Depressionsenkät (PHQ-9)

Fax 585 866 30 Tel 585 866 26, 585 866 34 PATIENTUPPGIFTER: PHQ-9 NAMN:.................................................... PERS-NR:.................................................. SIGNATUR:.................. DATUM:...................... Depressionsenkät (PHQ-9) Detta frågeformulär är viktigt för att kunna ge dig bästa möjliga hälsovård. Dina svar kommer att underlätta förståelsen för problem som du kan ha. Mer än 1. Under de senaste två veckorna,hur ofta har du Inte Flera hälften av Nästan besvärats av något av följande problem. alls dagar dagarna varje dag 0 1 2 3 a. Lite intresse eller glädje i att göra saker. b. Känt dig nedstämd, deprimerad eller känt att framtiden ser hopplös ut. c. Problem att somna eller att du vaknat i förtid, eller sovit för mycket. d. Känt dig trött eller energilös. e. Dålig aptit eller att du ätit för mycket. f. Dålig självkänsla eller att du känt dig misslyckad eller att du svikit dig själv eller din familj. g. Svårigheter att koncentrera dig, till exempel när du läst tidningen eller sett på TV. h. Att du rört dig eller talat så långsamt att andra noterat det? Eller motsatsen att du varit så nervös eller rastlös att du rört dig mer än vanligt. i. Tankar att det skulle vara bättre om du var död eller att du skulle skada dig på något sätt. 2. Om du kryssat för att du haft något av dessa problem, hur stora svårigheter har dessa problem förorsakat dig på arbetet, eller för att ta hand om sysslor hemma, eller i kontakten med andra människor? Inga Vissa Stora Extrema svårigheter svårigheter svårigheter svårigheter 0 1 2 3

Fax 585 866 30 Tel 585 866 26, 585 866 34 PATIENTUPPGIFTER: PRMQ NAMN:.................................................... PERS-NR:.................................................. SIGNATUR:.................. DATUM:...................... Följande frågor handlar om smärre minnesförseelser som alla råkar ut för då och då. Några av dem händer oftare än andra. Vi skulle vilja att du berättade för oss hur ofta dessa förseelser inträffar för dig. Var vänlig och kryssa i den ruta som bäst korresponderar med dina upplevelser. Var noga med att besvara alla frågor, även om de inte verkar motsvara din situation helt och hållet. Mycket Ganska ofta ofta Ibland Sällan Aldrig 1. Händer det att du bestämmer Dig för att göra något om några minuter, men sedan glömmer att göra det? 2. Händer det att du inte känner igen ett ställe som du har besökt tidigare? 3. Händer det att du glömmer att göra någonting som du hade tänkt göra några minuter senare, även om det finns rakt framför dig (t ex ta en tablett eller stänga av kaffet)? 4. Glömmer du saker som någon berättade några minuter tidigare? 5. Glömmer du tider om du inte påminns av någon annan eller skriver upp det i en kalender eller dagbok? 6. Händer det att du inte känner igen karaktärer från scen till scen i ett radioeller TV-program? 7. Glömmer du att köpa saker som du har planerat att köpa, t ex ett födelsedagskort, även om du ser det i affären? 8. Händer det att du inte kommer ihåg saker som har hänt under de senaste dagarna? 9. Berättar du samma historier/saker för samma person vid olika tillfällen? 10. Händer det att du har för avsikt att ta med dig något när du lämnar ett rum eller går ut, men några minuter senare glömmer du att ta med det, även om det ligger mitt framför dig? 11. Förlägger du saker som du just lagt ifrån dig, såsom tidningar eller glasögon? 12. Händer det att du glömmer berätta något som någon annan har bett dig att berätta vidare? 13. Händer det att du ser på något utan att inse att du sett det för bara några sekunder sedan? 14. Om du försöker att nå en vän eller en släkting som inte är hemma, glömmer du då bort att försöka senare? 15. Händer det att du glömmer vad du såg på TV dagen innan? 16. Händer det att du glömmer att berätta något, som du hade tänkt berätta bara några minuter tidigare? Smith, G., Della Sala, S., Logie, R.H. & Maylor, E.A. (2000). Prospective and Retrospective Memory in Normal Aging and Dementia: A Questionnaire Study. Memory, 8, 311-321. Svensk översättning: Timo Mäntylä, Umeå Universitet.

Fax 08-585 866 30 Tel 08-585 866 26/34 SKATTAS AV:............................................ DATUM:................................................ MADRS-M Montgomery-Åsberg Depressionsskala (Montgomery A. och Åsberg M. British Journal of Psychiatry 1979; 134: 382-389) PATIENTUPPGIFTER: NAMN:................................................... PERS-NR:................................................. 1. SÄNKT GRUNDSTÄMNING Avser en sänkning av det emotionella grundläget (till skillnad från situationsutlösta affekter). Omfattar dysterhet, tungsinne och nedstämdhet, som manifesterar sig i mimik, kroppshållning och rörelsemönster. Bedömningen baseras på utpräglingsgrad och avledbarhet. (Förhöjd grundstämning skattas 0 ). 0 Neutral stämningsläge. 2 Ser genomgående nedstämd ut, men kan tillfälligt växla till ljusare sinnesstämning. 4 Ser nedstämd och olycklig ut oavsett samtalsämne. 6 Genomgående uttryck för extrem dysterhet, tungsinne eller förtvivlad olycka. 2. NEDSTÄMDHET Avser uppgift om sänkt grundstämning oavsett om den tar sig uttryck eller ej. Omfattar känslor av sorgsenhet, olycklighet, hopplöshet och hjälplöshet. Bedömningen baseras på intensitet, varaktighet och i vilken grad sinnesstämningen påverkas av yttre omständigheter. (Förhöjd sinnesstämning skattas 0 ). 0 Neutralt stämningsläge. Kan känna såväl tillfällig munterhet som nedstämdhet, allt efter omständigheterna, utan övervikt för ena eller andra stämningsläget. 2 Övervägande upplevelser av nedstämdhet men ljusare stunder förekommer. 4 Genomgående nedstämdhet och dyster till sinnes. Sinnesstämningen påverkas föga av yttre omständigheter. 6 Genomgående upplevelser av maximal nedstämdhet. 3. ÅNGESTKÄNSLOR Avser känslor av vag psykisk olust, inre oro eller obehaglig inre spänning, ångest, skräck eller inre oro, som kan stegras till panik. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens, duration och ehov av hjälp. Särhålles från Nedstämdhet (2). 0 Mestadels lugn. 2 Tillfälliga känslor av obehaglig psykisk spänning. 4 Ständig känsla av inre oro, någon gång stegrad till panik, som endast med viss svårighet kan bemästras. 6 Långdragna panikattcker. Överväldigande känslor av skräck eller dödsångest, som ej kan bemästras på egen hand. 4. MINSKAD NATTSÖMN Avser uppgifter om minskad sömntid eller sömndjup i förhållande till de ordinära sömnvanorna. (Ökad sömn skattas 0 ). 0 Sover som vanligt. 2 Måttliga insomningssvårigheter eller kortare, ytligare eller oroligare sömn än vanligt. 4 Minskad sömntid (minst två timmar mindre än normalt). Vaknar ofta under natten även utan yttre störningar. 6 Mindre än två till tre timmars nattsömn totalt. 5. MINSKAD APTIT Avser upplevelser av att aptiten är sämre än normalt. 0 Normal eller ökad aptit. 2 Dålig matlust. 4 Aptit saknas nästan helt, maten smakar inte, måste tvinga sig att äta. 6 Måste övertalas att äta något överhuvudtaget. Matvägran.

6. KONCENTRATIONSSVÅRIGHETER Avser svårigheter att samla tankarna eller koncentrera sig. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens och i vilken mån olika aktiviteter försvåras. 0 Inga koncentrationssvårigheter. 2 Tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade vid t ex läsning eller TV-tittande. 4 Uppenbara koncentrationssvårigheter som försvårar läsning eller samtal. 6 Kontinuerliga, invalidiserande koncentrationssvårigheter. 7. INITIATIVLÖSHET Avser den subjektiva upplevelsen av initiativlöshet, känslan av att behöva övervinna ett motstånd, innan en aktivitet kan påbörjas. 0 Ingen svårighet att ta itu med nya uppgifter. 2 Lätta igångsättningssvårigheter. 4 Svårt att komma igång även med enkla rutinuppgifter, som nu kräver stor ansträngning. 6 Oförmögen att ta initiativ till de enklaste aktiviteter. Kan inte påbörja någon verksamhet på egen hand. 8. MINSKAT KÄNSLOMÄSSIGT ENGAGEMANG Avser upplevelser av minskat intresse för omvärlden eller för sådana aktiviteter som vanligen bereder nöje eller glädje. Subjektiv oförmåga att reagera känslomässigt inför människor eller företeelser i omgivningen. 0 Normalt intresse för omvärlden och för andra människor. 2 Svårigheter att finna nöje i sådant som vanligen väcker intresse. Minskad förmåga att bli arg eller irriterad. 4 Ointresserad av omvärlden. Upplevelser av likgiltighet inför vänner och bekanta. 6 Total oförmåga att känna adekvat sorg eller vrede. Totalt eller smärtsam likgiltighet och oförmåga att uppleva känslor även för närstående. 9. DEPRESSIVT TANKEINNEHÅLL Avser självförebråelser, självanklagelser, föreställningar om synd och skuld, mindervärdighet och ekonomisk ruin. 0 Inga pessimistiska tankar. 2 Fluktuerande självförebråelser och mindervärdesidéer. 4 Ständiga självanklagelser. Klara, men inte orimliga, tankar om synd eller skuld. Uttalat pessimistisk framtidssyn. 6 Absurda föreställningar om ekonomisk ruin och oförlåtliga synder. Absurda självanklagelser. 10. LIVSLEDA OCH SJÄLMORDSTANKAR Avser upplevelser av livsleda, dödsönskningar och självmordstankar samt förberedelser för självmord. Eventuella självmordsförsök påverkar ej i sig skattningen. 0 Ordinär livslust. Inga självmordstankar. 2 Livsleda, men inga eller endast vaga dödsönskningar. 4 Självmordstankar förekommer och självmord betraktas som en tänkbar utväg, men ingen bestämd självmordsavsikt. 6 Uttalande avsikter att begå självmord, när tillfälle bjuds. Aktiva förberedelser för självmord. TOTALPOÄNG av MADRS:...... 11. MINNESSTÖRNINGAR Avser upplevelser av försämrat minne i förhållande till det för den skattade ordinära. Särhålls från Koncentrationssvårigheter (6). 0 Ingen subjektiv minnesstörning. 2 Tillfälliga minnesstörningar. 4 Besvärande till generande minnesstörningar. 6 Upplevelser av total oförmåga att minnas. MINNESPOÄNG:...

Fax 08-585 866 30 Tel 08-585 866 26/34 DATUM:................................................... SIGNATUR:................................................ PATIENTUPPGIFTER: NAMN:.................................................... PERS-NR:.................................................. MMT Mini-Mental State Examination Nu skall ni få göra en kort test där ni får svara på frågor och göra några uppgifter. Syftet är att undersöka den intellektuella förmågan. Fel Rätt 1. Vad är det för år nu?..................... 0 1 2. Vilen årstid är det nu?................... 0 1 (Vinter = dec, jan, feb. Vår = mars, april, maj. Sommar = juni, juli, aug. Höst = sept, okt, nov. Alltid +/- 1 vecka). 3. Vad är dagens datum? (+/- 1 dag)........... 0 1 4. Vilken veckodag är det idag?.............. 0 1 5. Vad är det för månad nu?................. 0 1 6. I vilket land befinner vi oss?.............. 0 1 7. I vilken län är vi nu?..................... 0 1 8. Vad heter den här staden?................ 0 1 9. Vad heter det här stället?................ 0 1 (Namnet på sjukhuset, hälsocentralen, bostadsområdet, stadsdelen). 10. På vilken våning är vi nu?................. 0 1 11. Nu säger jag tre ord och ni skall upprepa dem efter mig. Försök lägga orden på minnet. (Två alternativa serier). FLAGGA-HANDVÄSKA-BOLL NYCKEL-TANDBORSTE-LAMPA Var snäll och upprepa orden. FLAGGA NYCKEL 0 1 HANDVÄSKA TANDBORSTE 0 1 BOLL LAMPA 0 1 (Poäng ges 1 för varje rätt vid första repetition. Upprepas tills personen kan orden. Antalet repetitioner... Högst 5 ggr). Delsumma................................. Fel Rätt 12. A. Nu ber jag er subtrahera 7 från talet 100, därefter 7 från resultatet ni fick och fortsätta avdra 7 från resultatet, tills jag ber er avbryta. 93...................................... 0 1 86...................................... 0 1 79...................................... 0 1 72...................................... 0 1 65...................................... 0 1 (Frågan kan upprepas en gång till om testpersonen inte genast har förstått. Om testpersonen gör fel en gång men sedan fortsätter subtrahera siffran 7 från det felaktiga resultatet blir antalet felsvar 1. Papper och penna får inte användas). B. Bokstavera ordet KONST baklänges. Om patienten gör fel men sedan fortsätter rätt, räkna antalet rätt (t ex tsnok 5 poäng, tsonk 3 poäng). Obs! Vid förnyad testning av samma patient skall det alternativ som användes första gången användas. ( KONST baklänges): T... S... N... O... K...... Det bästa resultatet av de två räknas. 13. Kommer ni fortfarande ihåg de tre orden i sade efter mig? Var snäll och räkna upp dem. (Det spelar ingen roll i vilken ordning orden räknas upp). FLAGGA NYCKEL 0 1 HANDVÄSKA TANDBORSTE 0 1 BOLL LAMPA 0 1 14. Jag kommer nu att fråga efter namnet på ett par föremål. Vad är detta? a. Ett armbandsur visas.................... 0 1 b. En blyertspenna visas.................... 0 1 Delsumma................................. Fel Rätt 15. Nu läser jag upp en mening och ber er upprepa den efter mig: Inga om, men eller varför. 0 1 (Poängsätt endast om meningen är helt felfri. Den får inte upprepas). 16. Nu skall ni få ett papper som skall användas på ett visst sätt. (Papperet läggs på bordet framför testpersonen). Ta papperet i er vänstra hand. Vik det i mitten en gång och lägg det i knät. (Anvisningarna och det sagda får inte upprepas och man får inte hjälpa testpersonen). Tar papperet i vänster hand 0 1 Han/hon viker det 0 1 Och lägger det i knät 0 1 17. Jag skall nu visa er en text - SLUT ÖGONEN - Läs texten högt och följ uppmaningen. 0 1 (Poäng ges endast om testpersonen både läser upp och blundar). 18. Här får ni penna och papper. Vänligen skriv en mening som ni själv hittat på. 0 1 (Poäng ges om meningen kan förstås och där finns minst subjektiv och predikat. Stavfel lämnas obeaktade). 19. Här ser ni en figur. Var snäll och rita en likadan nedanför. (På baksidan). 0 1 (Poäng ges om alla sidor och vinklar finns med och fältet där figurerna skär varandra är fyrkantigt). Delsumma................................. TOTALSUMMA i MMSE-TEST.................. MMT

SLUT ÖGONEN Skriv meningen här:............................................................................................................................................................................................. Var snäll och rita under denna figur en likadan figur.

PATIENTUPPGIFTER: CGI Affektiva mottagningen M59 Fax 585 866 30 Tel 585 866 26, 585 866 34 NAMN:.................................................... PERS-NR:.................................................. SIGNATUR:.................. DATUM:...................... Clinical Global Impression Skatta sjukdomsgrad och biverkningar. Var vänlig ange endast Ditt omedelbara intryck. 1. SJUKDOMSGRAD Mot bakgrund av Din totala erfarenhet av den aktuella patientpopulationen, hur sjuk är denna patient just nu? Ej bedömd........................ 0 Normal, ej sjuk..................... 1 Psykiskt sjuk, gränsfall............... 2 3.1 BIVERKNINGAR Ej bedömd........................ 0 Inga.............................. 1 Påverkar ej patientens funktionsnivå... 2 Påverkar påtagligt patientens funktionsnivå.............................. 3 Överstiger den terapeutiska effekten... 4 Lätt sjuk.......................... 3 Måttligt sjuk....................... 4 Påtagligt sjuk...................... 5 Allvarligt sjuk...................... 6 Bland de mest sjuka patienterna...... 7 Översättning från engelska av docent Gunnar Edman, Östermalm-Lidingö psykiatriska sektor

Fax 08-585 866 30 Tel 585 866 26, 585 866 34 GAF-skalan Global funktionsskattningsskala DSM-IV Global funktionsskattningsskala (GAF-skalan) Beakta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs ett hypotetiskt kontinuum, där psykisk ohälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge delarna. Inkludera ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsade faktorer eller på yttre begränsade faktorer. Kod 100 91 90 81 80 71 70 61 60 51 OBS! Använd även mellanliggande skalsteg, t ex, 45, 68, 72 Synerligen god funktionsförmåga inom vitt skilda områden, livsproblem förefaller aldrig bli ohanterliga, andra söker sig till personen pga hans eller hennes många positiva egenskaper. Inga symtom. Frånvaro av symtom eller minimala symtom (t ex lätt nervositet inför en tentamen),god funktionsförmåga i alla avseenden, intresserad av och engagerad i ett antal olika aktiviteter, socialt kapabel, allmänt sett tillfreds med tillvaron, endast vardagliga problem eller bekymmer (t ex tillfälliga konflikter med anhöriga). Om några symtom föreligger så rör det sig om övergående och förväntade reaktioner på psykosociala stressfaktorer (t ex koncentrationssvårigheter efter familjegräl); endast obetydliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex tillfälligt på efterkälken med skolarbetet). Vissa lindriga symtom (t ex nedstämdhet och lindriga sömnbesvär) ELLER vissa funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex tillfälligt skolk, stulit från annan familjemedlem), men i stort sett tämligen välfungerande, har några etablerade, betydelsefulla personliga relationer. Måttliga symtom (t ex flacka affekter och omständligt tal, enstaka panikattacker) ELLER måttliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex har endast få vänner, har konflikter med kollegor eller arbetskamrater). 50 41 40 31 30 21 20 11 10 1 0 Allvarliga symtom (t ex självmordstankar, svåra tvångsritualer, frekventa snatterier) ELLER allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex inga vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete). Viss störning i realitetsprövningen eller av kommunikationsförmågan (t ex uttrycker sig tidvis ologiskt, oklart eller irrelevant) ELLER uttalade funktionssvårigheter i flera avseenden, såsom arbete och studier, familjerelationer, omdöme, tankeförmåga eller sinnesstämning (t ex en deprimerad man som undviker sina vänner, försummar familjen och är oförmögen att arbeta; ett barn som ofta ger sig på yngre barn, misslyckas i skolan och är trotsigt hemma). Beteendet avsevärt påverkat av vanföreställningar eller hallucinationer ELLER allvarlig störning av kommunikationsförmågan eller omdömet (t ex stundtals osammanhängande, beter sig gravt inadekvat, ständiga suicidtankar) ELLER oförmögen att fungera i snart sagt alla avseenden (t ex ligger till sängs hela dagen; inget arbete, ingen bostad, inga vänner). Viss risk för att individen tillfogar sig själv eller andra skada (t ex suicidhandlingar utan uppenbar dödsförväntan; ofta våldsam; maniskt uppskruvad) ELLER stundtals oförmögen till elementär personlig hygien (t ex kladdar med avföring) ELLER grav störning av kommunikationsförmågan (t ex mestadels osammanhängande eller mutistisk). Ständig risk för att individen tillfogar sig själv eller andra allvarlig skada (t ex återkommande våldsamhet) ELLER ständigt oförmögen till elementär personlig hygien ELLER allvarlig suicidhandling med uppenbar dödsförväntan. Otillräcklig information.