En trafikolycka medför många gånger problem för de inblandade och deras anhöriga. Vissa problem kanske kan lösas med ett enkelt telefonsamtal. Detta gäller även för Dig som är anhörig eller vittne. Trafikskadestöd 020-49 48 00 Måndag-tisdag och torsdag-fredag kl. 9.00-11.30 Om Du vill bli kontaktad så fyller Du i information så att vi kan nå Dig: Jag heter och kan nås på tel.nr under dagtid. Hur fick Du information om oss? Genom Volvia Genom Genom www.vgregion.se/trafikskadestod Om Du fyller i frågeformuläret så har vi lättare att förstå och ge Dig stöd samtidigt som Du bidrar till att öka trafiksäkerheten: Detta frågeformulär gäller endast bilförare och är frivilligt. Från 16 år räknas man som vuxen, vilket innebär att även Du som övningskör kan fylla i formuläret. Ta god tid på Dig och fyll gärna i formuläret under korta stunder. Använd För portofri retur av frågeformuläret märker Du Ditt kuvert med Frisvar och skickar det till: Trafikskaderegistret/Trafikskadestöd, SU/Östra, 416 85 Göteborg Tack för Din medverkan! Med Vänliga Hälsningar Haverikommissionen Volvo Personvagnar Sidan 1
Personligt Ange med ett kryss det som bäst beskriver Dig och Ditt tillstånd (ange med endast ett kryss). Kön? man kvinna Ålder, vikt och längd? år kg cm Är det möjligt att Ditt hälsotillstånd påverkade händelseförloppet? Kände Du Dig trött?, g somnade Hur ofta använder Du denna typ av fordon som användes vid händelsen? dagligen flera gånger per vecka flera gånger per månad enstaka tillfällen Hur var Du vid fordonet som användes vid händelsen? g är vid detta fordon g är o vid detta fordon men kände mig hemmastadd g kände mig o, som om fordonet var nytt för mig Om möjligt, fyll i fölnde uppgifter om fordonet som användes vid händelsen: Regnr Fabrikat/märke & modell Årsmodell Annan information om fordonet? (t ex fordonstyp, högerstyrd, hyrbil) Hur många sittplatser har Din bil? Vilket var det totala antalet åkande, inklusive föraren, i bilen vid händelsen? Ditt antal körda mil under senaste året vid olyckan med den typ av fordon som användes vid händelsen? mil Precis innan Du insåg situationens allvar, var det något som distraherade Dig? (kryssa i en eller flera, inne i bilen, av: Uppskatta hur distraherad Du blev (ange med ett kryss): inte alls mycket, utanför bilen, av: Uppskatta hur distraherad Du blev (ange med ett kryss): inte alls mycket Tycker Du att det är roligt att köra bil? På vad var Din koncenteration riktad? på någon funktion i bilen på andra personer i bilen på andra i trafiken trafikmiljön, tex trafikskyltar, trafikljus vägval vägskyltar och gatunamn på hantering av bilen, manövrering enbart på vägen Beskriv med egna ord eller rita det som Du upplevde som den direkta orsaken (eller orsakerna) till olyckan och trafiksistuationen (tex omkörning på rak väg eller filbyte i högerkurva, avsvängning i korsning, utfart etc). Beskriv även ordningsföljden för händelserna, innan, under och efter olyckan. T ex g körde på landsväg och en mötande bil körde över på min sida vägen, g bromsade och väjde åt höger... Fortsätt på ett nytt papper vid behov. Sidan 2
trafikolycka = en händelse i trafiken som ofta inträffar av en slump och är av allvarlig och negativ karaktär, skador uppstår på bilen Olycksdatum: (år, månad, dag), klockslag: Uppskatta Din hastighet innan situationen uppkom (innan Du eventuellt minskade farten)? stillastående 81-100 km/tim 41-60 km/tim Kan Du uppskatta hur långt före händelsen som Du insåg att det var en allvarlig situation? Uppskatta antal meter och/eller sekunder. m (en billängd är ca 5 meter) sek. Var farans karaktär av sådan typ att Du kunde ha uppfattat den tidigare eller tydligare? Hann Du uppfatta faran i situationen? Ett hinder kan vara en fotgängare, ett annat fordon, djur eller löst föremål som befinner sig i eller korsar Din körriktning. Om man får ett hinder framför bilen behöver inte detta vara samma som den verkliga faran i situationen. Tex om man svänger i en korsning och framförvarande bil stannar, Du blir stående mitt i korsande körbana. Bilen framför hindrar Dig men faran är att bli påkörd i sidan av ett fordon med korsande körriktning. Var faran i situationen samma som det hinder Du upptäckte? hade/upptäckte inget hinder Var faran Du upptäckte den verkliga faran (fanns det bara en fara i situationen)? upptäckte ingen fara Om Du hade något hinder framför bilen, något som delvis blockerade vägbanan, vad var detta? (kryssa i en eller flera fotgängare, barn stort djur (ex älg) okänt Hann Du inse faran i situationen och fatta något beslut om åtgärd/agerande? Vid olyckan välj de alternativ som bäst stämmer in på Ditt agerande: (kryssa i en eller flera ingen reaktion/insåg inte faran ingen reaktion, handlingsförlamad/vågade inte ingen reaktion, ingen tid eller plats/hann inte styrde/väjde undan, undanmanöver bromsade accelererade/gasade släppte gaspedalen trampade ner kopplingen tutade blinkade med ljuset försökte få kontroll över fordonet körde iväg från stillastående handlade helt reflexmässigt, kort beskrivning Uppskatta hur Du upplevde bilens respons på Ditt agerande under händelseförloppet (säkerhetsupplevelsen)? dålig över förväntan g agerade inte vid händelsen/ Om Du styrde, vad försökte Du att vä för? (kryssa i en eller flera samma som tidigare angivet hinder fotgängare, barn stort djur (ex älg) okänt Om Du styrde, vilket håll försökte Du först att vä åt? vänster höger g väjde inte Om Du styrde, vad hände när Du väjde? (kryssa i en eller flera g styrde men lyckades inte undvika hindret/faran g styrde undan men fick ett nytt hinder/fara framför bilen g styrde undan men kom över på fel sida av vägen g styrde undan men körde av vägen g styrde undan och bilen tappade väggreppet Om Du styrde utan att försöka vä för något hinder, varför styrde Du? (kryssa i en eller flera g hade kommit ut på vägrenen/utanför vägbanan g hade tappat väggreppet och försökte häva sladden g svängde omedvetet och kom ur kurs g körde över någonting och bilen ändrade körriktning g styrde mot hindret, ofrivilligt Sidan 3
Om Du bromsade, hur bromsade Du? (kryssa i en eller flera g bromsade så fort g insåg faran g börde bromsa lite efter det att g insåg faran g bromsade allt vad g kunde g bromsade hårt men inte utöver det liga g bromsade försiktigt g nådde inte ner till pedalen för att bromsa fullt g bromsade hela tiden g avbröt bromsningen innan kollisionen g pumpbromsade g kände vibrationer i bromspedalen när g bromsade g bromsade med vänsterfoten (automatväxellåda) g trampade på flera pedaler samtidigt eller fel pedal Vad krockade bilen med? (kryssa i en eller flera samma som tidigare angivet hinder dike/jordvall/snövall stor sten/berg träd/stolpe lyktstolpe vägmärke skyddsräcke för personer vägräcke/broräcke vajerräcke bropelare/-fundament staket fotgängare, barn vägtrumma, brunn stort djur (ex älg) okänt Vad hände vid olyckan? (kryssa i en eller flera bilen kolliderade bilen välte på sidan bilen slog runt, voltade bilen körde av vägen, i riktning åt: höger vänster annat, Ange med ett kryss det som bäst beskriver omständigheterna vid olyckan (ange med ett kryss). Uppskatta Din hastighet i kollisionsögonblicket (första kollisionen)? stillastående 81-100 km/tim 41-60 km/tim I vilket läge hamnade bilen efter olyckan? bilen stod på hjulen bilen blev liggande på sidan bilen blev liggande på taket Var det fler fordon (förutom Din bil) inblandade i olyckan?, antal: Skissa upp hur Din bil och hur övriga inblandade rörde sig (faran och hindret) samt stillastående objekt (tex träd, räcke): Förlorade Du väggreppet före olyckan/första kollisionen?, kanade rakt fram, kanade med sidan före Trafikintensiteten på platsen för olyckan?, g fick en lätt/liten sladd, g sladdade runt g var (nästan) ensam lite fordon i rörelse många fordon i rörelse och bra framkomlighet många fordon och begränsad framkomlighet, trängsel Välj de alternativ som beskriver Dig bäst i olyckan: (kryssa i en eller flera g har praktisk erfarenhet av liknande situationer g vet i teorin vad man borde gjort i denna situationen g hade båda händerna på ratten när g uppfattade faran g var rädd för att tappa kontrollen över bilen g hade halvljus på fast g kunde ha haft helljus Hur många sittplatser har Din bil? Vilket var det totala antalet åkande, inklusive föraren, i bilen vid händelsen? Blev någon person skadad vid olyckan?(kryssa i en eller flera, inga personskador, i min bil, hos motparten, en fotgängare eller cyklist/mopedist Sidan 4
Om möjligt fyll i fölnde uppgifter om motparten/motparternas fordon: Motpartnr Regnr Fabrikat/märke Årsmodell 1 2 Ange i vilka riktningar som Din bil träffades av motparternas fordon och andra objekt. Rita om möjligt pilar, som visar riktningen och var på Din bil som kollisionen skedde. Din bil Om olyckan Du beskriver i formuläret inte är en kollision med ett annat fordon så fortsätter Du under rubriken Omständigheter i nästa kolumn. Uppskatta hastigheten för motpartens fordon. Kryssa för de o angivna fordonen, motpartnr 1 och 2, i rutan för respektive hastighet. Motpartnr Motpartnr 1 2 1 2 stillastående 81-100 km/tim 41-60 km/tim Ange nedan vilket/vilka alternativ som beskriver kollisionen mellan Ditt fordon och motpartens fordon. Kryssa i rutan för de angivna fordonen, motpartnr 1 och 2, för respektive alternativ. (kryssa i en eller flera Motpartnr 1 2 g kolliderar med min front in i motpartens front g körde med fronten in i motpartens förarsida g körde med fronten in i motpartens passagerarsida g körde med fronten in i motpartens bakparti g kanade med förarsidan in i motparten g kanade med passagerarsidan in i motparten motparten körde in i min passagerarsida motparten körde in i min förarsida motparten körde in i mitt bakparti okänt/ annat, vad? Omständigheter Ange med ett kryss det som bäst beskriver omständigheterna före olyckan (ange med ett kryss). Typ av väg? motorväg förortsgata motortrafikled stadsgata landsväg annan, vad? Skyltad hastighetsbegränsning? Vägyta? Väglag? 30 km/tim 90 km/tim 50 km/tim 110 km/tim 70 km/tim annan, vilken? asfalt grus betong oljegrus gatsten annan, vad? torrt underkylt regn/fläckvis is våt vägbana grus/ol/löv etc. snö/is Ljusförhållanden? dagsljus mörker gryning Fanns det vägbelysning? Bländad? Vädret? skymning, tänd, släckt blev inte bländad reflex i vindruta bländad av sol körde in/ut ur tunnel bländad av annat fordon klart regn mulet snöfall dimma/dis Körde Du i en korsning/rondell?, i trevägskorsning (T), i fyrvägskorsning (X), i rondell (O), i annan korsning/utfart Om Du körde i en korsning, var korsningen ljusreglerad?, men ljuset var ur funktion Var sikten skymd av hinder, kurva etc? Anser Du att sikten skymdes av den egna bilens utformning?, av Sidan 5 slut