ICKE-FARMAKOLOGISKA ÅTGÄRDER MOT POSTOPERATIVT ILLAMÅENDE OCH KRÄKNINGAR

Hälsa och samhälle ICKE-FARMAKOLOGISKA ÅTGÄRDER MOT POSTOPERATIVT ILLAMÅENDE OCH KRÄKNINGAR EN LITTERATURSTUDIE ROXANA ANGHEL SUZANA STANKOVIC Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ICKE-FARMAKOLOGISKA ÅTGÄRDER MOT POSTOPERATIVT ILLAMÅENDE OCH KRÄKNINGAR EN LITTERATURSTUDIE ROXANA ANGHEL SUZANA STANKOVIC Anghel, R & Stankovic, S. Icke-farmakologiska åtgärder mot postoperativt illamående och kräkningar. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva de icke-farmakologiska åtgärder som kan göra att incidensen av postoperativt illamående och kräkningar minskar. Studien baseras på tio vetenskapliga artiklar som har noggrant valts ut och kvalitetsgranskats. Resultaten visar att de icke-farmakologiska åtgärder som sjuksköterskan kan utföra och som visar sig hjälpa mot postoperativt illamående och/eller kräkningar är baserade på den österländska läran om människan. Med stimuleringar av vissa bestämda punkter på kroppen kan incidensen av postoperativt illamående och kräkningar minskas. Det finns flera sätt på vilka de stimuleringarna kan göras, samt olika punkter som kan stimuleras. I den kinesiska akupunkturen är det punkt P6 på handleden och i den koreanska handakupunkturen är det punkter K-K9 och K-D2 som har visat effekt i prevention och behandling av illamående och kräkningar. De åtgärderna har visat sig fungera själva, men också som komplement till de farmakologiska behandlingarna. De icke-farmakologiska åtgärderna ger inte biverkningar samtidigt som de är mindre kostsamma än de farmakologiska. Fler studier behövs dock för att evidensen kan konstateras, samt andra icke-farmakologsika åtgärder visas. Nyckelord: icke-farmakologisk, illamående, kräkningar, litteraturstudie, postoperativt 2

NONPHARMACOLOGIC TREATMENT OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING A LITERATURE OVERVIEW ROXANA ANGHEL SUZANA STANKOVIC Anghel, R & Stankovic, S. Nonpharmacologic treatment of postoperative nausea and vomiting. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. The aim of this literature overview was to describe nonpharmacologic treatments which can decrease incidence of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV). This literature overview is based on ten scientific articles which have been systematically searched and critically appraised. Our findings show that the nonpharmacologic treatments which have decreased PONV and which a nurse can achieve are based on Asian traditional medicine like acupressure and acupuncture. By stimulating specific points on the body the incidence of PONV decreases. There are many ways that the stimulation can be achieved. In the Chinese acupressure it is the P6 acupoint on the wrist and the K-K9 and K-D2 points in the Korean Hand Acupuncture, that have shown efficacy in preventing and treating PONV. The treatments appeared to have an effect if lonly applied or as a complement to pharmacologic treatments. The nonpharmacologic treatments have no side effects and they are less expensive than pharmacologic treatments. However further studies are required to determine the scientific evidence of our findings and to bring light on some others nonpharmacologic treatments. Keywords: literature review, nausea, nonpharmacologic, postoperative, vomiting 3

INNEHÅLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definitioner 5 Fysiologi av illamående/kräkning 6 Postoperativt illamående/kräkningar 6 Orsaker och riskfaktorer 6 Patientrelaterade 6 Operationsställets betydelse 7 Anestesiologiska orsaker 7 Riskbedömning 7 Mätning av illamående och kräkningar 8 Farmakologisk behandling av illamående/kräkningar 8 Icke-farmakologisk behandling 9 Terapeutisk beröring 9 Massage 9 Aromaterapi 10 Akupunktur och akupressur 10 Kiropraktik 10 Sjuksköterskans roll 10 SYFTE 11 METOD 11 Exklusionskriterier 12 Inklusionskriterier 12 Artikelgranskning och kvalitetsbedömning 12 Databearbetning och analys 13 RESULTAT 14 Akustimulation med capsaicin 14 Transkutan elektro-akustimulation (TEAS) 15 Akupressur med armband 16 Övriga 17 BIFYND 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 SLUTSATSER 22 REFERENSER 23 BILAGOR 26 4

INLEDNING Må illa och kräkas kan man göra av många olika anledningar som graviditet, kemoterapi, ångest, uremi, hjärtinfarkt, pankreatit, efter kirurgi och många flera (Hawthorn, 1998). Postoperativt illamående och kräkningar är en vanlig komplikation efter operation och anestesi (Golembiewski et al, 2002). Ofta används den engelska förkortningen PONV, vilket betyder Post Operative Nausea and Vomiting (Larsson, 2004). Trots nya farmaka och ny teknologi är incidensen av PONV fortfarande 25 % - 30 % (a a). Patienterna som har upplevt PONV påstår att det var den mest plågsamma händelsen förknippad med operationen. Många säger sig kunna ha ännu mer smärta som utbyte mot ingen PONV (Beckley, 2005). Typ och duration av operationen, ålder, kön, patientens rökvanor, användning av opioider samt sorten av anestesi påverkar incidensen av PONV (a a). Komplikationer följande PONV kan bl a vara sårruptur, aspiration, laryngospasm, dehydrering, elektrolyt-obalans, hematom, gastrointestinal blödning, lungödem med flera (a a). En annan effekt är ökade kostnader för bl a personal, mediciner, förlängd sjukhusvistelse. Dessutom kan illamående och kräkningar hos vuxna förknippas med känslan av skam och förnedring eftersom det uppfattas som något privat och personligt. Detta kan leda till missnöje med upplevelse av att bli opererad, ökad oro hos patienten samt förutseende av illamående i framtiden (Thompson, 1999). På grund av allt detta är det viktigt att förebygga och behandla PONV så effektivt som möjligt. BAKGRUND Under evolutionens gång har minnet av illamående och kräkning haft överlevnadsvärde. Det var livsviktigt att undvika de födoämnen som framkallat dessa symtom (Kokinsky, 2007). Definitioner Illamående och kräkningar kan inledas i tre stadier: 1. Illamående är en subjektiv upplevelse och kan enligt Hawthorn (1998) definieras som en smärtfri men obehaglig förnimmelse från svalget och mag-tarm-kanalen som ger upphov till känslan av att man snart behöver kräkas (s 13). 2. Kväljningar och kräkningar. Kväljning är den rytmiska rörelse som vanligtvis kommer i vågor omedelbart före kräkningen (a a, s 18). Kräkning är det moment när maginnehållet stöts ut genom munnen (a a, s 19). 3. Efterkräkningsstadium som är en period av matthet och svaghet som kommer efter att man har kräkts (a a). 5

Fysiologi av illamående/kräkning Kräkning är en skyddsfunktion som fungerar så att när kroppen upptäcker ett toxiskt ämne, startar dess försök att göra sig av med giftet för att rädda livet. Detta sker med hjälp av olika receptorer som finns på flera ställen i kroppen (Larsson, 2004). Dessa ger signaler till emetiskt centrum i hjärnan. De viktigaste receptorerna är CTRZ, chemoreceptor trigger zone, som är belägen under hjärnans fjärde ventrikel och receptorer i magtarmkanalen (a a). CTRZ innehåller rikligt med receptorer för dopamin, histamin, muskarin samt serotonin som samtliga tros kunna medverka i uppkomsten av illamående och kräkningar (Oddby-Muhrbech & Lagerkranser, 2005). Centra för balans, vasomotoraktivitet, salivation, andning och bulbär kontroll har direkt anknytning till kräkcentrum. Detta förklarar de fysiologiska effekterna av illamående och kräkning, som blekhet, svettning, arytmi och rörelsesjuka (a a, s 2). Postoperativt illamående/kräkningar Enligt Wirén et al (2002) upplever 20-30 procent av patienterna illamående efter operation med generell anestesi. Vid kirurgi i ögon, öron-näsa-hals, buk, bröst samt vid gynekologisk diagnostisk laparoskopi ökar incidensen till 50-70 procent (a a). Orsaker och riskfaktorer Det finns flera orsaker och riskfaktorer som är förknippade med PONV (Larsson, 2004). De kan vara patientrelaterade, anestesirelaterade samt ha olika andra orsaker (a a). Patientrelaterade Ålder: patientens ålder har visat sig ha betydelse för uppkomst av PONV. Det är inte vanligt att barn under ett år har det, men det är mer vanligt hos äldre barn. Av barn i åldern från 6-16 år är det omkring 35-50 procent som har dessa symtom. Hos vuxna patienter över 70 år är uppkomst av PONV mindre vanlig. Det är inte helt klart varför åldern påverkar på detta sätt. Många faktorer kan spela roll, t ex operationstyp, anestesitekniker, tidigare sjukdomar, farmaka. Småbarn och gamla människor anesteseras mer måttfullt än andra och det kan också ha betydelse vid uppkomst av PONV (Larsson, 2004). Kön: enligt Larsson (a a) är det kvinnor som oftare drabbas av PONV. Detta kan enligt Wirén et al (2002) bero på den hormonella faktorn, eftersom det är under menstruation som kvinnor drabbas mest. Åksjuka och tidigare episoder med PONV: dessa två grupper löper också större risk att drabbas och detta bör kontrolleras vid preoperativt besök (Larsson, 2004). Oro och ångest: Förhöjda nivåer av stresshormon kan öka risken för illamående. De fysiologiska sambanden är inte helt klarlagda (Larsson, 2004). Vikt: enligt Hawthorn (1998) upplever överviktiga patienter mer illamående och kräkningar än smala patienter. Det är inte helt klarlagt om 6

det är övervikten eller andra faktorer som är förknippade med att vara överviktig som påverkar upplevelsen (a a). Operationsställets betydelse Med tanke på fysiologin bakom kräkreflexen är det inte konstigt att incidensen av PONV är högre efter bukoperationer och öron-hals- och näsoperationer. Andra operationer som leder till högre incidens av PONV är gynekologisk kirurgi, adenotonsillektomi (Hawthorn, 1998). Öron-, näs- och halskirurgi och neurokirurgi. Operationer i de här regionerna kan stimulera ledningsbanan från labyrinten till kräkreflexen. Dessutom kan en förgrening av vagusnerven, hörsel och balansnerven retas (a a). Bukkirurgi. Sådana operationer är mycket emetogena eftersom den vagala ledningsbanan från tarmen till kräkcentrum stimuleras direkt. Bukkirurgi resulterar ofta i ileus som också medför illamående och kräkningar (a a). Gynekologisk kirurgi. Sådana begrepp är förknippade med hög incidens av PONV, speciellt skrapning med dilatation samt manipulation av äggledarna (a a). Adenotonsillektomi. Blod rinner ner i esofagus och irriterar kemoreceptorerna och opioider används som smärtstillande (a a). Anestesiologiska orsaker Enligt Larsson (2004) kan val av premedicinering, ansestesimedel och postoperativa analgetikum påverka uppkomsten av PONV. Det är välkänt att opioider ofta ger illamående och kräkningar, men enligt Hawthorn (1998) är det ingen anledning att undvika de vid smärtbehandling. Det anestesimedel som ger lägre incidens av PONV är propofol. Enligt Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser (2005) kan även anestesiologens erfarenhet spela roll. Vad detta beror på är oklart. Nedblåsning av gas i ventrikeln under maskventilation eller alltför frikostig dosering av anestesimedel och opiater av mindre erfarna kollegor kan vara möjliga orsaker (a a, s 4). Enligt Hawthorn (1998) ger lokalanestesi sällan upphov till PONV, medan spinalanestesi orsakar PONV men huvudsakligen till följd av blockadens blodtrycksänkande effekt. Både inhalations- och intravenös anestesi ger också PONV, men intravenösa är mindre emetogena. Riskbedömning Enligt Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser (2005) ska man göra en riskbedömning i planering av profylaktisk behandling av patienter. Utifrån de riskfaktorerna som man idag känner till har olika system för riskbedömning framställts. Ett av dem som används mest innehåller följande riskfaktorer: Kvinna Icke-rökare Tidigare PONV/och eller rörelsesjuka Ålder Utifrån dessa variabler kan man dela in patienter i olika riskgrupper: lågrisk patienter (0 1 riskfaktorer) 7

medelrisk patienter (2 riskfaktorer) högrisk patienter (3 4 riskfaktorer) Mätning av illamående och kräkningar Enligt Hawthorn (1998) är illamående en subjektiv upplevelse som endast kan bedömas bara av patienten. Vanligtvis är det inte viktigt att bestämma graden av illamående, men i kliniska försök är det bra att kunna mäta det på något sätt. Det finns två olika typer av skalor med vilka kan illamående mätas: 1. semantiska (deskriptiva) skalor som består av ord som betecknar illamåendets intensitet. Det är vanligaste med fyra nyanser: inget svagt måttligt svårt. 2. Visuell Analog Skala (VAS) med en 10-centimeters linje med inget illamående i ena änden och extremt illamående i andra. Ibland kan en färgad remsa användas istället och då heter det analog fortlöpande färgskala (ACCS=Analogue continuous chromatic scale), men principen är den samma. När det gäller kräkningar (och kväljningar) räcker det att räkna dem. I vetenskapliga studier kan man oftast hitta olika definitioner av episoder med kräkningar och/eller kväljningar så som: 1 kräkning 1 kväljning eller 1 kräkning 1 5 kväljningar 1 5 kväljningar som inträffar inom 5 minuter 1 5 kväljningar eller 1 kräkning (a a, s 20) Farmakologisk behandling av illamående/kräkningar Postoperativt illamående och kräkningar är vid sidan om smärta, det särskilda problemkomplex som getts störst uppmärksamhet inom den anestesiologiska forskningen under senare år (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2005). Enligt Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser (a a) är det några grupper av läkemedel som ofta används mot PONV: Neuroleptika (droperdiol) som används i profylaktiskt syfte. Det torde vara blockering av dopaminreceptorn som åstadkommer den profylaktiska effekten mot illamående. Biverkningar i form av extrapyramidala störningar kan uppkomma (a a). Kortikosteroider och då är det framför allt dexametason, betametason och prednisolon som har antiemetisk effekt. Man känner inte till helt den bakomliggande orsaken, men det har spekulerats i att kortikosteroider förhindrar frisättning av serotonin från mag-tarmkanalen. Det är mest vid sen PONV (6-24 timmar postoperativt) som denna grupp av läkemedel har effekt (a a) och används vid måttlig illamående (Hellström et al, 2000). Sömnlöshet, oro och ändrad sinnestämning är vanliga biverkningar (a a). Serotoninantagonister av vilka är mest dokumenterd ondansetron (Zofran). Man tror att de verkar genom att blockera serotoninreceptorer i magtarmkanalen och CRTZ (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2005). Biverkningarna är huvudvärk och förstoppning (Hellström et al, 2000). Vagolytika verkar genom att blockera vagusmedierade impulser från magtarmkanalen. Den har en hel del biverkningar och de vanligaste är synstörningar och muntorrhet (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2005). 8

Syrgastillförsel har i flera studier visat sig ha god effekt vid reducering av PONV (Greif et al, 1999; Purhonen et al, 2003). En möjlig förklaring till denna effekt är att minskad syrgasmättnad i kräkcentrum och CRTZ skulle vara en mekanism bakom PONV. Metaanalyser saknas (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2005). Enligt Larsson (2004) har flera studier visat att en kombination av olika antiemetikum och steroider ger bättre resultat än enstaka antiemetikum. Icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologiska, okonventionella åtgärder kan man använda sig av som alternativ men också som komplement till farmakologiska behandlingar (Hawthorn, 1998). Sådana terapier bidrar till både emotionell och fysisk återställning som ökar ens totala välbefinnande och livskvalitet och har används av många kulturer under en längre tid (Mamaril, 2006). Enligt Eklöf & Kullberg (2004) innebär begreppet komplementärmedicin att traditionella terapier används som ett supplement till hälso- och sjukvård. De inkluderar både farmakologiska som naturläkemedel och icke farmakologiska behandlingar som akupunktur, massage, akupressur m fl. Traditionell medicin finns i alla kulturer och har varierande former beroende på i vilket land de har sitt ursprung. I Sverige har traditionell medicin utövats av exempelvis vissa gubbar och gummor. Naprapati har tidigare betraktats som komplemäntermedicin i Sverige. Idag utövas naprapati med legitimation, fast i resten av Europa är denna behandlingsform inte känd. Från år 1916 har hypnos använts i Sverige som diagnosmetod och behandling, medan i andra länder är denna fortfarande betraktad som komplementärmedicin. Vissa metoder är mer världskända än andra, som till exempel den traditionella kinesiska medicinen. Denna används i Kina parallellt med vänsterländsk medicin, medan i Europa betraktas den fortfarande som komplementärmedicin. Men akupunktur, qigong och flera andra element från den traditionella kinesiska medicinen har etablerat sig i många västländer. Vid alltfler universitet och högskolor i Sverige ges idag kurser om komplementärmedicin för legitimerad hälso- och sjukvårds-personal (a a). Klyftan mellan icke-konventionella och konventionella behandlingsmetoder har enligt Hawthorn (1998) minskat under de senaste två decennierna. Människor som är sjuka blir mer intresserade av att utnyttja naturläkemedel och alternativa terapier, ibland som ett komplement till de föreskrivna medicinerna. Enligt Wren & Norred (2003) är några av de alternativa icke-farmakologiska behandlingarna: terapeutisk beröring, massage, aromaterapi, akupunktur och akupressur, kiropraktik, yoga, avslappning, homeopati. Terapeutisk beröring Terapeutisk beröring är en metod som innebär på att sjuksköterskan lägger sina händer på patientens kropp i syfte att hjälpa eller bota. Terapeuten förbereder sig genom att koncentrera sig på ett reflektivt lyssnande av patienten. Även om denna metod inte är vetenskapligt bekräftad finns det studier som visar att denna behandlingsform kan användas mot ångest, smärta, huvudvärk m fl (Wren & Norred, 2003). Massage Massage är en icke-farmakologisk och holistisk omvårdnadsåtgärd som kan lindra smärta och känsla av obehag. Denna typ av behandling är ett sätt att vårda och 9

visa empati för patienter som känner sig obekväma i den okända och främmande sjukhusmiljön. Huden är det största organet och innehåller över fem miljoner beröringsreceptorer som skickar signaler till hjärnan. Forskningen har visat att massage sänker blodtrycket och pulsen, förbättrar blodcirkulationen och återupptagning av syret och näringsämnen till celler. Massage förstärker även immunförsvaret genom frisättning av endorfiner (Wren & Norred, 2003). Aromaterapi Aromaterapi utnyttjar framförallt oljeextrakter från växter för utvärtes bruk som t ex inhalering eller massage. De har en sedativ, analgetisk, antispasmisk eller antibakteriell effekt och kan användas i många sammanhang så som astma, ångest, depression, insomnia, PMS, illamående m fl (Wren & Norred, 2003). Akupunktur och akupressur Akupunktur är en gammal kinesisk behandlingsmetod som är grundad på erfarenhet och vars historia sträcker sig över många tusen år (Andersson et al, 1984). Teorin bakom akupunktur är att alla områden i kroppen återfinns som meridianerna på en karta, vilket gör att de inre organen representeras av olika områden på huden. Genom att stimulera vissa punkter på kroppen med små nålar försöker man lindra smärta, befria från symtom eller bota sjukdomar (a a). Vid akupressur utnyttjar man de speciella akupunkturpunkterna, men i stället för att använda nålar trycker man med fingrarna. Det finns idag flera andra sätt att stimulera akupunkturpunkterna som t ex att man placerar speciella armband runt handleden. Nålarna kan även förses med en liten strömförande dos, men elektriska stimulansen kan också ges transkutant utan nål (transkutan elektro-akupunkturpunkt stimulering, TEAS), via direktplacering på akupunkturpunkt (Andersson et al, 1984). Kiropraktik Kiropraktorn använder sig av manipulering av ryggraden för att bota patienternas besvär. Det är störningar i ryggraden som är grund till dessa sjukdomar som artrit, muskelsmärta, huvudvärk, med mera (Wren & Norred, 2003). Sjuksköterskans roll En sjuksköterska har både en moralisk och ämnesrelaterad roll i omhändertagande av patienter (Almås, 2006). Den moraliska aspekten bygger på godhet och autonomi, rättvisa och barmhärtighet. Det innebär att sjuksköterskan skall sörja för patientens bästa samtidigt som hon respekterar dennes självbestämmelse. Hänsyn ska tas till patienternas behov och resurser fördelas så att lika fall behandlas lika och att prioriteringar ska kunnas motiveras med objektiva förhållanden. Allt detta skall sjuksköterskan vara medveten om vid möte med patienter samtidigt som hon ska se den enskilde patienten, dennes behov och upplevelser. Kunskap ska ligga som grund till allt handlande och omhändertagande av patienter. Det är då viktigt att uppdatera sig när det gäller vetenskaplig litteratur (a a). Enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område(sfs, 1998:531) ska sjuksköterskan utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskan tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och 10

andliga som hon samtidigt ska uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (s 11). I Sverige styrs hälso- och sjukvårdspersonal av bl a Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS, 1998:531) och Hälso- och sjukvårds-lagen (SFS, 1982:773) och enligt dem anses alternativ- och komplementär medicin inte vara hälso- och sjukvård. Enligt en utredning (SOU 2004:123) har attityden till många alternativa behandlingsformer och metoder förändrats under de senaste decennierna. Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri har blivit legitimerade yrkesgrupper. Detta gäller logopeder, psykoterapeuter, kiropraktorer och naprapater men även en sådan verksamhet som akupunktur när den utövas av hälso- och sjukvårdspersonal. Den första juni 2006 beslutade Regeringen att tillkalla en särskild utredare för att utarbeta ett förslag till utformning av ett register över personer som utövar alternativ- eller komplementärmedicin. Det som är viktigt när det gäller sjuksköterskeyrket är att i det uppdraget ingår även att granska vad som talar för respektive emot att hälso- och sjukvårdspersonal ges möjlighet att utöva vissa metoder inom området alternativ- eller komplementärmedicin (SOU 2006:64). Allt ovannämnda har sjuksköterskan som grund vid vård av patienter efter kirurgiska ingrepp. För att återhämta sig så fort som möjligt är patientens välbefinnande mycket viktig. PONV innebär ett stort lidande för patienten och kan göra att vårdtiden blir längre. Då blir även vårdkostnaderna högre (Oddby- Muhrbeck & Lagerkranser, 2005). SYFTE Syftet var att utifrån vetenskaplig litteratur beskriva effektiviteten av ickefarmakologiska åtgärder mot postoperativt illamående och kräkningar hos vuxna patienter. METOD Artiklarna söktes i PubMed med fritextsökning. Sökord var: nausea, vomiting, postoperative, nonpharmacologic, PONV. Sökorden har använts i olika kombinationer. Kombinationer innehållande sökordet nonpharmacologic gav inte många träffar, och då söktes det vidare bland relaterade artiklar. Alla granskade artiklarna var skrivna på engelska. Det var flera artiklar på tyska som hade relevanta titlar, men de kunde inte användas pga språkbarriären. Efter det fann författarna att samma artiklar dök upp om och om igen. I sökmotor CINAHL var det inte många artiklar som motsvarade syftet med framförliggande litteraturstudie. De flesta tog upp medicinsk behandling och de 11

som var relevanta hade redan hittats i PubMed. En artikels titel stämde med syftet, men var skriven på portugisiska som ingen av författarna behärskar. I förhoppningen att det kunde leda till att relevanta artiklar skulle hittas skedde sökningen på relevanta artiklar ( find similar ), men gav inga ämnesrelevanta träffar. Det var bara en artikel som granskades i denna sökmotor. Sökorden här var: nausea, vomiting, postoperative, nonpharmacologic. Manuell sökning gjordes enligt Forsberg & Wengström (2003) genom att studera referenslistan efter att intressanta artiklar som berörde problemområdet hade hittats. Sammanställning av sökresultat visas i Tabell 1. Exklusionskriterier Artiklar som handlade om barn, illamående som uppkom på andra grunder än postoperativt samt de som handlade om bara medicinsk behandling exkluderades. Artiklarna skulle inte vara mer än fem år gamla och skulle finnas tillgängliga i fulltext via Malmö Högskolas bibliotek. Om artiklarna var på något annat språk än engelska eller svenska exkluderades de också. Inklusionskriterier För att få så ny forskning som möjligt valdes de artiklarna som publicerats under de sista fem åren. Alla artiklar skulle handla om icke-farmakologiska metoder för både prevention och behandling av postoperativt illamående och kräkningar. De som jämförde effekter av icke-farmakologiska metoder med de farmakologiska ingick också i litteraturstudien. Även studier där alla patienter hade fått antiemetisk premedicinering inkluderades. Artikelgranskning och kvalitetsbedömning Första urvalet av artiklar baserades på titeln. De artiklar som hade relevanta titlar granskades dessutom genom artiklarnas abstrakt och om abstrakten var relevanta till ämnet granskades de ytterligare och valdes ut till studiens resultat om de var av vederbörlig kvalitet. Författarna hade inte som exklusionskriterie kvalitativ forskning, men alla funna artiklar inom ämnet var med kvantitativ metod. Artiklar som skulle redovisas i resultat skulle först uppfylla de kraven som enligt Polit & Beck (2006) en vetenskaplig artikel ska innehålla: titeln, abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion, referenslista. Kvalitetsbedömning har gjorts enligt Willman & Stoltz (2002) protokoll som finns som Bilaga 1. Artiklarnas kvalitet graderades så att om 80-100% av det som protokollet innefattade uppfylldes i den granskade artikeln bedömdes den som bra kvalitet, 70-79% bedömdes som medel kvalitet och under 70 % som dålig kvalitet. 12

Tabell 1. Sökresultat Databas/ Datum PubMed 2007-11-20 Sökord Limits Träffar Lästa abstracts Granskade artiklar Använda artiklar nonpharmacologic 1880 - - - PONV 1895 - - - Nonpharmacologic 7 4 1 1 AND PONV Nonpharmacologic published 3 3 2 1 AND PONV in the last 5 years, All Adult: 19+ years Related articles 160 17 15 3 Related articles published in the last 5 years, 55 15 15 2 All Adult: 19+ years Related articles 102 6 2 Postoperative 422687 - - - Nausea 33856 - - - Vomiting 43766 - - - Postoperative AND Nausea AND Vomiting AND 10 8 - - Nonpharmacologic CINAHL 2007-11-23 PONV 78 - - - Postoperative 14715 - - - Nausea 2743 - - - Vomiting 2514 - - - Nonpharmacologic 697 - - - vomiting and nausea and postoperative 23 3 1 1 and nonpharmacologic PONV AND 8 3 - - nonpharmacologic Find similar 219 2 - - MANUELLT SÖKTA ARTIKLAR 80 25 10 2 TOTALT 46 10 Databearbetning och analys Artiklarna söktes tillsammans och skrevs ut. Sammanlagt har 46 artiklar granskats. Först skedde en snabb genomgång av alla artiklarna för att bedöma om de uppfyllde alla kraven enligt Polit & Beck (2006). Tjugo artiklar valdes för separat läsning, tio artiklar var. Sedan bytte man och läste separat igen. Studier där interventionen inte var tydligt beskriven valdes bort. I vissa studier stämde inte resultatbeskrivning med tabellerna. Studier där power-beräkning inte var tydligt beskriven valdes också bort. Studierna där det inte användes dubbelblindning-teknik för randomisering samt placebo kontroll valdes också bort. Resterande tio artiklar analyserades och kvalitetsbedömdes ännu djupare och användes slutligen till resultatredovisningen. Enligt Forsberg & Wengström (2003) gjordes trianguleringen så att de tio artiklarna lästes mycket noggrant av båda författarna var för sig. Sedan diskuterades två artiklar åt gången. Medan artiklarna granskades gjordes noteringar av båda författarna i matrisen (Bilaga 2). 13

Om det rådde oenighet om någon artikels kvalitet diskuterades den tills överenskommelse rådde. I en artikel var instrument för mätning av PONV inte tydligt beskriven. En av författarna tyckte att det inte var avgörande för kvalitetssättning av artikeln och den andra tyckte att artikeln skulle bli bedömd som medel. Till slut enades författarna att artikeln bedöms som medel kvalitet, men kunde ändå ingå i analysen och resultatbeskrivningen. Analysen gjordes så att sammanfattning av alla studierna skrevs ner samt skrevs ut. Efter noggrann granskning hittades mönster i artiklarna och de kunde kategoriseras i fyra kategorier: akustimulation med capsaicin, transkutan elektroakustimulation, akupressur med armband och övriga icke-farmakologiska åtgärder. I övriga ingår akupunktur på P6 akupunkturpunkten samt akupressur på den koreanska akupunkturpunkten K-K9. RESULTAT Resultaten kommer att presenteras utifrån det mönster som har uppkommit efter granskningen av de tio artiklarna. Grunden till redovisningen av resultaten var syftet med denna litteraturstudie, att beskriva de icke-farmakologiska åtgärderna mot PONV. Akustimulation med capsaicin Kim et al (2002) har undersökt om applikation av plåster innehållande ämnet capsaicin på K-D2 punkten i den koreanska handakupunkturen samt P6 punkten i den kinesiska akupunkturen motverkar PONV efter en laparoskopisk hysteroktomi under generell anestesi. Kvinnorna randomiserades i tre grupper: en kontrollgrupp bestående av 60 patienter hade fått inaktiva plåster, den andra gruppen av 50 patienter hade fått capsaicin-plåster på K-D2 punkterna och den tredje gruppen av 50 patienter hade fått capsaicin-plåster på P6 punkterna. Plåstren applicerades på båda händerna 30 minuter innan anestesin och togs bort efter åtta timmar. Ingen antiemetisk premedicinering hade använts. Resultaten presenterades som PONV efter 8 samt 24 timmar postoperativt. Incidensen av PONV blev då signifikant (p < 0,001) reducerat i de två grupperna som hade fått capsaicin-plåster applicerat på både K-D2- och P6-punkterna. Ingen signifikant skillnad hade hittats mellan de två grupperna. Figur 1 visar var K-D2 punkten befinner sig. 14

Figur 1. K-D2 punkten i den koreanska handakupressuren. Ur Kim et al (2002, s 1104). I en annan studie från Indien har Agarwal et al (2005) undersökt om stimulering av den koreanska handakupunkturpunkt K-D2 med capsaicin salva kan vara effektiv som prevention av PONV. I studien ingick 130 kvinnor och 56 män som skulle genomgå laparoskopisk kolecystektomi under generell anestesi randomiserades i två grupper. Den undersökta gruppen fick en tunn film av capsaicin salva en timme preoperativt applicerad på K-D2 punkterna på båda händerna. Kontrollgruppen fick placebo salva på samma sätt. De ställen där salvan applicerades täcktes med ett ocklusivförband som togs bort åtta timmar postoperativt. Ingen av patienterna hade fått antiemetikum preoperativt. Om patienterna kräktes fler än en gång postoperativt fick de antiemetikum intravenöst. Sex timmar postoperativt var incidensen av både PONV (p < 0,001) och bara illamående för sig (p < 0,000) signifikant lägre i den gruppen som fick capsaicin salva än i kontrollgruppen. Från sex upp till 24 timmar postoperativt blev även incidensen av kräkningar signifikant lägre i den aktiva gruppen (p < 0,02). Misra et al (2005) jämförde effekt av stimulation av P6 akupunkturpunkten med capsaicin plåster med effekt av intravenöst antiemetikum (ondansetron) för prevention av PONV. 38 män och 79 kvinnor som opererades i mellanörat under generell anestesi indelades i tre grupper. Kontrollgruppen fick placebo för både capsaicin-plåster och antiemetikum. Patienter i den ena av de undersökta grupperna fick placebo antiemetikum och en aktiv capsaicin-plåster. Den tredje gruppen fick intravenöst antiemetikum och placebo plåster. Alla interventioner gick till på samma sätt så att plåster (både aktiva och placebo) applicerades 30 minuter innan induktion av anestesi på båda handleden och läkemedel (både antiemetikum och placebo) gavs i slutet av operationen. I båda undersökta grupperna var incidensen av PONV signifikant lägre än i kontrollgruppen (p < 0,05). Under 24 timmar postoperativt var det ingen skillnad mellan den farmakologiska och den icke-farmakologiska behandlingen med capsaicin-plåster. Transkutan elektro-akustimulation (TEAS) Gan et al (2004) har undersökt prevention av PONV. De har jämfört transkutan elektro-akustimulation på P6 med antiemetikum (ondansetron). 77 kvinnor som skulle genomgå omfattande bröstoperationer under generell anestesi randomiserades i tre grupper. Den ena guppen fick TEAS, den andra gruppen fick antiemetikum och den tredje fick placebo TEAS och placebo antiemetikum. TEAS applicerades 30 minuter före anestesin. De togs bort i slutet av operationen. Antiemetikum eller motsvarande placebo gavs i samband med anestesin. I både TEAS och antiemetikum grupperna har incidens av PONV varit signifikant lägre än i placebogruppen (p < 0,01). Illamåendet var signifikant lägre i TEAS grupp de första två timmarna postoperativt jämfört med antiemetikum gruppen (p< 0,0001). Coloma et al (2002) har undersökt behandlingen av redan etablerad PONV. De har jämfört transkutan elektro-akustimulation på P6 med effekt av antiemetikum (ondansetron) samt effekten av kombination av dem. Nittio patienter (83 kvinnor och sju män) randomiserades i tre grupper. Den ena gruppen fick antiemetikum och placebo TEAS. Den andra gruppen fick placebo antiemetikum och TEAS. Den tredje gruppen fick både antiemetikum och TEAS. Alla hade fått antiemetikum i profylaktiskt syfte innan interventionen. Inträdet i studien och mätningar av emetiska symtom började efter att de hade fått emetiska symtom för 15

första gången postoperativt. Kombination behandling med både antiemetikum och TEAS gav signifikant lägre incidens av PONV (p < 0,01). White et al (2005) har undersökt effekten av TEAS i kombination med antiemetikum med fokus på olika tidpunkter när TEAS ges till patienterna. 97 kvinnor och sju män som skulle genomgå plastikkirurgi indelades i tre grupper. Behandlingen med TEAS gavs till den första gruppen 30 minuter preoperativt, till den andra gruppen postoperativt och den tredje gruppen fick det perioperativt. Alla patienterna fick samma mängd intravenöst antiemetikum postoperativt. Incidens av PONV var signifikant mindre i perioperativ grupp jämfört med preoperativ under fyra till 24 timmar postoperativt (p < 0,05). Totalt sett var incidensen av PONV som minst i perioperativ grupp (32 %) följd med postoperativ (46 %) och högst incidens var i den preoperativa gruppen (57 %). Akupressur med armband Akupressur har visat sig vara en bra behandling för PONV i en studie genomförd av Ming et al (2002). I studien jämfördes olika sätt att utföra akupressur på P6 punkten: med fingrarna eller med akupressur armband. De 88 män och 62 kvinnor som skulle genomgå endoskopisk operation av näsan och näsans bihålor indelades i tre grupper. Den första gruppen behandlades med akupressur som utfördes med fingrarna, medan i den andra gruppen genomfördes akupressur med armband. Den tredje gruppen fick ingen behandling alls. De behandlade grupperna fick akupressur vid tre olika tidpunkter: en timme före operationen, direkt efter operationen, och tio timmar efter operationen. Resultaten visade att patienterna som fick båda typer av akupressur upplevde signifikant mindre illamående och kräkning postoperativt jämfört med kontrollgruppen (p < 0,001). Det fanns en signifikant skillnad mellan akupressur grupperna också. Patienterna från fingerakupressur gruppen upplevde minst PONV (p < 0,05). Agarwal et al (2002) jämförde armband-akupressur på P6 akupunkturpunkt (Figur 2) versus antiemetikum. De 101 kvinnor och 49 män som skulle genomgå laparoskopisk kolecystektomi randomiserades i tre grupper. Den ena gruppen fick placebo istället för både akupressur och antiemetikum. Den andra gruppen fick placebo akupressur och antiemetikum. Tredje gruppen fick akupressur och placebo antiemetikum. Alla armbanden placerades på båda handlederna 30 minuter preoperativt och precis innan induktion av anestesi fick de antingen antiemetikum eller placebo. Både akupressur och antiemetikum sänkte signifikant incidensen av PONV jämfört med placebogruppen (p < 0,05). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan antiemetikum och akupressur i prevention av PONV. Figur 2. P6 punkten till vänster och akupressur armband på P6 punkten till höger. Ur Agarwal et al (2002, s 557). 16

Övriga I Streitberger et al (2003) hade 220 kvinnor som skulle genomgå antingen brösteller gynekologisk operation fått antingen akupunktur eller placebo akupunktur vid olika tillfällen. De blev randomiserade i fyra grupper. I två av grupperna stimulerades akupunkturpunkt P6 på båda handlederna med akupunkturnålar. I en av de två grupperna fick patienterna behandling 20 minuter före induktion av anestesi. I den andra gruppen fick de det precis efter induktionen av anestesin. Samma procedur och tidpunkter användes i de andra två grupper som var placebo. Skillnaden var att de fick placebo akupunktur genom att placera speciellt gjorda nålar som inte penetrerade huden samt en centimeter proximalt och en centimeter lateralt till P6. Ingen fick antiemetikum preoperativt. Resultaten visar ingen statistisk signifikant skillnad mellan uppkomst av PONV mellan grupperna 24 timmar postoperativt. Ingen statistiskt signifikant skillnad visades heller när det gällde tidpunkt för interventionen. Dock hittades skillnader mellan uppkomst av PONV om man jämförde typ av operation. Patienter som genomgick gynekologiska operationer hade mer uttalade PONV än de som genomgick bröstoperationer. Kräkningar reducerades signifikant av akupunktur. Boehler et al (2002) undersökte effektivitet av profylaktisk behandling med akupressur på koreansk handakupunkturpunkt K-K9. De 80 kvinnor som skulle genomgå laparoskopisk operation under generell anestesi randomiserades i två grupper. I den ena gruppen fick kvinnorna akupressuren på båda händerna 30 minuter innan anestesi. I den andra gruppen fick de placebo akupressur på ställen som inte var definierade i den koreanska akupunkturen. Akupressur utfördes med speciella korn som används i koreansk handakupressur. De täcktes med ogenomskinlig självhäftande tejp. Ingen fick preoperativt antiemetikum. Incidensen av både postoperativt illamående (p < 0,006) och kräkningar (p < 0,007) var signifikant lägre i akupressur gruppen än i placebogruppen. BIFYND I flera studier (Gan et al (2004), Kim et al (2002), Ming et al (2002), Streitberger et al (2004), Coloma et al (2002), Misra et al (2005)) diskuterar forskarna att de icke-farmakologiska åtgärderna kostar mindre i jämförelse med farmakologiska samt att de inte ger biverkningar. Exempelvis jämförde Gan et al (2004) kostnader av TEAS och ondasetron som var 600$ respektive 3000$. Kim et al (2002) menar att capsaicin-plåster är icke-invasivt, enkelt att använda, smärtfritt och lätt att applicera på rätt ställe (s 1105). DISKUSSION Diskussion delas in i metoddiskussion och resultatdiskussion. 17

Metoddiskussion För att besvara studiens syfte gjordes en litteraturstudie där tio artiklar har granskats och analyserats. Den metoden valdes av den anledningen att enligt Forsberg & Wengström (2003) görs en litteraturstudie för att sammanställa litteraturen inom ett valt ämne eller problemområde. Att göra en litteraturstudie kan enligt Forsberg & Wengström (a a) innebära olika svagheter så som: tillgång till relevant forskning kan vara begränsad, urvalet av artiklar för analys kan påverka resultatet, olika författare kan komma till helt olika slutsatser även om de forskar inom samma område. Artikelsökningarna gjordes i fritextsökning. Det har gjorts sökningar i MeSh termer, men dessa gav bara träffar av studier som handlade om farmakologiska behandlingar och dessa presenterades inte eftersom det inte var syftet med studien. Användningen av bara två sökmotorer för artikelsökningen kunde ha begränsat urvalet. Sökningar kunde ha gjorts även i flera databaser. De sökträffar i PubMed och CINAHL tillsammans med referensgranskningarna gjorde så att det kändes tillfredställande med antalet artiklar. Urvalet kunde sett annorlunda ut om sökningar i de två databaserna inte hade gett tillräckligt mycket träffar. Då hade det sökts i andra databaser och gransknings material och därmed resultatet hade kanske blivit på annat sätt. Möjligheten finns att artiklarna har förbigåtts pga få sökord, men sökningarna gjordes bara på nonpharmacologic för att inte begränsa sig på specifika behandlingsformer, utan sökningsfältet skulle förbli öppet för att få fram artiklar om alla sorters icke-farmakologisk behandling. Enligt Hawthorn (1998) finns det många fler icke-farmakologiska behandlingar mot illamående och kräkningar så som naturläkemedel, ångestlindring, avslappning, suggestionsterapi, aromaterapi, massage m fl. Sökningarna i framförliggande litteraturstudie gav träffar inom den kinesiska alternativt koreanska medicinen. Detta kan bero på att det är de mest använda icke-farmakologiska åtgärder när det handlar om just PONV samtidigt som de är mest utforskade, men kan också vara en konsekvens av att det inte söktes i flera databaser. Om detta hade gjorts skulle det vara möjligt att det skulle hittats ännu fler icke-farmakologiska åtgärder. Efter sökningar i båda sökmotorer, samt granskningar av referenslistorna kom det upp samma artiklar. Detta kan bero antingen på att flera sökord kunde användas eller att det helt enkelt inte finns flera artiklar uppfyller inklusionskriterierna. För att få fram den nyaste forskning inom området valdes de artiklarna som har publicerats under de sista fem åren. Ett annat inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara skrivna på antingen svenska eller engelska. Det framkom ändå inga artiklar på svenska. Flera artiklar med relevanta titlar var skrivna på tyska och en på portugisiska. Det verkar som att det forskas mycket i Tyskland inom området och författarnas språkbegränsningar kunde gjort att det har missats intressanta fynd. Det att artiklarna skulle vara tillgängliga i fulltext begränsade ytterligare urvalet av artiklar till analysen. Två artiklar (White et al (2005), Coloma et al (2002) där alla undersökta patienter hade fått antiemetisk premedicinering ingick i analysen eftersom behandlingen var likadan för alla samtidigt som de ickefarmakologiska behandlingar kan användas även som komplement till de farmakologiska. Det ansågs i White et al (2005) studien som ett etiskt dilemma att inte ge antiemetikum som premedicinering till patienterna och då beslutade man att ändå ge små doser av antiemetisk premedicinering till alla de undersökta personerna. I den andra studien, Coloma et al (2002), studerades ickefarma- 18

kologisk behandlingseffekt av redan etablerad PONV och patienterna ingick i studien efter att de hade fått emetiska symtom. Sökningarna gav endast kvantitativa artiklar fast det inte var en av exklusionskriterier. Detta kan bero på att kvantitativ forskning används enligt Forsberg & Wengström (2003) för att undersöka samband mellan olika behandlingsmetoder samt ge mätbara resultat. Kvalitetsbedömningen gjordes enligt Willman & Stoltz (2002) eftersom det protokoll ansågs beröra alla viktiga aspekter som en studie med kvantitativ ansats skulle innehålla. En styrka med framförliggande studie är att alla inkluderade artiklar är med dubbelblindning-teknik för randomisering samt placebo kontrollstudier, som enligt Forsberg & Wengström (2003) anses ha högt bevisvärde. De artiklar som inte var av hög eller medelgod kvalitet exkluderades på grund av att de ansågs vara av alltför låg vetenskaplig kvalitet. En annan styrka är att trianguleringen gjordes genom att artiklarna granskades av båda författare oberoende av varandra och sedan diskuterades tillsammans två artiklar åt gången för att en detaljerad sammanfattning skulle kunnat göras. Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva icke-farmakologiska åtgärder mot postoperativt illamående och kräkningar. Det är många faktorer som har visat sig ha betydelse för uppkomst av PONV som kvinnligt kön, operationsställens betydelse, ålder osv. I de tio artiklar som har analyserats visas att olika ickefarmakologiska åtgärder fungerar antingen som profylax eller som behandling mot redan etablerat PONV. En fråga kan väckas om artiklar som hade fallit bort i databearbetningen och pga exklusionskriterierna kunde ha visat en annan, negativ, effekt när det gäller icke-farmakologiska metoder. I denna litteraturstudies resultat beskrivs åtgärder som handlar om österländska metoder som fortfarande inte är helt accepterade i västvärlden och betraktas som komplementära behandlingar. De tio artiklar som granskades här kommer från Indien, Taiwan, Korea, USA, en från Tyskland, en från Österrike. Detta är intressant med avseende på var länderna befinner sig både geografiskt och socioekonomiskt. Man kan fråga sig vilka drivkrafter ligger bakom forskning inom området. Det var många artiklar från Tyskland som inte kunde analyseras pga språkbarriären, men det visar klart att det finns ett stort intresse för komplementära behandlingar i det landet. Tyskland är ett av de rikaste länderna i världen och då väcktes det en tanke om det var patienternas önskemål och ekonomiska möjligheter på att välja olika behandlingar som kan ha påverkat forskningen och användningen av de okonventionella icke-farmakologiska åtgärderna. Samtidigt kan samhällets kunskap och möjligheter att söka och få information om olika metoder inom hälso- och sjukvård påverka den utvecklingen. Å andra sidan har folk t ex i Indien inte samma möjligheter att få kunskap som påverkar vilken behandling populationen kräver. Där kan de ha andra drivkrafter att forska fram åtgärder som inte kostar lika mycket som de dyra farmakologiska behandlingarna. Sedan kan en fråga om varför det inte forskas mycket inom området här i Sverige ställas. Detta är också ett rikt välfärdsland där patienter kan påverka och välja sina behandlingar. Varför finns det då inte så stort intresse för okonventionella behandlingsmetoder bland forskarna? Även om studier från andra länder visar att de olika okonventionella behandlingar fungerar bra samtidigt som de inte ger 19

biverkningar och är billigare att använda än mediciner, kan dessa ickefarmakologiska åtgärder implementeras i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet? Enligt Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet ska legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att sjuksköterska i sin yrkesutövning i princip inte ska ägna sig åt alternativa behandlingsformer. Samtidigt ses en utveckling även här i Sverige, då de olika behandlingsformer som naprapati, kiropraktik och akupunktur accepteras mer och mer. Idag utövas de av legitimerad personal och är under Socialstyrelsens tillsyn. Då dyker en annan fråga upp: vem får göra vad när det handlar om hälso- och sjukvårdspersonal och hur mycket kommer det att kosta att utbilda personalen? Även om patienter känner till och är intresserade av sådana och liknande behandlingar till de som har beskrivits i denna litteraturstudie, kan de inte kräva något sådant om det inte finns personal på avdelningen som kan utöva den. Forskning inom icke-farmakologisk behandling av PONV kan också ses ur ett genus samt ett kulturellt perspektiv samtidigt som det finns begränsningar med sådan forskning. Enligt Hawthorn (1998) är mätning av illamående svårt. Betydelsefullt är när sjuksköterskan frågar patienten. Om patienten mår väldigt illa när man frågar självklart att det beskrivs som det värsta. Om illamåendet har passerat då anses det inte i efterhand som allvarligt. Själva händelsen att ge patienten att fylla i ett formulär om illamående kan väcka en känsla av att må illa. I klinisk forskning är det praxis att inte ställa ledande frågor för att ta reda på biverkningar. Om man nämner att behandlingen kan ge upphov till lätt huvudvärk bejakas ofta symtomet av patienten kanske i syfte att inte göra intervjuaren besviken. Man kan då hävda att bara genom att presentera en viss skala har man också ställt en ledande fråga. Så länge det inte finns allmänt accepterade metoder för att utvärdera illamående är det svårt att jämföra olika veteskapliga undersökningar av antiemetiska behandlingsstrategier. I fyra av analyserade studier (Gan et al (2004), Streitberger et al (2003), Boehler et al (2002), Kim et al (2002)) undersöktes bara kvinnor, men även i de andra sex studier var kvinnorna överrepresenterande. Betyder det att kvinnor är mer öppna för alternativa behandlingar? Även det att kvinnorna har lättare att utrycka känslor kan påverka resultat av PONV forskning. Då kan man ifrågasätta att en av riskfaktorerna för PONV är att vara kvinna. Kulturen kan också påverka både forskningen och behandlingen inom området. Om man jämför studier från Indien och studier från USA kan man fråga sig vad patienterna har för gemensamt och vad som är skillnader. Kan syn på läkaryrket påverka patienternas (speciellt kvinnliga) uttryck för PONV? Det är inte bara syn på läkaryrket utan hur folk i allmänheten upplever och ger uttryck för olika situationer de hamnar i accepteras situationerna som en del av livet eller om man klagar över små saker? I en studie från Indien (Misra et al (2005) ingick det bara patienter med låg socio-ekonomisk status som enligt studiens författare var beredda att acceptera PONV som en del av deras operation och ignorera symtomen tills de blev tillfrågade. De andra studierna tar inte upp den aspekten, men det kan vara avgörande. Ett etiskt dilemma när det gäller genomförandet av de analyserade studierna är vilka patienter som får den riktiga behandlingen och vilka som får placebo. Detta dilemma kan appliceras till alla studier där effekt av behandlingen undersöks. I alla analyserade studierna var bortfallet inte så stort. Detta leder till en fråga om den är en etisk- eller en kulturell företeelse. 20