt besvärligt besvärligt a. Besvär i ländryggen 1 2 3 4 5 b. Besvär i bäckenet 1 2 3 4 5 c. Besvär i ben(en)et 1 2 3 4 5 17. Om Du under resten av Ditt liv var tvungen att leva med Dina ländrygg-bäcken--ben symtom så som de har varit under de senaste 24 timmarna, skulle Du då känna Dig: Lycklig Nöjd Mestadels nöjd Blandade känslor Mestadels missnöjd Missnöjd Olycklig 18a. Hur ofta motionerade Du innan Du fick din senaste period av ländrygg-bäckenbesvär?(motion=omklädd i träningskläder) Någon gång/mån 1-2 ggr/vecka Mer än 2 ggr/v 18b. Vilken/vilka var Dina viktigaste motionsaktiviteter?...... Sida 6
19a. Hur ofta motionerar Du för närvarande? Någon gång/mån 1-2 ggr/vecka Mer än 2 ggr/v 19b. Vilken/vilka är Dina viktigaste motionsaktiviteter för närvarande?... 20. Hur ofta tar Du smärtstillande läkemedel för Dina ländrygg-bäckenbesvär? Flera ggr/dag Varje dag Vid enstaka tillfällen 21. Hur ofta tar Du andra läkemedel för Dina ländrygg-bäckenbesvär? Flera ggr/dag Varje dag Vid enstaka tillfällen Ange vad... 22. Har ländrygg-bäckenbesvären hindrat Dig i Ditt arbete någon gång under de senaste 12 månaderna? Ja 23a. Har Du under de senaste 12 månaderna varit sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av ländrygg-bäckenbesvär? Sida 7
23b. Hur länge har Du totalt varit sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av ländrygg-bäckenbesvär de senaste 12 månaderna? Mindre än 1 vecka Mer än 1 vecka ange antal dagar ange antal veckor 24a. Har Du under den senaste månaden varit sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av ländrygg-bäckenbesvär? 24b. Hur länge har Du totalt varit sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av ländrygg-bäckenbesvär den senaste månaden? Mindre än 1 vecka Mer än 1 vecka ange antal dagar ange antal veckor 25. Är Du för närvarande sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund ländrygg-bäckenbesvär? 26a. Har Du under de senaste 12 månaderna varit sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av någon annan sjukdom eller skada? 26b. Hur länge har Du totalt varit sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av någon annan sjukdom eller skada de senaste 12 mån? Mindre än 1 vecka Mer än 1 vecka ange antal dagar ange antal veckor Sida 8
27. Är Du för närvarande sjukskriven/frånvarande från arbetet på grund av någon annan sjukdom eller skada? 28a. Har du haft ländrygg-bäckenbesvär under de senaste 5 åren? nej ja 28b. Hindrade dessa dig från att arbeta? nej ja 28c. Fick du behandling för dessa? nej ja 28d. Vem fick du behandling av senast? Läkare Sjukgymnast Kiropraktor Annan Om annan Ange vem... 28e. Vilken effekt hade den behandling du fick då? Jag blev helt bra Jag blev mycket bättre, men ej helt bra Jag blev bättre, men ej helt bra Jag blev bättre Besvären förblev oförändrade Jag blev försämrad Jag blev mycket försämrad STORT TACK FÖR DIN MEDVERKAN!! Sida 9