CANCERLÄKAREN TIDNINGEN FÖR DIG SOM ARBETAR I SVENSK CANCERVÅRD. Nr

CANCERLÄKAREN TIDNINGEN FÖR DIG SOM ARBETAR I SVENSK CANCERVÅRD Nr 4 2019 Allt från Post ASCO Onkologi utan gränser på Kuba Debatt varför bara onkologer i SOF?

NY INDIKATION NT-RÅDET REKOMMENDERAR adjuvant behandling av malignt melanom NT-rådets rekommendation till landstingen är: att OPDIVO bör införas som ett behandlingsalternativ för adjuvant behandling av melanom. Bedömning av plats i terapin av Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel (NAC) OPDIVO för adjuvant behandling av melanom minskar risken för återfall. Patienter med stadium IIIB-IIID samt IV bör erbjudas behandling. För patienter med stadium IIIA kan behandling övervägas. NT-rådet hänvisar till nationella vårdprogramgruppen. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. OPDIVO (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikroppar, ATC-kod: L01XC17. Indikationer: Opdivo är indicerat för behandling av vuxna med: avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom som monoterapi eller i kombination med Yervoy. Jämfört med Opdivo monoterapi har en ökning av progressionsfri överlevnad och totalöverlevnad med kombinationen Opdivo och Yervoy endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1 totalt resekterat melanom, som involverat lymfkörtlar eller som har metastaserat (adjuvant behandling) lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer efter tidigare kemoterapi avancerad njurcellscancer med intermediär/dålig prognos i första linjen i kombination med Yervoy avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom efter autolog stamcellstransplantation och behandling med brentuximabvedotin återkommande eller metastaserande skivepitelial huvud- och halscancer som progredierat under eller efter platinumbaserad behandling lokalt avancerad icke-resektabel eller metastaserande urotelcellscancer hos vuxna vid otillräcklig effekt av tidigare platinumbaserad behandling Varningar och försiktighet: Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Opdivo är associerat med immunrelaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Baserat på biverkningens allvarlighetsgrad, ska uppehåll med Opdivo eller kombinationen av Opdivo och Yervoy göras och kortikosteroider administreras. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Immunrelaterade biverkningar inträffade med högre frekvens när Opdivo administrerades i kombination med Yervoy jämfört med Opdivo som monoterapi. Melanom: Innan behandling av patienter med snabbt progredierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av Opdivo. Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp och skivepitelial huvud- och halscancer: Innan behandling av patienter med sämre prognostiska faktorer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av Opdivo. Klassiskt Hodgkins lymfom: Det finns en ökad risk för akut graft-versushost disease (GVHD) vid användning av Opdivo före och efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Nyttan med behandlingen respektive stamcellstransplantationen måste övervägas från fall till fall. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml, 10 ml eller 24 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Baserad på produkt-resumé: 27 maj 2019. Bristol-Myers Squibb Aktiebolag, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se immunonkologi.se MAJ 2019 1506SE1903486

FRÅN REDAKTIONEN CANCERLÄKAREN NR 4 2019 CANCERLÄKAREN Tidskrift för Svensk Onkologisk Förening Utkommer med 6 nr per år REDAKTÖR Kjell Bergfeldt kjell.bergfeldt@skandion.se ANSVARIG UTGIVARE Kjell Bergfeldt ADRESSÄNDRINGAR Gå in på www.onkologi.org eller sänd uppgifterna till sof@igp.uu.se PRODUKTION Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Tel 031-707 19 30 ANNONSER Kristoffer Lundblad kristoffer@mediahuset.se LAYOUT Anders Svensson anders.svensson@mediahuset.se TRYCK Åkessons - Grafiska Punkten Emmaboda - Växjö Distribueras som posttidning ISSN 2003-0290 (Print) ISSN 2003-0304 (Online) Framtidsspaning och en tid som flytt UTGIVNINGSPLAN 2019 Nr Manus Till medlem Nr 1 24/1 21/2 Nr 2 29/3 25/4 Nr 3 29/5 28/6 Nr 4 22/8 20/9 Nr 5 25/9 25/10 Nr 6 19/11 19/12 INNEHÅLL Från redaktionen... 1 Öppet brev... 5 Post ASCO fortsätter växa... 7 Prostata - Fortsatt fokus på tidig behandling... 8 Bröstcancer - stort fokus på HER2-terapi... 11 Nedre GI Ljus på bättre framtid... 15 PARP-hämmare vid pankreascancer... 18 Urotelial cancer nytt lovande läkemedel... 21 Neoadjuvant även vid lungcancer...25 Malignt melanom fokus på biomarkörer... 29 CNS små steg i rätt riktning... 33 Havanna 2019 - Onkologi utan gränser.36 EAPC i Berlin - Palliativ vård är en mänsklig rättighet... 40 Internationell konferens: Cancer, primärvård och ojämlik vård... 44 Flera cancerstudier på kirurgveckan... 48 Ett universitetssjukhus har förutom att bedriva vård ytterligare två uppdrag, att forska och utveckla samt att undervisa (FoUU). Vården ska helst vara av världsklass vilket en del tvivlar på efter vad media nästan dagligen lyfter fram, men enligt tillgängliga jämförelser så står vi oss fortfarande väl i konkurrensen. Men man kan fråga sig om det skett till priset av att de andra två får stå tillbaka, främst forskning och utveckling. För att ägna sig åt den delen av uppdraget krävs ett brinnande intresse och att man gör delar av jobbet på fritiden. Det är också ett måste i de organisationer där man ibland inte ens kan få ut den ledighet man fått finansierad genom ALF eller forskningsanslag. Äldre kollegor vittnar om att de kunde göra mycket av sitt forskningsarbete, skriva artiklar och ansökningar i de luckor som fanns i det ordinarie arbetet. Man talade om luft i systemet, som också kan ha bidragit till en bättre arbetsmiljö och det var ändå inte mer än 10-20 år sedan. Den tiden är definitivt förbi. Det insåg jag när jag såg att Karolinska Institutets institution på Södersjukhuset i Stockholm ger anslag som kan sökas för tid att skriva en forskningsansökan. Lön motsvarande en vecka kan man få för att skriva en ansökan till en etablerad svensk forskningsfinansiär. Det är egentligen inte förvånande med tanke på att det är ett krävande jobb att skriva en bra ansökan som kan hävda sig i konkurrensen. Det illustreras av en australisk forskargrupp som i en studie analyserat den tid som går åt att skriva forskningsansökningar (refererat i Läkartidningen 20/19). En förstagångsansökan till en institution som Vetenskapsrådet tog i genomsnitt 38 arbetsdagar, en förnyad ansökan 28 arbetsdagar. Vilken kliniskt aktiv forskare har möjlighet att konkurrera på den marknaden? Det här är definitivt en av orsakerna till att läkemedelsföretagens återkommande larmrapporter om att antalet kliniska studier i svensk cancervård minskar. Speciellt illa är det inom radioterapin, något som jag återkommer till i kommande nummer av tidningen. 1

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 FRÅN REDAKTIONEN Sommarminnen Den gångna sommaren har som alltid varit fylld av nyheter om sjukvårdens tillkortakommanden, men också en del spännande och positiva tilldragelser. Här och nu vill jag fokusera på det sistnämnda. Post ASCO-mötet är precis avslutat och man slås där av den höga kvalitet på föreläsningarna som ges av ST-läkarna med stöd av seniora kollegor. Ni kan lösa om allt vad de tog med sig hem från ASCO i ett stort avsnitt av tidningen ni har i handen. På mötet fylldes jag av en känsla av tillförsikt för svensk cancervård efter att ha mött så många entusiastiska och begåvade unga kollegor. Det stora intresset för post ASCO-mötet har gjort att man från flera håll undrar om man inte kan streama mötet och sända det på webben till alla kollegor runt om i landet. Tekniskt borde det gå att lösa och i en framtid kanske det kan genomföras. Men än så länge får ni som inte var på plats nöja er med det tryckta ordet och ST-läkarnas referat här i Cancerläkaren. En notering jag gör vid mötet är att den trend man sett mot att allt fler kvinnor antas på läkarutbildningen blir bekräftad. Bland mentorerna var könsfördelningen som förr: sex män och två kvinnor; bland ST-läkarna det omvända: sju kvinnor och en man. Verkligen en positiv utveckling, som inte står i motsats till en förhoppning att vår specialitet även fortsättningsvis ska locka begåvade kollegor av alla kön. WHO-lista Till det positiva räknar jag också att WHO har fört upp behandling av cancer med immunkontrollpunktshämmare på sin lista över livsnödvändiga läkemedel. Det bekräftar vad vi cancerläkare också noterat. Om jag fortsätter min positiva omvärldsbevakning så kan jag inte låta bli att lyfta innehållet i den fortsatta cancersatsning som socialminister Lena Hallengren presenterade i början av sommaren. Jag tänker bland annat på de pengar man vill ge direkt till de kliniker som rapporterar i det nationella läkemedelsregistret. Tre miljoner kronor kommer att fördelas till kliniker/enheter utifrån antal inrapporterade patienter och utbetalningen baseras på data för patienter som startat behandling och där registrering har initierats mellan den 1 januari och 30 juni i år och man har haft möjlighet att efterregistrera till och med 15 september. Det ska bli spännande att se om denna morot gett avsevärd effekt. Läkemedelsregistrering är viktig men det är också registrering i övriga kvalitetsregister och där har det statliga stödet minskat avsevärt de senaste åren. Flera register har svårt med registreringen, vilket kan kopplas till ovanstående resonemang om luft i systemet. Registrering i kvalitesregister gör ofta manuellt av läkare. Dåligt ifyllda register ger dåliga underlag för utvärdering och forskning. En oroande utveckling som förhoppningsvis kan vändas genom fortsatt digitaliseringen i sjukvården. Där har man nu börjat inse att några automatiska överföringar kommer vi inte att se förrän våra journaler och kvalitetsregister är kompatibla, skrivna på samma språk. Hoppet stiger, men vi ska komma ihåg att det är vi som kommer att behöva göra jobbet, och då kanske vi behöver mer luft i systemet. Kjell Bergfeldt Redaktör Korrekta data om arbetsmiljöenkäten I förra numret av Cancerläkaren presenterades resultat av den arbetsmiljöenkät som Svensk Onkologisk Förening genomfört bland medlemmarna. 60 50 40 Redaktionen har fått påpekande att diagrammet 12 på sidan är svårtolkat ( Hur tycker du din arbetsmiljö är överlag ). Det framkommer inte vad siffrorna på y-axeln står för. För att undvika missförstånd visar vi diagrammet med förtydligande rubrik på y-axeln. Utvärdering och analys av enkäten fortsätter i föreningen och resultatet är tänkt att ligga till grund för SOF:s fortsatta arbete med arbetsmiljön för oss cancerläkare. Antal 30 20 10 0 < 40 år 40 55 år > 55 år Hur tycker du att din arbetsmiljö är överlag? (n=251) Mycket bra Ganska bra Ganska dålig Mycket dålig Kjell Bergfeldt 2

KISQALI (RIBOCIKLIB) GER FÖRLÄNGD ÖVERLEVNAD HOS KVINNOR MED SPRIDD BRÖSTCANCER 1,2* Kisqali är den enda CDK4/6-hämmare som i kombination med aromatashämmare visar signifikant längre totalöverlevnad vid HR-positiv, HER2-negativ lokalt avancerad eller metastaserande bröstcancer. 1 Bröstcancerstudien MONALEESA-7 visar 30 % minskad risk för död hos patienter behandlade med Kisqali tillsammans med en aromatashämmare jämfört med enbart aromatashämmare (HR=0,699; 95% CI, [0,501 0,976]). 1* NYA DATA *För pre- eller perimenopausala kvinnor med HR-positiv, HER2-negativ lokalt avancerad eller metastaserad bröstcancer. HR = hormonreceptor, HER2 = human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2. Referens: 1. Seock-Ah Im, et al. Overall Survival ith Ribociclib plus Endocrine Therapy in Breast Cancer. NEJM, June 4, 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1903765. 2. Hurvitz S, Seock-Ah I, Yen-Shen L et al. Phase III MONALEESA-7 trial of premenopausal patients with HR+/HER2 advanced breast cancer (ABC) treated with endocrine therapy ± ribociclib: Overall survival (OS) results. Presented at the 2019 ASCO Meeting, June 1, 2019, Abstract# LBA 1008v. KISQALI (RIBOCIKLIB) Farmakoterapeutisk grupp: Antineoplastiska medel, proteinkinashämmare Indikation: Kisqali är indicerat för behandling av kvinnor med hormonreceptor (HR)-positiv, human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 (HER2)-negativ lokalt avancerad eller metastaserande bröstcancer i kombination med en aromatashämmare eller fulvestrant som initial endokrinbaserad behandling, eller till kvinnor som tidigare fått endokrin behandling. Till pre- eller perimenopausala kvinnor ska den endokrina behandlingen kombineras med en LHRH-agonist (luteiniserande hormonfrisättande hormonagonist). Dosering: Rekommenderad dos är 600 mg (tre 200 mg filmdragerade tabletter) ribociklib en gång dagligen i 21 dagar i följd, därefter behandlingsuppehåll i 7 dagar, vilket ger totalt en behandlingscykel på 28 dagar. Kisqali ska användas tillsammans med 2,5 mg letrozol eller annan aromatashämmare eller med 500 mg fulvestrant. Behandling av pre- och perimenopausala kvinnor med de godkända Kisqali-kombinationerna ska även inkludera en LHRH-agonist i enlighet med lokal klinisk praxis. Kisqali kan tas med eller utan föda. Beredningsform och förpackningar: 200mg filmdragerade tabletter i blisterförpackningar om 63, 42 eller 21 tabletter (motsvarande daglig dos om 600, 400 respektive 200 mg). Varningar och försiktighet: Neutropeni, avvikande levervärden och förlängt QT-intervall kan uppkomma vid behandling med Kisqali och bör monitoreras under de första behandlingscyklerna. Kisqali ska inte användas till patienter som redan har eller som löper betydande risk att utveckla QTc-förlängning. För patienter med måttlig eller svår leverfunktionsnedsättning eller gravt nedsatt njurfunktion rekommenderas en startdos på 400 mg. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen, jordnöt, soja eller mot något ingående hjälpämne. För mer information: www.fass.se. Senast översyn produktresumé 31 juli 2019. (L01XE42, Rx, F). Novartis Sverige AB, Box 1218, 164 28 Kista. Tel: 08 732 32 00, www.novartis.se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket eller direkt till Novartis på safety.se@novartis.com eller elektroniskt via https://psi.novartis.com SE1908719969

BRAFTOVI in combination with MEKTOVI is indicated for the treatment of adult patients with unresectable or metastatic melanoma with a BRAF V600 mutation Ingår i läkemedelsförmånen Overall survival a Hazard ratio=0.61 (95% CI: 0.47-0.79) Stratified log-rank nominal P value: <0.0001 PFS was the primary endpoint of the COLUMBUS study. OS interim analysis was a secondary endpoint with a nominal P value. 1,2 a Median follow-up for OS was 36.8 months (95% CI: 35.9-37.5). 2 For complete information, please refer to the SmPCs of BRAFTOVI and MEKTOVI. Enco-Bini_41_1812 12/18 Referenser: 1. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. Encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib in patients with BRAF-mutant melanoma (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. Published online March 21, 2018. doi:10.1016/s1470-2045(18)30142-6. 2. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. Overall survival in patients with BRAF-mutant melanoma receiving encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. Published online September 12, 2018. doi:10.1016/.s1470-2045(18)30500-x. 1% grade 3 photosensitivity 1 4% grade 3 pyrexia An oral treatment that could be taken with or without food Braftovi (enkorafenib) Rx, F, ATC-kod: L01XE46 Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Beredningsform: Kapslar á 50 mg eller 75 mg. Verksamma beståndsdelar: enkorafenib. Indikation: enkorafenib i kombination med binimetinib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar enkorafenib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Braftovi enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2019-04-23. Mektovi (binimetinib) Rx, F, ATC-kod:L01XE41 Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Beredningsform: Tabletter á 15 mg. Verksamma beståndsdelar: binimetinib. Indikation: binimetinib i kombination med enkorafenib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar binimetinib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Mektovi enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2018-10-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Pierre-Fabre Pharma Norden AB. Telefon: 08-625 33 50. Postadress: Karlavägen 108, 115 26 Stockholm, Sweden. vigilancenorden@pierre-fabre.com. SE/BRAF/04/19/0005

ÖPPET BREV CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Öppet brev till Svensk Onkologisk Förening LUND 25 JUNI 2019 Jag har varit medlem i SOF sedan 1980-talet. Senare delen av 80-talet satt jag i föreningens valberedning. En viktig aspekt för arbetet i valberedningen var då att se till att det alltid fanns en representant för de kirurgiska specialiteterna i styrelsen. Jag har tyckt att det var en styrka att Svensk Onkologisk Förening representerade alla de discipliner som utreder, behandlar och följer upp patienter med cancer. Till och från har jag bevistat Onkologidagarna. I våras var jag för första gången på många år på dagarna, i år i Stockholm. Som mångårig medlem och gammal föreningsmänniska bevistade jag årsmötet. Då blev det uppenbart för mig att vi som kirurgiskt hanterar patienter med cancer inte längre var valbara till styrelsen även om vi var medlemmar, numera adjungerade. Jag har tyvärr inte noterat stadgeändringarna, trots att jag läser föreningens tidskrift regelbundet. Nu är det så att även om jag betalar full medlemsavgift är jag till skillnad från tidigare bara adjungerad medlem (och borde således egentligen inte släppts in på årsmötet). Jag har två enkla frågor till styrelsen för Svensk Onkologisk Förening: Kirurgi är en av flera onkologiska behandlingsmodaliteter. Det lätt att glömma bort att majoriteten av patienter med cancer botas av kirurgi enbart, eller i kombination med annan onkologisk behandling. Även kirurger är Cancerläkare. Kirurgi är också en behandling med bieffekter och med biologiska effekter. Införande av nya kirurgiska behandlingsprinciper sker oftast ofta ostrukturerat och okontrollerat om man jämför med exempelvis andra, nya onkologiska behandlingar. Vi har här ett stort kunskapsgap som behöver bevakas och studeras. Vi som utreder patienter, behandlar dem kirurgiskt och följer upp dem har således inte längre representation eller röst i föreningens styrelse. Jag tycker det är tråkigt. Det riskerar att göra föreningen irrelevant. Istället för att representera en helhetssyn talar föreningen nu för enbart två av de tre ben som majoriteten av våra patienter förlitar sig på: Strålbehandling, och medicinsk behandling, men inte kirurgi. En pall med enbart två ben är inte så stabil att sitta på. - Kanske är alternativet att starta en komplementär förening: Svensk Förening för Onkologisk Kirurgi? Och döpa om SOF till: Svenska Onkologers Förening? Jag tycker en sådan utveckling vore tråkig, och skulle gärna se att Svensk Onkologisk Förening åter gjorde sammanslutningen meningsfull även för alla oss som dagligdags inom olika kirurgiska specialiteter utreder, behandlar och följer upp patienter med cancer. För en tid sedan fick jag ett inbetalningskort för årsavgiften till SOF. Av avin framgår inte att det avser ett adjungerat medlemskap, men avgiften torde vara samma som för en ordinarie (valbar och med rösträtt) medlem. Innan jag sätter in mina 200 kr skulle jag vilja ha ett välmotiverat svar från SOF på två frågor: 1. Varför skall jag vara med i en förening där jag varken har yttranderätt, får välja representanter i ledande organ och inte heller är valbar till dessa? 2. En förutsättning för att SOF trovärdigt i det offentliga samtalet kan hävda att Föreningen företräder ett multidisciplinärt ställningstagande är dess organisatoriska bas. Hur tänker sig SOF att detta förhållningssätt i omhändertagande av våra patienter bäst kan speglas i SOF:s struktur? hur ser vi till att företrädare för alla modaliteter av onkologisk behandling kommer till tals på jämställda villkor i SOF? Bästa hälsningar Johan Wennerberg Specialist i Otorhinolaryngologi/Huvud- och halskirurgi, senior professor, Lund Bäste Johan Tack för ditt brev. Den stadgeändring du nämner beslutades vid årsmötet 2012 och var en följd av en längre tids diskussion i styrelsen, som baserades på en uppfattning att föreningen skulle ha en mer renodlad roll som sammanslutning för onkologer. En konsekvens blev att varken kirurger eller hematologer är valbara till styrelsen och andra förtroendeposter, men att vi gärna såg dem som medlemmar. Det ska inte tolkas som att vi inte är intresserade av samverkan med andra professioner och specialiteter i utveckling av multiprofessionellt och multidisciplinärt samarbete. Tvärtom. Det är något som vi är övertygade är en förutsättning för fortsatt utveckling av cancervården med patientens bästa för ögonen. Vi behöver därför utveckla andra samverkansformer än representation i varandras styrelser (det finns enligt vår vetskap inte heller onkologisk representation i någon kirurgisk yrkesförening). Ett mycket väl fungerande exempel på goda samarbeten är vårdprogramgrupperna. Klokt utnyttjat kan mycket utvecklingsarbete bedrivas där. Behöver vi samverka för att nå makthavare, lyfta behov av särskilda satsningar, peka på missförhållanden, etc, så finns inget som hindrar att vi gör gemensam sak med kirurger, radiologer, eller andra yrkesgrupper i cancervården. Ett exempel är samverkan med Svensk Hematologisk Förening kring en utbildning i Handelshögskolans regi för framtida chefer, som genomfördes 2018. Det finns också fora där vi möter så väl patientföreträdare som läkemedelsindustri och andra vårdprofessioner. Du önskar också svar på konkreta frågor. Du har absolut yttranderätt och kan vara med i föreningens arbete för att utveckla vården, exempelvis genom kloka debattinlägg i vår tidning Av ovanstående framgår att SOF som förening inte är, eller ska vara, det forum där företrädare för alla delar av cancervården kommer till tals på jämlika villkor. Vi kan däremot bidra till att ett sådant forum utvecklas Att SOF skulle sakna trovärdighet i det offentliga samtalet i fråga om multidisciplinärt synsätt om vi inte inkluderar även andra specialiteter i vår styrelse tror vi inte på, däremot kan vi om vi i våra respektive yrkesföreningar gör gemensam sak i dessa frågor uppnå så mycket mer. Margareta Randén, ordförande SOF Kjell Bergfeldt, redaktör Cancerläkaren 5

ORAL BEHANDLING VID RELAPS AV MULTIPELT MYELOM 1 REKOMMENDERAS AV NT-RÅDET OCH INGÅR I LÄKEMEDELSFÖRMÅNERNA SOM TILLÄGG TILL LENALIDOMID OCH DEXAMETASON 2,3** Lägg till NINLARO (ixazomib) för en effektivare oral behandlingsregim 1* Varaktig effekt - Signifikant förlängd PFS, även hos högriskpatienter, samt förlängd responsduration. 1,4*# Tolerabilitet - Likartad biverkningsfrekvens som placebo för allvarliga biverkningar. 4* Enkelhet - En oral kapsel som kan tas hemma. 1 *NINLARO + lenalidomid + dexametason vs placebo + lenalidomid + dexametason ** För patienter som har genomgått minst två tidigare behandlingar av multipelt myelom. # PFS hela studiepopulationen: 20,6 vs 14,7 mån (HR 0,74, P=0,01), PFS högriskpatienter: 21,4 vs 9,7 mån (HR 0,54, P=0,02) REF: 1. NINLARO Produktresumé www.fass.se 2. www.tlv.se 3. www.janusinfo.se 4. Moreau et al. N Engl J Med 2016;374:1621 34. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. NINLARO (ixazomib), Hård kapsel, L01XX50, Rx, (F). FARMAKOLOGISK GRUPP: Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel, reversibel proteasomhämmare. STYRKA: NINLARO finns i tre styrkor som innehåller 2.3, 3, och 4 mg ixazomib. INDIKATION: NINLARO i kombination med lenalidomid och dexametason är indicerat för behandling av vuxna patienter med multipelt myelom som tidigare har fått minst en behandling. DOSERING: NINLARO administreras tillsammans med lenalidomid och dexametason i en 28-dagars behandlingscykel. Rekommenderad startdos av NINLARO är 4 mg som administreras oralt en gång i veckan på dag 1, 8 och 15. NINLARO ska tas vid ungefär samma tidpunkt åtminstone 1 timme före eller 2 timmar efter måltid. Kapseln ska sväljas hel med vatten. Administrering av lenalidomid och dexametason enligt rekommendation i respektive produktresumé. Behandlingen är kontinuerlig och ska fortsätta fram till sjukdomsprogression eller oacceptabel toxicitet. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Låga trombocytvärden har rapporterats hos patienter som behandlats med NINLARO. Lägst värden förekommer oftast i mitten av cykeln och återställs till basvärdet i början på nästa cykel. Trombocyttalet bör övervakas minst en gång i månaden. Gastrointestinala biverkningar har rapporterats i samband med NINLARO och har i vissa fall krävt behandling. Dosen bör justeras vid allvarliga (grad 3 4) symtom. Utslag har rapporterats vid användning av NINLARO och bör behandlas med understödjande vård eller dosjustering vid svårighetsgrad 2 eller högre. Patienten ska övervakas avseende symtom på perifer neuropati. NINLARO har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Trötthet och yrsel har dock observerats hos patienter som behandlas med NINLARO och hänsyn bör tas till detta vid framförande av fordon eller användning av maskiner. Se även produktresumén för de läkemedel som används i kombination med NINLARO. FÖRPACKNING: Plånboksförpackning innehållande en kapsel. Tre enskilda plånboksförpackningar är förpackade i en kartong. ÖVRIG INFORMATION: Begränsad subvention: Subventioneras i kombination med lenalidomid och dexametason endast för patienter som har genomgått minst två tidigare behandlingar av multipelt myelom. För fullständig information se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 17 september 2018. Takeda Pharma AB, Box 3131, 169 03 Solna. Tel: 08-731 28 00. www.takeda.se SE/IXA/0419/0011 April 2019

POST ASCO FORTSÄTTER VÄXA KJELL BERGFELDT POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Post ASCO fortsätter växa 2019 års post ASCO-grupp från Sverige samlade vid presentationen i Stockholm. När någonting genomförs för åttonde gången och varje år samlar ett ökande antal deltagare kan man med fog säga att det blivit en tradition. Det gäller definitivt för post ASCO-mötet som tillkommit på initiativ från landets verksamhetschefer inom onkologi och organiseras av Cancerakademin Norr med Monica Sandström i spetsen samt hela 22 läkemedelsföretag som bidrar till mötet, som blviit ett allt vikitigare forum för kunskapsutbyte i cancervården. I år var det åtta ST-läkare och mentorer som reste till Chicago för att bevaka ASCO och förbereda presentationer av det bästa från varje tumörområde. Sista fredagen i augusti samlades 135 deltagare från hela landet, i huvudsak cancerläkare, och de fick lyssna till åtta spännande presentationer från lika många tumörområden där det bästa och mest intressanta från ASCO-mötet i Chicago presenterades. Mer om det på följande sidor. Moderatorerna Magnus Lagerlund och Roger Henriksson lovade att det blir en fortsättning nästa år och uppmanade intresserade ST-läkare att redan nu höra med sina chefer och anmäla sitt intresse för att åka till nästa års resa till Chicago. Kjell Bergfeldt Moderatorerna Magnus Lagerlund och Roger Henriksson lovade att det blir en fortsättning nästa år. 7

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM PROSTATA - FORTSATT FOKUS PÅ TIDIG BEHANDLING J KAHLMETER BRANDELL, C THELLENBERG KARLSSON Prostata - Fortsatt fokus på tidig behandling 2015 visade studien CHAARTED att tidig behandling med Docetaxel vid hormonkänslig metastaserad prostatacancer (mhspc) ger en medianöverlevnadsvinst på 13,6 månader, jämfört med enbart kastrationsbehandling (Androgen Deprivation Therapy, ADT). STAMPEDE bekräftade samma år resultatet. 2017 visade LATITUDE och STAMPEDE att tidig behandling med abirateron ger motsvarande överlevnadsvinst. I februari i år visade del 1 av ARCHES förbättrad rpfs vid tidig behandling med enzalutamid. I denna studie hade 18 procent erhållit föregående docetaxel. Christopher Sweeney, MBBS. Photo by ASCO/Luke Franke 2019 Tidig behandling vid mhspc var i fokus även vid årets ASCO. I studien ENZAMET (Sweeney et al) jämfördes tidig behandling med enzalutamid och ADT mot icke-steroid antiandrogen och ADT. Antalet inkluderade patienter var 1125 med medianålder 69 år, ECOG PS 0-1, randomiserades 1:1 till vardera armen. Studien tillät och stratifierade för samtidig behandling med docetaxel. Knappt hälften av patienterna planerades för docetaxel och ungefär 2/3 av dessa fullföljde samtliga sex kurer. 67 procent i enzalutamid- och 85 procent i kontrollarmen erhöll en eller fler behandlingslinjer efter progress. Studien visade förbättrad OS i hela gruppen (HR 0,67) vid tidig behandling med enzalutamid. Prespecificerad subgruppsanalys visade ingen signifikant överlevnadsvinst i gruppen som var planerad för samtidig docetaxel. Kombinationsbehandlingen orsakade mer uttalade biverkningar. PFS förbättrades i samtliga analyser. Tidig behandling Resultat från TITAN-studien presenterades av K. Chi där man jämfört tidig behandling med apalutamid i tillägg till ADT, mot enbart ADT. I denna studie hade 11 procent behandlats med föregående docetaxel. Vid 24 månaders uppföljning sågs förbättrad rpfs (HR 0,48) och OS (HR 0,67) i hela gruppen. Sammanfattningsvis gav enzalutamid och apalutamid ungefär motsvarande överlevnadsvinst som docetaxel och abiratoreron vid tidig behandling av mhspc. Vi behöver invänta längre uppföljningstid för att kunna värdera klinisk nytta av kombinationsbehandling med docetaxel och enzalutamid. Fler studier avseende behandlingsintensifiering i tidig fas pågår. Metastasfri överlevnad N. Magné presenterade tioårsdata av fas- III-studien GETUG-AFU 16 (abstract 5001) som studerat tillägg av kort ADT (goserelin 6 månader) till salvage strålbehandling vid biokemiskt recidiv efter radikal prostatektomi (RP). Studien inkluderade patienter med odetekterbart PSA i sex månader efter RP, PSA 0,2 2 vid recidiv, ECOG PS <1, utan tidigare ADT. PFS efter tio år steg från 49 till 64 procent (HR 0,54) och MFS ökade från 69 till 75 procent (HR 0,73) vid tillägg av kort ADT till RT. Inga signifikanta skillnader sågs vid subgruppsanalys avseende Gleasongrad (>/<8), tumörväxt i resektionsranden, vesikelengagemang eller PSA-dubbleringstid (>/< 6 mån). Studien visade ingen effekt på OS. Adjuvant ADT efter salvage strålbehandling kan vara ett alternativ, oavsett förekomst av ovannämnda riskfaktorer. Benstärkande terapi I november 2017 avbröts studien ERA223, som studerade abirateron i kombination med Ra223 vid mcrpc, på grund av ökat antal frakturer och dödsfall i kombinationsarmen. EORTC 1333/PEACEIII som jämför enzalutamid och Ra223 mot enzalutamid fick då 8

PROSTATA - FORTSATT FOKUS PÅ TIDIG BEHANDLING J KAHLMETER BRANDELL, C THELLENBERG KARLSSON POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 tillåtelse att fortsätta förutsatt att patienter i båda armarna erhöll benstärkande terapi (BST). På ASCO presenterades nu resultat från säkerhetsanalysen av denna studie (abstract 5007). Totalt hade 55 procent erhållit BST under behandlingen, vid aktuell analys av 160 patienter. Vid ettårsuppföljning gav enbart Enzalutamid (utan BST) en kumulativ frakturrisk på 12,4 procent. Denna ökade till 37,4 procent vid tillägg av Ra223. Vid samtidig behandling med BST eliminerades den kumulativa frakturrisken nästan helt. Vid ettårsuppföljning sågs inga frakturer i denna grupp, varken vid singelbehandling med enzalutamid eller vid kombinationsbehandling. Dessa resultat belyser vikten av att lägga till BST vid behandling av mcrpc. Kardiovaskulär risk Det är känt att ADT kan öka risken för hjärt-kärl-händelse och stroke. Margel et al presenterade resultat från en prospektiv, randomiserad studie som jämfört behandling med GnRH-agonist mot antagonist (abstract 5015) hos 80 patienter med känd hjärt-kärl-sjukdom, med avseende på kardiovaskulär risk. Efter 12 månader hade 20 procent av patienterna i agonistarmen drabbats av allvarlig kardio- eller cerebrovaskulär händelse jämfört med tre procent i antagonistarmen (hjärtinfarkt, intervention med PCI, stroke eller död) (p=0,013). En större studie (PRONOUN- CE) med 900 patienter pågår. Fas III-studien Alliance A031201 (Morris et al, abstract 5008), med 1311 inkluderade patienter, som jämfört enzalutamid, abirateron och prednisolon mot enzalutamid i tillägg till ADT vid mcrpc, visade negativa resultat. Kombinationsbehandlingen gav ingen effekt på OS och resulterade i mer uttalade biverkningar. I studien TAXOMET (abstract 5004) studerades tillägg av metformin till docetaxel vid mcrpc. Kombinationen visade ingen effekt på PSA-respons, ORR, mpfs eller OS. Båda dessa kombinationsbehandlingar bör betraktas som icke-göra. Molekylär profilering Flera studier berörde ämnet molekylär profilering och behandlingsprediktering. Gilson et al (abstract 5019) har undersökt prevalens av genavvikelser vid mhspc i material från STAMPE- DE. Studien visade bland annat hög förekomst av avvikelser i PTEN (34 %), TP53 (33 %) samt DNA-reparationsgener (14 %). Hamid et al (abstract 5018) har studerat förekomst av genavvikelser samt dess prognostiska och prediktiva värde hos 109 patienter med mcrpc. Förlust av tumörsuppressorgenen RB1, särskilt vid samtidig förlust av PTEN eller TP53, var en tydlig negativ prognosfaktor och predikterade för kortare tid till behandlingssvikt, både vid nya hormonella terapier och docetaxel. Genförändringar som orsakar defekt DNA-skadereparation (DDR), vilka förekommer hos 20 25 procent av patienter med mcrpc, predikterar för effekt av PARP-hämmare vid flera diagnoser. Fas II-studien TOPARP-B (Mateo et al, abstract 5005), som studerat effekt av PARP-hämmaren olaparib hos patienter med mcrpc och defekt DDR, visade positiva resultat. Bäst respons sågs vid BRCA1/2-mutation med en responsrate på 80 procent och median rpfs > 8 månader. Flera fas III-studier pågår. HSD3B1 allelvariant 1245C, som bland annat ingår i STHLM-3-testet, är kopplad till tidig ADT-resistens. Jason et al (abstract 5020) undersökte sambandet mellan förekomst av allelvariant 1245C och tid till CRPC respektive OS hos 197 patienter med mhspc som behandlats med ADT + docetaxel inom CHAARTED. Förekomst av 1245C var associerat med kortare tid till CRPC (HR 1,89) samt lägre femårsöverlevnad (HR 1,74) vid låg sjukdomsvolym. Man kunde däremot inte påvisa någon signifikant effekt av docetaxel vid låg sjukdomsvolym och samtidig förekomst av allelvariant 1245C. Vid hög sjukdomsvolym påverkade förekomst av 1245C ej tid till CRPC eller OS. PSMA och Theranostic Under en utbildningssession diskuterades PSMAs (prostataspecifikt membranantigen) växande roll inom diagnostik och terapi. PSMA-PET uppvisar bättre sensitivitet och specificitet än konventionell radiologi, särskilt vid låga PSA-värden, och används alltmer i klinisk praxis. Det saknas dock ännu evidens för hur man ska hantera undersökningsresultatet, exempelvis vid biokemiskt recidiv och i oligometastatisk situation. Begreppet Theranostic innebär kombinerad diagnostik och behandling, där målriktad terapi och specifikt diagnostiskt test används med gemensamt mål. Flera mindre studier, med bland annat 177Lu-PSMA-617 och alfastrålande 225Ac-PSMA, har visat lovande resultat de senaste åren. Vi hoppas på fler intressanta resultat inom dessa områden under kommande ASCO-möten. Jenny Kahlmeter Brandell ST-läkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro Mentor: Camilla Thellenberg Karlsson Överläkare, Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Jenny Kahlmeter Brandell och Camilla Thellenberg Karlsson på plats i McCormack konferenscenter. 9

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM BRÖSTCANCER - STORT FOKUS PÅ HER2-TERAPI MARI ÅHS, ANNE ANDERSSON Sara Hurvitz, MD, UCLA Jonsson Comprehensive Cancer Center presenterade MONALEESA-7 studien. Photo by ASCO/Phil McCarten 2019 10

BRÖSTCANCER - STORT FOKUS PÅ HER2-TERAPI MARI ÅHS, ANNE ANDERSSON POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Bröstcancer - stort fokus på HER2-terapi T-DM1-terapi i olika delar av behandlingsarsenalen för HER2-positiv bröstcancer är det nya heta inom bröstonkologin och ska svara på frågan om vi kan få goda resultat med en mindre toxisk behandling? Frågorna var också många kring denna behandling inför årets ASCO, och vi fick också svar på en del av dem. Trastuzumab-emtansin (Kadcyla), T-DM1, är ett antikropp/cytostatika-konjugat bestående av trastuzumab (T) och emtansin (DM1), ett mikrotubulihämmande cytostatikum. Emtansin utövar sin effekt när det frigörs intracellulärt i de HER2-positiva tumörcellerna. En av de stora presentationerna med denna kombination var studien KRIS- TINE som studerat om T-DM1 i kombination med pertuzumab kan vara ett alternativ till konventionella cytostatika + trastuzumab (T) + pertuzumab(p) vid neoadjuvant behandling vid HER2-positiv primär bröstcancer stadium II-III och därmed utgöra ett mindre toxiskt alternativ för dessa patienter. KRISTINE är en tvåarmad global öppen randomiserad fas III-studie där 444 patienter inkluderades och under ASCO 2019 presenterades 3-års data från studien. Medianuppföljningen var 37 månader där ena behandlingsarmen fick 6 cykler av T-DM1+P neoadjuvant samt 12 cykler T-DM1+P adjuvant. Den andra armen fick docetaxel + carboplatin + T + P (DCT+P) neoadjuvant samt 12 cykler T+P adjuvant. Endast patienter i T-DM1-armen med residualtumör >1 cm eller residualtumör i axillen hade möjlighet att erhålla adjuvant antracyklinbaserad kemoterapi, 4 cykler. Bättre biverkningsprofil Det primära effektmåttet var patologisk komplett respons, pcr. DCT + P neoadjuvant var något bättre avseende andelen som uppnår pcr jämfört med T-DM1+P, 56 vs 44 procent, p=0,0155. Under den neoadjuvanta behandlingen hade T-DM1 en bättre biverkningsprofil med lägre andel grad 3 biverkningar (13% vs 64%), lägre grad av allvarliga biverkningar (5% vs 29%) och lägre incidens av biverkningar som ledde till att behandlingen fick avbrytas (3% vs 8%). TDM1+P gav dock fler biverkningar i den adjuvanta behandlingsdelen som resulterade i att behandlingen fick avbrytas, vilket delvis ansågs bero på den adjuvanta kemoterapi som också gavs till denna grupp. Deskriptiv analys av de sekundära effektmåtten presenterades då studien ej hade power för att kunna detektera statistisk signifikanta skillnader mellan grupperna. Patienterna i T-DM1+P-armen hade högre risk att drabbas av EFSevent (händelsefri överlevnad-event), HR 2.61 (95% CI:1.36-4.98), och detta drevs av lokoregional progress innan operation (15 (6.7%) vs 0), vilket var associerat med lägre HER2-uttryck och heterogenicitet. IDFS (invasiv sjukdomsfri-överlevnad (tid från operation)) var densamma i de två armarna, HR 1,11 (95% CI:0.52-2.40), dock med brett konfidensintervall. pcr korrelerade med reducerad risk för IDFS-event oavsett behandlingsarm, HR 0.24 (95% CI:0.09-0.60). Patient-reported outcomes, PROs, var bättre i T-DM1- armen under den neoadjuvanta behandlingen, medan ingen nämnvärd skillnad observerades under den adjuvanta behandlingen. I den svenska Fas II-studien PREDIX HER2 studerade man också T-DM1 neoadjuvant jämfört med Docetaxel+T+P hos 202 HER2-positiva bröstcancerpatienter stadium II-III. Primärt effektmått var pcr. Det är en öppen 2-armad studie där standardterapi med 6 cykler av Docetaxel+T+P jämfördes med 6 cykler av T-DM1 (experimentell arm). Båda armarna erhöll sedan adjuvant cytostatikabehandling med Epirubicin + Cyklofosfamid, 2 kurer för Docetaxel+T+P-gruppen och 4 kurer för T-DM1-gruppen. Båda armarna fick 11 kurer trastuzumab adjuvant. Man fann ingen signifikant skillnad i pcr mellan grupperna men signifikant mindre biverkningar i T-DM1-armen. Det var också bättre livskvalitet-data i T-DM1 gruppen. Kan resultatet i dessa studier tolkas som att vissa patienter överbehandlas med traditionell kemoterapi? Fortsatta studier krävs som kan besvara frågan till vilka patienter vi kan överväga att ge den mindre toxiska behandlingen men vi behöver inom professionen diskutera om vi exempelvis kan ge T-DM1+ eventuellt pertuzumab neoadjuvant till äldre och sköra patienter? Eller till patienter som vägrar konventionell kemoterapi? Metastaserad HER2-positiv cancer Förstahandsval vid nyupptäckt HER2-positiv metastaserad bröstcancer är kombinationsbehandlingen Docetaxel + trastuzumab + pertuzumab medan T-DM1 rekommenderas i andra linjen. Vid tredje linjens behandling finns inget självklart alternativ, oftast blir det behandling med annan cytostatika + trastuzumab alternativt lapatinib (L). Sophia är en randomiserad öppen fas 3-studie där man jämförde ett nytt läkemedel Margetuximab (M) + läkarens val av cytostatika med trastuzumab + läkarens val av cytostatika. M är en ny antikropp riktad mot HER2, där antikroppens Fc-region är modifierad så att interaktionen med effektorceller i immunförsvaret förstärks. Detta medför att ADCC (antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet) ökar, vilket man tror har betydelse vid behandling med anti-her2 läkemedel. M gör 11

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM BRÖSTCANCER - STORT FOKUS PÅ HER2-TERAPI MARI ÅHS, ANNE ANDERSSON detta genom att binda med högre affinitet jämfört med T till den aktiverande Fc-receptorn CD16A på effektorceller i det medfödda immunförsvaret, både till genetiska varianter med normalt hög (=CD16A-158V-allelen) respektive låg affinitet (=CD16A-158F-allelen) för olika subklasser av IgG-antikroppar, bland annat trastuzumab (=IgG1-ak), och på så vis öka ADCC. Det förekommer nämligen genetisk polymorfism avseende Fc-receptorn CD16A, vilket resulterar i olika allel-varianter med olika biologisk aktivitet med bland annat olika affinitet vid inbindning till IgG-ak. Invänta immuneffekten Hypotesen vid denna studie var att M skulle ha bättre effekt än T hos de patienter som är bärare på CD16A-158F-allelen (ca 85 % av populationen). Studien inkluderade 536 patienter vilka tidigare fått två eller fler linjer anti-her2 terapi inklusive pertuzumab. Nästan 90 procent hade även fått T-DM1. Studien nådde nätt och jämt sitt primära effektmått genom förbättrat PFS, HR 0,76 (95% CI: 0,59-0,98), p=0,033, med endast en månads förbättring i median PFS. Acceptabla biverkningar liknande de för trastuzumab. För CD16A-158F-bärare (437 av 506 inkluderade patienter) sågs två månaders förbättrad median PFS, HR 0.68 (95% CI: 0,52-0,90), p= 0,005. Förhoppningar är att OS-data skall visa en mer övertygande fördel för M då den förväntade förbättrade effekten beror på förstärkt immuneffekt av M, vilket man kunnat se i tidigare studier där man påverkat immunsvaret/-effekten. Man frågar sig om M + kemoterapi kan representera ett alternativ vid tredje linjens behandling för en selekterad patientgrupp efter genotypning? NALA, en global randomiserad öppen fas III-studie, tittade på effekten av Neratinib, en irreversibel pan-her tyrosinkinashämmare. Neratinib plus capecitabine (N+C) jämfördes med den reversibla HER2-hämmaren lapatinib plus capecitabin (L+C) hos 621 patienter med metastaserad bröstcancer som tidigare fått två eller fler linjer med HER2-riktad terapi för metastatisk sjukdom. N+C resulterade i förbättrat PFS med ungefär två månader (HR 0,76 (95% CI:0,63-0,93), p= 0.0059) och en trend mot förbättrad överlevnad med N+C. Styrkor som diskutrades för denna studie var randomisering mot en korrekt 3:e linjens behandling och en effekt vid CNS-metastasering; färre patienter krävde behandling för symtomgivande CNS-metastaser (p=0.043). Däremot gav N+C ökad andel grad 3 diarré (24,4 vs 12,5%). Andelen som avbröt studien på grund av biverkningar var något större i L+C-armen medan livskvalitetsdata inte visade någon skillnad mellan grupperna. Ny standard CDK4/6-hämmare är en målinriktad behandling som hämmar cellcykelprogression och som uppfattas som en ny standardbehandling för många patienter med metastaserad HR-positiv/HER2-negativ bröstcancer. Det finns tre preparat med likvärdig effekt som visat på förbättrad PFS, med median PFS från ±12 till ±24 månader (HR 0.5). CDK4/6-hämmare ska användas tidigt i sjukdomsförloppet (1:a eller 2:a linjen). Monaleesa-7 presenterade sin slutgiltiga analys av överlevnadsdata på ASCO och är en global tvåarmad randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas III-studie som utvärderat effekten med tillägg av CDK4/6-hämmaren ribociclib i kombination med endokrin behandling (ET) plus goserelin (G) jämfört med ET + G för pre-/perimenopausala kvinnor med HR-positiv/HER2-negativ lokalt avancerad eller metastaserad bröstcancer. Totalt 672 kvinnor inkluderades. Tidigare ET för metastatisk sjukdom var ej tillåtet. Denna studie har redan visat på förbättrad PFS med 10.8 månader. Totalöverlevnaden var vid 42 månader 70 procent för ribociclib-armen jämfört med 46 procent för enbart endokrin terapi. Vad gäller median OS var den 40,9 månader för kontrollarmen, men hade ännu inte nåtts i den experimentella armen. Resultatet indikerar 29 procents relativ riskreduktion för död, HR 0,71 (95% CI:0,54 0,95), p=0,0097. Man kan notera att 60 procent av patienterna var naiva för endokrin terapi och 14 procent hade tidigare behandlats med kemoterapi för metastatisk sjukdom, detta i jämförelse med tidigare studier som ej kunnat påvisa signifikanta OS-data men där patienterna till större del fått både ET samt kemoterapi innan inklusion. Resultaten från Monaleesa-7 är viktiga för att än mer konfirmera värdet av behandling med ET i kombination med en CDK4/6-hämmare i första linjen. Vad starta med? Fas II-studien The Young PEARL från Korea med 184 studiedeltagare ställde sig frågan om det är bättre att starta med kemoterapi eller ET + CDK4/6-hämmare i första linjen vid HR-positiv/HER2-negativ metastaserad bröstcancer. Studien jämförde effekten hos premenopausala kvinnor av palbociclib plus exemestan samt GnRH-antagonist i första linjen, jämfört med Capecitabin. Resultaten visade på förbättrad PFS med 5,7 månader för palbociclib-armen, HR 0,66 (95% CI:0,44-0,99), p=0,047. Hälften av patienterna hade inte fått tidigare behandling vid metastaserad sjukdom. Denna studie har liknande upplägg som den svenska fas II-studien Pasiphae, där patienterna randomiseras till palbociclib + fulvestrant vs Capecitabin, och det skall bli spännande att se resultaten även från denna studie. Men det krävs rimligen fas III-studier för att bekräfta resultaten från dessa studier. Mari Åhs ST-läkare, Karlstad Mentor: Anne Andersson Överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, Anne Andersson och Mari Åhs på plats i Chicago. 12

brentuximab vedotin In relapsed or refractory (r/r) Hodgkin lymphoma (HL) and r/r systemic anaplastic large cell lymphoma (salcl), as demonstrated in two phase 2, singlearm, open-label trials (N=102 for HL and N=58 for salcl) 1,2,3 A phase III, international, multicentre, double-blind, randomised trial comparing Adcetris+ best supportive care (BSC) vs placebo + BSC (Adcetris N 165 vs Placebo 164= 329) 5,6 In R/R HL Post ASCT Consolidation 5,6 : In r/r HL post-asct 1,2 : 5years 59% estimated PFS rate with Adcetris vs 41% with placebo. (Adcetris 95% CI 51-66, placebo 95% CI 33-49) 75% ORR In r/r salcl 1,4 : 33% CR 5years 41% estimated OS rate (95% CI: [31%, 51%]) 40.5 months median OS (95% CI: [28.7, 61.9], median observation time of 35.1 months) 2 86% ORR 59% CR 5years 60% estimated OS rate (95% CI: [47%, 73%]) (median observation time of 71.4 months from first dose (range 0.8-82.4)) CTCL Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ CTCL efter minst 1 tidigare systemisk behandling 1 Konsolidering för Hodgkins Lymfom Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ HL och ökad risk för återfall eller progression efter ASCT 1,5,6 Referenser: 1. ADCETRIS [summary of product characteristics], www.fass.se. 2. Chen R et al.blood 2016; 128(12): 1562-1566. 3. Pro B et al. Poster and abstract no. 3095 presented at ASH, Dec 2014, San Francisco, CA, USA. 4. Pro B et al. Poster and abstract no 4144 presented at ASH Dec 2016, San Diego, CA, USA 5. Moscowitz CH et al. Lancet 2015; 385(9980): 1852-1862) 6. Moskowitz CH et al. Blood First Edition Paper, prepublished online September 28, 2018; DOI 10.1182/blood-2018-07-861641 Adcetris (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonjugat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp riktad mot CD30. Antikroppen är kovalent bunden till den antimikrotubulära substansen monomethylauristatin E (MMAE). ATC-kod L01XC12, RX, F SE/ADC/0619/0016 juni 2019 Adcetris är indicerat för vuxna patienter med tidigare obehandlat CD30+ Hodgkins lymfom (HL) i stadium IV i kombination med doxorubicin, vinblastin och dakarbazin (AVD) Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ HL och ökad risk för återfall eller progression efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD30+ Hodgkins lymfom (HL): 1. efter ASCT eller 2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ. Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (salcl) Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ kutant T-cellslymfom (CTCL) efter minst 1 tidigare systemisk behandling Varningar och försiktighet: Adcetris (brentuximab vedotin) ska administreras under överinseende av läkare med erfarenhet av användning av läkemedel mot cancer. Leverfunktionen ska undersökas innan behandlingen initieras och regelbundet monitoreras hos patienter som får brentuximab vedotin. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Kontraindikationer: Kombinerad användning av bleomycin och brentuximab vedotin orsakar pulmonell toxicitet. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Dosering: Den rekommenderade dosen är 1,8mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 min var 3:e vecka eller 1,2 mg/kg i kombination med kemoterapi (doxorubicin [A], vinblastin [V] och dakarbazin [D] [AVD] administrerad som intravenös infusion under 30 minuter dag 1 och 15 i varje 28-dagarscykel. Styrkor och förpackning: 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Förpackning om 1 injektionsflaska. TLV subvention med begränsning: Subventioneras som förbehandling för patienter som ska genomgå en allogen stamcellstransplantation om patienten förväntas behöva högst 6 behandlingscykler, samt vid monoterapi. För fullständig information om pris, säkerhetsföreskrifter, kontraindikation, biverkningar och dosering se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumé: 6 februari 2019 Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, P.O Box 3131, 169 03 Solna, tel 08-731 28 00, fax 08-765 98 96, www.takeda.com brentuximab vedotin

Inlyta är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad njurcancer (RCC) efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller cytokin. 1 33% RISKREDUKTION AV SJUKDOMS PROGRESSION JÄMFÖRT MED BEHANDLING MED ANNAN VEGRF TKI (axitinib median PFS 6.8 månader (6,4 8,3), sorafenib 4.7 månader (4.6 6.3), HR=0.67 (95% CI: 0.56 0.81) p<0.0001.) 2 Referenser: 1. INLYTA Produktresumé nov 2018 Pfizer Innovations. 2. Rini B, et al. Lancet 2011;378:1931 1939. INLYTA (axitinib), L01XE17, dragerad tablett, 1 mg, 3 mg, 5 mg, Rx, F. Indikationer: Inlyta är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad njurcancer (RCC) efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller cytokin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot axitinib eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Inlyta kan orsaka allvarliga hjärtsviktshändelser, hypertoni, rubbningar i sköldkörtelfunktionen, arteriella samt venösa emboliska och trombotiska händelser, polycytemi, blödningar (inklusive rupturerade aneurysm som har rapporterats, i några fall med dödlig utgång), gastrointestinal perforation och fistelbindning, sårläkningskomplikationer, posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), proteinuri och levertoxicitet. Dosminskning rekommenderas när Inlyta ges till patienter med måttligt nedsatt leverfunktion. Detta läkemedel innehåller laktos. För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se www.fass.se. För dosering, uppgift om förpackningar och priser samt mer information se www.fass.se, www.pfizer.se. Senaste översyn av produktresumén: 2018-11. PP-INL-SWE-0125, Aug-2019 Pfizer 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

NEDRE GI LJUS PÅ BÄTTRE FRAMTID JIMMY EKSTRAND, PEHR LIND POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Nedre GI Ljus på bättre framtid I år presenterades kanske inte några omvälvande nyheter som ändrar vår kliniska vardag. Dock fanns det såklart många intressanta studier som på sikt kommer att få genomslag i klinisk praxis. Diskussionen fortsätter kring adjuvant behandling: vilka patienter som kan erbjudas enbart tre månader behandling? vilka drar nytta av eller saknar vinst av oxaliplatin adjuvant sex månader? kan en neoadjuvant approach ge minskad risk för recidiv även vid primärt operabel koloncancer? Här följer en sammanställning som svarar på några av frågorna som gavs vid ASCO 2019. FOxTROT studien designades för att undersöka om neoadjuvant cytostatikabehandling på primärt operabla patienter med koloncancer följt av adjuvant cytostatika är säkert och inte leder till fler allvarliga operativa komplikationer, samt om det kan ge en förbättrad chans till radikal kirurgi och ge en minskad risk för återfall. Drygt 1000 patienter med koloncancer radiologisk T3-4, N0-2, M0 randomiserades till antingen tre kurer FOLFOX följt av operation och därefter adjuvant cytostatikabehandling eller direktoperation följt av adjuvant cytostatika. Farhågan att preoperativ cytostatika skulle leda till svårare och farligare kirurgi kunde avvisas. Man såg i stället en trend mot minskade allvarliga postoperativa komplikationer. Studien påvisade även en signifikant minskning av hisologiskt tumörstadium samt minskning av antalet icke radikala operationer. Det fanns också en trend mot minskad risk för återfall inom två år, där 13,6 procent av patienterna med neoadjuvant behandling fick återfall jämfört med 17,2% hos patienter som genomgått direktoperation (HR 0,77 p=0,11). MOSAIC Sedan MOSAIC-studien presenterade sina data har tillägg av oxaliplatin till FLV eller kapecitabin varit standard i adjuvant behandling. Det är dock inte alla patienter som har nytta av oxaliplatintillägget och många drabbas av bestående toxicitetsbiverkningar framförallt i form av neuropatier. Toxiciteten är ackumulativt dosberoende och det är därför högst intressant att begränsa den adjuvanta behandlingstiden, så att den inte blir längre än absolut nödvändig. När IDEA presenterade data för två år sedan visades att tre månaders behandling med oxaliplatin och kapecitabin (CAPOX) inte är sämre än sex månaders behandling vid lågrisk stadium III kolorektalcancer. På ASCO presenterades en förutbestämd subanalys med samlade data från de delstudier som inkluderade högrisk stadium II, kolorektalcancer, vilket i denna studie definierades som T4 tumör, lågt differentierad, vaskulär/lymfatisk/ perineural infiltration, obstruktion, perforation eller otillräcklig lymfkörtelutrymning. Totalt 3273 patienter av vilka 1254 behandlats med FOLFOX och 2019 med CAPOX var inkluderade. Som förväntat sågs signifikant mer biverkningar i 6-månadersarmen oavsett regim. Studien kunde inte påvisa att tre månaders behandling inte är underlägsen sex månaders behandling. Dock tycks det bero på val av adjuvant regim, FOLFOX i sex månader tycks bättre än tre månaders behandling. Däremot är det mycket små skillnader mellan CAPOX i tre eller sex månader med HR på 1,02. Dock nådde detta inte statistisk signifikans för non-inferiority när det korrigerades för multipla jämförelser (p=0,087). Jimmy Ekstrand och Pehr Lind på ASCO. 15

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM NEDRE GI LJUS PÅ BÄTTRE FRAMTID JIMMY EKSTRAND, PEHR LIND Photo by ASCO/Phil McCarten 2019 Genuttryck Det presenterades också en studie där 590 patienter från MOSAIC och C-07 studierna med stadium III kolorektal där man tittat på genuttrycksmönster för att på så vis hitta olika subgrupper med olika prognos och som förhoppningsvis även kan vara behandlingsprediktiva. En grupp, CRCA Stem-liknande, hade sämst prognos och dessutom inte någon nytta av tillägg med oxaliplatin. Recombination Proficiency Score (RPS) är ett mått på DNA reparationssystemets funktionalitet. Man visar i denna studie att lågt RPS har stor nytta av oxaliplatin med HR på 0,67 (p=0,033). Önskvärt vore ett bättre sätt att i framtiden kunna selektera vilka patienter som har störst nytta av en adjuvant cytostatikabehandling, och lika viktigt vilka som inte behöver en, detta kanske kan vara en väg. En annan skulle kanske kunna vara cirkulerande tumör DNA (ctdna). I år presenterades en studie där man samlat in patientdata från tre oberoende prospektiva ctdna-studier, totalt 485 patienter. Denna visar att det finns en korrelation mellan T- och N status och förekomst av ctdna, men att förekomst av ctdna postoperativt är en oberoende prognostisk faktor både för dem som fått och för dem som inte fått adjuvant kemoterapi, med HR på 3,0 respektive 5,2. Aggressiv behandling Två studier presenterades där patienter med spridd sjukdom behandlats med cytostatikatriplett plus bevacicumab (bev) eller vanlig dubblettbehandling. Efter tidigare studier med FOLFOXIRI på patienter med generaliserad sjukdom presenterades har också frågan om hur vi ska behandla efter progression väckts. I TRIBE2-studien jämfördes triplettbehandling + bev följt av återstart med samma regim igen med ett konventionellt terapibyte. 679 patienter randomiserades till FOLFOXIRI/bev följt av underhållsbehandling med 5-FU/bev till progression varpå återstart med FOLFOXIRI/ bev igen till en andra progression (PFS2) eller till kontrollarmen. Kontrollpatienterna fick FOLFOX+bev följt av underhållsbehandling och därefter terapibyte till FOLFIRI+bev. Resultatet visar en signifikant förbättrad PFS2 med triplettbehandling, 19,1 månader jämfört med 16,4 månader. Även OS är signifikant förbättrad i triplettarmen med 27,6 jämfört 22,6 månader. Intressant är att största delen av denna vinst är i första linjens behandling, då man ser en PFS på 12,0 jämfört med 9,8 månader till triplettbehandlingens fördel. Däremot finns ingen signifikant skillnad i PFS under andra behandlingslinjen. Som förväntat var det fler och allvarligare biverkningar i gruppen med trippelbehandling. I VISNU-1 jämfördes FOLFOX/bev och triplettbehandling med FOLFOX- IRI/bev. 349 patienter med generaliserad kolorektalcancer och särskilt dålig prognos ( 3 baseline circulationg tumor cells, bctc) randomiserades. PFS förbättrades av triplettbehandlingen, 12,4 respektive 9,3 månader. Ingen signifikant skillnad i OS, men en trend åt förlängd överlevnad för de patienter som fått triplettbehandling. Stor skillnad En mutation V600E i BRAF-genen kan påvisas hos 5-8 procent av patienter med kolorektalcancer. Mutationen är förenad med sämre prognos och ofta ses ett atypiskt metastaseringsmönster. I BEA- CON-studien randomiserades patienter med metastaserad kolorektalcancer och påvisad V600E B-RAF-mutation till kombinationsbehandling med cetuximab (EGFR-hämmare), encorafenib (B-RAF-hämmare) och binimetinib (MEK-hämmare) eller cytostatikabehandling med FOLFIRI+cetuximab. På ASCO i år framfördes endast en positiv pressrelease från studien. BEACON-studien presenteras i sin helhet på ESMO i år och kan få stort genomslag för hur vi kommer behandla denna patientgrupp framöver. Andelen objektiva responser (ORR) var signifikant högre i försöksarmen jämfört kontrollarmen 26,1 respektive 1,9 procent. Även OS var signifikant längre i försöksarmen, 9,0 jämfört 5,4 månader. Förra året presenterades data från VOLFI studien EGFR-hämmaren panitumumab gavs i kombination med FOL- FOXIRI jämfört med FOLFOXIRI enbart till patienter med RAS-wt metastaserad kolorektalcancer. Då sågs ingen signifikant skillnad i PFS, däremot fler objektiva responser och fler som gick till metastaskirurgi. Nu kommer slutresultaten med kompletterande data för OS. Trots att PFS mellan grupperna inte skiljer så finns det en stark trend mot förbättrad OS i gruppen med panitumumab, 35,7 månader jämfört med 29,8 i kontrollarmen, men detta faller dock inte ut som statistiskt signifikant. Jimmy Ekstrand ST-läkare, Linköping Mentor: Pehr Lind Överläkare, Södersjukhuset, Stockholm 16

För patienter med metastatisk icke-småcellig lungcancer (NSCLC) av skivepiteltyp, eller av icke-skivepiteltyp som inte är positiva för mutationer i EGFR eller ALK FÖRLÄNGD ÖVERLEVNAD FÖR PATIENTER MED LUNGCANCER 1 KEYTRUDA rekommenderas av NT-rådet 2 KEYTRUDA är den enda PD-1/PD-L1-hämmaren som är rekommenderad av NT-rådet i första linjen i kombination med kemoterapi» KEYTRUDA i kombination med kemoterapi REKOMMENDERAS OAVSETT PD-L1-UTTRYCK 2 Referenser: 1. KEYTRUDA SPC 08/2019. 2. NT-rådets yttrande till landstingen 2019-03-29 mellitus, diabetesketoacidos, hypotyreos och hypertyreos). Långvarig hormonell qdetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt substitutionsbehandling kan vara nödvändig i fall av immunrelaterade endokrinopatier att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas Allvarliga immunrelaterade hudbiverkningar har rapporterats hos patienter som fått att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket. pembrolizumab. Fall av Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys KEYTRUDA (pembrolizumab) 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning; (TEN), vissa med dödlig utgång, har rapporterats hos patienter som fått pembrolizumab. 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Monoklonal antikropp, PD-1-hämmare, Om SJS eller TEN bekräftas ska pembrolizumab sättas ut permanent Pembrolizumab Rx, EF. SPC 08/2019 måste sättas ut permanent vid: - immunrelaterade grad 3 biverkningar som återkommer Indikationer - lungcancer: KEYTRUDA i kombination med karboplatin och antingen - varje immunrelaterad grad 4 toxicitet, undantaget endokrinopatier som kontrolleras paklitaxel eller nab-paklitaxel är indicerat som första linjens behandling av metastaserad med hormonell substitutionsbehandling eller hematologisk toxicitet hos chl-patienter NSCLC av skivepiteltyp hos vuxna. KEYTRUDA i kombination med platinabaserad Följande ytterligare kliniskt signifikanta, immunrelaterade biverkningar, inklusive kemoterapi och pemetrexed är indicerat som första linjens behandling av metastaserad allvarliga fall och fall med dödlig utgång, har rapporterats i kliniska studier eller efter NSCLC av icke skivepiteltyp hos vuxna vars tumörer inte är positiva för mutationer i EGFR godkännandet: uveit, artrit, myosit, myokardit, pankreatit, Guillain-Barrés syndrom, eller ALK. KEYTRUDA som monoterapi är indicerat som första linjens behandling av myastent syndrom, hemolytisk anemi, sarkoidos och encefalit Hos patienter som metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) hos vuxna vars tumörer uttrycker genomgått allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) har akut GVHD, PD L1 i 50 % av tumörcellerna (tumour proportion score (TPS) 50 %) och som inte inklusive GVHD med dödlig utgång, rapporterats efter behandling med pembrolizumab är positiva för mutationer i EGFR eller ALK. KEYTRUDA som monoterapi är indicerat Vid användning av pembrolizumab i kombination med kemoterapi för patienter med för behandling av lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC hos vuxna vars tumörer NSCLC är de observerade biverknings-frekvenserna högre, vilket speglar bidragen från uttrycker PD-L1 i 1 % av tumörcellerna (TPS 1 %) och som tidigare behandlats med var och en av komponenterna åtminstone en kemoterapiregim. Patienter vars tumörer är positiva för mutationer i EGFR Interaktioner: Inga formella farmakokinetiska interaktionsstudier har utförts eller ALK ska även ha erhållit målstyrd behandling innan de behandlas med KEYTRUDA. med pembrolizumab. Eftersom pembrolizumab elimineras från cirkulationen genom Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något katabolism förväntas inga metabola läkemedelsinteraktioner. Användning av hjälpämne. systemiska kortikosteroider eller immunsuppressiva läkemedel före start av Varningar och försiktighet: Immunrelaterade biverkningar som förekommit i pembrolizumab bör undvikas på grund av potentiell påverkan på pembrolizumabs samband med behandling, inklusive allvarliga fall och fall med dödlig utgång, inkluderar farmakodynamiska aktivitet och effekt. pneumonit, kolit, hepatit, nefrit och endokrinopatier (såsom hypofysit, typ 1-diabetes För fullständig information se www.fass.se msd.se 08-5871 35 00 Copyright 2019 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB. SE-LAM-00008 aug 20119

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM PARP-HÄMMARE VID PANKREASCANCER LINN SÖDERLUND DIAZ, RALF SEGERSVÄRD PARP-hämmare vid pankreascancer Årets nyhet inom övre GI cancer var POLO-studien som presenterades på den prestigefyllda plenary session. Det är den första fas III-studie som utvärderat en målstyrd behandling i en biomarkörselekterad population vid metastaserad pankreascancer och visade en förlängd progressionsfri överlevnad med PARP-hämmare hos BRCA-muterade patienter. Pankreascancer ökar i incidens och har en hög mortalitet med en medianöverlevnad på mindre än ett år och en relativ 5-årsöverlevnad på åtta procent. Endast 15 20 procent av patienterna kan erbjudas kurativt syftande kirurgi där medianöverlevnaden med tillägg av adjuvant kemoterapi är cirka två år. Majoriteten av patienterna erhåller således palliativ kombinerad kemoterapi där FOLFI- RINOX har visat en viss behandlingsvinst men ofta till priset av signifikant toxicitet. Hittills har ingen målstyrd behandling vid pankreascancer varit framgångsrik. Ovanlig mutation Uppskattningsvis har 4 7 procent av patienter med metastaserad pankreascancer en germline BRCA1/BRCA2 mutation (gbrcam). Man har i tidigare fas II studier noterat en respons på behandling med PARP-hämmare hos patienter med sådana mutationer. POLO-studien är den första fas III-studien som utvärderat effekten av PARP-hämmaren Olaparib som underhållsbehandling vid metastaserad pankreascancer hos patienter med gbrcam. Av 3315 screenade patienter identifierades 247 med gbrcam. Patienterna erhöll minst 16 veckors platinabaserad kemoterapi i första linjen och de 151 patienter (62%) som ej uppvisade Hedy L. Kindler, MD, FASCO, of The University of Chicago presenterade POLO studien. Photo by ASCO/Scott Morgan 2019 tecken till progress under kemoterapi randomiserades 3:2 till Olaparib (300 mg dagligen) eller placebo. Behandlingen fortlöpte tills progress eller oacceptabel toxicitet. I en analys efter 104 events sågs signifikant högre PFS med Olaparib jämfört med placebo (median PFS 7,4 månader vs 3,8 mån (HR 0.53, p=0.0038). Resultatet var oberoende av tidigare respons på kemoterapi och vid subgruppsanalys sågs vinst i PFS i samtliga subgrupper. För närvarande finns endast prematura data för overall survival (OS) som dock inte visar någon fördel med Olaparib jämfört med placebo. Toxicitet var vanligare i Olaparib-gruppen men jämförbar med tidigare studier (biverkningar grad 3: Olaparib 40% vs placebo 23%). Ingen signifikant skillnad i livskvalitet noterades. Sammanfattningsvis är POLO studien den första fas III-studie som utvärderat en målstyrd behandling i en biomarkörselekterad population vid metastaserad pankreascancer och som visar en förlängd PFS med PARP hämmare hos gbrcam patienter. I nuläget vet man inte hur Olaparib står sig i jämförelse med fortsatt FOLFORINOX eller annan platinabaserad behandling men Olaparib kan framgent utgöra ett behandlingsalternativ för patienter med metastaserad pankreascancer och gbrcam. 18

PARP-HÄMMARE VID PANKREASCANCER LINN SÖDERLUND DIAZ, RALF SEGERSVÄRD POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Nya guidelines Nyligen uppdaterade NCCN (National Comprehensive Cancer Network) sina guidelines och rekommenderar att man överväger både mutationstestning av patienter med pankreascancer och molekylär tumöranalys för de med metastatisk sjukdom. Fler studier av andra DDR (=DNA damage repair)-mutationer, både germline och somatiska, behövs och kan bli vägledande i framtida terapival vid behandling av pankreascancer. Adjuvant behandling I MPACT-studien från 2016 jämfördes veckovis nab-paklitaxel + gemcitabin (nab-p/g) med gemcitabin (G) monoterapi vid metastaserad pankreascancer. Studien visade en förbättrad OS med (nab-p/g) jämfört G (8,5 vs 6,7 mån, p=0.000015). Vid årets ASCO presenterades APACT-studien där motsvarande jämförelse gjorts vid adjuvant behandling efter kirurgi för pankreascancer. I denna internationella studie deltog 866 patienter från 179 sjukhus i 21 länder. I studien inkluderades behandlingsnaiva patienter med histologiskt bekräftad pankreascancer, med makroskopisk komplett resektion, ECOG 0/1 och CA19-9 <100 U/mL. Behandlingen initierades 12 veckor postoperativt. Primärt effektmått var disease free survivial (DFS) bedömd av oberoende granskare (independently assessed) och där resultaten inte påvisade någon signifikant skillnad i DFS mellan de två behandlingsgrupperna (19,4 vs 18,8 månader, p=0.1834). Vid DFS-analys utförd av forskarna själva (investigator assessed) sågs emellertid en signifikant förbättrad DFS för nab-p/g (16,6 vs 13,7 mån, p=0,0168). Prematura överlevnadsdata visade på förbättrad OS med kombinationsbehandlingen (40,5 vs 36,2 mån, p=0,045). Biverkningar grad 3 var vanligare vid kombinationsbehandlingen (86% vs 68%). Vanligaste grad 3-biverkningar var neutropeni och fatigue. Forskarna menade att adjuvant nab- P/G behandling vid pankreascancer kan vara ett alternativ för patienter som inte är lämpliga för behandling med FOLFI- RINOX. Kompletterande OS data kan eventuellt komma att styrka evidensen för nab-p/g som adjuvant behandling vid pankreascancer. FOLFOX vid gallvägscancer Cisplatin-Gemcitabin (CisGem) är globalt accepterat som första linjens behandling vid metastaserad gallvägscancer. Det saknas dock vetenskaplig evidens för vilket preparat som ska väljas vid andra linjens behandling av sjukdomen. I ABC-06 studien deltog 162 patienter som uppvisat progress på första linjens behandling med CisGem. Patienterna randomiserades till antingen aktiv symtomkontroll (ASC) i kombination med modifierad FOLFOX eller enbart ASC. För inklusion krävdes ECOG 0-1, adekvat blod-, lever- och njurfunktion samt fungerande galldränage. Studien kunde uppvisa en signifikant förbättrad OS med kombinationen (median OS 6,2 vs 5,3 månader; HR 0.69, p=0.031). Överlevnaden med enbart ASC var längre än man förväntat. Skillnaden i median OS rate var 51 vs 36% vid sex månader och 26 vs 11% vid 12 månader. Biverkningar grad 3-4 var något vanligare i mfolfox-gruppen (59 jämfört med 39 %). Trötthet, infektion och neutropeni var vanligare i mfolfox armen medan anorexi och tromboembolism var vanligare i ASC armen. Forskarna poängterade att mfol- FOX som andra linjens behandling ger en meningsfull ökning av överlevnaden vid 6 mån och 12 mån och borde därför bli standard of care som andra linjens behandling vid metastaserad gallvägscancer. Pembrolizumab i första linjen Pembrolizumab (Keytruda) är idag godkänt av FDA för patienter med progress på andra linjens behandling med 5-FU och platinapreparat vid lokalt avancerad och/eller metastaserad gastro-gastroesophageal junction (G/ GEJ)-cancer. I KEYNOTE-062 utvärderades effekten av Pembrolizumab som första linjens behandling vid denna form av cancer. I studien deltog 763 patienter med adenocarcinom, ECOG 0-1, HER-2 neg och PDL1 positiv (CPS 1). Deltagarna randomiserades 1:1:1 till Pembro monoterapi, Pembro + kemoterapi (Cisplatin+5-FU) eller placebo + kemoterapi. Pembrolizumab var likvärdigt (non-inferior) med kemoterapi vid Josep Tabernero, MD, PhD, Vall d Hebron Barcelona Hospital University Hospital and Institute of Oncology presenterade resultaten CPS 1 (median OS 10,6 månader vs 11,1). Hos patienter med CPS 10 sågs en förbättrad OS jämfört med kemoterapi (17,4 vs 10,8 månader, HR=0.69). Kombinationen Pembrolizumab plus kemo visade ingen ytterligare OS vinst oavsett CPS uttryck. Grad 3-5 biverkningar var vanligare vid kombinationen (73%) och kemoterapi (69%) jämfört med Pembrolizumab enbart (17%). Vid diskussionen lyftes frågor om financial toxicity och många menade att man bör ta mera hänsyn till kostnaden för preparaten när skillnaden är så liten. Forskarna betonade även vikten av att i framtiden finna en bättre biomarkör än CPS för att kunna prediktera vilka patienter som har behandlingsvinst av immunterapi. Linn Söderlund Diaz ST-läkare, Sahlgrenska Mentor: Ralf Segersvärd Överläkare, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland 19

LONSURF (trifluridin + tipiracil) tabletter. Cytostatiska/cytotoxiska medel, antimetaboliter. ATC-kod L01BC59 Komposition* Lonsurf 15 mg/6,14 mg: filmdragerade tabletter innehållande 15 mg trifluridin och 6,14 mg tipiracil (som hydroklorid). Lonsurf 20 mg/8,19 mg: filmdragerade tabletter innehållande 20 mg trifluridin och 8,19 mg tipiracil (som hydroklorid). Indikation* Behandling av vuxna patienter med metastaserande kolorektalcancer som tidigare har behandlats med, eller inte anses vara lämpliga kandidater för, tillgängliga behandlingar inklusive fluoropyrimidin-, oxaliplatin- och irinotekanbaserad kemoterapi, anti-vegf-medel och anti-egfr-medel. Dosering och administreringssätt* Den rekommenderade startdosen av Lonsurf till vuxna är 35 mg/m 2 /dos administrerat oralt två gånger dagligen på dag 1 5 och 8 12 av varje 28-dagarscykel. Tabletterna ska tas med ett glas vatten inom en timme efter avslutad frukost och kvällsmat. Dosen beräknas utifrån kroppsyta och ska inte överstiga 80 mg/dos. Dosjusteringar kan vara nödvändiga beroende på individuell säkerhet och tolerans. Högst tre dosminskningar är tillåtna till en dos om minst 20 mg/m 2 två gånger dagligen. Dosökning är inte tillåtet efter att dosen har minskats. Kontraindikationer* Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar* Benmärgssuppression: En fullständig analys av antalet blodkroppar ska utföras innan behandlingen inleds och vid behov för att övervaka toxicitet, men som ett minimum före varje behandlingscykel. Behandling ska inte påbörjas om det absoluta neutrofilantalet är < 1,5 x10 9 /l, om trombocytantalet är < 75x 10 9 /l eller om patienten har pågående icke-hematologisk, kliniskt relevant toxicitet av grad 3 eller 4 från tidigare behandlingar. Patienter skall monitoreras med avseende på infektioner och lämpliga åtgärder ska vidtas om det är kliniskt indicerat. Gastrointestinal toxicitet: antiemetika, antidiarroika och andra behandlingar ska administreras om det är kliniskt indicerat. Dosjusteringar ska utföras vid behov. Nedsatt njurfunktion: Rekommenderas inte till patienter med svårt nedsatt njurfunktion eller njursjukdom i slutstadiet. Patienter med måttligt nedsatt njurfunktion ska övervakas mer frekvent för hematologisk toxicitet. Nedsatt leverfunktion: rekommenderas inte till patienter med måttligt eller svårt nedsatt leverfunktion vid baslinjen. Proteinuri: övervakning av proteinuri med urinsticka rekommenderas före behandlingen påbörjas samt under behandling. Hjälpämne: innehåller laktos. Interaktioner* Försiktighet vid användning av läkemedel som interagerar med nukleoisidtransportörer CNT1, ENT1, ENT2 samt hämmare av OCT2 eller MATE1 samt substrat för humant tymidinkinas (t.ex. zidovudin) hormonella preventivmedel. Fertilitet, graviditet och amning*: rekommenderas ej Preventivmetod: Kvinnor och män i fertil ålder ska använda mycket effektiv preventivmetoder under behandling med Lonsurf och 6 månader efter avslutad behandling. Framföra fordon och använda maskiner* Utmattning, svindel eller sjukdomskänsla kan förekomma. Biverkningar* Mycket vanliga: neutropeni, leukopeni, anemi, trombocytopeni, minskad aptit, diarré, illamående, kräkningar, trötthet Vanliga: nedre luftvägsinfektion, övre luftvägsinfektion, febril neutropeni, lymfopeni, monocytos, hypoalbuminemi, sömnlöshet, dysgeusi, perifer neuropati, svindel, huvudvärk, rodnad, dyspné, hosta, buksmärta, förstoppning, stomatit, oral sjukdom, hyperbilirubinemi, hand-fotsyndrom, utslag, håravfall, klåda, torr hud, proteinuri, feber, ödem, slemhinneinflammation, sjukdomskänsla, ökning av leverenzymer, ökning av alkaliskt fosfatas i blodet, viktminskning Mindre vanliga: Septisk chock, infektiös enterit, lunginfektion, gallvägsinfektion, influensa, urinvägsinfektion, tandköttsinfektion, herpes zoster, fotsvamp, kandidos, bakteriell infektion, infektion, cancersmärta, pancytopeni, granulocytopeni, monocytopeni, erytropeni, leukocytos, dehydrering, hyperglykemi, hyperkalemi, hypokalemi, hypofosfatemi, hypernatremi, hyponatremi, hypokalcemi, gikt, ångest, neurotoxicitet, dysestesi, hyperestesi, hypestesi, svimning, parestesi, brännande känsla, letargi, nedsatt synskärpa, dimsyn, diplopi, katarakt, konjunktivit, ögontorrhet, yrsel, obehag i örat, angina pectoris, arytmi, palpitationer, emboli, hypertoni, hypotoni, lungemboli, vätskeutgjutning i lungsäcken, rinnsnuva, dysfoni, orofaryngeal smärta, näsblödning, hemorragisk enterokolit, gastrointestinal blödning akut pankreatit, ascites, ileus, subileus, kolit, gastrit, refluxgastrit, esofagit, minskad magsäckstömning, utspänd buk, anal inflammation, munsår, dyspepsi, gastroesofageal refluxsjukdom, proktalgi, buckal polyp, tandköttsblödning, glossit, parodontal sjukdom, tandsjukdom, kväljningar, flatulens, dålig andedräkt, levertoxicitet, gallvägsutvidgning, hudfjällning, urtikaria, ljusöverkänslighetsreaktion, erytem, akne, hyperhidros, blåsor, nagelsjukdom, ledsvullnad, ledsmärta, skelettsmärta, muskelsmärta, muskuloskeletal smärta, muskelsvaghet, muskelspasmer, smärta i extremiteter, tyngdkänsla, njursvikt icke-infektiös cystit, urineringsstörning, hematuri, leukocyturi, menstruationsstörning, allmän försämring av den fysiska hälsan, smärta, känsla av ändrad kroppstemperatur, xeros, ökning av kreatininhalten i blodet, QT-förlängning på elektrokardiogrammet, ökning av INR-värdet, förlängd aktiverad partiel, tromboplastintid, ökning av blodurea, ökning av laktatdehydrogenas i blodet, minskning av totalprotein, ökning av C-reaktivt protein, minskning av hematokrit. Det har förekommit rapporter om interstitiell lungsjukdom hos patienter som fått Lonsurf efter marknadsintroduktion i Japan. Överdosering* Egenskaper* Trifluridin en antineoplastisk tymidinbaserad nukleosidanalog och tipiracilhydroklorid är en tymidinfosforylas (TPase)- hämmare. Efter upptag i cancercellerna fosforyleras trifluridin av tymidinkinas, metaboliseras vidare i cellerna till ett deoxiribonukleinsyra DNA-substrat och inkorporeras direkt i DNA, vilket stör funktionen av DNA och därmed förhindrar cellproliferation. Trifluridin nedbryts emellertid snabbt av TPase och metaboliseras lätt vid first-pass-effekt efter oral administrering, och därför har TPase-hämmaren tipiracilhydroklorid inkluderats. Förpackningstyp* Varje förpackning innehåller 20, 40 eller 60 filmdragerade tabletter. Les Laboratoires Servier, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, Frankrike www.servier.com Senast godkända SPC: Augusti 2017. Övrig information. R x, F. *Vänligen se www. Fass.se för ytterligare information och priser. t Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårds personal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Biverkningar rapporteras till: Läkemedelsverket, Box 26751, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se Ge tid för fler betydelsefulla ögonblick Ändra berättelsen om tidigare behandlad mcrc LONSURF licensieras till Servier av Taiho, utvecklas i globalt samarbete och marknadsförs i respektive länder. Servier Sverige AB Box 725, 169 27 Solna Tel. 08-522 508 00 www.servier.se M-PRO-17-LON-040-PF 2017 Oct

UROTELIAL CANCER NYTT LOVANDE LÄKEMEDEL MEIS OMRAN, MAGNUS LAGERLUND POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Urotelial cancer nytt lovande läkemedel Immunoterapin fortsätter att genomsyra de flesta områdena inom onkologin, så även urogenital cancer. Under årets ASCO redovisades nytta av behandling med checkpointhämmare vid avancerad urotelial cancer och vid avancerad sarkomatoid njurcancer. Utvärdering av olika typer av traditionell kemoterapi i kombination med immunoterapi pågår inom många fält. Men vi börjar med ett late breaking abstract: EV-201 är en fas 2-studie med ett nytt läkemedel, enfortumab vedotin som är riktat mot nectin-4, ett protein som uttrycks på ytan av 97 procent av alla uroteliala cancerceller. Substansen är en antibody-drug conjugate (ADC) där man kopplat på en mikrotubulihämmare till en monoklonal antikropp riktad mot nectin-4. Studien inkluderade två grupper av patienter med avancerad urotelial cancer; ena gruppen hade tidigare blivit behandlad med både platinum och PD-1/PD-L1-hämmare, och den andra enbart med immunoterapi. Data presenterades enbart för den första gruppen (abstract 4505), med en ORR på 44 procent varav 12 procent uppnådde komplett respons - i tredje linjens behandling! Medianöverlevnaden var 11,7 månader. De vanligaste biverkningarna var fatigue (50 %), alopeci (49 %) och nedsatt aptit (44 %). En fas 3-studie är på gång, men man har redan nu ansökt om påskyndat godkännande av FDA med hänvisning till de fina resultat man ser vid behandling i tredje linjen. Sämre prognos Njurcancer med sarkomatoid differentiering har en sämre prognos än klarcellig njurcancer och svarar generellt sämre på behandling med tyrosinkinashämmare. På årets möte presenterades subgruppsanalyser från KEYNOTE-426 (abstract 4500) med fokus på patienter med IMDC intermediär/dålig prognos. I KEYNOTE-426 ingick 861 behandlingsnaiva patienter med metastatisk njurcancer (mrcc) som randomiserades 1:1 till att få antingen pembrolizumab 200 mg 1 gång var tredje vecka + axitinib 5 mg 1 x 2 po eller enbart sunitinib 50 mg 1 x 1 po under 4 av 6 veckor. Primära endpoints var totalöverlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS). 592 (69 %) av alla randomiserade patienter hörde till gruppen IMDC (Hengs kriterier) intermediär/dålig prognos, där pembrolizumab + axitinib förbättrade OS med 87,3 procent mot 71,3 procent vid 12 månader (HR 0,52; 95 % CI: 0,37 0,74). Av 578 patienter med känd differentiering hade 105 (18 %) sarkomatoid differentiering. För denna grupp sågs en signifikant Mindre än ett år från diagnos till behandling Lågt Karnofsky performance status (60 eller 70 %) Högt laktatdehydrogenas (>1,5 gånger övre normalvärde) Lågt serumhemaglobin (< nedre normalvärde) Högt serum serumkalcium (> 2,5 mmol/l) God prognos: Intermediär prognos: Dålig prognos: Tid från diagnos till start av behandling < 1 år Lågt Karnofsky performance status (< 80 %) Lågt hemoglobin (< nedre normalvärde) Högt korrigerat s-kalcium (> övre normalvärde) Neutrofiler (> övre normalvärde) Trombocyter (> övre normalvärde) förbättrad overall response rate, ORR, (58,8 vs 31,5 %). PFS vid 12 månader var 57 procent för kombinationen och 26 procent för enbart sunitinib. Median PFS uppnåddes inte i kombinationsarmen, men var 8,4 månader för sunitinib-gruppen (HR 0,54; 95 % CI: 0,29 1,0). Behandlingsarmarna var välbalanserade och svar sågs oavsett grad av uttryck av PD-L1. Medianöverlevnaden uppnåddes inte i någon av grupperna, men med tanke på de lovande preliminära resultaten så kan detta bli ett tilltalande behandlingsalternativ vid sarkomatoid njurcancer framöver. Tidigare rekommenderades immunoterapi först som andra linjens behandling. I det nyligen reviderade nationella vårdprogrammet (190610) har man också lyft fram kombinationsbehandling med ipililumab + nivolumab som förstahandsalternativ vid intermediär och hög risk. Inga riskfaktorer 1 2 riskfaktorer 3 riskfaktorer Medianöverlevnad Låg risk: Inga riskfaktorer 43,2 månader Intermediär risk: 1 2 riskfaktorer 22,5 månader Hög risk: 3 riskfaktorer 7,8 månader Fig. 1. Prognostiska riskfaktorer enligt MSKCC respektive IMDC. Källa: Nationella vårdprogrammet för njurcancer 190610. 21

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM UROTELIAL CANCER NYTT LOVANDE LÄKEMEDEL MEIS OMRAN, MAGNUS LAGERLUND Omvärderad och avslutad studie I rapporteringen i Cancerläkaren från ASCO 2018 (Cancerläkaren, nr 4 2018) presenterades resultat från den franska Carmena-studien som practice changing. Under årets ASCO presenterades subgruppsanalyser som har lett till omvärdering av tidigare presenterade data. Carmena-studien var en randomiserad fas 3-studie där man testade effekten av (CN) vid mrcc följt av sunitinib jämfört med enbart sunitinib. 450 patienter inkluderades under 2009 2017. Baserat på denna studie, rekommenderades inte längre cytoreduktiv nefrektomi vid mrcc hos patienter med intermediär/hög risk. Med den nu aktuella subgruppsanalysen ville man besvara frågan om patienter med intermediär risk ändå kan ha nytta av CN, samt om det föreligger skillnader mellan prognosindelningen när man jämför indelning enligt MSKCC och IMDC. Den aktuella subgruppsanalysen presenteras med en förlängd uppföljningstid på 61,5 månader, och studien är nu formellt avslutad (abstract 4508). Prognosindelningen i Carmena-studien var gjord utifrån MSKCC-definitionerna, vilka skiljer sig från indelningen enligt IMDC. I denna subgruppsanalys gjorde man om indelningen för samtliga patienter utifrån IMDC. Både MSKCC (M) och IMDC (I) tar hänsyn till att tid mellan diagnos och behandlingsstart är <1 år, Hb (<nedre normalgränsen) och korrigerat S-kalcium (>2,5 respektive över högre normalgränsen). Skillnaderna är att M har en lägre gräns för Karnofsky score (60 70% vs 80%), samt att I även inkluderar neutrofiler samt trombocyter >övre normalgränsen. För både MSKCC och IMDC innebär 1 2 riskfaktorer intermediär risk och 3 dålig prognos (se faktaruta, fig. 1). Man analyserade även patienter med enbart en metastaslokalisation jämfört med >1, samt patienter med sekundär nefrektomi efter initial behandling med enbart sunitinib. För patienter med två IMDC-riskfaktorer var totalöverlevnaden signifikant bättre för de som enbart fått sunitinib (31,2 månader) jämfört med CN + sunitinib (17,6 månader, p=0,033). Vidare, i armen med CN + sunitinib så gick det bättre för patienter med enbart en riskfaktor jämfört med två, men vid stratifiering för antal metastaslokalisationer så sågs ingen skillnad för en metastaslokalisation jämfört med fler. För patienter med CN + sunitinib och en metastaslokalisation sågs dock en längre totalöverlevnad jämfört med gruppen som hade >1 (23,2 månader vs 14,4 månader, p=0,032). Av intresse noteras också att 40 patienter gick vidare till sekundär nefrektomi efter initial behandling med sunitinib. En signifikant skillnad i medianöverlevnad sågs för dessa patienter på 48,5 månader jämfört med 15,7 månader för de som inte opererades (HR 0,34; 95% CI: 0,22-0,54). Sammanfattningsvis så talar dessa resultat för att patienter med en hög risk för tumörprogress enligt IMDC ej bör genomgå CN. Patienter med intermediär risk, särskilt vid enbart en metastaslokalisation och med endast en riskfaktor kan dock ha nytta av CN. Urotelial cancer Real world-data presenterades för patienter inom SAUL-studien med fokus på behandlingssvar stratifierat för uttryck av PD-L1 samt tolerabilitet beroende på ålder (abstract 4519). SAUL-studien är en prospektiv internationell studie där patienter med lokalt avancerad cancer i urinvägarna (både urotelialcancer och annat ursprung) behandlats med atezolizumab (atezo) som monoterapi vid första linjens behandling där platinum är olämpligt och med PD-L1 5% (i USA oavsett uttryck) samt som andra linjens behandling efter progress på platinum. De fördefinierade subgruppsanalyserna var IC 0/1; 5% PD-L1 uttryck på tumörinfiltrerande immunoceller, IC 2/3 motsvarande 5% uttryck samt ålder ( 65 år = 624 patienter, 75 år = 227 patienter, respektive 80 år = 78 patienter). Slutliga resultat kommer efter år 2022, då studien stängs men denna sammanställning visade en överlevnadsfördel för IC 2/3-gruppen (OS vid 12 månader var 48% vs 38% för IC 0/1). Vad gäller säkerhet och behandlingseffekt redovisas ingen skillnad mellan åldersgrupperna, men värt att notera är att de 80 år var få och behandlades under kortare tid jämfört med de två yngre åldersgrupperna. Meis Omran Magnus Lagerlund Jakt på biomarkörer Vi såg ett flertal abstract på utvärdering av olika nya behandlingsprediktiva markörer men inget som i dagsläget ger kliniska avtryck. Studier med checkpointhämmare brukar ange gränsen för PD-L1-uttryck som använts (eller om man inkluderat patienter oavsett uttrycksgrad), men det är inte alltid uttrycksgraden korrelerar med den kliniska responsen. Meis Omran ST-läkare, Tema Cancer, NKS, Stockholm Mentor: Magnus Lagerlund Överläkare, Länssjukhuset i Kalmar 22

SE1903974652 För patienter med malignt melanom Varje återfallsfri dag räknas! Tafinlar i kombination med Mekinist leder till förlängd återfallsfri överlevnad jämfört med placebo vid adjuvant behandling*,2 + 88% återfallsfri överlevnad efter 12 månaders aktiv behandling*,1 + Målinriktad behandling till BRAF-muterat stadium III melanom 2 + Enkel tablettbehandling 2 *HR 0,47 (95% CI 0,39-0,58); p-värde 1,53 10-14 Referenser: 1. Long GV et al, N Engl J Med 2017; 377: 1813-33. 2. Tafinlar produktresumé 2019-02-20, Mekinist produktresumé 2019-02-14, www.fass.se. Ta fi n l a r (dabrafenib) Rx, F, ATC-kod: L01XE23 Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder. Beredningsform: Kapslar á 50 mg eller 75 mg. Verksamma beståndsdelar: dabrafenib. Indikation: Dabrafenib som monoterapi eller i kombination med trametinib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation och som kombination för behandling av vuxna patienter med melanom i Stadie III med en BRAF V600-mutation, efter fullständig resektion och vuxna patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar dabrafenib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Tafinlar enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Tafinlar kan ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2019-02-20. Mekinist (trametinib) Rx, F, ATC-kod: L01XE25 Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder. Beredningsform: Tabletter á 0,5 mg eller 2 mg. Verksamma beståndsdelar: trametinib. Indikation: Trametinib som monoterapi eller i kombination med dabrafenib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation och som kombination för behandling av vuxna patienter med melanom i Stadie III med en BRAF V600-mutation, efter fullständig resektion och vuxna patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar trametinib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Mekinist enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Mekinist kan i kombination med Tafinlar ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Se Tafinlar SPC avseende dosmodifikationer. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2019-02-14. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Novartis. Telefon: 08-732 32 00. Postadress: Biverkningsenheten, Novartis, Box 1218, SE-164 28 Kista, Sweden. Novartis Sverige AB, Box 1218, 164 28 Kista, tel 08-732 32 00, www.novartis.se

INGÅR I LÄKEMEDELSFÖRMÅNEN NY ALK-HÄMMARE ALUNBRIG (BRIGATINIB) Alunbrig är avsett som monoterapi för behandling av vuxna patienter med anaplastiskt lymfomkinaspositiv (ALK-positiv) avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare har behandlats med krizotinib. 1 16,7 MÅNADERS PROGRESSIONSFRI ÖVERLEVNAD 1,2 Sannolikhet för PFS (%) 100 75 16,7 MÅNADER MEDIAN PFS (95 % CI: 11,6, 21,4) 50 25 0 180 mg b (n=110) Tid (månader) 8 12 16 20 24 28 32 36 40 1X 56 % av patienterna svarade på behandlingen 1 67 % av patienterna med hjärnmetastaser vid baseline hade ett intrakraniellt behandlingssvar 1 En tablett en gång per dag, med eller utan mat 1 Ytterligare resultat: Den totala överlevnaden var 34,1 månader i median (CI: 27,7-NR) för patienter behandlade med 180 mg. I den tvåarmade registreringsgrundande ALTA-studien behandlades 222 patienter med 180 mg eller 90 mg dagligen. ALTA-studien var inte designad för att möjliggöra statistisk jämförelse mellan de olika doserna. 3 Referenser: 1. Alunbrig Produktresumé www.fass.se. 2. Huber RM, et al. J Clin Oncol 2018:36(suppl) (abstract 384). 3. Kim DW, et al. J Clin Oncol 35:2490-2498. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. SE/ALU/1118/0021 ALUNBRIG (brigatinib) tablett, L01XE43, Rx, F. FARMAKOLOGISK GRUPP: Proteinkinashämmare. STYRKA: Alunbrig finns i tre styrkor som innehåller 30 mg, 90 mg och 180 mg brigatinib. INDIKA- TION: Alunbrig är avsett som monoterapi för behandling av vuxna patienter med anaplastiskt lymfomkinaspositiv (ALK-positiv) avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare behandlats med krizotinib. DOSERING: Rekommenderad startdos av Alunbrig är 90 mg en gång dagligen de första 7 dagarna, därefter 180 mg en gång dagligen. Behandlingen ska pågå så länge klinisk nytta kan observeras. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Allvarliga, livshotande och fatala pulmonella biverkningar, bland annat biverkningar med karaktäristika som stämmer överens med ILD/pneumonit, kan uppkomma hos patienter som behandlas med Alunbrig. De flesta pulmonella biverkningarna uppkom under de första 7 behandlingsdagarna. Pulmonella biverkningar av grad 1 2 gick tillbaka när behandlingen avbröts eller dosen minskades. Högre ålder och kortare intervall (mindre än 7 dagar) mellan den sista dosen krizotinib och den första dosen Alunbrig var enskilda faktorer som kunde sättas i samband med ökad frekvens pulmonella biverkningar. Dessa faktorer ska beaktas vid insättning av behandling med Alunbrig. FÖRPACKNING: Genomskinligt termoformbart blister av polyklortrifluoretylen (PCTFE) med värmeförseglad papperslaminerad folieförslutning, förpackade i en kartong. ÖVRIG INFORMATION: Ingår i läkemedelsförmånen from 181214. Subventioneras endast som monoterapi för behandling av vuxna patienter med anaplastiskt lymfomkinaspositiv (ALK-positiv) avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare behandlats med krizotinib. För fullständig information och prisuppgift se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé 18 december 2018. Takeda Pharma AB, Box 3131, 169 03 Solna. Tel: 08-731 28 00.

NEOADJUVANT ÄVEN VID LUNGCANCER LISA VILLABONA, MICHAEL BERGQVIST POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Neoadjuvant även vid lungcancer Årets ASCO-möte bjöd på många nyheter för lungcancerintresserade, trots att temat även detta år hette immunterapi, så fanns det intressanta studier inom målsökande behandlingar och cytostatika. Neoadjuvant behandling presenterades av Kwiathkowski och kollegor (abstract 8503) i studien LCMC3. Här undersöktes neoadjuvant atezolizumab och inkluderade patienter genomgick en extensiv basalutredning med PET samt MRT hjärna och följaktligen insamling av tumörmaterial. 101 patienter som inkluderades hade tumörstadierna IB-IIIB och genomgick två kurer atezolizumab följt av PET-CT samt MRT hjärna och blodprovsinsamling varefter kirurgi genomfördes och ytterligare tumörvävnad och blodprover samlades in. Detta följdes av adjuvant cytostatikabehandling (liksom insamling av blodprover efter avslutad behandling). Det fanns också i studieupplägget en möjlighet till adjuvant atezolizumab under 12 månader. Vid progress, samlades ånyo tumörvävnad och blodprov från patienterna. Studien syftade till att korrelera en mängd olika faktorer till MPR (mikroskopisk patologisk respons) som definerades som 10 procent levande tumörceller. Författarna visade vid interimsanalysen att MPR ej korrelerades till vare sig PD-L1 uttryck eller tumour mutational burden (TMB), och att det inte fanns signifikanta associationer mellan olika genuttryck och MPR. Kliniskt svarade dock patienter bra på behandlingen och 5 procent uppvisade komplett patologisk respons samt 19 procent MPR vilket ökar förväntningarna på den pågående IMpower030-studien. NEOSTAR var nästa studie om neoadjuvant behandling som presenterades Vanita Noronha, MD, Tata Memorial Centre in Mumbai, India. Photo by ASCO/Max Gersh 2019 av Cascone et al (abstract 8504) och inkluderade 44 patienter som med tumörstadier I-IIIA. Patienterna randomiserade till neoadjuvant Nivolumab 3mg/kg dag 1, 15. 29 alternativt samma regim + Ipilimumab 1mg/kg dag 1. Därefter kirurgi inom 3-6 veckor efter avslutad behandling. Även här gjorde man en extensiv biomarkörsinsamling. Studien var positiv och bland de patienter som randomiserades till kombinationsbehandling uppvisade imponerande 38 proceent patologisk komplett respons. Här korrelerade PD-L1 uttryck till respons. Författarna beskrev även ett radiologiskt fenomen, Nodal immune flair (NIF) som innebär misstänkt radiologisk progress men biopsiverifikation påvisar inte tumörtillväxt utan granulombildning. Individanpassad behandling Även om immunterapi varit den heta snackisen de senaste åren, presenterades även intressanta resultat om adjuvant cytostatikabehandling. Tsutani och kollegor presenterade (abstract 8500) där man retrospektivt undersökte rollen av adjuvant cytostatika hos 1278 inkluderade patienter med stadium 1 (8th TNM classification) som genomgick lobektomi. I patientmaterialet undersökte de den invasiva tumörkomponenten, visceralt engagemang, kärlinväxt samt inväxt av tumörceller i lymfkärlen samt sedvanlig stadieindelning. 973 patienter bedömdes vara i stadium IA och 305 i stadium IB. Sedan delades patientmaterialet i en högriskgrupp som innefattade kärlinväxt, invasiv tumörkomponent <2cm, inväxt av tumörceller i lymfkärlen, visceralt engagemang; samt en lågriskgrupp utan dessa faktorer. Högriskgruppen uppvisade en statistik signifikant försämrad sjukdomsfri överlevnad (76,7%) medan motsvarande för lågriskgruppen var 96 procent (HR=6,62, p<0,001). När tillägg med adjuvant cytostatika undersöktes var sjukdomsfri överlevnad vid 5 år 81,4 procent för de 25

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM NEOADJUVANT ÄVEN VID LUNGCANCER LISA VILLABONA, MICHAEL BERGQVIST som genomgått behandling medan motsvarande för de patienter med högrisk som ej genomgått adjuvant cytostatika enbart 73,8 procent (HR=0,63, p=0,023). I lågriskgruppen hade man en sjukdomsfri överlevnad för patienter som genomgått adjuvant cytostatikabehandling på 98,1 respektive 95,7 procent för de som ej fått adjuvant behandling. Generell överlevnad i lågriskgruppen som erhöll adjuvant cytostatikabehandling var 98 procent och för de som ej genomgått adjuvant cytostatika 95,6 procent (HR=0,5, p=0,35). För högriskgruppen var generell överlevnad vid fem år 92,7 procent vs 81,7 hos dem som inte fick adjuvant cytostatikabehandling (HR=0,25, p<0,001). Även skillnader avseende cytostatikakombinationer kunde ses där platinum dubbletter inte föreföll sig vara bättre än monoterapi för patienter i högriskgruppen. Antalet patienter i denna analys var dock begränsat (129 som erhöll monoterapi och 91 med platinumdubbletter). Även om studien är retrospektiv, visar den att det finns ett behov av att individanpassa även adjuvanta cytostatikabehandlingar i denna patientgrupp. Den andra studien om adjuvant cytostatikabehandlingen som var föremål för diskussion på mötet var JIPANG studien, en randomiserad fas III studie (abstract 8501) som presenterades av Kenmotsu och kollegor. Studien randomiserade 804 patienter med stadium IIB- IIIA till att erhålla Pemetrexed (500mg/ kvm) och Cisplatiin (75mg/kvm) dag 1, alternativt Vinorelbin (25mg/m2, D1 och D8) och Cisplatin (80mg/m2, D1), 4 kurer. Primära ändmåttet var tid till återfall (RFS). Studien utföll negativt, median RFS var 38,9, respektive 37,3 månader. Median överlevnad vid 36 månader var 83,5 procent för Vinorelbine-armen jämfört med 87,2 för Pemetrexed (HR=0,98, p=0,86). Pemetrexed- kombinationen var bättre tolererad; 92 procent av patienterna fullföljde sina fyra kurer jämfört med 72,7 för Vinorelbine-kombinationen. Författarnas menade att även om studien inte uppnådde sitt primära ändmått (skillnad i RFS) så visar studien att Pemetrexed regimen var att föredra med avseende på toxicitet. Nya kombinationer Nya kombinationer var temat för de abstract som undersökte EGFR muterad lungcancer, dels i kombinationer med cytostatika men med också VEGF-hämmare. Norohna et al (abstract 9001) presenterade en randomiserad fas III-studie i vilken patienter med EGFR-mutationer i exon 18, 19 och 21, och avancerad/palliativ sjukdom, randomiserades i förhållandet 1:1 till gefitinib 250 mg dagligen eller gefitinib 250mg dagligen samt pemetrexed 500mg/m2 + carboplatin AUC 5 (21 dagars cykel), totalt fyra kurer följt av underhållsbehandling med pemetrexed 500mg/ m2 var 3:e vecka. Studien var en singel center studie på Tata Memorial Cancer Center i Indien. Förekomst av hjärnmetastaser fanns hos 17 procent av patienterna i kombinationsarmen medan motsvarande siffra var 19 procent i singel gefitinib-armen. Patienterna tillläts ha performance status (PS) 0-2, där andelen med PS 2 var drygt 2p procent i båda armarna. Median PFS för gefitinib var 8 månader, jämfört med 16 månader för kombinationsarmen (HR=0,51, p<0,001). Data presenterades även från den efterlängtade RELAY-studien som inkluderade 449 patienter med EG- FR-mutationspositiva patienter (EGFR mutationer i exon 19+21). Studien var global och i och med att 40-60 procent av lungcancerpatienterna i Asien uppvisar EGFR-mutationer (jämfört med våra 10-15% i Sverige) dominerades studiepopulationen av patienter från Sydostasien. Patienterna randomiserades till kombinationsbehandling med ramucirumab och erlotinib samt erlotinib singel. Median PFS visade en klar förbättring med kombinationsbehandling (19,4 mot 12,4 månader; HR=0,59, p<0,001). Biverkningsprofilen visade att 64 procent av patienterna som fick kombinationsbehandling uppvisade någon form av grad 3 Treatment Emerged Adverse Event (TEAE) där hypertension utgjorde den dominerande händelsen (24 %). Försiktig optimism uppvisades också när Fakih et al presenterade en fas I-studie med ett nytt läkemedel för KRAS-muterade cancrar. Läkemedlet är en liten hämmande molekyl som testades på 22 patienter, varav 6 hade NSCLC, 15 med kolorektacancer samt 1 okänd primärtumör. Majoriteten av patienterna hade redan fått flera linjers behandling. Toxiciteten var tolerabel, 10 patienter rapporterade endast grad 1-2 biverkningar. Av de patienter som utvärderats hade en patient partiell respons, 6 patienter med stabil sjukdom och 2 patienter med progress. Kanske blir detta kommande mötes stora nyhet? Lisa Villabona vid sin egen poster på ASCO. Lisa Villabona ST-läkare Tema Cancer, Karolinska Universitetsjukhuset Mentor: Michael Bergqvist Överläkare, Gävle 26

NY DOSERING 400 mg infusion i 30 min var 6:e vecka för alla 8 indikationer där KEYTRUDA används som monoterapi Kalender Infusion 400 mg 30 minuter var 6:e vecka» Den nya doseringen finns nu tillgänglig utöver den tidigare doseringen 200 mg infusion i 30 minuter var 3:e vecka q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket. KEYTRUDA (pembrolizumab) 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning; 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Monoklonal antikropp, PD-1-hämmare, Rx, EF. SPC 08/2019 Indikationer: KEYTRUDA som monoterapi är indicerat för adjuvant behandling av vuxna: efter total resektion av melanom som involverat lymfkörtlar. KEYTRUDA som monoterapi är indicerat för behandling av vuxna patienter med: avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) i första linjen vars tumörer uttrycker PD L1 i 50 % av tumörcellerna lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC vars tumörer uttrycker PD L1 i 1% av tumörcellerna (TPS 1%) och som tidigare behandlats med åtminstone en kemoterapiregim recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom (chl) som inte svarat på autolog stamcellstransplantation (ASCT) och behandling med brentuximabvedotin (BV) eller som inte är lämpade för transplantation och inte svarat på BV lokalt avancerad eller metastaserad urotelial cancer som tidigare behandlats med platinabaserad kemoterapi lokalt avancerad eller metastaserad urotelial cancer som inte är lämpade för cisplatinbaserad kemoterapi och vars tumörer uttrycker PD L1 10 enligt metoden Combined Positive Score (CPS) recidivierande eller metastaserad skivepitelcancer i huvud och hals (HNSCC) vars tumörer uttrycker PD-L1 med TPS 50 % och som progredierat under pågående eller efter avslutad platinabaserad kemoterapi KEYTRUDA som kombinationsbehandling är indicerat för vuxna patienter: metastaserad icke-skivepitel NSCLC i första linjen vars tumörer inte är positiva för mutationer i EGFR eller ALK, i kombination med platinabaserad kemoterapi innehållande pemetrexed metastaserad NSCLC av skivepiteltyp i första linjens behandling med karboplatin och antingen paklitaxel eller nab-paklitaxel. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Immunrelaterade biverkningar som förekommit i samband med behandling, inklusive allvarliga fall och fall med dödlig utgång, inkluderar pneumonit, kolit, hepatit, nefrit och endokrinopatier (såsom hypofysit, typ 1-diabetes mellitus, diabetesketoacidos, hypotyreos och hypertyreos). Långvarig hormonell substitutionsbehandling kan vara nödvändig i fall av immunrelaterade endokrinopatier Allvarliga immunrelaterade hudbiverkningar har rapporterats hos patienter som fått pembrolizumab. Fall av Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN), vissa med dödlig utgång, har rapporterats hos patienter som fått pembrolizumab. Om SJS eller TEN bekräftas ska pembrolizumab sättas ut permanent Pembrolizumab måste sättas ut permanent vid: - immunrelaterade grad 3 biverkningar som återkommer - varje immunrelaterad grad 4 toxicitet, undantaget endokrinopatier som kontrolleras med hormonell substitutionsbehandling eller hematologisk toxicitet hos chl-patienter Följande ytterligare kliniskt signifikanta, immunrelaterade biverkningar, inklusive allvarliga fall och fall med dödlig utgång, har rapporterats i kliniska studier eller efter godkännandet: uveit, artrit, myosit, myokardit, pankreatit, Guillain-Barrés syndrom, myastent syndrom, hemolytisk anemi, sarkoidos och encefalit Hos patienter som genomgått allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) har akut GVHD, inklusive GVHD med dödlig utgång, rapporterats efter behandling med pembrolizumab Vid urotelial cancer ska läkaren innan insättning av behandling överväga den fördröjda effekten av pembrolizumab hos patienter med sämre prognos som tidigare behandlats med platinabaserad kemoterapi Vid användning av pembrolizumab i kombination med kemoterapi för patienter med NSCLC är de observerade biverkningsfrekvenserna högre, vilket speglar bidragen från var och en av komponenterna Interaktioner: Inga formella farmakokinetiska interaktionsstudier har utförts med pembrolizumab. Eftersom pembrolizumab elimineras från cirkulationen genom katabolism förväntas inga metabola läkemedelsinteraktioner. Användning av systemiska kortikosteroider eller immunsuppressiva läkemedel före start av pembrolizumab bör undvikas på grund av potentiell påverkan på pembrolizumabs farmakodynamiska aktivitet och effekt. För fullständig information se www.fass.se Referens: KEYTRUDA SPC aug 2019 msd.se 08-5871 35 00 Copyright 2019 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB SE-PDO-00006 augusti 2019

Ingår i läkemedelsförmånerna CABOMETYX är den första och enda behandling med signifikant bevisad effekt på PFS, OS samt ORR vid mrcc efter tidigare VEGF-riktad behandling*,1,2 Nu godkänd i första linjen! För intermediär eller dålig riskprognos 1,3 * Cabometyx vs everolimus: Progressionsfri överlevnad (PFS). 7,4 vs 3,9 m. P=0,0001. Total överlevnad (OS). 21,4 vs 16,5 m. P=0,0003. Objektiv responsfrekvens (ORR). 24 vs 4%. P=0,0001. 1. Cabometyx fass.se/produktresumé. 2. Choueiri TK, et al. Lancet Oncol 2016;17:917-27. 3. Choueiri TK, Halabi S, Sanford BL, et al. Cabozantinib versus sunitinib as initial targeted therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma of poor or intermediate risk: The Alliance A031203 CABOSUN trial. J Clin Oncol. 2017;35(6):591-7. Cabometyx (cabozantinib) 20 mg, 40 mg och 60 mg, filmdragerade tabletter är ett cytostatikum, proteinkinashämmare (ATC-kod: L01XE26). Indikation: För behandling av avancerad njurcancer (Renal Cell Carcinoma, RCC) hos behandlingsnaiva vuxna med intermediär eller dålig prognos eller hos vuxna efter tidigare vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF)-riktad behandling. Som monoterapi för behandling av hepatocellulär cancer (Hepatocellular Carcinoma, HCC) hos vuxna som tidigare behandlats med sorafenib. Behandling med Cabometyx ska sättas in av en läkare med erfarenhet av administrering av läkemedel mot cancer. Varningar: Eftersom de flesta biverkningar kan inträffa tidigt under behandlingen, bör läkaren övervaka patienten noga under de första åtta veckorna av behandlingen för att avgöra om det krävs några dosändringar. Avvikelser i leverfunktionstester har ofta observerats vid behandling med cabozantinib, leverfunktionstester rekommenderas innan och under behandlingen. Patienter ska övervakas angående tecken och symtom på hepatisk encefalopati. Allvarliga gastrointestinala perforeringar och fistlar, ibland med dödlig utgång, har observerats med cabozantinib. Patienter som har inflammatorisk tarmsjukdom, har gastrointestinal tumörinfiltration eller har komplikationer från tidigare gastrointestinal kirurgi bör utvärderas noggrant före insättning av behandling med cabozantinib. Vid GI-biverkningar bör snabb medicinsk hantering, med stödjande vård, sättas in för att förhindra uttorkning, obalans i elektrolyterna och viktminskning. Fall av venös tromboembolism, inklusive lungembolism, och arteriell tromboembolism har observerats. Cabozantinib bör användas med försiktighet till patienter som löper risk för eller som tidigare har haft något av detta. Svår blödning har observerats med cabozantinib. Patienter som har haft svåra blödningar måste utredas noggrant innan behandling med cabozantinib inleds. Trombocytopeni och minskat antal blodplättar har rapporterats. Nivån på blodplättar bör övervakas under behandlingen och dosen av cabozantinib anpassas. Sårkomplikationer har observerats med cabozantinib. Om möjligt ska behandling med cabozantinib avbrytas minst 28 dagar före en planerad operation, inklusive tandkirurgiska ingrepp. Hypertoni har observerats med cabozantinib. Blodtrycket ska vara välkontrollerat före insättning av cabozantinib och under behandlingen ska alla patienter kontrolleras med avseende på hypertoni och vid behov få blodtryckssänkande behandling. Palmar-plantar erytrodysestesi (PPES) har observerats med cabozantinib. Vid allvarlig PPES bör man överväga att avbryta behandlingen med cabozantinib. Proteinuri har observerats med cabozantinib. Urinprotein bör kontrolleras regelbundet under behandling med cabozantinib. Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom (RPLS), även benämnt posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), har observerats med cabozantinib. Detta syndrom bör beaktas för alla patienter med multipla symtom, inklusive krampanfall, huvudvärk, synstörningar, förvirring eller förändrad mental funktion. Cabozantinib bör användas med försiktighet till patienter som tidigare har haft förlängt QT-intervall, patienter som behandlas med antiarytmika och patienter med relevant tidigare hjärtsjukdom, bradykardi eller störningar i elektrolytbalansen. Ökad förekomst av elektrolytavvikelser har förknippats med cabozantinib, övervakning av biokemiska parametrar rekommenderas under behandlingen. Försiktighet krävs vid samtidig administrering av cabozantinib och starka CYP3A4-hämmare. Cabozantinib kan potentiellt öka plasmakoncentrationerna av samtidigt administrerade substrat av P-gp. Patienter ska varnas för att ta ett P-gp-substrat samtidigt med cabozantinib. Försiktighet bör iakttas vid samtidig användning av MRP2-hämmare. Interaktion med warfarin kan vara möjlig, INRvärdet bör övervakas vid samtidig användning. Fertila kvinnor som tar cabozantinib och kvinnliga partners till manliga patienter som tar cabozantinib måste undvika graviditet. Effektiva preventivmetoder bör användas av både manliga och kvinnliga patienter och deras partners under behandling och i minst 4 månader efter avslutad behandling. Cabometyx är receptbelagd. F. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Texten är baserad på produktresumé daterad: 2018-11-12. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB, Färögatan 33, 164 51 Kista CBZ-SE-000108 2019-08

MALIGNT MELANOM FOKUS PÅ BIOMARKÖRER HANNAH BJÖRN ANTBACK, JOHAN FALKENIUS POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Malignt melanom fokus på biomarkörer Photo by ASCO/Scott Morgan 2019 Behandling av avancerat malignt melanom har rönt flera framgångar under det senaste årtiondet. Immunterapi och BRAF/ MEK-hämmare har revolutionerat behandlingen. Men trots långtidsresponser på immunterapi så recidiverar sjukdomen hos majoriteten av behandlade patienter och hos de flesta på BRAF/ MEK-hämmare utvecklas resistens i sjukdomen. Många kombinationsbehandlingar undersöks för närvarande i försök att öka andelen responser och förhoppningsvis ge fler långvariga resultat. Men dessa data låter ännu vänta på sig. Under tiden ställer vi kliniker oss frågan hur vi bäst kan selektera de patienter som kommer att gagnas av behandlingen, inte minst med tanke på behandlingarnas höga kostnad och de potentiellt allvarliga biverkningarna. Flera studier visar att graden av biverkningar på immunterapi kan vara avgörande för effekten. Vid årets ASCO-möte låg därför naturligt nog ett stort fokus på detta, jakten på prediktiva markörer och biomarkörer och biverkningarnas betydelse för effekten. CRP som prediktiv markör Akutfasproteinet CRP och inflammationsproteiner som IL-6, som inducerar syntes av CRP i levern, har visat sig ha betydelse för överlevnad vid flera cancertyper. I en studie presenterad av Weber et al analyserades serum från patienter inom CheckMate 064, 066 och 067 avseende nivå av CRP och IL-6 före behandlingsstart och under behandling med immunterapi. I Checkmate 064 var nivån av IL-6 associerat med respons, både nivå vid behandlingsstart vid sekventiell nivolumab följt av ipilimumab (kohort A) och efter 12 veckors nivolumab. IL-6 vid behandlingsstart över median var associerat med kortare överlevnad (p=0,001). För patienter som fick ipilimumab före nivolumab (kohort B) var även där IL-6 vid vecka 12 efter ipilimumab kopplat till respons. I Checkmate 067 var CRP vid behandlingsstart över median associerat med kortare överlevnad vid behandling med ipilimumab, nivolumab och kombinationen (p<0,001, p<0,11 respektive p=0,0034). I Checkmate 066 var högre CRP i serum associerat med sämre överlevnad för både nivolumab och dacarbazin (p=0,131, p<0,0001). Man konkluderar att Högt CRP (definierat som över median) och IL-6 är prediktiva faktorer för respons på checkpointhämmare CRP och IL-6 vid behandlingsstart är associerat med sämre respons och kortare överlevnad efter nivolumab singel Högt CRP ensamt sågs ge detsamma vid singel ipilimumab och kombinationen av nivolumab och ipilimumab liksom vid enbart kemoterapi. 29

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM MALIGNT MELANOM FOKUS PÅ BIOMARKÖRER HANNAH BJÖRN ANTBACK, JOHAN FALKENIUS Mot bakgrund av resultaten i studien kan vi förvänta oss att patienter med högt CRP svarar sämre på immunterapi, vilket många av oss redan upplevt. CRP kan möjligen användas som en av variablerna för respons efter 3 månaders behandling, och eventuellt vara vägledande vid blandat radiologiskt svar på immunterapi, inför terapibyte eller avslutande av behandling, men mer studier behövs. En annan klinisk nytta i framtiden är att modulering av CRP och IL-6 öppnar upp som nya behandlingsmetoder för att öka svaret på immunterapi. Cirkulerande tumör-dna Det saknas validerade biomarkörer i blod för att följa behandlingseffekt hos patienter med avancerat malignt melanom. LD (laktatdehydrogenas) i serum är en etablerad prognostisk markör och cirkulerande tumördna (ctdna) vid behandlingsstart är associerat med sämre prognos men förändringar under behandling är inte välstuderat. Syeda et al mätte BRAF V600E/K ct- DNA vid behandlingstart och i vecka 4 hos patienter med avancerat eller inoperabelt melanom och behandling med dabrafenib eller dabrafenib + trametinib inom COMBI-d-studien. För 201 patienter fanns ctdna vid behandlingstart och efter fyra veckor. 80 patienter (40%) ändrade status från positiv till negativ och hos dessa sågs signifikant ökad överlevnad jämfört med de som hade fortsatt positivt ctdna. PFS median var 12,9 vs 7,1 månader(p=0,0003) och total överlevnad median var 28,2 vs 14,6 månader (p=0,0007). Konklusionen blir när ctdna ändras till omätbara nivåer efter fyra veckors behandling är det associerat med förlängd progressionsfri överlevnad och total överlevnad, det sågs särskilt hos patienter med högt LD vid behandlingstart. Detta kan kliniskt vara till hjälp vid tidig identifiering av patienter som sannolikt kan dra nytta av dabrafenib ensamt eller i kombination med trametinib redan efter fyra veckors behandling. Låg respons vid återstart Betof Warner et al har beskrivit en retrospektiv kohort med icke-resektabelt malignt melanom (ej uvealt) vid Memorial Sloan Kettering Cancer Center som behandlats med PD1-hämmare i monoterapi. Av 398 patienter uppnådde 102 (25,6%) komplett remission. Patienterna följdes i median i 22,6 månader efter i median 9.4 månaders behandling. Behandlingen avslutades vid komplett respons (n=72), toxicitet (n=24), eller andra orsaker (n=6). Beräknad 3-årsöverlevnad efter komplett remission var 82,5% (95% CI 67.4-91.0). Totalt 34 av de 398 patienterna fick en andra behandlingsomgång med PD1-hämmare. Bästa respons var då två patienter i komplett remission (5, 9 %) och tre (8,8 %) med tumörkrympning. Nio (26,5 %) uppnådde stabil sjukdom och 20 (58,8 %) partiell respons. Av de som var i komplett respons vid första behandlingsomgången (n=8) eller mindre tumörrespons (n=13) svarade enbart en respektive två patienter vid återstart. De behandlades i median i 10,9 veckor. Konklusionen är att patienter som erhåller en andra behandlingsomgång med PD1-hämmare svarar dåligt, framförallt patienter som haft ett gott svar initialt. Resultaten kan vara vägledande i valet av andra linjens behandling för patienter med relaps och är viktigt för att ge patienter och behandlare rimliga förväntningar. Milda biverkningar ger bättre effekt Subgruppsanalyser av Eggermont et al inom EORTC/Keynote-054 visar att progressionsfri överlevnad och risk för död efter adjuvant Pembrolizumab ökar vid förekomst av immunrelaterade biverkningar (irae, immune related adverse events) hos patienter med radikalt exciderade högrisk stadie III-melanom (n=1011) jämfört med placebo (n=509). Förekomst av biverkan i behandlingsarmen var 37,3 mot 9,0 procent i placeboarmen. Den positiva effekten verkar gälla framförallt grad I-II biverkningar och man nämnde vid presentationen att fyra veckors kortisonbehandling minskade effekten. Minskningen i risk för återfall eller död i pembrolizumab-armen jmf placebo var större efter en irae (HR = 0,37; 0,49-0,77) än utan förekomst eller innan irae (HR 0,61; 95% CI: 0,49-0,77). I en mindre retrospektiv studie av patienter med avancerat melanom och anti-pd1 i monoterapi från Massachusetts General Hospital (Bai et al) såg man att tidiga immunrelaterade biverkningar som krävde högdos kortisonbehandling (>30 mg prednisonekvivalenter/d) gav signifikant kortare progressionsfri överlevnad. I studien utvecklade 13 av 146 patienter (8.9%) tidiga högdoskortisonkrävande biverkningar. Hos dem var median PFS 2,9 mån mot 17,5 månader för övriga patienter. Man såg att högdoskortisonkrävande biverkningar ensamt korrelerat med signifikant högre risk för sjukdomsprogress (HR: 2,4; 95% CI: 1,4-4,0). Resultaten av båda studierna ovan är högintressanta. Det bekräftar att lindriga biverkningar kan vara av godo medan svårare biverkningar som kräver immunhämning under lång tid motverkar denna effekt. Vi kan alltså ha möjlig nytta av att tidigt identifiera behandlingsbara biverkningar i ett tidigt skede och det väcker också frågan om det kan finnas en vinst med att försöka trappa ned högdos kortison utan dröjsmål. Ovan är ett axplock av studier från ASCO och sammanfattningsvis så presenterades i år ett stort antal studier där vi tar ytterligare steg mot mer kunskap kring biomarkörer för respons och selektion av patienter för våra behandlingar, ett område som vi ser kommer att utvecklas än mer i framtiden. Hannah Björn Antback ST,läkare, Tema Cancer, Karolinska Universitetssjukhuset Mentor: Johan Falkenius Överläkare, Tema Cancer, 30

Akynzeo ingår i läkemedelsförmånen 1 Referens: 1. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/ Akynzeo, netupitant/palonosetron, Antiemetika, serotonin (5HT3)-receptorantagonister (A04AA55). Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Blisterförpackning innehållande en 300 mg/0,5 mg (netupitant/palonosetron) kapsel ges oralt cirka 1 timme före start av varje kemoterapicykel. Indikation: Akynzeo är avsett för vuxna som profylax mot akut och fördröjt illamående och kräkningar i samband med högemetogen cisplatinbaserad kemoterapi vid cancer och som profylax mot akut och fördröjt illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi mot cancer. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning och försiktighet: Förstoppning, Serotoninsyndrom, QTförlängning. Rx. F. Uppdatering av produktresumén 2017-08. För fullständig information vid förskrivning, se www.fass.se PP-3253 Address: Swedish Orphan Biovitrum AB, Postal address: SE-112 76 Stockholm, Sweden. Visitor address: Tomtebodavägen 23A, Solna, Phone: +46 8 697 20 00, Web site: www.sobi.com

Låt inte en blodpropp äventyra en lovande cancerbehandling Ny webbplats och App för att öka medvetenheten om venös tromboembolism, VTE och underlätta följsamheten till behandlingen med Fragmin (dalteparinnatrium) VTE är den näst vanligaste dödsorsaken hos cancerpatienter 1 och det är en dödsorsak hos cancerpatienter med pågående cytostatikabehandling 2 som går att förebygga. Detta understryker vikten av de riktlinjer 3 som rekommenderar behandling av VTE hos cancerpatienter med lågmolekylärt heparin, såsom Fragmin, under minst 6 månader. Nya hjälpmedel för att möta patienternas behov 1. Webbplatsen fragminpatient.se för att öka medvetenheten och tillhandahålla information om VTE och den samtidiga risken vid cancersjukdom. 2. Appen FragminPatient kan hjälpa Fragminpatienterna att följa sin behandling, ge stöd och goda råd samt exempel på enkla övningar för att förbättra blodcirkulationen. Läs mer om hjälpmedlet på www.fragminpatient.se FragminPatient-appen finns att hämta på: Använd koden 201709 för att få åtkomst till appen. Referenser: 1: Khorana AA. Thromb Res. 2010;125:490 493. 2. Noble S. et al. The Pelican study. Patient Prefer Adherence. 2015; 9: 337-345. 3. Lyman GH. Khorana A A, Kuderer,N M et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update J Clin Oncol. 2013;49:1118-1134. Fragmin (dalteparinnatrium). Injektionsvätska. Rx. B01AB04. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Akut eller subakut septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Epidural anestesi eller punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser dalteparin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med antikoagulantia. Hos gravida kvinnor har halveringstider för dalteparin på 4-5 timmar uppmätts under den sista trimestern. Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se www.fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2016-10-31. För mer information se www.fass.se. www.pfizer.se. PP-FRA-SWE-0234, Aug-2018 Pfizer 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00, www.pfizer.se

CNS SMÅ STEG I RÄTT RIKTNING HANNA FORNWALL, ROGER HENRIKSSON POST ASCO SYMPOSIUM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 CNS små steg i rätt riktning Vid årets ASCO-möte i Chicago presenterades ett flertal mindre, tidiga studier på hjärntumörer med lovande resultat som förhoppningsvis kan bekräftas i framtiden. Några stora terapeutiska genombrott fick vi inte ta del av. Istället inriktades flera av de studier som presenterades på en fördjupad kunskap om dagens behandlingsalternativ. Man lyfte vikten av behandlingsprediktiva biomarkörer som också kan ge prognostisk information. Varje år insjuknar omkring 1400 personer i Sverige av en tumör som uppstår i hjärna eller ryggmärg. Oftast är det äldre personer som drabbas och ungefär hälften av patienterna är över 60 år. Cancerformen kan drabba människor i alla åldrar, hälften av de med lågmalignt gliom diagnosticeras hos personer under 40 år. Prognosen beror på typ av tumör, malignitetsgrad, ålder och lokalisation. Biomarkörer används prognostiskt, diagnostisk och prediktivt. För högmaligna gliom är 5-årsöverlevnaden lägre än tio procent, men upp mot 40 procent för patienter yngre än 40 år. Kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling med framförallt temozolomid är de oftast förekommande behandlingsalternativ som står till buds idag. Temozolomid i olika faser CATNON-studien av MJ van den Bent et al försökte svara på två frågor: Förbättrar temozolomid utfallet vid behandling av anaplastiska gliom utan 1p/19q-dubbeldeletion och vilken är den aktiva delen av temozolomid-regimen, den adjuvanta eller den konkomitanta? Den randomiserade fas III-studien med 751 inkluderade patienter hade en fyrarmad design (figur 1). Den postoperativa strålbehandlingen gavs Martin J. van den Bent Photo by ASCO/David Eulitt 2016 till slutdos 59,4 Gy. Adjuvant temozolomid gavs dag 1-5 i tolv cykler om 28 dagar. Man analyserade metylering av MGMT-promotorn samt IDH. Anaplastiska gliom med IDHwt hade ingen uppenbar nytta av tillägg temozolomid adjuvant eller konkomitant. IDH-muterade anaplastiska gliom hade däremot en signifikant bättre överlevnad med tillägg av temozolomid, både adjuvant (HR 0,46) eller konkomitant (HR 0,63). Sett till hela populationen påvisades ingen signifikant förbättring med konkomitant temozolomid. Tilläggseffekten av temozolomid konkomitant om samma cytostatika också ges adjuvant verkar vara liten, men med mogna data tyckte man sig se en trend mot bättre överlevnad. Analys av MGMT var vid ASCO-mötet ännu inte färdig. Fyra behandlingsarmar Endast RT RT + konk TMZ RT + adj TMZ RT + konk och adj TMZ Figur1: De fyra armarna i CATNON-studien. 33

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 POST ASCO SYMPOSIUM CNS SMÅ STEG I RÄTT RIKTNING HANNA FORNWALL, ROGER HENRIKSSON Sex cykler temozolomid tillräckligt En annan studie (spanska GEINO 1401) jämförde effekterna av det idag accepterade behandlingsupplägget med sex kurer temozolomid adjuvant, med förlängd behandling till totalt tolv kurer temozolomid adjuvant. Behandlingsupplägget är vanligt förekommande i Spanien; nära 28 procent av tillfrågade neuro-onkologiska centra uppger att de alltid ordinerar 12 cykler, knappt 44 procent väljer 12 cykler vid inkomplett resektion och drygt 8 procent fortsätter med temozolomid till progress. I sin prospektiva multicenter fas IIb-studie inkluderade Carmen Balana et al 159 patienter som randomiserades till ytterligare sex cykler efter genomgången standardbehandling eller avslut. Man stratifierade för MGMT-status och tecken till kvarvarande sjukdom. Slutsatsen blev att man inte kunde se någon fördel med att fortsätta med temozolomidbehandling efter sex cykler. Det fanns ingen signifikant skillnad i median PFS, vilket var primär endpoint, eller sex månaders PFS. Patienter med metylerat MGMT hade längre mpfs oavsett behandlingsarm. En viktig aspekt som författarna diskuterade är det faktum att studier på små patientgrupper medför praktiska svårigheter, i det här fallet tog det tjugo centra fyra år att screena fram de patienter som inkluderades i studien. Biomarkörer Biomarkörerna IDH (isocitratdehydrogenas) och MGMT (O6-metylguanin-DNA metyltransferas) återkom i flera presentationer på årets ASCO-möte. Muterat IDH är prognostiskt gynnsamt, även hos höggradiga gliom, och ger diagnostisk information. Metylering av promotorregionen hos det DNA-reparerande enzymet MGMT innebär en avstängning av genen och medför minskade nivåer av MGMT med följd att känsligheten för alkylerande cytostatika ökar. Vid behandling av gliom grad II och III är 1p19q-dubbeldeletion prognostiskt gynnsamt, behandlingsprediktivt med bättre svar på cytostatikabehandling samt används för att säkrare diagnosticera oligodendrogliom. Erica H. Bell presenterade en posthoc analys av data utifrån molekylära subgrupper från NRG-RTOG 9803-studien. Originalstudien publicerades 2016 och värderade patienter med låggradiga gliom inom högriskgruppen som efter kirurgi fick strålbehandling med eller utan PCV. Cirka 42 procent av de patienter som ingick i studien hade tillräckligt med vävnad/dna för analys och av dessa var 75 procent IDH-muterade. För de som var IDH wild type såg man ingen signifikant skillnad vare sig för OS eller PFS vid tillägg av cytostatikakombinationen PCV (lomustin, vinkristin, prokarbazin) till strålbehandling. Patienter med högrisk grad II-gliom och muterat IDH uppvisade förlängd OS och PFS vid tillägg av PCV till strålbehandling, oavsett om man påvisade dubbeldeletion av 1p19q eller ej. Med förbehållet att analyserna gjorts post hoc och det totala antalet patienter var 106 drar man slutsatsen att patienter med låggradigt gliom inom högriskgruppen och påvisad IDH-mutation har nytta av PCV-tillägg. TRK-inhibitorer Nyligen har den selektiva TRK-inhibitorn larotrectinib som första histologioberoende läkemedel erhållit EU-godkännande för behandling av solida tumörer med NTRK (Neurotrophic Tropomyosine Receptor Kinase)-genfusion. TRK-fusioner kan skapa konstitutivt aktiva protein som driver onkogena processer med okontrollerad signalering, tumörtillväxt och spridning. Mutationen är sällsynt, vilket betyder att rätt patientselektion innebär en stor utmaning. Larotrectinib och NTRK-inhibering kan vara en relevant behandlingsmetod för patienter med primär tumör i CNS, men fler studier på vuxna patienter behövs. Med patientunderlag från tre olika studier har Alexander Drilon et al undersökt effekten av larotrectinib hos patienter med TRK-fusion och primär tumör i CNS. Totalt fjorton patienter kunde utvärderas, av dessa var endast tre patienter vuxna (två med glioblastom och en med gliom). Hos drygt 70 procent var responsen ihållande, mer än tjugofyra veckor, ORR var 36 procent, och stabil sjukdom uppnåddes hos alla patienter tillgängliga för utvärdering. Man drar slutsatsen att det finns stöd för att larotrectinib och NTRK-inhibering kan vara en relevant behandlingsmetod för patienter med primär tumör i CNS, men fler studier på vuxna patienter behövs. Sammanfattningsvis pågår en intensiv forskning inom området CNS-tumörer med utmaningar som den som diskuteras i GEINO-studien ovan. Förhoppningsvis kan många små steg i rätt riktning så småningom leda till fler och bättre behandlingsalternativ för den här patientgruppen. Roger Henriksson Hanna Fornwall Hanna Fornwall ST-läkare Universitetssjukhuset Örebro Mentor: Roger Henriksson Senior professor, överläkare Onkologi, Norrlands Universitetssjukhus Umeå 34

F bå st r o m! Gör det lättare att svälja! Läs mer på www.medcoat.se Hjälpen när det är svårt att svälja tabletter. MEDCOAT tablettöverdrag är en dragering för tabletter och kapslar. Tabletten blir len och hal i munnen samt ökar salivbildningen vilket gör den lättare att svälja. Finns i tre goda smaker: Citrus, jordgubb och cola. 98% uppgav att det är lättare att svälja tabletter tter med MEDCOAT tablettöverdrag 1. 100% upplevde att MEDCOAT helt maskerade tablettens smak 1. Drageringen löser snabbt upp sig då du svalt tabletten 2. Enkel applicering: INGÅR I LÄKEMEDELS- FÖRMÅNEN Personer som har svårt att svälja tabletterter kan nu få MEDCOAT utskrivet kostnadsfritt. sfritt. Prata med din läkare eller sjuksköterska. MEDCOAT tablettöverdrag ingår i svenska läkemedelsförmånen sedan 27 december 2018, och har full subventionering. 1. Uloza V, Ulozienė I, Gradauskienė E: A randomized cross-over study to evaluate the swallow-enhancing and taste-masking properties of a novel coating for oral tablets. Pharm World Sci: 2010;32, 420-3. 2. Alderborn G, Olsson C. An investigation of the effect of a coating applied by the MedCoat coating device on the disintegration time of some preparations. Dept of Pharmacy, Uppsala University. Dec 2009. SVENSK PATENTERAD INNOVATION HÄR HITTAR DU MEDCOAT : MEDCOAT kontakt: 036-38 74 70 info@medicanatumin.se

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 HAVANNA 2019 - ONKOLOGI UTAN GRÄNSER RUTH SANCHEZ-HERMANSSON Havanna 2019 - Onkologi utan gränser Genom Läkarförbundets försorg har ett samarbete etablerats mellan några svenska specialitetsföreningar däribland Svensk Onkologisk Förening, och deras kubanska motsvarigheter. Som ett led i detta projekt besökte en delegation från Sverige Havanna. Den leddes av Hanna Vihavainen, Läkarförbundets internationella sekreterare, och Anna Bärtås, ordförande i Svenska Barnläkarföreningen. Som representant för SOF deltog Ruth Sanchez-Hermansson, läkare vid onkologkliniken, Örebro. Här följer hennes reseberättelse. Bakgrunden till samarbetet är att Kuba önskar bli medlem i World Medical Association (WMA) men man vill också etablera ett samarbete med några svenska specialitetsföreningar, bland annat Svensk Onkologisk Förening. Samarbetet inleddes med att vi i oktober förra året träffade en grupp kubanska kollegor i Stockholm, och nu på försommaren reste en svensk delegation till Kuba. Taxaner på måndagar Vår agenda var väl planerat av våra kubanska kollegor. Först besökte vi ett av det största sjukhuset i landet, Hospital medico-quirurgico Hermanos Amejeira. Ett sjukhus för vuxna från hela landet med alla specialiteter som öppnades 1982. Här bedrivs högspecialiserad vård och forskning. Inom onkologi behandlas alla diagnoser förutom huvud-halscancer och cervixcancer. Sjukhuset har ingen akutmottagning utan alla patienter kommer via remiss från andra sjukhus. Onkologiska patienter svarar för cirka 30 procent av inläggningarna. Den onkologiska verksamheten är organiserad på ett liknande sätt som i Örebro med avdelning, mottagning, behandlingsavdelning, dagjour och strålbehandling. En skillnad var att cytostatikabehandling var organiserad efter läkemedelsgrupper: måndagar var exempelvis reserverade för taxaner och platinumbaserade regimer. Enligt den ansvarige läkaren hade man valt en sådan ordning för att öka patientsäkerheten och kunna förutse och ha bättre beredskap inför möjliga komplikationer. 36

HAVANNA 2019 - ONKOLOGI UTAN GRÄNSER RUTH SANCHEZ-HERMANSSON CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Sjukhuset ligger precis vid havet vilket gör att det i samband med orkaner har drabbats av omfattande översvämningar. Varje år genomförs därför en katastrofövning som går ut på att evakuera hela bottenvåningen och flytta till andra våningen med patienter, möbler och läkemedel. Ökad incidens Cancersjukdomar är i ständig ökning då Kuba har en annorlunda befolkningsfördelning jämfört med de flesta länder i Latinamerika med flera äldre och lågt födelsetal, cirka 1,5 barn per kvinna. 2017 var lungcancer den vanligaste cancerdiagnosen och första orsaken till cancerrelaterad mortalitet både bland kvinnor och män. De senaste tre år har fler läkare utbildat sig till onkologer med inriktning mot strålbehandling för att kunna möta ökningen av patienter. I hela landet finns tre centra som ger brachyterapi. Onkologiska institutet (Instituto Oncologico) är ett av dem, det enda i Havanna, som vi besökte andra dagen av vårt besöksprogram. De flesta patienter med cervixcancer behandlas här. Både läkare och sköterskor tyckte att brachybehandlingen var mycket obehagligt för patienterna, vilket lett till att behandlingen nu ges i ett specialinrett rum som inretts med mycket omsorg för att skapa en tryggare miljö, bland annat genom fina takmålningar i behagliga färger. När jag frågade vilket contouringprogram de använde fick vi veta att de har fyra program som används beroende på tillgänglighet. På grund av handelsembargot är det svårt att förlita sig till bara ett system. Vid behov av uppdatering eller reparation kan det vara svårt att köpa reservdelar eller hitta uppgraderingar. Egna läkemedel Av samma anledning föddes Kubas CIM (Center for Molecular Immunology), här produceras egna läkemedel och onkologi är ett prioriterat område. Bland annat tillverkas olika antikroppar, terapeutiska vacciner, biosimilarer (bland annat erytropoetin och filgramstim). Läkemedel som de också kan sälja till länder som Kina, Brasilien, Mexico och Centralamerika. Vi träffade forskare som ansvarar och deltar i hela processen för läkemedelsframtagande. 37

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 HAVANNA 2019 - ONKOLOGI UTAN GRÄNSER RUTH SANCHEZ-HERMANSSON Under vår vandring i sjukhusets korridorer kunde vi träffa och lyssna på olika personalkategorier. Det fanns en värme bland kollegor som inte var att ta miste på; det fanns också en stolthet över det jobb och den service de ger till befolkningen med begränsade resurser, men även en frustration över deras fortfarande ganska isolerade situation. Föreläsningar Vår agenda inkluderade besök till andra sjukhus, bland annat barnsjukhuset, seminarier och ömsesidigt föreläsningar med fokus på jämställdhet, ledarskap och utmaningar inom hälso- och sjukvården i båda länder. Det kändes som att det fanns fler likheter än skillnader mellan Sverige och Kuba, exempelvis att det är fler kvinnor som utbildar sig till läkare; i specialiteter som barnmedicin och obstetrik/gynekologi är majoriteten kvinnor; man handskas som vi i Sverige också med utbrändhet och utmattning. Föräldraledigheten är tolv månader som kan delas mellan föräldrarna. En stor skillnad var att kvinnor kan gå i pension vid 60 år och män vid 65 år. Men det är många som väljer att fortsätta jobba efter pension, som pensionär kan de själva bestämma när och hur vill de jobba plus att de yngre läkarna uppskattar sina äldre kollegor. Läkarlöner vet jag inte riktig hur det ligger till med, intrycket var att alla har samma ersättning i hela landet och det var ingen stor skillnad mellan ST-läkare och överläkarlön. Upplevelserna var många och känslorna blandade av att se hur ett land med knappa resurser ändå kan uppnå en väl organiserad hälso- och sjukvård med mycket bra kvalitét som är tillgängligt för alla. Nästa år 25-27 mars hålls den tolfte nationella kongressen inom onkologi i Havanna och alla är varmt välkomna att delta, hälsar doktor Jorge Marinello som är ordförande i den Kubanska Onkologiska Föreningen. Han framför tillsammans med doktor Pedro Veliz Martinez ordförande i Kubas motsvarighet till Läkarförbundet, också ett önskemål om forskningssamarbete med svenska kollegor. Men just nu är ansökan till WMA nästa steg och om det förverkligas kan flera möjligheter till internationellt samarbete öppnas. Ruth Sanchez-Hermansson Gyn-onkolog, Örebro 38

NU ÄVEN INDICERAT FÖR BEHANDLING AV AVANCERAD TRIPPEL- NEGATIV BRÖSTCANCER (TNBC) TECENTRIQ INDIKATIONER Trippel-negativ bröstcancer (TNBC) TECENTRIQ i kombination med nab-paklitaxel är indicerat för behandling av vuxna patienter med icke-resekterbar lokalt avancerad eller metastaserad TNBC med tumörer som har ett PD-L1-uttryck 1 % och som inte tidigare fått behandling med kemoterapi för metastaserad sjukdom. Icke-småcellig lungcancer (NSCLC) TECENTRIQ i monoterapi är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC efter tidigare behandling med kemoterapi. Patienter med EGFR-muterad eller ALK-positiv NSCLC bör också ha fått målstyrd behandling innan de behandlas med TECENTRIQ. TECENTRIQ i kombination med bevacizumab, paklitaxel och karboplatin är indicerat för första linjens behandling av vuxna patienter med metastaserad NSCLC av icke-skivepiteltyp. Hos patienter med EGFR-muterad eller ALK-positiv NSCLC är TECENTRIQ i kombination med bevacizumab, paklitaxel och karboplatin indicerat först efter att lämplig målstyrd behandling har sviktat. Urotelialt carcinom (UC) TECENTRIQ som monoterapi är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad UC efter tidigare behandling med platinuminnehållande kemoterapi, eller då cisplatin inte anses lämpligt, och då med tumörer som har ett PD-L1-uttryck 5 %. TECENTRIQ (atezolizumab), PD-L1 hämmare, L01XC32 (Rx, EF). Varningar och försiktighet: Immunrelaterade biverkningar: kan inträffa efter den sista dosen atezolizumab. Baserat på biverkningens svårighetsgrad bör atezolizumab sättas ut och kortikosteroider administreras. Dosering: TECENTRIQ intravenös infusion, NSCLC och UC: 840 mg varannan vecka eller 1200 mg var tredje vecka eller 1680 mg var fjärde vecka; TNBC: 840 mg varannan vecka. Förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 1200 mg respektive 840 mg atezolizumab. Senaste produktresumé uppdaterad 2019-07-08 (1200mg) och 2019-08-26 (840mg). För fullständig information, se fass.se qdetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Rapporteringen ska göras till Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se eller direkt till Roche på sverige.safety@roche.com eller via telefon 08-726 12 00. Roche AB, 08-726 12 00, www.roche.se www.rocheonline.se SE/TCN/0919/0006

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 EAPC I BERLIN - PALLIATIV VÅRD ÄR EN MÄNSKLIG RÄTTIGHET MATS LINDERHOLM EAPC i Berlin - Palliativ vård är en mänsklig rättighet Figur 1. Ref: Parikh et al. N Engl J Med 2013; 369:2347-2351 En vacker dag i maj samlades över 3 000 tusen palliativt intresserade från mer än 100 länder i Berlin när European Association for Palliative Care (EAPC) arrangerade sin 16:e kongress. Ett tema som behandlades vid mötet var palliativ vård ur ett globalt perspektiv. Stort utrymme fick också ett gemensamt symposium med EAPC och ESMO (European Association for Medical Oncology) om integrering av onkologisk och palliativ vård. Utöver detta försiggick en mängd delvis parallella symposier över en mängd aspekter av palliativ vård. Globalt är det stora skillnader i tillgången till palliativ vård. I höginkomstländer ses en ökande andel äldre och en ökad prevalens av cancer och kroniska sjukdomar. I låginkomstländer kan det vara svårt att överhuvudtaget få tillgång till opioidbehandling för lindring av smärta. Av opioidläkemedel går < 1 % till den fattigaste halvan av jordens befolkning medan 90 % går till den rikaste tiodelen. Både kostnader och lagstiftning är ibland oöverstigliga problem och det krävs mycket arbete på ett internationellt plan för att etablera och tillgängligöra palliativ vård. Mer om detta kan man läsa på IAHPC s hemsida: hospicecare.com Integrering onkologi och palliativ vård De senaste tio åren har intresset ökat för integrering av onkologi och palliativ medicin, framför allt genom ett tidigare samarbete kring patienterna. Traditionellt har den palliativa vården kommit in när den onkologiska tagit slut men trenden är nu mot ett tidigare och tätare samarbete och en mer gradvis övergång mellan onkologisk och palliativ vård (Figur 1). Förutsättningarna för integreringen varierar dock stort. I Sverige varierar tillgången till palliativ vård mellan olika regioner. Glesbygd är ibland en utmaning. 40

EAPC I BERLIN - PALLIATIV VÅRD ÄR EN MÄNSKLIG RÄTTIGHET MATS LINDERHOLM CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Under ett heldagssymposium diskuterades frågor kring integration, både ur både globala och nationella perspektiv. Hur ska man identifiera vilka patienter där den palliativa vården behövs, vad kan anses vara tidig samverkan med palliativ vård och hur samverkan ska utformas? Vilka roller och ansvarsområden ska de olika professionerna ha? Mänsklig rättighet Andreas Ullrich, verksam inom WHO, föreläste om sitt arbete med global palliativ onkologi. Förändringar avseende demografi och riskfaktorer för cancer ökar incidens och prevalens av cancer och därmed behov av onkologisk och palliativ vård. En av WHO:s styrande principer är att palliativ vård, med lindring av plågsamma symtom, är en mänsklig rättighet lika för alla. Symtomhanteringen är viktig. Morfintillgång för behandling av smärta är en fundamental del, men därutöver behövs också psykosocialt stöd och ett väl fungerande teamarbete. Men tillgången till palliativ vård varierar stort; i höginkomstländer rapporterades en tillgänglighet på mellan 66 70 %, i låginkomstländer mellan 4-19 %. För att nå ut till fler patienter krävs att alla sjukvårdsnivåer, inklusive primärvård, integreras i det palliativa arbetet. Det finns gott om riktlinjer om såväl onkologisk som palliativ vård men implementeringen av dessa varierar. Utbildning och träning, menade Per Sjögren, är viktig väg framåt för att motverka barriärer för samarbete. I många, men långt ifrån alla, länder är palliativ vård erkänd som (sub)specialitet. Gemensam onkologisk och palliativ fortbildning liksom rotation mellan onkologi palliativ vård skulle underlätta samverkan. Flera talare underströk vikten av att palliativa läkare behöver basalt onkologiskt specialistkunnande. En ung palliativt intresserad onkolog från Portugal ställde frågan om hon som onkolog skulle stanna inom onkologin eller gå vidare till palliativ vård. Svaren hon fick var motstridiga från att stanna kvar inom onkologin där hennes palliativa intresse kan göra stor nytta till att byta till palliativ vård för att där öka den onkologiska kunskapen. Det jag tar med mig av diskussionerna är att man måste söka lokala lösningar för utformning av denna samverkan. Personkännedom och direkta kontakter kan vara en bra början. Less is more Ett mycket vanligt fenomen bland äldre och multisjuka patienter är behandling med ett stort antal läkemedel. Varannan person över 65 år rapporterades ha mer än fem läkemedel vilket över 80 år ökar till två tredjedelar. När överlevnadstiden börjar bli mer begränsad blir det allt viktigare att kritiskt granska mängden och sammansättningen. Interaktioner och en ändrad farmakodynamik ökar risk för biverkningar. Ämnet avhandlades förtjänstfull under ett symposium med ett mycket kliniskt relevant innehåll. Behandling för att förebygga kärlsjukdom, som blodtrycksmediciner, ASA och statiner, har en alltmer tveksam nytta mot slutet av livet. Biverkan av neurologiska läkemedel kan öka med tiden, kända exempel är vid demens ökad fallrisk och vid ALS muskelsvaghet. Parkinsonläkemedel (framför allt L-dopa) behövs däremot ofta för att bevara funktion och vid relapsing remitting MS kan utsättning av modulerande läkemedel ge skov, medan risken förefaller mindre vid övriga former. Utfasning av läkemedel mot slutet av livet har målet att avveckla det som ger/ ökar risk för biverkan utan att ge nytta. Estrel konferenscentrum, Sonnenallee 41

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 EAPC I BERLIN - PALLIATIV VÅRD ÄR EN MÄNSKLIG RÄTTIGHET MATS LINDERHOLM Det finns många svårigheter. Patienten och närstående kan ha en stark psykologisk bindning till vissa läkemedel. Utsättningsbiverkningar kan förekomma varför speciellt CNS-aktiva och hjärtkärlpreparat bör utsättas med eftertanke och försiktighet. På vinstsidan finns ofta förbättrad livskvalitet, minskade medicinska risker och viss kostnadsbesparing. Här är några punkter som kan vara till hjälp i sådana situationer: 1. Vad är det aktuella målet med vården? 2. Ta ett samlat ansvar för och granska kritiskt hela läkemedelslistan 3. Kontrollera enskilda läkemedel. a. Mål med behandling? Tas den? Gör den nytta? Kan den skada? b. Förankra med patient och närstående. 4. Undvik överdiagnostisering (fråga vilken nytta har och till vad leder en undersökning) är också ett sätt att undvika nya läkemedel. Eutanasi Eutanasi är sen många år accepterat i Nederländerna och har gradvis ökat sen starten (4,4 % av landets dödsfall 2017). I en liten intervjustudie undersökte Deborah Lewis om och hur detta påverkar vårdare i palliativ vård (N=21). Även om det finns tydliga kriterier för att tilllåta eutanasi upplevde flera läkare att det var svårt bedöma prognos och vad som är ett outhärdligt lidande. Man upplevde inte eutanasin som en normal död. Administrering av läkemedlen var ett svårt moment för många. Döden inträdde ofta snabbt vilket kunde göra det emotionellt krävande. Vila och en återhämtningsperiod kan behövas innan man orkar ta sig an en ny begäran. Många mindes dessa patienter väl efteråt och kunde känna en oro i efterförloppet om det var rätt och legalt? Behandling av smärta David Currow rapporterade en randomiserad studie av oxycodon depot för patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Patienterna i studien led av kronisk andfåddhet trots optimerad annan behandling. Andfåddhet är ett vanligt och handikappande symtom vid KOL. Det kan binda patienten till hemmet och leda till social isolering, oro och nedstämdhet. Det finns mycket positiv erfarenhet av morfin i låga doser för att lindra dessa symtom. I denna randomiserade studie användes oxycodon depot 5 mg x 3 mot placebo. Patienternas symtom följdes under en vecka. Lite överraskande visade sig ej oxycodon vara bättre än placebo, trenden var den omvända. I oxycodongruppen sågs mer illamående och fler som avbröt studien. Resultaten står i kontrast till effekten av morfin, och man spekulerade om det kan finnas receptorskillnader? Att alla opioider inte är lika är välbekant. Metadon intar på flera sätt en särställning med vissa betydande fördelar, men kräver också en större vana för att hantera på ett säkert sätt. Bland fördelar jämfört med morfin är att effekten mot smärta inte bara går via en stark bindning till my-receptorer utan också genom att blockera signaler via GABA systemet. Det kan ge värdefulla tilläggseffekter vid neurogen smärta. Ett annat plus är att eliminationen är mindre njurfunktionsberoende. Halveringstiden är lång vilket kan ge stabila koncentrationer men ökar också risken för en ackumulation och därmed risk för överdosering. Eduardo Bruera höll en inspirerande föreläsning och kallade metadon för opioidernas Lamborghini det ger många exklusiva fördelar men vet man inte hur man kör kan det sluta med en krasch. Om missbruk och vård i livets slut Det är påfallande hur traditioner kring val av opioider och praktiskt handhavande skiljer internationellt men också nationellt och institutionsvis. I flera länder, bland annat i USA, ses tyvärr ett växande problem med missbruk av opioider för medicinskt bruk som drivit myndigheter till skärpta kontrollprogram. Ett intressant meet-the-expert avhandlade hur man bedriver palliativ vård för patienter i aktivt drogmissbruk. Inblickar i missbruksmiljöer från USA, Canada och Australien gav exempel på svårigheter som jag inte haft full inblick i. Det kommersiella värdet på medicinskt förskrivna opioider är högt och innebär risker för vidareförsäljning och för närståendemissbruk. Ibland tvingades man använda urinscreening för både patient och närstående för att kolla användningen ner på enskilda opioidsorter. Abstinens på alkohol och cannabis kan feltolkas som smärta och ge risk för överdosering av opioider. Metadon förefaller vara något mindre intressant för missbrukare. Patienter som redan går på metadonprogram för tidigare missbruk kan dock vara en riktig utmaning vid nytillkommen smärta. Metadon som extradoser ger risk för ackumulation och överdosering och helst bör man hitta alternativ till opioider (NSAID, cortison etc.). Intravenösa katetrar, så viktigt vid cancerbehandling, är också en mycket enkel kärlaccess för missbruk med risk för överdos. Även om jag varit med och vårda missbrukare i livets slut kan jag efter denna dragning bara ödmjukt inse att jag arbetat i en skyddad värld. Mats Linderholm Överläkare Ersta Hospiceklinik 42

OPIOIDORSAKAD FÖRSTOPPNING? BEHANDLA DÄR DEN UPPSTÅR MOVENTIG (naloxegol) är en µ-opioidreceptor-antagonist som verkar perifert i magtarmkanalen utan att påverka smärtlindringen.1* MOVENTIG tas som en daglig tablett under opioidbehandling.1 MOVENTIG kan användas tillsammans med alla opioider oavsett dos och administrationsform.1 REFERENSER: 1. MOVENTIG Summary of Product Characteristics, December 2018. * Se avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet angående patienter med skador på blod-hjärn-barriären. Kyowa Kirin AB Torshamnsgatan 39 SE-164 40 Kista Sweden Tel +46 8 50 90 74 10 E-post: productse@kyowakirin.com www.kyowa-kirin.com MOV031-2-FEB2019SE Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. MOVENTIG (naloxegol) 12,5 mg och 25 mg filmdragerade tabletter, Rx, (F). Naloxegol fungerar som en perifert verkande my-opioidreceptorantagonist i magtarmkanalen och minskar därmed de förstoppande effekterna av opioider utan att påverka den opioidmedierade analgetiska effekten på centrala nervsystemet. Rekommenderad dos av Moventig är 25 mg en gång dagligen (12,5 mg för specialpopulationer). För patienter som inte kan svälja tabletten hel kan Moventigtabletten krossas till ett pulver och blandas i vatten. Blandningen kan också administreras genom en nasogastrisk sond. Indikation: Behandling av opioidorsakad förstoppning (OIC, opioid-induced constipation) hos vuxna patienter med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel. För definition på otillräckligt behandlingssvar på laxermedel, se nedan.# För information om kontraindikation, försiktighet, biverkningar, pris och doseringar, se www.fass.se. Moventig har subvention med begränsning: Subventioneras endast för patienter med opioidorsakad förstoppning med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel. www.tlv.se. # För att kategoriseras som otillräckligt behandlingssvar på laxermedel måste patienten under de senaste två veckorna haft OIC-symtom av minst måttlig allvarlighetsgrad samt behandlats med laxermedel av minst en laxermedelsklass under minst fyra dagar. SPC Dec 2018.

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 INTERNATIONELL KONFERENS: CANCER, PRIMÄRVÅRD OCH OJÄMLIK VÅRD ELINOR NEMLANDER, SARAH EKLÖF, ELIYA SYED Internationell konferens: Cancer, primärvård och ojämlik vård Ca-PRI (Cancer and Primary Care Research Network) är ett internationellt nätverk för forskning om cancer i primärvården. Den 12:e årliga konferensen hölls maj 2019 i Toronto och samlade 115 deltagare från 12 olika länder, majoriteten från USA, Kanada och Storbritannien. Temat var ojämlikhet i migrationens spår med fokus på primärvårdens roll. En av huvudtalarna, Danielle Martin från Women s College Hospital i Kanada, specialist i allmänmedicin, belyste temat för konferensen. Detta genom att föreläsa om sjukvårdssystemens betydelse för ojämlik cancervård. Hon beskrev det som en form av strukturell rasism som bland annat påverkar patienternas benägenhet att deltaga i screening/söka sjukvård. Hon belyste också vikten av att utvecklingsarbeten och framgångsrika pilotprojekt kommer till bred klinisk användning. Det senare sker inte i önskad utsträckning. Rätt patienter Michael Harris från Örenäs Research Group (europeisk forskargrupp som leds från Växjö) har tittat på canceröverlevnad i 20 europeiska länder. De har studerat hur faktorer som sjukvårdsbudget och diagnostisk praxis påverkar canceröverlevnad. Totalt deltog 2000 distriktsläkare i studien. Hypotesen var att om primärvården inom ett land i hög uträckning remitterar patienten vidare till sekundärvården, alternativt utreder patienten själva, är canceröverlevnaden högre än i länder där man gör det i lägre utsträckning. Det visade sig överraskande att inom de länder där primärvården remitterade och utredde en stor andel av patienterna så var canceröverlevnaden låg. En av slutsatserna var att i de länder som hade hög canceröverlevnad var primärvården bra på att remittera och utreda rätt patienter. Sekundärvården kunde då inrikta sina insatser till just dessa patienter. Sverige var det land som hade högst canceröverlevnad. Studien gjordes innan införandet av SVF. Resultatet visade också att det var i fattigare länder som canceröverlevnaden var lägre. I dessa länder söker patienter vård i senare skede och screeningsdeltagandet är lägre. I Storbritannien har man infört att distriktssköterskan, som många gånger träffar patienter med kroniska sjukdomar oftare än distriktsläkaren, informerar om screening och alarmsymtom. Hanna Skrobanski, distriktssköterska och PhD från University of Surrey presenterade i vilken utsträckning alarmsymtom diskuterades och vilka screeningprogram som informerades om på distriktssköterskemottagningar. Slutsatsen var att majoriteten av distriktssköterskorna har samtal om alarmsymtom, screening för cervixcancer och bröstcancer. Det var endast en minoritet som aktivt hade samtal om screening för kolorektalcancer. I svensk primärvård finns ingen tradition att ha ett aktivt samtal om screening och alarmsymtom med patienter. Elinor Nemlander, Sarah Eklöf, Eliya Syed. 44

INTERNATIONELL KONFERENS: CANCER, PRIMÄRVÅRD OCH OJÄMLIK VÅRD ELINOR NEMLANDER, SARAH EKLÖF, ELIYA SYED CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Hälften av patienterna som diagnostiseras med cancer har sökt primärvården med alarmsymtom, den andra hälften söker med diffusa symtom. När det gäller diffusa symtom på cancer hos patienter, presenterades olika symtom och undersökningsfynd som skulle kunna hjälpa primärvården i diagnostiken. Ofrivillig viktnedgång som symtom på cancer var dock endast signifikant hos män över 50 år vilket Dr Brian D. Nicholson, University of Oxford kunde presentera i sin studie. Ökad risk Luke Mounce från England visade i NORMA-studien att män >66 år med TPK i övre normalintervallet (326-400) hade ökad risk för all cancer. Risken för kolorektalcancer var 2,7 gånger högre medan risken för lungcancer var 5,15 gånger högre. Däremot sågs ingen ökad risk för kvinnor med TPK i övre normalintervallet. Rhian Hopkins har i sin studie visat att mikrocytos kan vara en tidig riskmarkör för cancer, men även här endast signifikant hos män och endast för vissa cancersjukdomar. Dessa cancersjukdomar var njurcancer, lymfom, ventrikelcancer, kolorektalcancer och lungcancer. Något som var särskilt intressant ur ett primärvårdsperspektiv var en follow-up studie från Hong Kong på ca 218 000 patienter som visade ökad risk för cancer hos patienter som behandlas med antihypertensiv medicinering. Screening bättre En session om främjandet av cancerprevention och tidig diagnostik vävde samman resultat av studier som genomförts i Skottland och England. I Skottland utvärderades effekten av en nationell satsning som innehöll både en informationskampanj till allmänheten, standardiserad remittering från primärvården samt ökad kapacitet inom sekundärvården för diagnostik och behandling. Informationskampanjen ledde till att fler friska men oroliga patienter sökte vård och slutsatsen blev att screening är bättre än allmänna informationskampanjer. I England undersöktes hur många cancerpatienter som får sin diagnos via akuten både före och efter införandet av standardiserade vårdförlopp. Resultatet visade att andelen patienter som fått diagnos via akuten minskade efter införandet av fast track referal, som är deras form av snabbspår vid cancermisstanke. I Sverige planeras för en motsvarande utvärdering av SVF efter 2020. Alarmsymtom I USEFUL-studien från Skottland efterfrågades alarmsymtom hos patienterna utan att cancer togs upp. Resultatet visade att patienter ofta talar med anhöriga eller vänner om sina symtom, för att stämma av om det är normalt och eller för att få vägledning i hur de ska gå vidare/utredas. Resultatet visade även att patienter med goda levnadsvanor ofta inte tror att de har eller kommer att få cancer, medan symtom som associeras med sämre levnadsvanor gör patienter oroliga för stigma i sjukvårdskontakten. I en studie som genomfördes i Australien utvärderades om beslutsstöd kunde leda till förbättrad cancerdiagnostik. Resultatet visade att kliniska lathundar förbättrade beslut och ökade diagnostisk precision. Det fanns inte några fördelar avseende remittering, diagnostik eller behandling vid användning av beslutsstöd under pågående besök men deltagarna upplevde att riskpatienter identifierades och att tid till diagnos förkortades. Distriktsläkarna som deltog i studien litade emellertid inte fullt ut på verktygen, och de upplevde att beslutstöden påverkade arbetsflödet. Svenska deltagare Sverige var väl representerat på konferensen. Cecilia Högberg, distriktsläkare, Östersund presenterade en poster om sin forskning i svensk primärvård om användbarheten av fekalt Hb ensamt eller i kombination med blodprov för diagnos av kolorektalcancer. Arja Leppänen från Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland presenterade Botkyrkaprojektet i Stockholm där man arbetat med kommun, föreningar, vård samt volontärer och utbildat lokalinvånare som varit verksamma som hälsoinformatörer. Med information på flera olika språk, och med många budbärare, har man nått ut med budskap om hälsosammare livsstil samt om vikten av att delta i screeningprogram till samhällsgrupper där deltagandet i screening är lågt. Oxford style debate 45

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 INTERNATIONELL KONFERENS: CANCER, PRIMÄRVÅRD OCH OJÄMLIK VÅRD ELINOR NEMLANDER, SARAH EKLÖF, ELIYA SYED I Kanada har man initierat ett liknande program via BETTER-studien för att få upp screeningtalen i låginkomstområden. Interventionen består där av hembesök hos individerna i området för att informera om vilken screening som är tillgänglig och varför den är viktig. CaPrim (Cancer i primärvården) är ett interprofessionellt kunskapsteam i Stockholm med klinisk förankring i primärvården och en del av Akademiskt Primärvårdcentraum (APC). Några av teamets medlemmar medverkade vid konferensen med två postrar, en om implementering av standardiserade vårdförlopp i Stockholms primärvård och en om kartläggningen av utbildningsbehovet av cancerrehabilitering i Stockholms primärvård. Konferensen avslutades med en debatt som kopplades till en omröstning bland deltagarna: Är uppföljning av patienter med pågående cancerbehandling lika viktigt för en primärvårdsläkare som uppföljning av patienter med åkommor med hög prevalens, som hypertoni och psykisk ohälsa. Resultatet av omröstningen bland åhörarna vid avslutad debatt var 53 för uppföljning, 16 emot. Reflektion CaPrim-teamets reflektion efter att ha deltagit i konferensen är att kriterier för SVF i många vårdförlopp är utformade utifrån hur patienter presenteras inom sekundärvården och att de inte alltid behöver passa in på patienterna som sjukvårdspersonalen möter i primärvården. Dessutom är kriterierna vanligen satta av specialister i sekundärvården som träffar en selekterad patientgrupp. De ska sedan användas av specialister i primärvården som träffar oselekterade patienter. Samma symtom som i sekundärvården inger hög misstanke om en specifik cancer kan bland patienterna i primärvården leda misstanken till ett flertal sjukdomar och tillstånd där cancer sällan är diagnosen. Det är därför angeläget med primärvårdsbaserad forskning om cancer, vilket Sverige definitivt behöver förbättra förutsättningarna för. Elinor Nemlander Eliya Syed Sarah Eklöf Akademiskt primärvårdscentrum, Stockholm. Bred genomisk profilering - en förutsättning för precisionsmedicin. 1 Läs mer på www.foundationmedicine.se 1. Frampton GM et al. Nat Biotechnol 2013; 31: 1023 1031. SE/FMI/0619/0023 Roche AB, Box 1228, 171 23 Solna, 08-726 12 00 46

Lymfatiska maligniteter molekylär patologi och nya behandlingsprinciper Ulfsunda slott 12 13 mars 2020 Kursens syfte är att ge kunskap kring de senaste vetenskapliga rönen inom lymfatiska maligniteter. Målgruppen är specialister eller ST-läkare inom hematologi eller onkologi med lymfom/kll intresse. Det är en interaktiv kurs där deltagarna kommer att få många möjligheter till diskussioner med kollegor och kursansvariga. SE/HAEM/0619/0023a Med vänlig hälsning Roche AB Ulla Klinga, Medicinsk projektledare Denna kurs arrangeras av Roche AB Kursansvariga och föreläsare Mats Jerkeman, Lund Birgitta Sander, Stockholm Björn Wahlin, Stockholm Daniel Molin, Uppsala Kristina Drott, Lund Per-Ola Andersson, Borås Richard Rosenquist Brandell, Stockholm Program Torsdag 12 mars Fredag 13 mars 09.30 10.00 Samling med kaffe och smörgås 10.00 10.10 Välkomna samt praktisk information 10.10 12.30 Molekylär lymfompatologi 12.30 13.30 Lunch 13.30 14.30 Basal lymfomimmunologi 14.30-15.00 B-cellsreceptorn genetik 15.00 15.30 Kaffe 15.30 17.30 BTK-hämmare 19.00 Middag 08.30-09.30 BCL2 hämmare: Andra målriktade behandlingar 09.30 10.00 PI3K-hämmare 10.00 10.30 Kaffe 10.30 12.00 Immun-checkpointhämmare CAR -T -celler kliniska resultat 12.00-13.00 Lunch 13.00-14.30 Epigenetik 14.30 15.00 Vad betyder nya läkemedel för framtiden för de olika diagnoserna? 15.00 Samling / avslut kaffe Vid frågor är du välkommen att kontakta Ulla Klinga på mobiltelefon 0709-67 01 03 eller e-post ulla.klinga@roche.com Roche AB Box 1228 171 23 Solna 08-726 12 00 www.roche.se Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se Lipus-nr 20190097

CANCERLÄKAREN NR 4 2019 FLERA CANCERSTUDIER PÅ KIRURGVECKAN PER LUNDBLAD Flera cancerstudier på kirurgveckan Oskuret är bäst! Så kan man sammanfatta en av de många studier som presenterades vid kirurgveckan i Norrköping. Att avstå och avvakta med kirurgi kan för vissa utvalda patienter vara en bättre behandling än att operera. Det handlar om patienter med rektalcancer efter neoadjuvant kemo/radioterapi och kliniskt komplett remission. Det är en liten, selekterad grupp av patienter som kan komma ifråga och de behöver vara välinformerade och motiverade, konstaterade professor Anna Martling, Stockholm. Denna grupp erbjuds alltså att avvakta kirurgi vilket hon underströk är en viktig formulering och de som väljer detta får genomgå ett uppföljningsprogram under flera år och om tumören visar tecken på att återkomma opereras patienten direkt. Evidensen för watch and wait är ökande, vilket Anna Martling visade i en sammanställning av nio studier, som presenterades tillsammans med ett material från Stockholm. Välselekterade patienter Man följer dessa patienter under flera år. Inom ett år har 10-20 procent fått lokalt återfall, och salvage kirurgi är möjligt för 94 procent av dem. Under det andra årets uppföljning får ytterligare tio procent lokalt återfall och salvage kirurgi är möjligt för 91 procent. Risken för fjärrmetastaser är mellan 10 och 15 procent, mest i lunga men även i levern. Att avvakta kirurgi hos en selekterad grupp av patienter är möjligt och våra resultat från Stockholm ligger i linje med internationella data, konstaterade Anna Martling. Hon framhöll att ett standardiserat omhändertagande och uppföljning av dessa patienter är essentiellt för säkerheten i denna modell. Det finns också ett nationellt samarbete där Östra sjukhuset, Göteborg, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, Örebro, Linköping, Malmö, Umeå och Västerås ingår. Karin Westberg Anna Martling 48

FLERA CANCERSTUDIER PÅ KIRURGVECKAN PER LUNDBLAD CANCERLÄKAREN NR 4 2019 Ökad risk Karin Westberg, Stockholm, presenterade en retrospektiv kohortstudie med syfte att undersöka ett antal MR-relaterade faktorers betydelse för operationsutfall (R0/ R1) vid operation av lokala bäckenrecidiv av kolorektal cancer. Man hade använt sig av journaldata samt eftergranskade MR-bilder på lokalrecidivet. Totalt ingick 87 patienter, som opererats med kurativ intention vid Karolinska Universitetssjukhuset 2003-2013. Studien visade att lateral eller posterior lokalisation av lokalrecidivet innebar signifikant ökad risk för R1-resektion och att lateral lokalisation innebar en signifikant ökad risk för död, även efter radikal (R0) kirurgi. Storlek av tumörrecidivet kan ha betydelse för radikalitet efter kirurgi något som bör undersökas närmare. Join and develop the particle beam therapy of the future! Information and Registration: skandion.se/ncw2019 Johan Erlandsson Vänta med kirurgi Johan Erlandsson, Stockholm, presenterade en långtidsuppföljning av Stockholm II-studien. I studien randomiserades 840 patienter med rektalcancer stadium I - III till: Strålning 5x5 Gy och operation inom en vecka, strålning 5x5 Gy och operation efter 4-8 veckor eller strålning 25x2 Gy och operation efter 4-8 veckor. Det primära utfallsmåttet var tid till lokalrecidiv. Sekundära utfallsmått var metastaser och överlevnad. Studien visade ingen skillnad mellan de tre armarna avseende överlevnad, lokalrecidiv eller fjärrmetastaser. Däremot sågs fördelar med att vänta med kirurgi efter strålning 5x5 Gy i form av minskad risk för postoperativa komplikationer, ökad möjlighet för komplett respons och möjlighet till watch and wait. Sök resebidrag för kongressresor! Förlaget som ger ut Cancerläkaren, Mediahuset i Göteborg AB, har generöst beviljat medel för medlemmar i SOF som bevakar onkologiska kongresser. Den som söker resebidrag förpliktigar sig att skriva ett mötesreferat som sedan publiceras i Cancerläkaren. I första hand utgår bidrag för resor till ASCO, ASTRO, ESMO, ESTRO och ECCO, men även bidrag för resor till andra kongresser av intresse för vår läsekrets kan beviljas. Maila till redaktören Kjell Bergfeldt på kjell.bergfeldt@skandion.se och berätta om vilket möte du skulle vilja bevaka samt uppskattad kostnad för resa och uppehälle. Som max beviljas 10 000 kronor per kongressresa. God framförhållning uppskattas! Välkommen med din ansökan om resebidrag. Kjell Bergfeldt Per Lundblad 49

Syfte: Målgrupp: Plats: Att ge en state of the art update av onkologisk behandling vid nio tumörsjukdomar Specialister i onkologi Lejondals Slott, Lejondals Allé 6, 197 34 Bro http://www.lejondalsslott.se/ Tid: 6-8 november 2019 (v. 45) Kursavgift: Kursavgiften ca 7000 kr (summan ännu ej fastställd, inkluderar helpension (logi samt alla måltider). Resor ombesörjs av deltagarna själva och ingår inte kursavgiften. Anmälan: Anmälan sker via Cancerakademin www.cancerakademin.se Program Begränsat antal platser, först till kvarn gäller! Dag 1 Dag 2 Dag 3 09.30-10.00: Ankomst och kaffe 10.00-12.00: Malignt Melanom - Gustav Ullenhag, Uppsala 12:00-13.00: Lunch 13.00-15.00: CNS-tumörer - Sara Kinhult, Lund 15.00-15:30: Kaffe 15:30-17.00: Thyroideacancer - Maria Sandström, Umeå 19:00: Gemensam kursmiddag 08.30-10.00: Njurcancer - Magnus Lindskog, Uppsala 10:00-10:30: Kaffe 10.30-12.00: Pancreascancer - Leif Klint, Göteborg 12.00-13.00: Lunch 13.00-15:00: Huvud/halscancer 15:00-15:30: Kaffe 15:30-17:00: Cervixcancer - Maria Bjurberg, Lund 19.00: Gemensam kursmiddag Välkomna med anmälan! Kursledare: Andreas Hallqvist 08:30-10.00: CUP -Margareta Randén, Västerås 10:00-10:30: Kaffe 10:30-12.00: Esophagus/ Ventrikel - Gabriella Alexandersson von Döbeln och Maximilian Kordes, Stockholm 12.00-12.15: Utvärdering och avslut 12.15-13.00: Lunch 13:00: Avfärd Kursen arrangeras i samarbete med Cancerakademin

Nyhet! Den första och enda godkända behandlingen vid avancerad kutan skivepitelcancer (CSCC). 1 En ny PD-1-hämmare LIBTAYO som monoterapi är avsett för behandling av vuxna patienter med metastaserad eller lokalt avancerad kutan skivepitelcancer som inte är kandidater för kurativ kirurgi eller kurativ strålning. 1 Responsfrekvens (ORR): ORR var 49,2 %, 43,6 % och 39,3 % i respektive behandlingsgrupp. * Tid till respons: Mediantid till respons var uppnåd vid första uppföljning, vilket var 8 eller 9 veckor. Responsduration (DOR): Median DOR uppnåddes inte vid tiden för cut-off. ** 89 % av responserna (76 av 85) var pågående vid sista uppföljningen. *Grupp 1: metastaserad CSCC 3 mg/kg varannan vecka (N=59; 95 % CI: 35,9-62,5 %); Grupp 2: lokalt avancerad CSCC 3 mg/kg varannan vecka (N=78; 95 % CI: 32,4-55,3 %); Grupp 3: metastaserad CSCC 350 mg var tredje vecka (N=56; 95 % CI: 26,5-53,2 %) **I grupperna 1, 2, och 3 var median uppföljningstid 16,5 mån, 9,3 mån och 8,1 mån respektive. Referens: 1. LIBTAYO produktresumé. LIBTAYO (cemiplimab) 350 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning, Rx, EF, L01XC33. Cemiplimab är en human monoklonal antikropp riktad mot PD-1 receptorn. Indikation: LIBTAYO som monoterapi är avsett för behandling av vuxna patienter med metastaserad eller lokalt avancerad kutan skivepitelcancer som inte är kandidater för kurativ kirurgi eller kurativ strålning. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Immunrelaterade biverkningar kan inträffa under behandlingen men också efter att behandlingen avslutats. Beroende på biverkningsgraden ska LIBTAYO dosjusteras eller avbrytas och kortikosteroider administreras. Patienter som behandlas med LIBTAYO måste få patientguiden och patientvarningskortet som ska hjälpa till att identifiera och rapportera symtom på biverkningar från behandlingen med LIBTAYO. Dosering: Den rekommenderade dosen för LIBTAYO är 350 mg var tredje vecka, givet som en intravenös infusion under 30 minuter. Förpackning: Injektionsflaska innehållande 7 ml (350 mg cemiplimab). För ytterligare säkerhetsinformation och övrig information se www.fass.se. Kontaktuppgifter: LIBTAYO tillhandahålls av Sanofi AB, tel +46 8 634 50 00. Vid frågor om våra läkemedel kontakta infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: juni 2019. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 i produktresumén om hur man rapporterar biverkningar. Sanofi och Regeneron samarbetar i ett globalt forsknings- och utvecklingsprogram samt med marknadsföringen av Libtayo (cemiplimab). 2019 Sanofi AB and Regeneron Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. SASE.LIB.19.08.0253_AUG 2019 Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockhom, Telefon 08-634 50 00, Infoavd@sanofi.com, www.sanofi.se

PRECISION MEDICINE BREAST CANCER SYMPOSIUM 2019 October 25, 2019 Scandic Continental, Stockholm WELCOME As chairmen of the coming Precision Medicine Breast Cancer Symposium, it is our pleasure to invite you to join us on October 25, 2019, at Scandic Continental, Stockholm. PROGRAM 9.00 Registration and coffee 09.30-09.40 Welcome and introduction MD PhD Ana Bosch, Professor Jonas Bergh 09.45-10.15 PREDIX data in relation to molecular profiling, efficacy and safety Docent Thomas Hatschek 10.15-10.30 Discussion 10.30-11.00 Physical activity - How to use in the era of Precision Medicine Data from a prospective and randomized study Professor Yvonne Wengström 11.00-11.15 Discussion 11.15-11.45 Intermediate biopsy in the neoadjuvant setting, is it worth the price? Professor Mitch Dowsett 11.45-12.00 Discussion 12.00-13.00 Lunch 13.00-13.30 Prime time for new treatment algorithms in adjuvant treatment of HER2-positive breast cancer Professor Michael Untsch 13.30-13.45 Discussion 13.45-14.15 Is there anything new on ER positive breast cancer this year? Professor Per Eystein Lönning 14.15-14.30 Discussion 14.30-15.00 Coffee 15.00-15.30 Biomarker drivers and how to treat triple negative breast cancer Dr Alexios Matikas 15.30-15.45 Discussion 15.45-16.15 Molecular testing in the era of check-point blockade Docent Johan Hartman 16.15-16.30 Discussion 16.30-16.45 Closure MD Phd Ana Bosch Campos, Professor Jonas Bergh Registration Registration must be carried out by using the link: reg.akademikonferens.se/pmbc2019 no later than October 11 If the number of registrations for the symposium exceeds the number of places available, places will be allocated with a view to achieving a balanced regional spread. The symposium is free of charge but if you fail to appear without reporting it, you will be charged a cost of SEK 500 This symposium is supported by Roche.

Logga in och uppdatera din information på vår hemsida! Mina uppgifter Namn Adress hem Adress Arbete onkologi.org

Posttidning B Returadress: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10 C, 415 02 Göteborg OPDIVO (nivolumab) + YERVOY (ipilimumab) SOM FÖRSTA LINJENS BEHANDLING AV NJURCELLSCANCER MED INTERMEDIÄR/DÅLIG PROGNOS NU REKOMMENDERAT AV NT-RÅDET OCH I DET NATIONELLA VÅRDPROGRAMMET 1,2 NT-rådets rekommendation till regionerna är: Kombinationen av Opdivo och Yervoy bör användas till vuxna med avancerad njurcellscancer med intermediär/dålig prognos. Nationellt vårdprogram för njurcancer rekommenderar: Vid intermediär och hög risk rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. 1 Opdivo (nivolumab) i kombination med Yervoy (ipilimumab) vid avancerad njurcellscancer, NT-rådets yttrande till regionerna 2019-06-14. 2 Nationellt vårdprogram för njurcancer, 2019-06-10 Version: 3.0. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. OPDIVO (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikroppar, ATC-kod: L01XC17. Indikationer: Opdivo är indicerat för behandling av vuxna med: avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom som monoterapi eller i kombination med Yervoy. Jämfört med Opdivo monoterapi har en ökning av progressionsfri överlevnad och totalöverlevnad med kombinationen Opdivo och Yervoy endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1 totalt resekterat melanom, som involverat lymfkörtlar eller som har metastaserat (adjuvant behandling) lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer efter tidigare kemoterapi avancerad njurcellscancer med intermediär/dålig prognos i första linjen i kombination med Yervoy avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom efter autolog stamcellstransplantation och behandling med brentuximabvedotin återkommande eller metastaserande skivepitelial huvud- och halscancer som progredierat under eller efter platinumbaserad behandling lokalt avancerad icke-resektabel eller metastaserande urotelcellscancer hos vuxna vid otillräcklig effekt av tidigare platinumbaserad behandling Varningar och försiktighet: Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Opdivo är associerat med immunrelaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Baserat på biverkningens allvarlighetsgrad, ska uppehåll med Opdivo eller kombinationen av Opdivo och Yervoy göras och kortikosteroider administreras. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Immunrelaterade biverkningar inträffade med högre frekvens när Opdivo administrerades i kombination med Yervoy jämfört med Opdivo som monoterapi. Melanom: Innan behandling av patienter med snabbt progredierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av Opdivo. Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp och skivepitelial huvud- och halscancer: Innan behandling av patienter med sämre prognostiska faktorer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av Opdivo. Klassiskt Hodgkins lymfom: Det finns en ökad risk för akut graftversushost disease (GVHD) vid användning av Opdivo före och efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Nyttan med behandlingen respektive stamcellstransplantationen måste övervägas från fall till fall. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml, 10 ml eller 24 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Baserad på produktresumé: 27 maj 2019. Bristol-Myers Squibb Aktiebolag, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se YERVOY (ipilimumab) 5 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikroppar, ATC-kod: L01XC11. Indikation: Yervoy för behandling av avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre. Yervoy i kombination med Opdivo för behandling av vuxna med avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom. Jämfört med Opdivo monoterapi har en ökning av progressionsfri överlevnad (PFS) och totalöverlevnad (OS) med kombinationen Opdivo och Yervoy endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1. Yervoy i kombination med Opdivo som första linjens behandling av vuxna med avancerad njurcellscancer med intermediär/dålig prognos Varningar och försiktighet: Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Yervoy är associerat med inflammatoriska biverkningar till följd av förhöjd eller alltför hög immunaktivitet (immunrelaterade biverkningar). Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Baserat på biverkningens allvarlighetsgrad, ska uppehåll med Yervoy eller kombinationen av Yervoy och Opdivo göras och kortikosteroider administreras. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Immunrelaterade biverkningar inträffade med högre frekvens när Opdivo administrerades i kombination med Yervoy jämfört med Opdivo som monoterapi. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 10 ml eller 40 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 01 feb 2019. Bristol-Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se immunonkologi.se AUGUSTI 2019 1506SE1905203 REGIMEN