1 Minska den onödiga användningen av PPI i Blekinge Hösten 2016 Uppdaterad januari 2017 Läkemedelskommittén Terapigrupp Mage-tarm Karin Andersson leg Apotekare Läkemedelssektionen
DDD/ tusen invånare 2 35 000 DDD/TIN Protonpumpshämmare (PPI) uthämtade recept 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 2013 2014 2015 2016 5 000 0
DDD/TIN Ökande trend PPI receptförskrivning och receptfritt 3 8 000,00 DDD/TIN PPI receptfritt och receptförskrivning i Blekinge 7 000,00 6 000,00 5 000,00 4 000,00 3 000,00 Receptförskrivning Receptfritt 2 000,00 1 000,00 0,00
Tusental DDD 4 Tusental DDD uthämtade recept PPI 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 Blekinge Blekingesjukhuset Primärvård Psykiatri 1500 1000 500 0 2011 2012 2013 2014 2015
DDD per tusen listade patienter 5 35 000 Protonpumpshämmare: Egenförskrivning DDD/TLP uthämtade PPI-recept 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 2014 2015 2016 5 000 0
Varför är användingen av PPI så stor och varför fortsätter den att öka? 6 Effektivt Ofarligt Har satt ut så många läkemedel redan/oklar indikation Ulcus-risk Ökade besvär vid försök till avslut Ganska billigt
Godkända indikationer för PPI 7 Ulcussjukdom: - Behandling och recidivförebyggande vid duodenalsår och ventrikelsår Ulcusprofylax: - vid långvarig NSAID-behandling hos riskpatienter GERD (gastroesofageal refluxsjukdom): - Långtidsbehandling av GERD med refluxesofagit - Symtomatisk behandling (halsbränna och sura uppstötningar) Zollinger-Ellisons syndrom
8 Ej godkänd indikationer för PPI - Funktionell dyspepsi - Obehag från övre delen av buken - IBS - Profylax vid kortison, NSAID, ASA (lågdos) till icke riskpatienter
Riskfaktorer för magsårsblödning 9 Framför allt i kombination: Tidigare magsårssjukdom med eller utan blödning Användning av NSAID Användning av ASA (även i lågdos) Infektion med H.pylori Hög ålder (men ej enbart) Allvarlig sjukdom (tex hjärt-kärlsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller cancer) Antikoagulantia, kortikosteroider och SSRI i kombination med andra riskläkemedel eller till riskpatienter kan ge en ökad risk för magsårsblödning. Även rökning och riskbruk av alkohol kan ge ökad risk för magsår.
Risk för sällsynta men allvarliga biverkningar med PPI Clostridium difficile- infektioner - 58-74% ökad risk för infektion - 2,5- faldig ökad risk för recidiv av clostride-infektioner - PPI + antibiotika ökar risken för infektion - Orsak: kolonisation av bakterier pga minskad syrahalt 10 Pneumoni - Risken störst tidigt i behandlingen och vid hög dos - Minskad syrahalt i magsäcken och ökad kolonisation av bakterier i magsäcken är en trolig orsak. - 34% högre risk för samhällsförvärvad pneumoni jämför med icke PPIanvändare Frakturer - Ökad risk för höft (26%), rygg (58%) och any-site - frakturer (33%) - Störst risk vid långtidsanvändning - Orsak ej känd, men hypotes: minskad absorption av intestinal calcium leder till minskad bendensitet och ökad risk för fraktur
Risk för sällsynta men allvarliga biverkningar med PPI 11 Hypomagnesemi - PPI kan öka risken med 40% - Behandling under minst tre månader och i de flesta fall under ett år - Tänk på PPI i kombination med läkemedel som kan orsaka hypomagnesemi (digoxin, diuretika) Njurpåverkan - 50% ökad risk för kronisk och akut njurskador - Risken ökar med högre dos - Nefrit och njursvikt finns angivet som sällsynt biverkan i FASS
Interaktioner 12 Omeprazol interagerar med över 80 st andra läkemedel. De mest vanligt förekommande läkemedlen är: Läkemedel Klassificering Effekt Rekommendation Klopidogrel C4 Effekten av klopidogrel kan minska Den kliniska betydelsen är fortfarande oklar. Kombinationen bör undvikas om ej nödvändig. Alternativ kan vara: H2- blockare (ej cimetidin) Escitalopram/Citalopram C3 Plasmakoncentrationen av (es)citalopram kan öka med 50-100% (hämning av CYP2C19). Dosberoende ökad risk för QTförlängning och Torsades de pointes. Överväg sänkning av (es)citalopramdosen eller behandling med pantoprazol i stället för omeprazol/esomeprazol Doxycyklin C3 Minskad absorption av doxycyklin med 50%. Tros bero på ph-halten. Levotyroxin C3 Minskad absorption av levotyroxin vid långtidsbehandling med PPI Överväg betalaktamantibiotika eller makrolider Sedvanlig monitorering av TSH tillräcklig. Itrakonazol (svampläkemedel) C3 Effekt av itrakonazol kan försämras. phberoende upplösning av tablett. Itrakonazol kan ges som oral lösning Cyanokobalamin (vitamin B12) B4 Absorption av cyanokobalamin kan minska vid långtidsbehandling av PPI Monitorering. Alternativ kan vara intramuskulärt B12 istället. Ulipristal (ex. EllaOne- akut-p-piller 120 h) B3 Upptaget av Ulipristal kan försämras (65% lägre Cmax- SPC). Kombination bör undvikas. Kalcium B3 Absorption av kalcium kan minska. Beakta risk för frakturer vid långvarig kombination. Klinisk interaktion ej fastställd. Överväg att dubblera den dagliga kalciumdosen (utan att öka D-vitamindosen)
Interaktioner- specialistläkemedel 13 Cancerläkemedel, cytostatikum: Virushämmare (HIV, Hepatit C- läkemedel): Läkemedelsgrupp Klassificering Orsak Effekt Rekommendation Metotrexat (högdos) D3 Tarceva (erlotinib) Sprycel (dasatinib) Iressa (geftinib) Bosulif (bosutinib) Alkeran (melfalan) Votrient (pazopanib) Tyverb (lapatinib) Tasigna (nilotinib) Edurant (rilpivirivin) Reyataz, Evotaz (atazanavir) Epclusa (velpatasvir) Crixivan (indinavir) D3 D0 Utsöndring av metotrexat via njurarna påverkas. ph (upptaget påverkas) Metotrexat-exponeringen kan öka. Exponering av cancerläkemedel kan minska. C3 ph (upptaget påverkas) Exponering av cancerläkemedel kan minska D3 ph (upptaget påverkas) Koncentration av virushämmare minskar C3 ph (upptaget påverkas) Koncentration av virushämmare minskar Kombination bör undvikas (H2 blockare kan övervägas) Kombination bör undvikas Monitorera och ev.öka lapatinibdosen. Kombineras om nödvändigt. Kombination bör undvikas. Kombination bör undvikas Harvoni (ledipasvir) Om möjligt undvik kombination Malariamedel: Malarone (proguanil) C3 Påverkan på CYP2C19 Exponeringen för cykloguanil (aktiv Monitorering metabolit) kan minska (med cirka rekommenderas. Överväg 65%). Kan försämra annan PPI än antimalariaeffekten. omeprazol/esomeprazol. Immunsuppressivu Prograf (takrolimus) C2 Påverkan på CYP2C19 Blodkoncentrationen av takrolimus Monitorera koncentration av m: kan öka. takrolimus. Antimykotika: Noxafil (poskonazol) C1 ph (upptaget påverkas) Koncentration av poskonazol minskar Om möjligt sätt ut PPI. Överväg flukonazol. Vfend (vorikonazol) B4 Påverkan på CYP2C19 Koncentration av vorikonazol kan öka Halvering av omeprazoldos.
Reboundbesvär 14 Vid abrupt avslut av PPI kan syraproduktionen öka kraftigt Uppstår efter bara några veckors behandling Pågår under lång tid Uppstår även hos från början friska Viktigt att informera patient om att reboundbesvär kan uppstå. Betyder ej att fortsatt behov av PPI finns
Nedtrappningsschema 15 PPI vid behov eller behandlingstid mindre än 1 månad Behandlingen kan vid behov avslutas direkt, då risk för reboundbesvär anses liten Rekommenderad nedtrappning av PPI efter 1-2 månaders behandling eller mer Halva grunddosen tas i 4 veckor Halva grunddosen tas varannan dag i 4 veckor Därefter kan avslut av läkemedlet provas Om patienten upplever fortsatta besvär efter avslutad behandling kan denne prova att ta halva grunddosen var fjärde dag i 4 veckor och sedan prova att sluta med läkemedlet. Efter avslutad behandling kan vid behov antacida (Novaluzid, Novalucol eller Samarin) användas. Antacida neutraliserar magsyran och kan tas flera gånger per dag. Finns att köpa receptfritt.
16 Material som kan användas i arbetet för minskad användning av PPI Patientbroschyr med nedtrappningsschema Information till vårdpersonal - kortare sammanfattning - längre information med hänvisningar och referenser Centrala favoriter - Nedtrappningsschema - Tillfällig behandling.14 förpackning inom förmånen - Långtidsbehandling med indikation Information till apotek om Läkemedelskommitténs mål och information om PPI.
17
Favorit: Nedtrappningsschema för patient som behandlats med 20 mg x1 (nedtrappning med 10 mg) 18
19 Att tänka på med PPI PPI kanske inte så ofarliga som man trott Dyspepsi och profylax vid behandling med kortikosteroider är ingen indikation för PPI Ange tydligt indikation vid insättandet Ange tydligt om behandlingstiden är begränsad Förnya inte recept slentrianmässigt utan ifrågasätt alltid om indikation kvarstår Avsluta inte längre PPI-behandling abrupt, utan trappa ned Undvik provbehandling med PPI om möjligt då stor risk finns att patient fastnar i långtidsanvändning PPI kan interagera med patientens andra läkemedel
Hur tänker ni och hur dokumenterar ni PPI-ordination/förskrivning? 20