ÅRGÅNG 18, NR 1, MARS 2015 Recept behandling PÅ på Information från läkemedelskommittén I DETTA NUMMER 1 Rekommenderade läkemedel för barn 2015 2016 Ny upplaga 3 Många med KOL överbehandlas med inhalationssteroid 4 Rapport från Mellansvenskt Läkemedelsforum 2015 5 Läkemedelsåret 2014 5 Ny tolkning av TLV underlättar för generika när originalet gått ur förmånen ex desogestrel 6 Nu sjösätter vi PROGRAMRÅD DIABETES i Uppsala län! 7 ULIC-frågan 8 Sök medel till projekt som syftar till bättre vård av de mest sjuka äldre www.lul.se/lakemedel Ny upplaga av Rekommenderade läkemedel för barn 2015 2016 Listan över rekommenderade läkemedel för behandling av barn, som tas fram i samarbete mellan de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen, har utkommit i en ny upplaga. Några nya kapitel har tillkommit och vissa ändringar har gjorts. De viktigaste återges nedan. Listan kan beställas från landstingets enhet för kunskapsstöd, vilket enklast görs via e-post lakemedel@lul.se. Man kommer även åt rekommendationerna på sidan www.lul.se/lakemedel, liksom bakgrundsdokumentation med referenser. Rekommenderade läkemedel för barn tar i första hand upp läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom öppenvården och baseras på ett omfattande arbete som involverar specialister från hela regionen. Följer du listans rekommendationer verkar du för en evidensbaserad och kostnadseffektiv användning av läkemedel. Här är de viktigaste förändringarna i den nya upplagan av listan: Rekommenderade läkemedel för barn 2015 2016 För oss tillsammans som ibland inte tolereras. Rekommendationen har kompletterats med dosrekommendation för Forlax/ Omnilax. Dosrekommendationen för laktulos har justerats, och högre doser än tidigare anges i den nya upplagan. Kapitlet har även kompletterats med ett nytt avsnitt om analfissur vid förstoppning. A Mag- och tarmsjukdomar Förstoppning Forlax och Omnilax har lagts till som alternativ till Movicol Junior Neutral. Movicol har en något salt smak 1 Forts. på nästa sida
D Hudsjukdomar Svampinfektion Kapitlet har förtydligats och delats upp i flera delar med rekommendationer för olika typer av svampinfektioner. Ett nytt avsnitt om oral candidainfektion har tillkommit. Impetigo Det har lagts till att expektans och fortsatt lokal sårvård kan vara tillräcklig behandling vid enstaka impetiginösa förändringar på annan del av kroppen än ansikte/skalp, även om retapamulin inte har haft tillräcklig effekt. Akne Kapitlet har uppdaterats för att vara i överensstämmelse med Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendation. Den huvudsakliga förändringen gäller begränsningar i behandlingstid med antibiotika (klindamycin lokalbehandling och systembehandling med tetracyklin/lymecyklin) pga risken för resistensutveckling. G Urologi Enureslarm och behandling med desmopressin likställs. Vilket behandlingsalternativ man väljer får diskuteras utifrån familjens och barnets preferenser. J Infektioner Otit Rekommendationen för recidivotit har justerats för att vara i enlighet med Stramas riktlinjer. Behandling med fenoximetylpenicillin i 10 dagar tas upp som ett likvärdigt alternativ till amoxicillin i 10 dagar. Perianal streptokockinfektion Förstahandsvalet har ändrats till fenoximetylpenicillin pga risken för resistensutveckling. Cefadroxil är andrahandsval vid bristande effekt. Sårinfektioner Cefadroxil rekommenderas som andrahandsval efter flukloxacillin pga risken för resistensutveckling. N Nervsystemet Ett nytt kapitel om lätt-måttligt smärtsamma procedurer har lagts till baserat på Läkemedelsverkets publicerade rekommendation. R Allergi och andningsorganen Medel vid anafylaktiska reaktioner Rekommenderad adrenalinpenna har ändrats till Emerade. Övriga alternativ har utgått från rekommendationslistan pga tidigare erfarenheter med kvalitetsdefekter/leveransproblem samt kortare hållbarhet. Ett nytt kapitel om krupp (pseudokrupp, falsk krupp) har även tillkommit. Övriga nyheter Ett kapitel om biverkningsrapportering har lagts till. Välkommen med frågor och synpunkter kring listan via e-post lakemedel@lul.se. Pär Hallberg Överläkare klinisk farmakologi 2
Många med KOL överbehandlas med inhalationssteroid! Drygt 60 % av patienter med KOL i stadium 2 (FEV1 50 %) behandlas med inhalationssteroid, vilket inte är enlighet med behandlingsrekommendationerna visar en kartläggning som gjordes under hösten 2014 på 5 vårdcentraler. Andelen vaccinerade patienter varierade mellan vårdcentralerna från 28 till 53 %. Enheten för kunskapsstöd har i samarbete i med Uppsala Universitet gjort en kartläggning av diagnos och behandling hos 185 personer med Kronisk obstruktiv lungsjukdom som var listade på 5 vårdcentraler. Datainsamling och analys gjordes som examensarbete av apotekarstudent Ragda Obeid. Personerna valdes slumpvist ut från de som de som hade förskrivningar i Cosmic av Spiriva eller Atrovent under senaste året. Av de 185 personerna hade 179 diagnosen KOL angiven i journal. För 167 personer fanns spirometridata i Welch Allyn eller Cosmic från de senaste 5 åren och för 134 från de senaste två åren. Enligt diagnos-kriterierna för KOL enligt spirometeri FEV1/ FVC < 0,7 (under 65 år) och < 0,65 (över 65 år) hade 141 personer korrekt diagnos. Här är några resultat jämfört med en studie som gjordes i Uppsala län under 2007 10*. 2007 10* 2014 Färre saknar spirometridata 12% 7% Fler har KOL diagnos enligt spirometri 47% 80% Färre är aktiva rökare 36% 31% 49 av 80 personer med KOL i stadium 2 (FEV1 50 %) behandlas med inhalationssteroid, vilket inte är enlighet med behandlingsrekommendationerna, se Tabell 1. Men det är en förbättring jämfört med tidigare uppföljning där det var 18 av 23 patienter*. Andelen vaccinerade 2014 varierar mellan vårdcentralerna från 28 till 53 %. Denna andel borde kunna öka markant. * Kartläggning av arterioskleros hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) inom primärvården Elliin/Alemi Flogsta VC Thomas Lindqvist Enheten för kunskapsstöd Tabell 1. Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av KOL av olika svårighetsgrad Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL från 2009 Stadium 1 2 utan symtom Stadium 1 2 med symtom Stadium 3 Stadium 4 FEV1 50% FEV1 50% 30% FEV1< 50% FEV1< 30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med snabbverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som andrahandsval eller tillägg kan långverkande β2-agonist prövas. Inhalationssteroid i kombination med långverkande β2- agonist vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. 3
Rapport från Mellansvenskt läkemedelsforum 2015 Årets mellansvenska läkemedelsforum gick av stapeln i Örebro 4 5 februari. Läkemedelsforum som är helt producentobundet växer för varje år och besöktes i år av 580 deltagare från de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. På programmet stod diabetes, medicinska genombrott gällande hepatit-c läkemedel och läkemedel vid malignt melanom och bröstcancer, läkemedel för barn, infektioner, dosjustering vid nedsatt njurfunktion, med mera. Dessutom fick deltagarna en information om läkemedelsindustrins marknadsföringsmetoder. Nästa års mellansvenska läkemedelsforum äger rum den 3 4 februari i Västerås. På www.regionorebrolan. se/lakemedelsforum kan du läsa mer, se fullständiga program och föreläsningsmaterial samt anmäla dig till nästa års läkemedelsforum. Regionala läkemedelsrådets ordförande Maria Palmetun- Ekbäck (till vänster) och moderator Kerstin Hulter Åsberg. Deltagarna motionerar mellan två föreläsningspass. 4
Läkemedelsåret 2014 Totalkostnaden för läkemedel och varor inom läkemedelsförmånen var 1,5 miljarder kr inom Uppsala län under 2014, vilket är en ökning med 8 % jämfört med 2013. Här ingår kostnaderna för förskrivningar till länsinvånare, beställningar till sjukhusen/mottagningar samt apotekens receptfria försäljning. När länsinvånarnas direkta kostnader för förskrivningar och receptfritt avräknas är landstingets kostnad 1,1 miljarder kr. De kostnadsmässigt största läkemedlen är framför allt specialistpreparat förskrivna eller beställda av Akademiska sjukhuset. De i läkemedelsgrupper med störst kostnad är TNF-alfa preparat vid inflammatoriska sjukdomar som reumatisk artrit (106 milj. + 14%), monoklonala antikroppar vid ex cancerbehandling (45 milj. +6%), läkemedel vid Hepatit C (42 milj.) och psykostimulantia vid ADHD (39 milj. +46%). Landstingskostnad (milj. kr) 2014 Differens jämfört med 2013 Differens % Förskrivning 719 15 2,2 Beställning sjukhus/mottagningar 335 13 4,1 Lokal subv., smittskydd m.m. 53 38 Totalt 1 107 67 6,4 Ny tolkning av TLV underlättar för generika när originalet gått ur förmånen ex desogestrel Under en period fanns det inget p-piller med desogestrel att förskriva inom läkemedelsförmånen. Originalet Cerazette hade valt att utträda ur förmånssystemet innan deras patent hade fallit. Detta försvårade för desogestrelgenerika att kunna omfattas av subventionen. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) meddelade i slutet på förra året att de nu kommer att arbeta enligt en ny praxis för att möta de problem som uppstår när original väljer att utträda ur förmånen innan patentet fallit. Den nya praxisen innebär att TLV kan inkludera ett läkemedel i läkemedelsförmånerna om samma läkemedel (substans, beredningsform och styrka) har ingått i förmånerna tidigare efter att TLV gjort en värdebaserad prövning. Detta gäller utan att företagen behöver komma in med ett nytt hälsoekonomiskt underlag och gäller såväl original som generika. Det finns nu flera generikaprodukter med desogestrel som ingår i läkemedelsförmånen. Företaget som gör Cerazette valde också att åter ansöka om subvention och sedan slutet av november ingår det i förmånen igen. 5
Nu sjösätter vi PROGRAMRÅD DIABETES i Uppsala län! Programrådet består av representanter från kommun, primär- och slutenvård samt patientorganisationen. Som en del av programrådets verksamhet startar vi ett projekt med två diabetessamordnare på vardera 50 % tjänst. Det projektet fortlöper till och med december innevarande år. Projektgruppen består av ordförande Jarl Hellman, öl Akademiska sjukhuset samt diabetessjuksköterskorna Krister Gustafsson och Elisabeth Sörman. Programrådets uppdrag består bl.a. av att; Samordna diabetesvården i Uppsala län och bygga vårdkedjor. Utveckla samverkan mellan primärvård, slutenvård och kommunal verksamhet. Forma ett lokalt vårdprogram utifrån de nya Nationella Riktlinjerna. Vara ett praktiskt stöd för vårdcentralerna och de kommunala enheterna. Initiera nätverksträffar och samordna fortbildningar. Stödja arbetet för en utökad registrering och användandet av NDR data. Ni kan redan nu kontakta oss samordnare om ni vill ha besök av oss på er arbetsplats så kommer vi gärna ut till er! Ni når oss lättast via mail: Krister.Gustafsson@akademiska.se Elisabeth.Sorman@privat.lul.se 6
? ULIC-frågan Vågar jag kombinera Voxra och Tradolan? Fråga Jag undrar över interaktion mellan bupropion och tramadol. Olika källor, såsom FASS respektive Janusinfo, friar respektive avråder från samtidig användning men då av olika skäl. En för mig känd patient använder 200 mg Tradolan depot dagligen mot RLS (Restless legs syndrome). Vad skulle jag ta för risk vid insättning av Voxra 150 mg? Sammanfattning Det finns tre möjliga risker med att kombinera bupropion och tramadol: Försämrad effekt av tramadol, ökad risk för serotonerga och noradrenerga biverkningar och sänkt kramptröskel. Risken att patienten ska drabbas av serotonergt syndrom eller kramper är troligen mycket liten, då både tramadoldosen och den tänkta bupropiondosen är relativt låga. Den försämrade effekten av tramadol kan vara ett större problem. En ökning av tramadoldosen kan inte rekommenderas, eftersom detta ökar biverkningsrisken. I första hand bör ett annat antidepressivt läkemedel väljas, som inte påverkar CYP2D6. Svar Det finns tre möjliga risker med att kombinera bupropion och tramadol: Försämrad effekt av tramadol, ökad risk för serotonerga och noradrenerga biverkningar och sänkt kramptröskel. Försämrad effekt av tramadol Tramadol utövar sin analgetiska effekt via flera farmakologiska mekanismer. Substansen och dess huvudmetabolit O-desmetyltramadol (ODT) binder till opioida µ-receptorer och är dessutom svaga noradrenalin- och serotoninåterupptagshämmare. ODT, som bildas via CYP2D6, är betydligt potentare än tramadol; omkring 200 gånger högre affinitet till opioida receptorer och sex gånger bättre analgetisk effekt. Eftersom bupropion hämmar CYP2D6 kan kombinationsbehandling leda till att mindre aktiv metabolit bildas. Patienten riskerar alltså att få sämre smärtlindring. Serotonerga och noradrenerga biverkningar På grund av sin effekt på serotoninåterupptag har tramadol i sällsynta fall associerats med serotonergt syndrom. Serotonergt syndrom kan yttra sig som hyperreflexi, myoklonus, ataxi, tremor, muskelrigiditet, förvirring, fluktuerande medvetandegrad, svettning, takykardi, hypertermi och mydriasis. I milda fall är ofta muskelproblemen dominerande, t ex genom muskelkramper i vaderna. Det finns ett tiotal kända fall där serotonergt syndrom orsakats av tramadol i terapeutisk dos tillsammans med antidepressiv behandling. Eftersom syndromet uppstår så fort plasmanivåerna av det eller de läkemedel som påverkar serotoninfunktionen har blivit tillräckligt höga för att ge serotonerg överstimulering, kommer symtomen vanligen snabbt efter insättning eller dosökning. Vid kombination av läkemedel uppstår det i regel redan efter intag av första dosen/doserna av det läkemedel som läggs till. Eftersom både bupropion och tramadol påverkar återupptag av noradrenalin finns också en ökad risk för noradrenerga biverkningar såsom takykardi och postural hypotension. Kramptröskelsänkning Bupropion är det antidepressiva läkemedel som förknippas med störst risk för kramper. Risken varierar dock beroende på dos och beredningsform. Vid doser upp till 300 mg bupropion i depåberedning är risken att drabbas 0,1%, medan vanliga tabletter i doser mellan 450 och 600 mg dagligen innebär tio gånger högre risk. Enligt FASS bör försiktighet iakttas vid samtidig behandling andra läkemedel som sänker kramptröskeln, såsom exempelvis tramadol. Denna interaktion finns dock inte upptagen i någon av de vanliga interaktionsdatabaserna. Klinisk värdering Risken att patienten ska drabbas av serotonergt syndrom är troligen mycket liten, då både tramadoldosen och den tänkta bupropiondosen är relativt låga. Långsam upptitrering av bupropion under ökad uppmärksamhet på symtom på serotonin- eller noradrenalinöverstimulering (t ex muskelkramper respektive takykardi) kan rekommenderas. Förutsatt att patienten inte har känd krampbenägenhet sedan tidigare bör väl även risken för kramper vara låg. Den försämrade effekten av tramadol förefaller vara ett större problem. En ökning av tramadoldosen kan inte rekommenderas, eftersom detta ökar biverkningsrisken. I första hand bör ett annat antidepressivt läkemedel väljas, som inte påverkar CYP2D6. Om det finns starka skäl att välja bupropion får man (försiktigt) sätta in under noggrann utvärdering av hur patientens RLS-symtom påverkas. Anna Karin Lidehäll Apotekare på ULIC Vill du ha referenslistan till detta svar, eller kanske ställa en egen fråga till Uppsala läkemedelsinformationscentral? Kontakta ULIC på telefon 018-611 2010 eller via e-post ulic@lul.se. 7
Sök medel till projekt som syftar till bättre vård av de mest sjuka äldre Nu är den nationella satsningen Bättre Liv för sjuka äldre avslutad. Landstinget i Uppsala län har för 2015 erhållit 12 miljoner kr i statsbidrag för de mål som uppnåtts vad gäller undvikbar slutenvård, oplanerade återinskrivningar och minskning av olämpliga läkemedel. Av dessa medel har 7,4 miljoner kr lagts i en fond. Dessa pengar är tänkta att användas till projekt med syfte att förbättra vården av de mest sjuka äldre inom vissa prioriterade områden. Såväl offentliga som privata vårdgivare kan söka medel ur denna fond. Projektet som ansökan gäller ska genomföras under 2015. De prioriterade områdena är: Undvikbar slutenvård Hjärtsvikt Läkemedel Demens Riskbedömningar avseende fall, nutrition, trycksår och munhälsa Palliativ vård Information och ansökningsblankett finns att hämta på www.lul.se/lakemedel Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43. Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala. www.lul.se/lakemedel e-post: lakemedel@lul.se Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, mars 2015. 8