Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att upptäcka eventuella systemfel med anledning av ett förmodat självmord. Patienten hittas avliden nedanför ett berg. Patienten är tidigare känd på psykiatriska kliniken. Patienten skrivs ut från psykiatrisk slutenvård och förs över till psykiatrisk öppenvård. Patientens önskan är att efter utskrivningen få medverka i behandlingsgrupp för ADHD. Vid överflyttning till öppenvården tas patienten upp på behandlingskonferens. Man kan inte tillgodose patientens önskan, dels för att gruppen är fullbokad och dels för att patienten inte är drogfri. Patienten överförs till väntelista hos missbruksbehandlande sjuksköterska. Patienten får inte information om att ADHDgruppen är fullbokad och att nästa inte startar förrän om ett halvår. Patienten får inte heller information om att man byter behandlingsspår. Först när patienten ringer mottagningen för att höra hur det går med väntelistan till ADHD-gruppen, ges informationen om bytet av behandlingsspår. Patienten ringer efter fyra månader och undrar hur det går med tid för besök till missbrukssjuksköterska. Patienten tas då åter upp på ADHD-konferens, vilket sker samma dag. Utifrån konferensen ska patienten kallas med viss prioritering. Senare samma dag ringer missbrukssjuksköterskan upp patienten för att ge patienten en tid. Under det samtalet berättar patienten om sitt mående och sin sociala situation. Patienten erbjuds en tid om ytterligare fyra veckor. Två dagar senare blir mottagningen meddelad att patienten är avliden. Vårdgarantin gäller inte vid redan etablerad kontakt. På grund av att det inte finns någon rutin för bevakning av hur länge man legat på väntelista, kan patienten ligga kvar på den under obestämd tid utan att det uppmärksammas. Det finns heller ingen rutin för vem som ska informera patienten när man byter behandlingsspår. Rutin för akuta behandlingsinsatser behöver skapas. Rutin för att meddela förändringar i patientens vård kan bespara personalen onödiga påringningar från oroliga patienter. Överföring av arbetsuppgifter från sjuksköterskor till andra personalgrupper kan frigöra tid för patientarbete. Sjuksköterskor skulle kunna diktera och lämna skrivandet till sekreterare. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...4 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...8 4.5 Åtgärdsförslag...8 5 Tidsåtgång...9 6 Uppdragsgivarens kommentarer...9 6.1 Åtgärder...9 6.2 Återkoppling...10 6.3 Uppföljning...10 7 Ordförklaringar...11 8 Bilagor...12 3
1 Uppdrag Att göra en händelseanalys utifrån uppdrag av verksamhetschef i psykiatrisk öppenvård. En patient hittad avliden nedanför ett berg. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef psykiatrisk öppenvård. 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-09-01 Startdatum: 2017-09-21 1.3 Återföringsdatum 2017-11-24 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Övriga personer Vice analysledare/sjuksköterska Enhet NU-sjukvården/Område III/Vuxen psykiatrisk slutenvård NU-sjukvården/Område III/Vuxenpsykiatrisk slutenvård 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från -Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med närstående - Journalhandlingar 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 160813 Patient skrivs ut från psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Patienten ska följas upp på psykiatrisk öppenvårdsmottagning och har också en önskan om att delta i en ADHD-grupp som startar i höst. 1. 160813 En intern patientöverföring sker till psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Ingen felhändelse 2. 160813 Patienten remitteras till vårdcentral för omläggning av sårskada efter att ha försökt injicera läkemedel i armen. Ingen felhändelse 3. 160815 Enligt intern patientöverföring från slutenvård till öppenvård vid utskrivning ska patienten kallas av sjuksköterska för diskussion om att vara med i ADHD-grupp som startar i höst. Felhändelse. Patienten får ingen information eller bekräftelse om att patienten står på väntelista till ADHDsköterska, eller att patienten står på väntelista för att vara med i ADHD-gruppen som ska starta under hösten. 4. 160919 Patienten ringer efter fem veckor och frågar om patienten står på väntelista för att komma till ADHDsjuksköterska. Ingen felhändelse 5
5. 160919 Patienten vill under samma telefonsamtal ha ett läkarsamtal och bedömning för sin medicinering, eftersom patienten inte har läkemedel för ADHD vid detta tillfälle. Ingen felhändelse 6. 161018 Patientens ärende behandlas på ADHD-konferens på psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Felhändelse Patienten blir inte informerad efter behandlingskonferensen om att patienten tas bort från ADHDlistan och sätts på väntelista till beroendesköterska. 7. 161031 Patienten ringer efter två veckor och berättar om sitt alkoholmissbruk och att patienten är utan ADHD- läkemedel. Patienten undrar om tiden till ADHD-sjuksköterska och om deltagande i en ADHD-grupp. Självmordsriskbedömning gjord ingen/låg. Felhändelse. Patienten har inte fått tid för att träffa ADHD-sköterska, och får inte det nu heller. 8. 170221 Förmiddagen Patienten ringer efter ca fyra månader och undrar hur det går med platsen i kön till beroendesjuksköterskan. Självmordsriskbedömning gjord ingen/ låg. Patienten uttrycker att det känns svårt att vänta och känner sig uppgiven. Är dock hjälpsökande och har framtidsidéer. Felhändelse. Patienten har stått i kö i cirka fyra månader utan att få en kallelse till beroendesköterskan. 6
9. 170221 Sjuksköterskan rådfrågar enhetschefen om att lägga till patientens ärende på ADHD- konferensen samma dag. Ingen felhändelse. 10. 170221 Eftermiddag. Patienten blir kontaktad av sköterska från öppenvårdsmottagningen. Patienten erbjuds en tid om fyra veckor. Patienten berättar under samtalet att patienten har blivit vräkt, och är bostadslös, socialen betalar inte ut pengar. Patienten har skurit sig av och till i ångestlindrande syfte. Patienten har varit omedicinerad för sin diagnos under flera månader. Patienten säjer också att patienten inte kan lova att vara helt ren, kan ha spår av droger i kroppen. Felhändelse. Patienten får en tid till beroendesköterskan om ytterligare fyra veckor. 170225 Patienten hittas avliden nedanför ett berg. 4.2 Bakomliggande orsaker Väntetider till beroendesköterskan är långa. Kommunikation & information Genomgång av väntelista görs inte angående redan listade patienter, vårdgarantin gäller inte här. Risk för att missa patienter som halkat bakåt i systemet och inte fångas upp finns. Patienten får ingen uppgift om hur lång tid det kan ta innan man kan förväntas få en tid till ADHDsköterskan. Omgivning & organisation Det är brist på sjuksköterskor i vården. Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristande rutiner i dokumentationen. Det finns inte uppgift om att patienten inte kommit med i gruppen. Det finns inte rutiner för att belysa att förflyttning mellan olika behandlingsspår har skett. Väntetider behöver kortas för att ge behandling inom rimlig tid. 7
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Vårdplan inte uppdaterad. Med en rutin för att meddela förändringar i patientens vård kan bespara mottagningen oroliga samtal från patienter. Kan man använda uppgiftsväxling på mottagningen för att avlasta sjuksköterskan vissa arbetsmoment för att få större tillgång till sjukskötersketider för patienterna? 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Inga kostnader då händelsen skett utanför vårdinrättning. 4.5 Åtgärdsförslag En varning bör utformas i patientsystemet Elvis för att patienter inte ska kunna ligga kvar utan bevakning under obestämd tid. Införa rutin att kontakta patienter vid förändringar mellan olika behandlingar. Införa rutin på att bevaka väntetider för patienten. Utarbeta riktlinjer för hur man kan säkerställa rutiner för att information kommer fram till patienten. Åtgärdsförslag på bifynd. Överföring av arbetsuppgifter från sjuksköterskor till andra personalgrupper kan frigöra tid för patientarbete. Sjuksköterskor skulle kunna diktera och lämna skrivandet till sekreterare. Detta för att få större tillgång till sjukskötersketider för patienterna, och skapa rutiner som underlättar snabba behandlingsinsatser. Genom detta underlättas att möta akuta insatser och första besök. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart 8
5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 43 För analysteam 4 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3 SUMMA 50 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Sammantaget har patienten fått vänta för länge på tid till mottagningen. Det kan inte säkerställa att händelsen varit undvikbar om patienten fått tid till mottagningen tidigare men det hade funnits möjlighet för patienten att få stöd och behandling. Att utarbeta rutin för alla avvägningar som görs i telefonkontakter bedöms inte möjligt. På mottagningen har tagits upp frågan om de avvägningar och möjligheter till åtgärder som finns vid omvärdering och omprioritering av patienter som hör av sig under väntetid. Den åtgärd som vidtagits är mer av en återkommande reflektion i arbetsgruppen än något som kan utarbetas som en handlingsplan. Som underlag används egna patientfall, man har årligen samtal kring riskfaktorer för självmord och använder det webbaserade utbildningsmaterial kring suicid som medarbetarna gått igenom. Det patientadministrativa systemet Elvis innehåller de funktioner för planering som behövs. Systemet uppdateras med nya funktioner då och då. Sekreterare har som arbetsuppgift att hålla väntelistan uppdaterad och att signalera när väntetider inte hålls. Här ses inte heller något orsakssamband med händelsen. Verksamheten har mycket liten möjlighet att påverka utvecklingen av Elvis. Den föreslagna åtgärden lämnas utan handlingsplan. Att planering av vården görs tillsammans med patienten är grundläggande. Vid bedömningar av remisser finns rutin att patienten får information om vad man väntar på och beräknad väntetid. Att förändringar i planeringen görs under väntetid är undantag och det ingår i grundrutinen att även dessa tas upp med patienten. Arbetssätt i detta varierar mellan de olika mottagningarna. Bedöms inte att en verksamhetsövergripande rutin tillför något. Förslaget om uppgiftsväxling av arbetsuppgifter där sjuksköterskor dikterar istället för att skriva själva i journal innebär ett ökat behov av sekreterare vilket med oförändrade ekonomiska resurser skulle innebära färre sjuksköterskor. Detta är en hjälp vid en bristsituation, där sjukskötersketjänster är obemannade. Så är inte fallet i nuläget och åtgärden kommer inte att vidtas direkt. Däremot finns en plan att gå igenom bemanning under slutet av 2018 2019 för att se om resurser kan användas mer effektivt. Ställningstagande inför att eventuellt vidta den föreslagna åtgärden med uppgiftsväxling kräver en noggrann genomgång av tidsåtgång för diktering gentemot skrivande så att man inte istället får ökade administration och minskad tillgång till vård. 9
Utredningen har inte klart visat att händelsen är undvikbar. Det finns ändå skäl att göra de genomgångar av arbetssätt för bedömningar och prioriteringar på mottagningarna som beskrivits ovan. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen återförs skriftligt till enhetschef och medicinskt ansvariga läkare och tas sedan upp på arbetsplatsträff på enheten. Den tas också upp övergripande vid verksamhetsledning eftersom det finns delar som innebär lärande för alla enheter, framför allt när det gäller bedömning vid telefonsamtal. Analysen lämnas till närstående 6.3 Uppföljning Handlingsplan för uppföljning upprättas inte men alla mottagningar ska årligen gemensamt i personalgruppen ta upp frågan om suicidriskbedömningar utifrån fallbeskrivningar. Alla nya medarbetare ska genomgå webbaserad utbildning kring suicid. 10
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 11
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 12