Examinationsuppgift Ericastiftelsen 2011 Mentalisering i psykiatriskt arbete med Bengt Magnusson barn, ungdomar och föräldrar, 15 hp Om arbete med föräldrars mentaliseringsförmåga Barns olika psykiatriska symptom kan vara uttryck för tillfälliga belastningar eller mer bestående svårigheter. Dessa symptom kan göra föräldrar undrande, oroliga, irriterade eller skrämda; olika tankar och känslor väcks. Föräldrarna har inte bara barnet att fundera över utan också sig själva, samspelet med barnet och andra relationer. Barns beteende kan bero på en rad olika faktorer och påverkas också av den kultur de lever i. Många frågar sig om barnet har någon diagnos. Diagnoser diskuteras ofta och det finns olika förväntningar om förklaringar, som i sin tur gör att förälderns vanmakt, irritation och ifrågasättanden kanske inte aktiveras på samma sätt längre. Diagnosen förändrar inte situationen men kan ge ett annat synsätt på barnet och på föräldrarna själva. Samtidigt finns det också risker med diagnoser, sätt att se på symptom och vad som går att påverka. Olika beteenden beskrivs och bildar utgångspunkt för konstruktioner av ett diagnostiskt system där barn och ungdomar tilldelas diagnos om de i tillräckligt hög grad uppfyller ett visst antal kriterier. Utifrån frågan om diagnos finns det i dag tendenser inom barnpsykiatrin att svara på den frågan utan att ha nyfikenhet om situationer och relationer (Hertz, 2011). Det är många gånger som vare sig föräldrar eller de som finns inom barnpsykitarin som tar emot frågeställningarna och reflekterar tillräckligt utifrån de frågor som ställs. Barns utveckling präglas av vuxnas handlingar, reaktioner och känslor, föräldrars kärlek, uppmärksamhet eller frånvaro, i relation till sina barn. De flesta föräldrar ger spontant sitt barn den omsorg som är tillräckligt bra. Kontakten med barn ger oftast en egen känslomässig beredskap och lyhördhet. Föräldraskap kräver inte medveten kunskap utan sker med intuitiva förmågor att kunna inta barnets perspektiv och kunna möta barnet i en känslomässig relation och kommunikation. Utvecklingens grundläggande aspekt är att vara i relation med någon, vår psykiska värld är skapad av de viktigaste relationer vi ingår i och av våra erfarenheter av att vara med någon annan i nuet (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009). Den mänskliga utvecklingen kan bäst förstås utifrån system av relationer och deras inbördes sammanhang. Barn uttrycker sina behov och har olika förmågor att tydliggöra dem. Omvärlden måste lära sig att lyssna till de signaler som barnet sänder och ha förmåga till förståelse. Vi vet att föräldrars egen emotionella historia, som skapats i samspel med deras vårdare, kommer att prägla sättet att bemöta barnet i olika situationer (Wennerberg, 2010). Detta innebär att barnet och föräldern bör kunna ses utifrån ett tregenerationsperspektiv, vilket görs med familjediagnostik (Kälvesten & Meldahl, 1982). Fraiberg (1980) introducerade spöket i barnkammaren där moderns representationer sattes i fokus i det kliniska arbetet med barn och föräldrar. Bions (1992) begrepp container contained ger förståelse för hur föräldern klarar av att ta emot barnets rädsla och oro utan att själv bli allt för påverkad av de smärtsamma känslor som barnet upplever. Föräldern förmår både att se och möta barnet och tåla sina egna smärtsamma känslor. Vidare, de känslor föräldern tillåter sig själv att kunna känna, tillåter de också barnet att uppleva och kunna ge uttryck för. I relationen förälder barn, är förmågan till reflekterande själv avgörande för att kunna förstå egna och andras känslor och agerande (Jurist m.fl.,2008). Anknytningen och omsorgen är basen för trygghet och kan förstås i ett utvecklingsperspektiv, det handlar om behov
av närhet, inre arbetsmodeller för relaterande, om avstånd och utforskande. För barnets behov och strävanden efter känslomässig balans måste det kopplas till förälderns förmåga till ett omvårdande beteendesystem; att kunna ge närhet och trygghet respektive släppa taget och uppmuntra barnets utforskande av omvärlden. Föräldraskapet formas i samvaro med barnet där förmågan att kunna sätta sig in i barnets behov och reflektera över vad som är bäst i en situation är viktigt, föräldern behöver kunna mentalisera (Rydén & Wallroth, 2008; Wallroth, 2010). Detta innebär bl.a. att föräldrar behöver kunna uppfatta barnets signaler och tolka och besvara dem så att det stöder barnets utveckling och känslomässiga självreglering. Spegling (Stern, 1996, 2005) innebär att vårdaren återge uttryck för barnets känsla. Det intersubjektiva fältet där två delar av känslor, tankar och kunskap som två eller fler och delandet bekräftas också dem emellan, implicit eller explicit. Stern utgår från att det från början hos barnet finns en strävan till intersubjektivitet som man kan iaktta som en spegling mellan barn och förälder. Ainsworth (Bowlby, 1994) har påtalat fyra viktiga omvårdnadsvariabler: lyhördhet, tillåtelse, samarbete och psykologisk tillgänglighet. I sin forskning använde hon sig av en skattningsskala för att bedöma moderns lyhördhet för barnets signaler och kommunikation. Anknytningsrelationen är den bas från vilken barnet utforskar sin omgivning och navigerar i förhållande till andra utvecklingsutmaningar som t.ex. kamratrelationer, stresshantering och känsla av kompetens. Trygg föräldraanknytning är grunden för fortsatt god anpassning, utgör en skyddande faktor genom social kompetens, bättre förmåga till empati, färre beteendeproblem och bättre självinsikt. Medan otrygg föräldraanknytning innebär svårigheter att kunna etablera gynnsamma relationer, sämre stresshantering, allmänt förhöjd risk för mindre gynnsam utveckling (Rydén & Wallroth, 2008). En vårdgivare som förmår att relatera till sitt barn som en psykologisk varelse med tankar, känslor och intentioner möjliggör för barnet att upptäcka sina inre upplevelser via föräldrars representationer av dem (Broberg m.fl., 2008). För att kunna beskriva socialt relaterande är mentalisering begreppet som beskriver processen som handlar om att förstå oss själva och andra (Rydén & Wallroth, 2008; Wennerberg, 2010). Omgivningens mentaliserande kring barnet lägger grunden för en trygg anknytning och i sin tur förutsättningar för utveckling av barnets mentaliseringsförmåga. Får inte barnet gensvar på sina signaler medför det att barnet utelämnar sina affekter. Det får också svårt att skapa representationer för sina inre tillstånd och svårigheter att reglera känslor. Känslor kommer att bli skrämmande, obegripliga och obehagliga. Konsekvensen blir att barnet inte vet vad det kan påverka vilket i sin tur medför att dess förmåga till agentskap minskar (Rydén & Wallroth, 2008). Utvecklingen av mentaliseringsförmågan gör att vi kan förstå oss själva och andra människor bättre. Vi förmår känna mer samhörighet med andra, eftersom vi förstår att deras handlingar beror på hur de tänker och känner. Förmågan är utvecklad i fyra- till femårsåldern och gör att handlingar länkas samman med mentala tillstånd, i kontrast till teleologisk hållning då vi bara ser till den konkreta yttre verkligheten. Tankar och känslor är varken för verkliga (psykisk ekvivalens) eller overkliga (låtsasläge) utan lagom verkliga. Fantasi och verklighet skiljer sig åt, men det finns en förbindelse mellan dem. Mentalisering hjälper barnet att känna att det hela tiden är samma person, även om dess tankar och känslor förändras. Därmed får barnet en mer kontinuerlig upplevelse av sig själv och en säkrare känsla för sin egen identitet. Mentaliseringsförmågan har betydelse för identiteten, förmågan att reglera affekter, språkutveckling och förmågan att kunna fungera i relationer (Rydén & Wallroth, 2008). Otrygg anknytning ger mer permanenta mentaliseringssvårigheter och undvikande anknytning: tendens till låtsasläge som medför problem med gemenskap. Ambivalent anknytning medför tendens till psykisk ekvivalens och problem med självständigheten. Desorganiserad anknytning innebär återkommande mentaliseringssammanbrott (Rydén & Wallroth, 2008). 2
I kontakten med föräldrar som söker för sina barns svårigheter hos barnpsykiatrin behöver olika aspekter av barnet, familjen och deras situation undersökas. Det som undersöks, förutom barnets specifika symptom och hur andra i omgivningen uppfattar barnet. Viktigt är att djupare undersöka föräldrarnas förställning om, förmåga att beskriva och förstå sitt barn som en psykologisk varelse med egna inre mentala tillstånd som påverkar beteendet. Om och hur föräldrarna förmår skilja mellan sina egna känslor och behov och barnets. Hur beaktas barnets utvecklingsnivå av föräldrarna? Finns förmåga att se föräldrafunktionen som trygghetsskapande? Mentaliseringsförmågan sviktar när individen har dålig kontakt med sina känslor, då det finns en obalans mellan känslor och tänkande. När självvärderingen är låg eller för hög. När det blir svårt att se andras perspektiv, blir nedlåtande i beskrivningen av andra, är konkret, förvränger etc. När det finns brist på uppmärksamhet av andras tankar, känslor och önskningar. Handlingar värderas utifrån tydliga beteenden och konkreta bevis (teleologiskt tänkande). Föräldern tappar förmågan till realitetsprövning, blandar samman den inre psykiska verkligheten med yttre. De reagerar med feltolkningar och reagerar känslomässigt häftigt (psykisk ekvivalens). De uppträder som om tankar och känslor inte hade med den faktiska verkligheten att göra (låtsasläge). Otrygg anknytning, särskilt desorganiserad, har samband med psykiska svårigheter i uppväxten och i vuxen ålder, särskilt allvarlig personlighetssvårigheter. Otrygg anknytning har ett starkt samband med omsorgssvikt och fysisk och psykisk misshandel. Otrygg anknytning har samband med svårigheter att reglera känslor och brister rörande mentaliseringsförmågan. Syftet är att ge föräldern fördjupad mening till egna erfarenheter i form av tankar och känslor så att det går att förstå dem i ett adekvat sammanhang i samband med händelser med sitt barn och andra. Målet är att utveckla och fördjupa förälderns mentaliseringsförmåga. Fokus på arbetet skall ligga på processen. Arbetet med undersökande och utveckling av mentaliseringsförmågan bör kunna utgå från behandlingsmodellen med bordelinepatienter utarbetad av Fonagy och Bateman (2008), vilket också förordas av Verheugt-Pleiter m.fl. (2008). Strukturen i samtalen (Rydén & Wallroth, 2008; Allen m.fl., 2008) innebär att behandlaren först ger stöd och empati, att för-söka få tydliga bilder av händelser och förälderns känslotillstånd, få till stånd mentalisering och fördjupa den samt slutligen mentalisera kring behandlingsrelationen. Det senare för att öva mentalisering kring en relation och de känslor den väcker, upplevelser och känslor i nuet. Förhållningssättet är att behandlaren är icke vetande och undviker att inta en experthållning. Behandlaren skall hela tiden komma ihåg att han inte kan veta säkert och kan ha fel. Sättet är aktiv och det ställs frågor för att få en tydlig bild av förälderns tankar och känslor. Behandlaren är öppen och tydlig med vad han tänker och känner. Interventioner skall vara enkla och korta. Fokus skall vara på det som är aktuellt och känslomässigt laddat för föräldern, det skall ligga på det medvetna. Behandlaren arbetar hela tiden med relationen och är uppmärksam på avbrott i behandlingsalliansen, som skall repareras. Det är viktigt att vara öppen för egen del i problemet och undersöka vad som hänt tillsammans med föräldern. Misstag erkänns och behandlaren ber om ursäkt och försöker ställa till rätta det som blivit ett problem i relationen. Förhållningssättet kan jämföras med relationell psykoterapi (Holmqvist, 2007). Relationell psykoterapi kan beskrivas som att det är det som sker i relationen mellan patienten och terapeuten som åstadkommer förändring. Det är terapirelationen som bidrar till utfallet av terapin. Psykoterapi handlar om ett samtal mellan två människor som har olika roller. Både patient och terapeut har ansvar och betydelse för samspelet. Det är det psykologiska fältet mellan terapeuten och patienten är det som är intressant. Relationell terapi erbjuder patienten möjlighet att fördjupa sin förståelse av samspelet mellan olika aspekter av självbilden och bilden av andra. Vid diagnostiska bedömningar är Terapeutic Assessment (Finn & Tonsager, 1997; Finn, 1998) ett förhållningssätt. Metoden är en semistrukturerad och innebär ett nära samarbete mellan utredaren och den som utreds. Då det gäller barn är ett nära samarbete med barnets föräldrar 3
4 betydelsefullt. Syftet med metoden är att hjälpa individen att förstå sig själva och föräldern att förstå sitt barn bättre och hitta lösningar på problemen. Metoden och förhållningssättet kan väl jämföras med ett relationell psykoterapi och ett mentaliseringsbaserat arbete, Stephen Finn beskriver själv likheterna (muntlig kommunikation). Som stöd för arbetet med föräldrars mentaliseringsförmåga skulle också idéer från etablerade strukturerade intervjuer kunna hämtas. Mentaliseringsförmågan går att mäta utifrån Reflective functioning - RF (Jurist m.fl., 2008; Rydén & Wallroth, 2008; Karterud & Bateman, 2010) och är en operationalisering av indivdens förmåga till mentalisering. RF-skalan utvecklades för att användas i samband med anknytningsintervjun AAI (Adult Attachment Interview). I AAI ombeds den som intervjuas att beskriva sina tidigare anknytningserfarenheter och utvärdera hur de kan ha påverkat honom senare i livet. Utifrån svaren bedöms tecken på mentalisering, medvetenhet om mentala tillstånds natur, försök att förstå mentala tillstånd bakom beteenden, förståelse för utvecklingsmässiga aspekter av mentala tillstånd och medvetenhet om mentala tillstånd i förhållande till intervjuaren. Förälderns förmåga att kunna mentalisera kring sitt barn har av Arietta Slade (2005) beskrivit som parental reflektive functioning, förmågan till reflekterande har betydelse i utvecklingen av barnets anknytningsmönster. Arietta Slade har studerat sambandet mellan föräldrars reflekterande förmåga i samtal om sina barn. Det har gjorts med Parental Development Interview PDI, som är en semistrukturerad intervju. Föräldrar med god mentaliseringsförmåga fick i större utsträckning barn med tryggt anknytningsmönster. Föräldrar med låg mentaliseringsförmåga tenderade i mycket högre grad att uppvisa skrämmande och påträngande beteenden samt mer negativa beteenden som kritik och hån mot barnen. Intervjun innehåller frågor som rör föräldrarnas bild av sitt barn, av relationen. Känslomässiga erfarenheter av att vara förälder. Föräldrarnas egna familjehistorier. Deras erfarenheter av separationer och förluster. Tank om framtiden och också det som varit. Exempel på frågor är: kan Du berätta om ett tillfälle under senaste veckan då du och barnet var så där helt samstämda? Verkligen inte var samstämda? Hur tror Du att din relation med barnet påverkar hans/hennes utveckling eller personlighet? Vad ger dig störst glädje respektive smärta/svårigheter i din relation till barnet? Känner Du dig någonsin känslomässigt behövande/arg/skuldmedveten som förälder? Vad gör barnet när hon är upprörd? Hur känner Du dig då? Känner sig barnet någonsin avvisat? Hur tror Du att dina barndomserfarenheter med dina egna föräldrar påverkar dig som förälder i dag? Hur vill Du vara respektive inte vara som dina föräldrar i ditt eget föräldraskap? Kan du beskriva ett tillfälle när du och barnet var skilda åt? Hur kände barnet/du, hur påverkade det barnet/dig? Hur har du förändrats av att bli förälder? Det som undersöks utifrån dessa typer av frågor är förälderns förmåga att beskriva och förstå sitt barn som en psykologisk varelse med egna inre mentala tillstånd som påverkar beteendet. Om och hur föräldern förmår skilja mellan sina egna känslor och behov och barnets. Hur barnets utvecklingsnivå beaktas av föräldern. Förälderns förmåga att kunna se sin funktion som trygghetsskapande, affektreglerande o.s.v. Detta skulle kunna vara en grund och inspiration för samtalen både i mer allmänna bedömningar, diagnostiska bedömningar och behandlande samtal. Skulle dessa tankar och idéer om arbete med föräldrars mentaliseringsförmåga kunna vara till stöd för fördjupat i arbete med föräldrar? För att kunna göra detta krävs också en organisation som ger behandlarna möjlighet och beredskap att kunna möta barn och föräldrar utifrån lyhördhet, känslomässig beredskap och kommunikation samt förmå härbärgera oro och ångest. Arbetsplatsen behöver möjliggöra att möta barn och föräldrar som psykologiska varelser med tankar, intentioner och känslor. En organisation som uppmuntrar ett reflekterande.
5 Referenser Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in Clinical Practice. Washington: American Psychiatric Publishing. Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P., Ivarsson, T. ( 2008). Anknytning i praktiken: tillämpningar av anknytningsteori. Stockholm: Natur & Kultur. Bion, W.R. (1993). Vid närmare eftertanke. Stockholm: Natur & Kultur. Bowlby, J. (1994). En trygg bas. Stockholm: Natur och Kultur. Finn, S. & Tonsager, M. (1997). Information-Gathering and Therapeutic Models of Assessment: Complementary Paradigms. Psychological Assessment 1997, Vol 9, No4, 374-385. Finn, S. (2007). In Our Clients Shoes. Theory and Techniques of Therapeutic Assessment. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Fraiberg, S. (1980). Det första levnadsåret. Om spädbarns psykiska hälsa. Stockholm: Natur och Kultur. Havnesköld, L. & Risholm Mothander, P. (2009). Utvecklingspsykologi. 3:e upplagan. Stockholm: Liber förlag. Hertz, S. (2011). Barn- och ungdomspsykiatri. Lund: Studentlitteratur AB. Holmqvist, R. (2007). Relationella perspektiv på psykoterapi. Stockholm: Liber förlag. Jurist, E., L., Slade, A., Berger,S. (2008). Mind to Mind: infant research, neuroscience and psykoanalysis. New York: Other press. Karterud, S. & Bateman, A. (2010). Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Kälvesten, A-L. & Meldahl, G. (1982). Familjepsykologi. Stockholm: Liber förlag. Ryden, G. & Wallroth, P. (2008). Mentalisering: att leka med verkligheten. Stockholm: Natur & Kultur. Stern, D. (1996). Moderskapskonstellationen. Stockholm: Natur och Kultur. Stern, D. (2005). Ögonblickets psykologi. Stockholm: Natur och Kultur. Verheugt-Pleiter, A.J.E., Zevalkink, J., Schmeets, M. G. L. (2008). Mentalizing in Child Therapy: Guidelines for Clinical Practitioners. London: Karnac Books. Wallroth, P. (2010). Mentaliseringsboken. Stockholm: Karneval förlag. Wennerberg, T. (2010). Vi är våra relationer. Stockholm: Natur & Kultur.