Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Syftet med analysen är att undersöka hur rutinen för identitetskontroll följs samt föreslå adekvata åtgärder för att inte händelsen skall inträffa igen. Patient som vårdas efter amputation vänster ben. I samma vårdrum i sängen mittemot finns en patient som blir ordinerad blod. ID-kontroll görs enligt rutin. Sjuksköterskan blir avbruten av andra uppgifter. När transfusionen ska ske ges blodet till fel patient. Den viktigaste bakomliggande orsaken är att rutin för ID-kontroll inte följs. Åtgärd för att säkerställa att rutinen följs är att transfusion skall göras i direkt anslutning till ID-kontroll. Förslag framkommer från sjuksköterskan, att kunna scanna blod och patient-id för överensstämmelse i direkt anslutning till transfusion. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...6 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...6 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...6 4.5 Åtgärdsförslag...7 5 Tidsåtgång...7 6 Uppdragsgivarens kommentarer...8 6.1 Åtgärder...8 6.2 Återkoppling...8 7 Ordförklaringar...9 8 Bilagor...10 3
1 Uppdrag Syftet med analysen är att undersöka hur rutinen för identitetskontroll följs samt föreslå adekvata åtgärder för att inte händelsen skall inträffa igen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Neuro-Rehabiliteringsklinik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-09-28 Startdatum: 2017-10-05 1.3 Återföringsdatum 2017-11-09 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Teamdeltagare, vårdgruppschef Teamdeltagare, vårdgruppschef Teamdeltagare, sjuksköterska Teamledare, utvecklingscontroller Analysledare, dokumentation/ Vårdadministratör, utvecklingscontroller Vice analysledare, dokumentation/ Vårdadministratör, utvecklingscontroller Enhet Södra Älvsborgs Sjukhus/Neuro- och Rehabiliteringsklinik Södra Älvsborgs Sjukhus/Anestesikliniken Södra Älvsborgs Sjukhus/Medicin - och onkologkliniken 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från journalanteckningar, riktlinjer, studiebesök, intervjuer med en berörd personal och en närstående. 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Patient som vårdas efter operation på avdelning Har genomgått transfemoral amputation vänster ben enligt journalanteckning. 1. Dag 1 cirka kl. 21:20 Patienten får blod Felhändelse: Patienten får blod avsett för annan patient Patienten eftervårdas efter amputation vänster ben. I samma vårdrum i sängen mittemot finns en patient som blivit ordinerad blod. Enligt intervju med ansvarig sjuksköterska görs ID-kontroll och hen avbryts sedan i samband med tänkt transfusionstillfälle, då andra patienter behöver mediciner och droppställningen saknas till blodet. När sjuksköterskan återkommer ges blodet till patienten i sängen mittemot. Sjuksköterskan går härefter iväg till andra patienter och kontrollerar patienten som får blod innan överrapportering till natten. Hen inser då att blodet har getts till fel patient. 2. Dag 1 cirka kl. 21:30 Transfusion avbryts, vitalparametrar kontrolleras på patienten, som visar sig vara normala Ingen felhändelse, medtagen för att beskriva förloppet. 3. Dag 1 cirka kl. 21:30 Ringer medicinjour och blodcentral för att berätta om händelsen Ingen felhändelse, medtagen för att beskriva förloppet. Enligt journal ringer ansvarig sjuksköterska till medicinjour som också ber hen ringa till blodcentralen. I intervjun framkommer att ansvarig sjuksköterska bett sin kollega hjälpa till med samtalen. Enligt journal informeras hen av blodcentralen att det är ett allvarligt fel men att blodet är kompatibelt för patienten. 5
4. Dag 1 oklar tid efter 22:00 Blodcentralen ringer medicinjour för att berätta att blodet var kompatibelt Ingen felhändelse, medtagen för att beskriva förloppet. Enligt journal ringer blodcentralen medicinjour för att informera om händelsen samt lämna kontaktuppgifter för eventuella frågor. 5. Dag 1 cirka kl. 22:05 Avvikelse skrivs Ingen felhändelse, medtagen för att beskriva förloppet. Patienten åsamkades risk för allvarlig vårdskada då patienten transfunderades blod avsett för annan patient 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Rutin för ID-kontroll har inte följts Omgivning & organisation Sjuksköterska som blir stressad pga. många arbetsuppgifter Teamet har gått igenom övriga orsaksområden och inte funnit brister inom dessa. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Vid sjukhuset finns ingen särskild riktlinje inför blodtransfusion. Vårdhandbok och författning enligt SOSFS 2009:29 samt förändringar i författning 2017:13 där vårdgivare som bedriver verksamhet där transfusioner ges ska ansvara för att ledningssystemet säkerställer att kraven i dessa föreskrifter på kvalitet och säkerhet vid transfusion och annan hantering av blod och blodkomponenter uppfylls. Används vårdhandboken vid introduktion av ny personal? Det finns två avvikelser skrivna ang. händelsen, en från blodcentralen och en ifrån vårdavdelningen. Den från vårdavdelningen har felaktigt fått ett lågt riskvärde. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Kostnader är inte beräknade. 6
4.5 Åtgärdsförslag Mycket effektiva åtgärder Kunna scanna blod och patient-id för överensstämmelse i direkt anslutning till transfusion Transfusion skall göras i direkt anslutning till id-kontroll Effektiva åtgärder Säkerställa korrekt uppdelning av arbetsuppgifter om fler än en sjuksköterska arbetar Begränsat effektiva åtgärder Säkerställa senior/erfaren kompetens för handledning av mindre erfaren personal Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart ID-kontroll Transfusion skall göras i direkt anslutning till id-kontroll VEC Juni 2017 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 19 För analysteam 18 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 2 SUMMA 39 7
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Se bilaga, handlingsplan. Att införa scanningsfunktion vid transfusion, ligger hos lab-verksamheten. 6.2 Återkoppling Vårdenhetschef återkopplar till arbetsgrupp och närstående. 8
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Transfemoral amputation Blodtransfusion Vitalparametrar Medicinjour Blodcentral Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Avlägsnande av ben ovanför knä När en patient får blod från en blodgivare tillsatt i kroppen Mätvärden för att bedöma en persons kroppsfunktion Läkare som arbetar kväll och natt Enhet som bland annat tillhandahåller blodkoncentrat 9
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 10