De goda exemplen. Värdet av läkemedel mot reumatoid artrit

3 De goda exemplen Värdet av läkemedel mot reumatoid artrit 1

Innehållsförteckning Reumatoid artrit en livslång sjukdom med goda framtidsutsikter 3 Vad är reumatoid artrit 3 En RA-diagnos innebär en stor förändring för patienten 3 Revolutionerande forskningsframsteg 5 RA innebär en stor börda även för samhället 6 Värdet av samhällets investeringar i RA-läkemedel 7 Samarbete kring kvalitetsregister förbättrar vården för patienter med RA 8 Utmaningarna Förslag 10 Användningen av biologiska läkemedel skiljer sig åt mellan Sveriges landsting 10 Högre täckning och behandling mot mål i RA-registret ger kostnadseffektivitet 11 Betydelsen av en tidig diagnos och behandling 12 Sammanfattning 14 Referenser 15

Reumatoid artrit en livslång sjukdom med goda framtidsutsikter Vad är reumatoid artrit? Reumatoid artrit (RA), som även kallas för ledgångsreumatism, är en kronisk sjukdom. RA är en av ett 80-tal diagnoser av sjukdomar i rörelseorganen, s.k. reumatiska sjukdomar. Gemensamt för dessa är att immunförsvaret felaktigt angriper den egna kroppen, vilket leder till en kronisk inflammation. RA börjar oftast i de små lederna i fötter och händer och inflammationen ger smärta, stelhet, svullnad och värmeökning i leden. Till slut förstörs leden av inflammationen, s.k. leddestruktion. En patient med RA lider ofta av bl.a. värk, svår trötthet och nedsatt rörelsefunktion. Patienter med reumatiska sjukdomar har också en ökad risk till för tidig död; den förväntade livslängden är fem till tio år kortare än för normalpopulationen (1). Både män och kvinnor drabbas av RA och sjukdomen kan debutera i alla åldrar. En variant av RA kan även drabba barn. Omkring 0,5-1% av Sveriges befolkning har RA. RA börjar oftast i de små lederna i fötter och händer. En RA-diagnos innebär en stor förändring för patienten Reumatiska sjukdomar medför en stor negativ inverkan på patientens livskvalitet, både när det gäller fysisk funktionsförmåga och mental ohälsa. En obehandlad RA leder förutom till ökad risk för tidig död även till många andra hälsoproblem med ett ökat antal läkarbesök och sjukhusvistelser för patienterna som följd. I jämförelser mellan patienter med RA och den allmänna befolkningen framgår tydliga skillnader i funktionsförmåga (d.v.s. patientens möjlighet att utföra dagliga sysslor som att klä på sig, tvätta sig m.m.) och arbetsförmåga. Hur stor patientens funktionsnedsättning blir beror på hur svår RA patienten har, vilken behandling patienten får och hur tidigt i sjukdomsförloppet behandlingen sätts in. 3

Första gången Jenny Christensson märkte av sina reumatiska besvär var 1994 under en flygtur. Plötsligt upptäckte Jenny att hennes fötter hade svullnat upp och hon kände en fruktansvärd smärta i lederna. Hon fick behandling vilket gjorde att symptomen minskade något. År 2001 fick Jenny möjlighet att prova ett nytt biologiskt läkemedel vilken visade sig fungera bra. Efter fyra års framgångsrik behandling avtog dessvärre effekten av läkemedlet. Jenny fick då byta till ett annat biologiskt läkemedel. Innan jag fick rätt behandling kunde jag överhuvudtaget inte rida. Jag hann få infektioner i mina handleder som har lett till deformation och därmed ett visst rörelsehinder. Jennys positiva inställning och starka vilja att kunna leva som vanligt har gett resultat på flera plan. Hon jobbar nu heltid och hon har bl a vunnit handikapp-sm i dressyr de två senaste åren. Drömmen är att kunna delta i Paralympics 2012. Med rätt behandling och rätt attityd är allt möjligt, trots att man lider av en kronisk sjukdom, säger Jenny.

Ett standardmått för att mäta patienternas funktionsförmåga inom reumatiska sjukdomar är den s.k. HAQ-skalan. Den kan anta värden mellan 0-3 där värdet 0 betyder ingen inskränkning av funktionsförmågan 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Allmän population HAQ-värde RA-patienter HAQ-värde Livskvalitet är den upplevda känslan av att leva ett gott liv. I en studie som jämförde patienter med RA med den allmänna befolkningen visades stora skillnader i HAQ-värden där RApatienter hade 0,71 och den allmänna befolkningen 0,17 (2). Patienter med RA har också en nedsatt livskvalitet jämfört med den allmänna befolkningen. Livskvalitet är den upplevda känslan av att leva ett gott liv. Även jämfört med patienter med andra kroniska sjukdomar har patienter med RA en lågt rankad livskvalitet. Revolutionerande forskningsframsteg Så sent som på 1980-talet var prognosen vid en RA-diagnos mycket dyster. Endast en av fem patienter med RA kunde nio år efter första inläggning på sjukhus leva ett normalt liv. Tre av fem patienter var uttalat invalidiserade och mer eller mindre helt hjälpberoende. Idag har en patient med RA en betydligt bättre prognos och vården av RA-patienter har förändrats radikalt. Intensiv och innovativ forskning inom området har de senaste 10-15 åren medfört ökad kunskap om sjukdomen. Detta har skapat möjligheter för forskarna att utveckla nya effektiva läkemedel med nya verkningsmekanismer, s.k. biologiska läkemedel. De nya behandlingarna har inneburit att man kan bromsa det allvarliga sjukdomsförloppet och även i vissa fall få sjukdomen att gå tillbaka. Många fler patienter kan idag leva ett i stort sett normalt liv med ingen eller liten smärta och med en ork att göra det de vill göra. Med biologiska läkemedel menar vi i det här sammanhanget läkemedel som verkar genom specifika målstyrda effekter på immunförsvaret och framställs genom speciella processer. Exempel är läkemedel som hämmar sjukdomsprocessen, TNF (tumor necrosis factor), B-celler, T-celler och interleukiner. 5

RA innebär en stor börda även för samhället Sjukdomens stora påverkan på patienternas funktionsförmåga och livskvalitet leder till omfattande samhällskostnader. Genomsnittskostnaden för en RA-patient i Sverige var år 2008 ca 130 000 kr. Av detta motsvarade biologiska läkemedel endast en sjättedel av kostnaden. En tredjedel utgjordes av s.k. direkta kostnader som kostnader för sjukhusinläggningar, operationer, öppenvårdsbesök, övriga läkemedel, kommunal service, transporter och patientutgifter. Störst påverkan för samhället har den funktionsnedsättning som RA medför och nästan 60 % av totalkostnaden bestod av förtidspensionering, sjukskrivning och andra s.k. indirekta kostnader (3). Kostnader för sjukdomen RA Indirekta kostnader Direkta kostnader Biologiska läkemedel Samhällets och patientens kostnader för RA är starkt kopplade till hur stor funktionsnedsättning patienten har. Även patientens livskvalitet och arbetsförmåga är beroende av hur svår RA patienten har och hur mycket kroppsfunktionen är påverkad. Genom att förbättra funktionsförmågan kan man minska samhällskostnaderna och öka patientens livskvalitet och arbetsförmåga. Inte minst i början av sjukdomen är de indirekta kostnaderna betydande; många är sjukskrivna redan innan diagnosen RA är ställd (4). Svenska data visar att var tredje patient är sjukskriven sex månader före diagnos - en siffra som ökar till varannan vid diagnos. Ett år efter diagnos hade var femte patient en förtidspensionering (5). 6

Värdet av samhällets investeringar i RA-läkemedel När biologiska läkemedel sätts in för att motverka patienternas sjukdomsaktivitet och ledförstörelse leder detta till minskade samhällskostnader. Genom att patienterna mår bättre är det fler som kan behålla ett jobb och vara aktiva på arbetsmarknaden. En registerstudie från Skåne visar att andelen sjukskrivna gick ner med en fjärdedel redan 6 månader efter behandlingsstart med biologiska läkemedel (6). En annan studie med registerdata från Stockholms län visade att biologiskt behandlade patienter kunde arbeta mer jämfört med tiden före biologisk behandling. Den beräknade samhällsvinsten uppgick till 40 % av den årliga behandlingskostnaden för biologiska läkemedel (7). Det finns också ett samband mellan ökad behandling med biologiska läkemedel och ett minskat behov av sjukhusvård. En studie visade tidigt på en halvering av antalet slutenvårdsdagar för biologiskt behandlade RA-patienter (8). Antalet primära höft- och knäledsartroplastiker* i Dalarna har i det närmaste halverats sedan biologiska läkemedel började användas. Detta samtidigt som det i den övriga befolkningen skett en ökning med nära 40 % (9). Slutsatsen är att biologiska läkemedel som används rätt frigör resurser både på arbetsmarknaden, i socialförsäkringssystemet och inom hälso- och sjukvården. Enligt en analys av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beräknas de biologiska läkemedlen ha medfört besparingar genom färre sjukskrivningar och förtidspensioner om ca 500 miljoner kronor årligen. Besparingen i sjukvårdskostnader uppskattades till 360 miljoner kronor. Detta kan sättas i relation till de biologiska läkemedlens kostnader på 1500 miljoner kronor 2008 (10). Kostnaden är dock inte bara för sjukdomen RA, även om den är den största indikationen, utan täcker även andra indikationer. Internationellt sett ligger Sverige långt fram när det gäller användning av och forskning kring de biologiska läkemedlen. Med rätt behandling till rätt patient, inklusive en god uppföljning av resultaten, kan biologisk behandling av RA medföra stora vinster för både patient och det svenska samhället. Biologiska läkemedel som används rätt frigör resurser både på arbetsmarknaden, i socialförsäkringssystemet och inom hälso- och sjukvården. * operationer för att förbättra funktionen i en led vars ledytor skadats svårt av ledinflammation eller annan broskförstörande sjukdom. 7

Patienter som får sitt första biologiska läkemedel idag har en lägre sjukdomsaktivitet jämfört med för 10 år sedan. Samarbete kring kvalitetsregister förbättrar vården för patienter med RA Nio av tio av de RA-patienter som har fått biologiska läkemedel i Sverige ingår i Svenskt Reumatologiskt Kvalitetsregister (SRQ). Registret syftar till att följa upp säkerheten och effekten av biologiska läkemedel men innehåller även uppgifter kring patienternas upplevda livskvalitet. Om patienten får biverkningar rapporteras de direkt från registret till Läkemedelsverket. Det är ett snabbt och smidigt sätt att följa upp säkerheten av läkemedel jämfört med att läkaren skickar in enskilda rapporter till myndigheten. Genom att effekten av läkemedel registreras kan registret ge en god bild av hur hälsan för RA-patienter förbättrats under de år som biologisk behandling har varit tillgänglig på den svenska marknaden. Jämfört med för 10 år sedan har patienter som får sitt första biologiska läkemedel idag en lägre sjukdomsaktivitet och därmed en lägre grad av inflammation i lederna. Deras prognos har därmed förbättrats avsevärt med en bättre chans att undvika smärta och trötthet, sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Med hjälp av registret kan man också genomföra studier för att se vilka samhällseffekter den biologiska behandlingen av RApatienter i Sverige har medfört. Forskare har länkat information från SRQ med data över sjuk- och aktivitetsbidrag hos Försäkringskassan och data från Läkemedelsregistret. Resultaten visade att innan patienterna fick biologiska läkemedel hade de en konstant stigande sjukfrånvaro. Utan effektiv behandling skulle denna sjukfrånvaro sannolikt fortsätta att stiga. När patienterna påbörjade sin biologiska behandling avstannade ökningen helt. Resultaten var ännu mer dramatiska för patienter som tidigt påbörjade sin behandling och därmed inte var så långt gångna i sin RA. Dessa patienter hade dessutom en minskande sjukfrånvaro (11). Att SRQ har blivit en sådan stor källa till kunskap beror på ett samarbete mellan sjukvård, forskare och läkemedelsindustri. Det är ett samarbete som alla parter har nytta av. Sjukvården kan följa upp behandlingen av RA-patienter på ett systematiskt sätt. Forskarna får tillgång till unik information att forska på. Läkemedelsindustrin får ökad kunskap om sina produkter. Allt detta leder till att RA-patienterna i slutändan får bättre vård och tillgång till en effektiv behandling. 8

Theresa Gustavsson var bara åtta år när hon drabbades av svår ledgångsreumatism. Smärtan i händer och fötter gjorde sig ständigt påmind och hon hade svårt att röra sig. Theresa kunde inte längre delta i de sporter som var en så stor del av hennes liv. I skolan missade hon ofta rasterna, för att hon inte hann ta sig ut. Trots välmenande råd från människor i Theresas omgivning, så valde hon ändå att inte ge upp sin innersta dröm - att satsa på det hon älskade mest, nämligen att dansa. Theresa utbildade sig till dansare och tack vare biologiska läkemedel kan Theresa idag arbeta som professionell dansare. Theresa har aldrig låtit sjukdomen begränsa hennes val och inriktning i livet. 9

Utmaningarna förslag En effektiv behandling ger goda ekonomiska effekter genom att t.ex. sjukskrivningarna minskar och patienter kommer i arbete. Användningen av biologiska läkemedel skiljer sig åt mellan Sveriges landsting I de flesta landsting är det varje enskild reumatologklinik som idag står för kostnaden för de biologiska läkemedlen. Det är inte bara storleken på budgeten som skiljer sig åt mellan olika kliniker i landet utan det är även olika hur budgeten fördelas och hur prioriteringarna ser ut. Detta medför att det finns en geografisk ojämlikhet i vården av RA-patienter. De besparingar som samhället kan göra till följd av en läkemedelsbehandling görs ofta i andra samhällssektorer än hälso- och sjukvården. Kostnaderna för RA består främst av produktionsbortfall och sjukskrivningar. En effektiv behandling ger goda ekonomiska effekter genom att t.ex. sjukskrivningarna minskar och patienter kommer i arbete. Den behandlande kliniken belastas med kostnaderna för behandlingen medan de positiva ekonomiska effekterna i vissa fall märks tydligast i sjukförsäkringssystemet eller i den kommunala omsorgen. Idag saknas helt enkelt den samsyn som krävs mellan olika samhällssektorer för att vi ska kunna se det verkliga värdet av läkemedelsbehandling inom t.ex. RA-området. Läkemedelsbudgeten bör därför kopplas till livskvalitetsvinster och samhällsekonomiska vinster. Rätten och tillgängligheten till god RA-vård i hela landet bör förstärkas. 10

Högre täckning och behandling mot mål i RA-registret ger kostnadseffektivitet Genom att effektivt använda uppföljningssystem och behandla mot tydliga målvärden kan sjukvården påvisa att de använder sina resurser på bästa sätt. Systematisk registeruppföljning av läkemedelsbehandlingar ger kunskap om hur läkemedel kan användas bättre och mer kostnadseffektivt. Uppföljning säkerställer också att rätt patient får rätt vård och rätt läkemedel. För att skapa och följa upp behandlingsmål kring patienternas sjukdomsaktivitet och livskvalitet utgör RA-registret SRQ en utmärkt grund. Det medför att behandlingsmålen blir likvärdiga mellan olika vårdgivare och i olika delar av landet. SRQ skapar även möjligheter att skapa och följa upp mål kring tidig och effektiv behandling med biologiska läkemedel som förhindrar permanenta ledskador och bevarar individens arbetsförmåga. Systematisk registeruppföljning av läkemedelsbehandlingar ger kunskap om hur läkemedel kan användas bättre och mer kostnadseffektivt. Sätt upp och följ upp mål kring behandlingsresultat utifrån RA-registret SRQ. 11

För att förhindra obotlig förstörelse av lederna så behöver patienterna få sin diagnos i ett tidigt skede i sjukdomsförloppet. Betydelsen av en tidig diagnos och behandling Behandlingsmöjligheterna inom reumatologin har förändrats drastiskt i och med de biologiska läkemedlen. Idag är behandlingsmålet att nå remission, det vill säga symtomfrihet, något som tidigare var svåruppnått. För att förhindra obotlig förstörelse av lederna så behöver patienterna få sin diagnos i ett tidigt skede i sjukdomsförloppet och därefter snabbt få en adekvat behandling med målet att stoppa leddestruktionen. Svensk Reumatologisk Förening skriver i sina riktlinjer: Behandling av patienter med RA syftar till att dämpa sjukdomsaktivitet om möjligt med uppnående av klinisk remission samt förebygga leddestruktion och en allvarlig sjukdomsutveckling på längre sikt. Detta ställer krav på sjukvården att snabbt se till att rätt vård ges till den enskilde patienten. Förr fylldes reumatologiska mottagningar av rullstolar och andra former av hjälpmedel. Idag är detta en ovanlig syn. Från att ha diskuterat om patienten ska få sjukpenning, så diskuterar man idag vilken behandling som kan vara mest lämpad för att patienten ska undvika sjukskrivning och kunna vara kvar i arbetslivet - och dessutom med en aktiv fritid. Biologiska läkemedel har visat att man kan förhindra förstörelse av lederna hos många patienter som precis har fått diagnosen RA. Detta har i sin tur lett till att färre patienter idag sjukskrivs. Studier har dessutom visat att patienter som en gång har inlett en sjukskrivning ofta blir kvar i sin sjukskrivning. Detta är ytterligare ett skäl till att sjukdomsutvecklingen måste stoppas i ett tidigt skede. Att sjukdomsutvecklingen stoppas i ett tidigt skede gagnar både patient och samhälle. 12

Bengt Johansson är 56 år och har haft RA sedan 1991. Besvären började med värk i fötterna något år innan diagnosen blev ställd. Värk och smärta i fötterna är tillsammans med trötthet det som Bengt upplevt som jobbigast med sjukdomen. Sedan tre år får Bengt en ny modern behandling som har gjort att han nu känner sig mycket bättre. Vardagslivet fungerar på ett helt annat sätt än tidigare. Idag kan han motionera kontinuerligt cykling och styrketräning är favoritidrotter. Löpträning är något han skulle vilja kunna, men där han har sin enda begränsning idag. Hockeyintresse har han haft hela livet och i dag är han tränare för Karlskrona Hockeyklubbs skridskoskolas allra yngsta förmågor. Jag är till 90 procent vanliga Bengt igen, säger han och känner lycka för detta. 13

Sammanfattning Det är viktigt att det i det nationella RA-registret finns tydliga behandlingsmål och uppföljning av behandlingsresultaten. Reumatoid artrit (RA) är en kronisk sjukdom där kroppens leder inflammeras vilket ger patienten smärta och stelhet. Till slut förstörs leden av inflammationen. Sjukdomen påverkar patienternas livskvalitet, både när det gäller fysisk funktionsförmåga och mental ohälsa. Så sent som på 1980-talet var prognosen vid en RA-diagnos mycket dyster och många patienter var invalidiserade. Tack vare intensiv och innovativ forskning inom området har effektiva biologiska läkemedel med nya verkningsmekanismer utvecklats. De nya behandlingarna har inneburit att man kan bromsa sjukdomsförloppet och även i vissa fall få sjukdomen att gå tillbaka. Många fler patienter kan idag leva ett i stort sett normalt liv med ingen eller liten smärta och med en ork att göra vad de vill göra. När biologiska läkemedel sätts in för att motverka patienternas sjukdomsaktivitet leder detta till minskade samhällskostnader. Genom att patienterna mår bättre är det fler som kan behålla ett jobb och vara aktiva på arbetsmarknaden. Trots bevisliga goda resultat finns det stora skillnader i användningen av biologiska läkemedel mellan Sveriges landsting. Idag saknas helt enkelt den samsyn som krävs mellan olika samhällssektorer för att vi ska kunna se det verkliga värdet av läkemedelsbehandling inom RA-området. Läkemedelsbudgeten bör därför kopplas till livskvalitetsvinster och samhällsekonomiska vinster. För att förhindra obotlig förstörelse av lederna så behöver patienterna få sin diagnos i ett tidigt skede i sjukdomen och därefter snabbt få en adekvat behandling med målet att stoppa leddestruktionen Att sjukdomsutvecklingen stoppas i ett tidigt skede gagnar både patient och samhälle. Systematisk registeruppföljning av läkemedelsbehandlingar ger kunskap om hur läkemedel kan användas bättre och mer kostnadseffektivt. Uppföljning säkerställer också att rätt patient får rätt vård och rätt läkemedel. Det är därför viktigt att det i det nationella RA-registret SRQ finns tydliga behandlingsmål och uppföljning av behandlingsresultaten. 14

Referenser 1. Kvien et al Pharmacoeconomics 2004:22(2 Suppl 1):1-12. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. 2. Sokka T et al. Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3113-8. Changes in Health Assessment Questionnaire disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population. 3. Kobelt 2009, Access to innovative treatments in rheumatoid arthritis in Europe (Efpia) 4. Hallert et al. CMT rapport 2007:7 Sjukdomsförlopp, kostnader och livskvalitet vid nydebuterad reumatoid artrit. En treårsuppföljning inom TIRA-projektet 5. Björk et al. J Rheumatol June 2009 36(6):1170-1179 2009:36 Sick Leave Before and After Diagnosis of Rheumatoid Arthritis - A Report from the Swedish TIRA Project 6. Olofsson et al. Ann Rheum Dis. 2010 Aug 6. Decrease in sick leave among patients with rheumatoid arthritis in the first 12 months after start of treatment with tumour necrosis factor antagonists: a population-based controlled cohort study. 7. Augustsson et al, Ann Rheum Dis 2010;69:126-131 Patients with rheumatoid arthritis treated with tumour necrosis factor anta gonists increase their participation in the workforce: potential for significant long-term indirect cost gains (data from a populationbased registry) 8. Geborek et. al. Ann Rheum Dis 2002;Suppl 1:192 (abstr.) Etanercept and infliximab treatment reduces hospital care in arthritis patients. 9. Lysholm et al Riksstämman 2007 (abstr.) Kraftig minskning av knäoch höftledsartroplastiker hos patienter med RA i Dalarna. 10. Arnberg 2009 TLV-rapport: Hur påverkar nya läkemedel hälsa och kostnader i olika sektorer? En explorativ analys av vilken effekt några utvalda läkemedel har på hälsa och kostnader för olika i samhällssektorer. 11. Neovius et al. EULAR 2010 (abstr. OP0093) Sick leave and disability pension before an after biologic treatment start: Nationwide cohort study 15

LIFs vision: Läkemedel är en hjälp för livet. Nya läkemedel är en möjlighet till bättre hälsa. LIFs uppgift är att skapa goda förutsättningar för forskning och utveckling av läkemedel. LIF ska verka för en god tillgång till läkemedel och skapa förståelse för läkemedlens betydelse för människors livskvalitet. Denna skrift om värdet av läkemedel mot reumatoid artrit (RA) visar på forskningsframgångarna inom reumatologin under de senaste åren. Dessa har varit möjliga genom att framsteg inom grundforskningen har kunnat omsättas i nya och mer effektiva läkemedelsbehandlingar. De s.k. biologiska läkemedlen har inte enbart varit till nytta för den enskilde patienten utan de har även bidragit till minskade samhällskostnader. Det finns dock kvar en del utmaningar för att förbättra behandlingen av RA-patienter i Sverige vilket vi också skriver om i denna skrift. LIF 201010. Fotograf bilder s. 1, 3, 5, 8, 10, 12, 14 Gunnar Menander. Sid 13 Erik Fredholm. Skrifter i serien De goda exemplen 1 De goda exemplen Värdet av cancerläkemedel Februari 2009 2 De goda exemplen Värdet av vaccin November 2009 3 De goda exemplen Värdet av läkemedel mot reumatoid artrit November 2010 16 Läkemedelsindustriföreningens Service AB/The Swedish Association of the Pharmaceutical Industry AB Box 17608, SE -118 92 Stockholm, Tel +46 8 462 37 00 Fax +46 8 462 02 92 E-mail info@lif.se www.lif.se www.fass.se