Undersökningsrapport B1/2002M
SAMMANDRAG Den 7.7.2002 omkring kl. 00.40 startade en båt av märket Brig Eagle 600 från Box by i Ekenäs skärgård och körde österut längs 3,0 m farleden för att efter ön Växär svänga av mot söder. Det fanns fyra personer ombord: en man, en kvinna, en pojke på 11 år och en flicka på 7 år. Nästan samtidigt, den 7.7.2002 omkring kl. 00.45, startade en motorbåt av märket Buster RS från butiksbryggan på Sandnäsudden och körde västerut längs samma farled mot spetsen på en udde söder om farleden och väster om Rösund. Det fanns tre personer ombord på Buster-båten: en kvinna och två män. Båtarna närmade sig med ca 25 knops hastighet samtidigt det smalaste stället i farleden, sundet mellan Synnernäs och Växär. På grund av manövrar i samma sydliga riktning hamnade de bägge båtarna i den södra delen av sundet, onödigt nära stranden på Växär. Brig-båtens förare tyckte att det verkade som om Buster-båten skulle komma rakt på. På grund av att stranden var så nära gjorde han en skarp undanmanöver åt babord och norr. Nästan samtidigt försökte uppenbarligen också Buster-båten väja genom att gira åt samma håll, dvs. mot norr. Till följd av manövrarna kolliderade båtarna med varandra så att Brig-båtens för träffade Buster-båtens babords sida i nästan rät vinkel praktiskt taget mitt i sundet. Kvinnan och den man som satt på aktertoften i Buster-båten och pojken som var passagerare i Brig-båten omkom i de skador de fick i olyckan. Den kurs som Buster-båten hade valt medverkade för sin del till uppkomsten av olyckan. Kursen gick ganska nära Växärs klippor, alltså nära babordskanten av sundet ur Buster-båtens färdriktning sett. Den här kursen används allmänt och ligger helt nära den farledslinje som finns utritad på sjökortet. Buster-båtens förare såg uppenbarligen inte, på grund av bristfälligt utkik, Brigbåtens navigationsljus före alldeles strax innan båtarna kolliderade. Även de otillräckliga åtgärder som Brig-båtens förare vidtog för att undvika en sammanstötning medverkade till uppkomsten av olyckan. Hans möjligheter att bedöma läget försvårades av att lanternan på Buster-båten antingen skymdes bakom ryggen på föraren eller inte fungerade. Dessutom höll båda båtarna för hög fart med hänsyn till omständigheterna. Att Buster-båtens förare var i ett kraftigt berusningstillstånd bidrog möjligen också till olyckan. Brig-föraren var lindrigt påverkad av alkohol, men det är svårt att bedöma hur detta inverkade på olyckan. Undersökningskommissionen rekommenderar bland annat att bestämmelserna om båtars navigationsljus preciseras och en undersökning av vilken effekt en sänkning av promillegränsen skulle ha på säkerheten i båttrafiken. Dessutom rekommenderar undersökningskommissionen en upplysningskampanj med betoning på hänsynstagandet till andra som rör sig på sjön och den betydelse som en med tanke på omständigheterna lämplig hastighet har för säkerheten. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte en undersökningskommission för att undersöka olyckan. Ordförande för kommissionen var direktör Tuomo Karppinen och expertmedlemmar DI Klaus Salkola och sjökapten Juha Sjölund. I
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANDRAG... I 1 ALLMÄN BESKRIVNING AV OLYCKAN OCH UNDERSÖKNINGEN... 1 1.1 Båtarna... 1 1.1.1 Brig Eagle 600... 1 1.1.2 Buster RS...2 1.2 Olyckshändelserna... 4 1.2.1 Väderförhållandena... 4 1.2.2 Olycksresorna...6 1.2.3 Räddningsinsatserna... 7 1.2.4 Personskadorna...10 1.3 Båtarnas utrustning, egenskaper och skick...10 1.3.1 Registreringen av båtarna...10 1.3.2 Båtföreningar...11 1.3.3 Förarplats och arrangemang...11 1.3.4 Navigationsljus...14 1.3.5 Passagerarnas säkerhet i relation till risken att falla överbord...16 1.3.6 Båtarnas skick...16 1.4 Granskning av båtarnas skador...17 1.4.1 Brig Eagle 600...17 1.4.2 Buster RS...19 1.5 Provkörning av båtarna och rekonstruktion av olyckan...24 1.5.1 Allmänt...24 1.5.2 Provkörningarna...25 1.5.3 Rekonstruktionskörningen...26 1.5.4 Navigationsljusens synlighet...27 1.6 Båttrafikpraxis i Ekenäs skärgård...27 1.7 Båtolyckan vid Bengtsår i Hangö 2002...28 2 ANALYS...31 2.1 Båtarna...31 2.1.1 Skick och egenskaper...31 2.1.2 Hastigheterna...31 2.2 Vädret...32 2.3 Olycksresorna...33 2.3.1 Buster-båten...33 III
2.3.2 Brig-båten...35 2.3.3 Platsen för sammanstötningen... 37 2.3.4 Händelsekedjan före sammanstötningen... 38 2.3.5 Sammanstötningen... 40 2.4 Orsakerna till sammanstötningen... 41 2.5 Faktorer som medverkade till olyckan... 42 2.6 Nödanmälan och räddningsinsatserna... 42 2.7 Om attityderna till säkerheten... 43 2.8 Bakgrundsfaktorer som framkom vid undersökningen... 44 3 SLUTSATSER... 45 4 REKOMMENDATIONER... 47 4.1 Navigationsljus... 47 4.2 Om att ta hänsyn till andra som rör sig på sjön... 47 4.3 Promillegränsen vid båttrafik... 47 BILAGOR Bilaga 1 Tidsfönster för kollisionen FÖRTECKNING ÖVER KÄLLBILAGOR 1. Polisens förhörsprotokoll 2. Undersökningshandlingarna 3. Handlingar som gäller båtarna 4. De tekniska uppgifterna om båtarna 5. Handlingar i anslutning till räddningsverksamheten 6. Fotografier IV
1 ALLMÄN BESKRIVNING AV OLYCKAN OCH UNDERSÖKNINGEN 1.1 Båtarna 1.1.1 Brig Eagle 600 Båten är en gummibåt av öppen modell med styvt botten och utombordsmotor (RIB). Undre delen av båten är byggd av armerad plast (glasfiber), men båtens sidor följer gummibåtsprincipen och består av luftfyllda pontoner gjorda av smidig väv av gummi. Denna lösning kombinerar goda köregenskaper med gummibåtens sjöduglighet och säkerhet. Båtar av detta slag används bl.a. inom sjöräddningen, som räddningsbåt ombord på fartyg (MOB) och som snabba patrullbåtar inom sjöbevakningen. Båten Brig Eagle 600 är en nöjesbåt tillverkad enligt samma koncept. I fören finns en sits av V-modell, i mitten en styrpulpet med anslutande två separata sitsar och i aktern en tvärgående sits. Om passagerarna är flera är det meningen att en del av passagerarna sitter på den ponton som går runt längs båtens sida. Durken (innerbottnen) är vattentät och ligger ovanför vattenlinjen så att båten är självlänsande. Olycksbåten förde sidoljus och ett mast/akterljus (se punkt 1.3.4). Bild 1. Olycksbåten Brig Eagle 600. 1
Huvudmåtten på båten Brig Eagle 600 enligt importörens broschyr: Längd Bredd Tomvikt Antal personer Största tillåtna maskineffekt Största tillåtna motorvikt CE-klass 6,15 m 2,50 m 387 kg + motor och utrustning 5 / 12 beroende på CE-kategori 150 hk 200 kg B eller C Båten har en skylt om godkännande av Bureau Veritas som visar att båten uppfyller CEkraven. På skylten finns följande text: CE-skylt Modell: (delvis otydlig text) 600 G1 Serienummer: 5779 CE-kategori: Största last: Största passagerarantal: Största maskineffekt: Största motorvikt: Nominellt tryck: Tillverkningsland: C 1700 kg 12 personer 112 kw; 150 hk 210 kg 0,15 bar Ukraina Olycksbåten var försedd med en 130 hk utombordsmotor av märket Yamaha. Motorn är lämplig för båten och överskrider varken den tillåtna maskineffekten eller motorvikten. 1.1.2 Buster RS Båten är en öppen utombordsmotorbåt av aluminium. Båttypen är en populär standardmodell som är i allmän användning i olika versioner. 2
I fören finns en tvärgående sits och i mitten en tvärgående toft, med en liten styrpulpet på styrbordssidan. Föraren sitter på den tvärgående toften i aktern. Där finns även plats för en passagerare. Olycksbåten förde ett runtlysande navigationsljus, lanterna, och motorn var försedd med ett ljudisoleringsfack (se punkt 1.3.4). Bild 2. Buster RS. Bilden är tagen ur en broschyr (det finns skillnader i årsmodellerna i jämförelse med olycksbåten). Personerna på bilden har inget samband med olyckan. Huvudmåtten på båten Buster RS enligt ritning av båtens tillverkare: Längd Bredd Tomvikt 4,5 m 1,7 m 250 kg + motor och utrustning Antal personer 6 Största tillåtna maskineffekt Största tillåtna last Klass 40 hk 600 kg NBS (blå skylt) Det fanns en blå skylt i enlighet med Nordisk båtstandard (NBS) i båten. Följande framgår av skylten: STÖRSTA MASKINEFFEKT 30 kw (= 40 hk) 3
STÖRSTA LAST TYPINTYG Nr 600 kg, 6 personer SF-12-10-2961 Dessutom hade tillverkningsfabrikens serienummer stansats på båten: M 06 3 972?. BåtenhadeenutombordsmotoravmärketYamahapå60hk.Motornseffektvar50% större än den största tillåtna maskineffekt som nämndes i båtens skylt med typgodkännandet. 1.2 Olyckshändelserna 1.2.1 Väderförhållandena Två av Meteorologiska institutets väderleksstationer finns i närheten av olycksplatsen, Jussarö och Ingå Bågaskär, och de där uppmätta uppgifterna om vinden omedelbart före och omedelbart efter olyckan presenteras i följande tabell. Tabell 1. Vindens riktning, hastighet och största hastighet under de tre föregående timmarna. Ekenäs Jussarö Dag Kl. Riktning Hastighet Största grader m/s hast. m/s 6.7.2002 3 250 6 10 6 260 7 8 9 260 9 11 12 240 8 9 15 230 8 9 18 230 6 9 21 190 6 6 24 190 9 11 7.7.2002 3 180 7 9 6 180 8 9 Ingå Bågaskär Riktning Hastighet Största grader m/s Hast. m/s 260 6 8 260 5 7 250 10 11 250 9 10 250 8 10 250 8 10 220 3 9 210 6 8 200 8 8 200 8 8 Såväl väderleksstationen på Jussarö som den på Bågaskär ligger nära öppna havet. De vindar som uppmäts där motsvarar alltså inte särskilt bra förhållandena på olycksplatsen i den inre skärgården. Av vinduppgifterna kan man dock se att vinden under dygnet före olyckan har vänt från väster mot söder och att vindriktningen vid tidpunkten för olyckan, 7.7.2002 omkring kl. 01.00, var ungefär 200 grader. Vinden var frisk under hela dygnet, alltså har väderförhållandena sannolikt lett till en viss ström från väster mot öster på olycksplatsen i sundet mellan Synnernäs och Växär. 4
Enligt Brig-båtens förare var vinden ganska svag. Enligt mannen som satt i fören på Buster-båten var vinden sydvästlig och svag, dvs. vindhastigheten var under 5 m/s. Enligt de sjöbevakare som kom till olycksplatsen var vinden sydvästlig och vindhastigheten omkring 5 m/s. På Russarö väderleksstation utanför Hangö och på Ingå Bågaskärs väderleksstation gjordes även observationer om molnigheten och sikten. Uppgifterna framgår ur följande tabell. Tabell 2. Sikt och totalmolnighet. Russarö Ingå Bågaskär Dag Kl. Sikt km Totalmolnighet Sikt km Totalmolnighet 6.7.2002 7.7.2002 3 6 9 12 15 18 21 24 3 6 9 20 30 35 35 25 25 19 19 27 27 27 mulet nästan klart nästan klart nästan klart nästan klart halvklart halvklart nästan mulet nästan klart nästan klart nästan mulet 25 25 12 23 nästan klart nästan klart halvklart nästan mulet Under hela det dygn som föregick olyckan växlade molnigheten och sikten. Enligt Brigbåtens förare var det vid tidpunkten för olyckan molnigt och mörkt, men inte beckmörkt. Vattenytan avspeglade sig klart. Enligt en man i den första båten som kom till olycksplatsen kunde han börja urskilja konturerna av RIB-båten mot klippan på Växär på ett avstånd av omkring 100 meter. Mannen på sommarvillan i närheten av olycksplatsen har berättat att det strax efter midnatt på olycksdagen var alldeles mörkt och vindstilla. Enligt de mätningar som gjordes på Jussarö och Ingå Bågaskärs väderleksstationer var luftens relativa fuktighet vid tidpunkten för händelserna 7.7.2002 kl. 01.00 omkring 90 procent. Detta värde ligger nära daggpunkten, men överskrider den dock inte, dvs. det var inte dimma på olycksplatsen. 5
1.2.2 Olycksresorna Box Olycksplatsen Sandnäsudd Bild 3. Översiktskarta över olycksområdet. Kartan är en kopia av sjökortet och skalan motsvarar inte den ursprungliga. ( Sjöfartsverket) Brig-båten Brig-båten gav sig iväg från hamnen i Box i Ekenäs skärgård 7.7.2002 omkring kl. 00.40. Det fanns fyra personer ombord. Flickan och pojken, som satt på aktertoften, hade flytvästar på sig. Mannen som styrde båten och kvinnan som satt bredvid honom saknade flytvästar. Navigationsljusen hade tänts. Himlen var i moln och det var mörkt, men inte alldeles beckmörkt. Strändernas konturer kunde urskiljas. Brig-båten körde med något över 25 knops fart österut i 3,0 m farleden med en stuga på östra spetsen av ön Växär som mål. En sjöbevakningspatrull hade från ungefär kl. 21.00 framåt övervakat båttrafiken och inspekterat båtar inom havsområdet mellan hamnen i Box och Sandnäsudden. Ungefär kl. 00.45 stoppade sjöbevakarna en båt vid Rösund, 3 sjömil öster om hamnen i Box. Samtidigt såg sjöbevakarna redan på långt håll ljusen på Brig-båten som närmade sig från väster. Inspektionsplatsen låg något norr om farledens mittlinje. Brig-båten passerade sjöbevakarnas båt enligt deras uppskattning på ca 20 m avstånd, dvs. den körde ganska nära farledens mittlinje. Den båt som sjöbevakarna hade stoppat gav sig iväg efter Brigbåten 2 3 minuter efter det att Brig-båten hade passerat inspektionsplatsen, dvs. ungefär kl. 00.50. När de passerade en liten kobbe, som kallas Herr Johans Grund, och en röd prick omkring 500 m öster om sjöbevakarnas inspektionsplats, observerade Brig-båtens förare 6
och kvinnan bredvid honom en båt som saknade ljus och kom rakt emot dem. Båten syntes som en svart fläck på över 200 meters avstånd, enligt förarens uppskattning. Enligt förarens berättelse ändrade han kurs litet åt styrbord mot en utskjutande klippa på Växärs norra strand och saktade farten något. Genast efter denna väjningsmanöver föreföll den mötande båten gira åt samma håll. Brig-båten styrde mot den närliggande utskjutande klippan på Växärs norra strand och det föreföll båtens förare som om Buster-båten kom rakt emot på kollisionskurs. I den situationen bedömde Brig-båtens förare att det var omöjligt att passera babords sida mot babords sida. Brig-båten girade kraftigt åt babord och norr och samtidigt föll båtens hastighet. Ett ögonblick senare väjde möjligen Buster-båten åt samma håll, dvs. mot norr och båtarna kolliderade med varandra nära sundets mittpunkt. Buster-båten Buster-båten gav sig iväg från Sandnäsuddens butiksbrygga 7.7.2002 omkring kl. 00.45. Alla vuxna som fanns ombord klädde flytvästar på sig. Enligt mannen som suttit i fören på båten och som var den enda person som blev vid liv i denna båt kopplades lanternan på. Båten fortsatte resan mot väster i samma 3,0 m farled som Brig-båten, med norra stranden av Lillö som mål. Båtens fart var den vanliga marschfarten, dvs. 25 knop. Mannen som satt i fören på Buster-båten, med ryggen mot färdriktningen, berättade att han i sundet mellan Växär och Synnernäs såg sig om framåt. Han vände på huvudet och såg då över sin högra axel att det kommer en båt rakt emot på ungefär 10 meters avstånd. Enligt honom kom båten emot snett framifrån på babordssidan, i ungefär 15 graders vinkel i relation till Buster-båtens färdriktning. Situationen uppkom så snabbt att ingen hann göra någonting för att undvika en sammanstötning. Någon väjningsrörelse i sista minuten eller någon tidigare utförd ändring av kursen, som Buster-båten eventuellt gjorde, kunde mannen som satt i fören inte komma ihåg. Enligt mannens berättelse förlorade han för ett ögonblick medvetandet vid sammanstötningen. När han kom till sans igen låg han på båtens botten och båten svängde motsols runt i en cirkel, vars diameter enligt hans uppskattning var under 10 meter. Också Brigbåten svängde åt babord till följd av kollisionen och föraren förlorade medvetandet för en kort stund, men han hölls i båten. De andra i Brig-båten föll i sjön liksom också de två personer som suttit på aktertoften i Buster-båten. 1.2.3 Räddningsinsatserna Genast hon kom upp till ytan såg kvinnan som fallit ur Brig-båten barnen som åkt med samma båt omkring 10 meter längre bort från henne, närmare stranden på Synnernäs än stranden på Växär. Sundet är ca 70 80 meter brett vid platsen för sammanstötningen. Enligt kvinnan höll Buster-båten på att köra på henne och hon väjde undan båten genom att dyka. Strax därefter saktade Buster-båtens fart ner och båten stannade med en knyck. 7
Enligt mannen som var passagerare i Buster-båten satte han motorn på frigång när han kommit till medvetande. Brig-båtens förare har berättat att genast han kommit till sig från kollisionen stoppade han båten genom att sätta växeln på fritt. Båten hade svängt sig delvis mot ankomstriktningen och flöt en bit söder om farledens mittlinje. Han såg barnen snett framåt till babord på ett avstånd av ca 20 meter, nästan i mitten av sundet. Enligt Brig-båtens förare hoppade han i sjön för att hjälpa barnen. Medan han simmade stötte han på en kvinna, som föreföll medvetslös, densamma som suttit på aktertoften i Buster-båten. Han förde kvinnan fram till Buster-båten, som stannat, och bad den man som fanns i båten ta hand om kvinnan. Kvinnan som åkt med Brig-båten berättade att hon simmade fram till barnen. När hon kom nära konstaterade hon att pojken omkommit. Därefter simmade hon med flickan till en närliggande brygga på Synnernäs, där det i bakgrunden fanns en stuga där ljuset var tänt. Efter att sjöbevakarna hade låtit den båt de hade stoppat köra vidare, satte också de sig i rörelse och körde mycket långsamt längs samma farled mot öster, dvs. efter den båt de hade stoppat. Mycket snart därefter tyckte sjöbevakarna att det såg ut som om den båt som de tidigare hade stoppat snurrade runt Brig-båtens navigationsljus. Avståndet var omkring 500 m från dem räknat. Enligt passageraren på den båt som hade inspekterats körde sjöbevakarna ett stycke förbi den tomma Brig-båten på norra sidan och svängde mitt i sundet tillbaka i ankomstriktningen. Omedelbart efter svängen började båten som hade inspekterats blinka med sina navigationsljus. Sjöbevakarna drog av detta slutsatsen att något var på tok och började köra mot händelsplatsen. Sjöbevakarna kom fram till olycksplatsen ungefär kl. 00.53. Efter att ha kontrollerat läget larmade de MRSC-Helsinki (sjöräddningsundercentral) kl. 00.56. När sjöbevakarna kom fram till platsen flöt Brig-båten, tom, vid södra kanten av farleden ca 5 m från Växärs strand. Den båt som kom först till platsen, den utomstående båten som sjöbevakarna hade stoppat en stund tidigare, fanns mitt i farleden. Kvinnan och flickan som hade åkt med Brig-båten fanns på en brygga på norra stranden av farleden. Brig-föraren transporterade simmande den omkomna pojken mot stranden ca 25 m öster från bryggan. Buster-båten låg stilla vid vasskanten på farledens norra sida, omkring 50 m öster från bryggan. I Buster-båten satt en person i aktern och han höll i en medvetslös kvinna vid båtsidan. En katsa och kroppen av den man som hade styrt båten hade fastnat i båtens propeller. Det fanns mycket vatten i båten. 8
Bild 4. Läget när sjöbevakningsektionens båt NV 107 kom till platsen 00.53. Bilden är ritad utgående från sjöbevakarnas anteckningar. Den båt som först kom till platsen saknas på bilden. Den rörde sig i mitten av farleden och letade efter olycksoffer. De andra båtarna flöt stilla i vattnet, propellern på Busterbåten hade fastnat i en katsa. Den ena av sjöbevakarna hoppade i vattnet för att hjälpa mannen som kört Brig-båten att få över den döda pojken i sjöbevakarnas båt. Mannen simmade själv, åtföljd av sjöbevakaren, till bryggan där kvinnan och flickan redan fanns. Medan den ena av sjöbevakarna simmade körde den andra fram till Buster-båten. Mannen i båten meddelade att han höll kvinnan, som var utanför båten, uppe genom att hålla henne i händerna och sade att kvinnan ännu levde. Mannen i båten och kvinnan i vattnet flyttades över till sjöbevakarnas båt. Under tiden hade den andra sjöbevakaren, som varit på stranden, kommit tillbaka till sjöbevakningsbåten för att hjälpa till. Busterbåtens förare konstaterades ha omkommit. Sjöbevakarna meddelade läget till MRSC och började transportera pojkens kropp och kvinnan som åkt med Buster-båten till Rösund, dit en ambulans hade larmats på sjöbevakarnas begäran kl. 00.59. Man försökte återuppliva kvinnan under hela resan. Återupplivningen fortgick fram till ambulansens ankomst. Olycksoffrena överläts kl. 01.16 till ambulansens personal, som konstaterade att de var döda. MRSC larmade också tre helikoptrar till olycksplatsen, HVK, H-501 och Mediheli samt patrullbåten PV-104. Larmen började sändas ut kl. 01.00. Snappertuna FBK:s båt lar- 9
mades till platsen ca kl. 01.20. Besättningen tog loss mannens kropp från Buster-båtens propeller. Kl. 01.49 fick helikoptrarna kommando att landa antingen i Rösund eller på Jussarö. Eftersom helikoptrarna inte behövdes, lämnade Mediheli området kl. 02.43 och de två andra helikoptrarna kl. 02.55. Jourhavande på Centralen för undersökning av olyckor fick meddelande om olyckan kl. 02.13. Efter åtgärderna vid stranden i Rösund flyttade sjöbevakarna tillsammans med polisen och den personal som ansvarade för förstahjälpen över till olycksplatsen. Polisen inledde undersökningen av olycksplatsen och förstahjälpspersonalen utförde sina uppgifter. Sjöbevakarna hjälpte till och koncentrerade sig i samråd med MRSC på ordergivningen till sjöräddningsenheterna. När det totala antalet personer som varit delaktiga i olyckan hade slutgiltigt säkerställts till MRSC och när man visste var alla befann sig, avslutade MRSC sjöräddningsverksamheten och ledningsansvaret överfördes kl. 02.52 helt och hållet till polisen. Polisen lät på efternatten, med början kl. 03.45, dem som var med om olyckan blåsa i Alcometer. Enligt Alcometertestet var alkoholhalten i blodet hos Brig-båtens förare 0,7 promille. På basis av ett blodprov, som gjordes senare, beräknades att den sannolika alkoholhalten i blodet hade varit åtminstone 0,5 promille i händelseögonblicket. Blåsningsprovet kl. 04.20 på kvinnan som varit ombord på Brig-båten gav resultatet 0,3 promille och blodprovet, som gjordes senare, visade 0 promille. Mannen som suttit i fören på Buster-båten fick resultatet 2,0 promille i blåsningsprovet, medan blodprovet gav åtminstone 1,57 promille som den sannolika alkoholhalten i blodet i händelseögonblicket. Vid obduktionen fastställdes en alkoholhalt i blodet på 1,7 promille hos Buster-båtens förare och 1,9 promille hos kvinnan som var passagerare. 1.2.4 Personskadorna Alla tre omkomna avled omedelbart. Ingenting fanns att göra för någon av dem. Dödsorsaken var de skador de ådragit sig vid olyckan. 1.3 Båtarnas utrustning, egenskaper och skick 1.3.1 Registreringen av båtarna Brig-båten var inte försedd med registernummer, men vid undersökningen hittades registernumret i båten, antecknad på lösa lappar av papp. På basis av båtregistret hade en motsvarande båt med registernumret i fråga registrerats 18.7.2002. Företaget som importerar båtarna var antecknad som ägare till båten. Så gott som alla uppgifter om själva båten och dess motor saknades i båtregisteruppgifterna. I båtregistret fanns två olika registreringsanteckningar om Buster-båten: två olika registernummer två olika ägare 10
i båda fanns samma 60 hk Yamaha-motor inklusive serienumret i båda felaktig anteckning om längden 3,5 m (borde ha varit 4,5 m) Själva båten var korrekt märkt med det ena registreringsnumret. Båten hade godkänts två gånger i registret. Registerhållaren hade till en allmänt bekant båttyp godkänt en motor med en effekt som med 50 % överskred den tillåtna effekten. Båtens längd hade godkänts klart felaktigt. Utan att se till båttypen hade en motor på 60 hk godkänts till en båt som var endast 3,5 m lång. 1.3.2 Båtföreningar Ingendera av båtarna hörde till någon organiserad form av båtsport och de hade inte besiktigats inom ramen för motorbåtsföreningarnas frivilliga besiktningsverksamhet. 1.3.3 Förarplats och arrangemang Brig-båtens manöverutrustning finns i en styrpulpet. Pulpeten skyddar utrustningen och också den som styr och passageraren bredvid för vädret. Det finns två svängbara sitsar för föraren och den som sitter bredvid. Sitsarna är fastsatta med pelare i däcket på båtens innerkonstruktion. Föraren kan köra antingen sittande eller stående. Det finns en vindruta av böjd akryl i anslutning till styrpulpeten. Akrylen var mörktonad, vilket gör det svårare att hålla utkik genom vindrutan i svåra siktförhållanden såsom mörker. Om båten framförs sittande måste föraren se ut genom vindrutan. Om föraren kör stående är synfältet över glaset klart och obehindrat. Styrningen på Brig Eagle 600 båtarna är undantagsvis placerad på babords sida. Brig-båtarna har följande styr- och manöverutrustning: Ratt Kombinerat fjärreglage för varvtal och växel Trimkopplare Tändningslås Avbrytare för nödstopp i tändningslåset och en rem från den som är avsedd att fästas vid föraren Följande fast monterade navigationsutrustning fanns på båtens förarplats: Kompass Logg Ekolod 11
Klocka Bränslemätare Bild 5. Brig-båtens styrpulpet med utrustning. I Buster-båten sitter föraren till styrbord på aktertoften och styr båten med den utrustning som finns framför föraren i styrpulpeten. Mekanismen för kabelstyrningen och ratten finns i styrpulpeten. Motorn manövreras genom förmedling av ett fjärreglage, som är fastsatt innanför på båtens styrbordssida. Tändningslåset och nödstoppsavbrytaren hör till fjärreglaget. Särskilda mätare eller särskild navigationsutrustning fanns inte. En vindruta av mörktonad plast är fäst vid styrpulpeten. För att se framåt måste föraren se genom vindrutan. Genom att se igenom vindrutan är det svårare att hålla utkik i svåra siktförhållanden såsom i mörker. Att köra båten går lätt och naturligt endast sittande. Det är möjligt att hålla utkik bredvid vindrutan om föraren sträcker på sig mot mitten. En sådan körställning är inte vettig i den här båten, inte heller att köra stående. En passagerare som sitter i fören ger upphov till en omfattande dödvinkel i förarens synfält och utkiksmöjlighet i sektorn framåt. Med en sådan passagerarlast som den vid olyckan förorsakade en dödvinkel på ungefär 15 grader. 12
Bild 6. Buster-förarens synfält genom vindrutan (normalsituation vid körning). Vid tidpunkten då fotot togs var vindrutan smutsigare än normalt. Bild 7. Buster-förarens synfält när han eller hon ser bredvid vindrutan genom att sträcka på sig mot mitten. 13
Följande manöver- och styrutrustning fanns i båten: Ratt Kombinerat fjärreglage för varvtal och växel Tändningslås Avbrytare för nödstopp i tändningslåset och en rem från den som är avsedd att fästas vid föraren 1.3.4 Navigationsljus Brig-båten var utrustad med ett kombinerat mast/akterljus samt sidoljus. Över båtens aktre del går en s.k. Targa-båge, i vilken ljusen var fastsatta så att sidoljusen fanns på sidan av bågen och det kombinerade mast/akterljuset i mitten på bågen. Ljusarrangemanget fyller kraven. I Buster-båtarna fanns ursprungligen en ljusmast, monterad till styrbord, akter om föraren, med ett runtlysade vitt ljus. Masten i olycksbåten hade skadats tidigare. För att reparera den hade masten kortats av i enlighet med det material som fortfarande var helt på så sätt att lanternan fanns på ca 35 cm höjd från däcket. På denna höjd hamnar ljuset bakom förarens rygg och kan inte synas framåt från båten. Arrangemanget fyller inte kraven i reglerna om navigationsljus och gör det inte möjligt att observera båten från en mötande båt sett. Efter olyckan konstaterades att lanternan var sönder och glödlampan utbränd. Några skador som skulle ha uppkommit vid olyckan observerades inte på lanternans mast. Tidpunkten när glödlampan har brunnit ut har inte varit möjlig att fastställa vid undersökningen. 14
Bild 8. Buster-båtens lanterna och dess höjd. Bakom lanternmasten syns ljudisoleringsfacket som hade monterats in senare. Bild 9. Buster-båtens dödvinklar. 15
Ritningen över dödvinklarna är gjord i enlighet med de kalkylerade dödvinklar som de ombordvarande människorna och konstruktionerna gav upphov till. Faktorer som inverkade: Mannen som satt i fören gav upphov till en ca 15 % dödvinkel i förarens synfält när föraren höll utkik i båtens färdriktning. Båtens vindruta försämrade sikten i en sektor om ca 50 i båtens färdriktning när föraren höll utkik. Lanternan, vars mast hade kortats av och som således var för lågt placerad, skuggades av föraren och kvinnan som satt bredvid honom i en sektor om ca 80 i båtens färdriktning och kunde inte ses från en mötande båt. 1.3.5 Passagerarnas säkerhet i relation till risken att falla överbord Typiskt för Brig-båten, liksom för övriga båtar av RIB-typ, är en låg relingshöjd. Säkerhetsrisken kompenseras med handtag som passagerarna kan hålla i och motsvarande arrangemang. Akterut i Brig-båten fanns en tvärgående toft för 2 3 personer. Höjden på ryggstödet var 33 cm och det fanns ingenting utöver ryggstödet som hindrade en passagerare att falla överbord från båtens akter, nästan bredvid motorn. På den främre sidan om styrpulpeten utgör en ganska låg ponton det enda hindret mot att falla i sjön. Pontonen blir högre mot fören till. Bågar för ett enkelt kapell var monterade för om Targa-bågen. När kapellet inte var på plats försvårade inte bågarna i någon högre grad möjligheterna att röra sig i båten. Med undantag av aktertoften finns det tillräckligt med räcken och handtag i båten med tanke på passagerarnas behov. Den passagerare som sitter vid sidan på aktertoften kan hålla i Targa-bågen eller bågen för kapellet. Arrangemangen på Brig-båten stämmer överens med CE-märkningens krav. På grund av Buster-båtens ringa storlek är höjden på innersidan låg. Också i denna båt måste passagerarna hålla i handtag och motsvarande för att undgå att falla i sjön i extrema situationer. Arrangemangen på Buster-båten stämmer överens med kraven i den blå skylten (NBS). 1.3.6 Båtarnas skick Brig-båten var så gott som ny och saknade nämnvärda gamla skador. I efterhand hade en heltäckande matta satts in på durken. I detta sammanhang hade sitsarna tagits loss och fästs på nytt genom att skruva fast dem genom mattan. Den ursprungliga sömmen av massa hade inte återställts och skruvarnas tag i durken var något svagare än ursprungligen. 16
Buster-båten var ordentligt sliten av användning redan före sammanstötningen. Spår av tidigare, lindrigare skador kunde ses på olika håll i båten. I ena ändan av remmen på motorns s.k. nödstoppsavbrytare hade någon satt fast en korköppnare och säkerhetsanordningen hade således inte använts för sitt ursprungliga ändamål. 1.4 Granskning av båtarnas skador 1.4.1 Brig Eagle 600 Båten var i huvudsak alldeles hel efter sammanstötningen. Skadorna bestod av märken av stöten, avskavningar och en sits som hade lossnat. Dessutom hade propellern skadats lätt. Efter olyckan flöt båten, den var tät och sjöduglig med hänsyn till situationen efter olyckan och även som sådan i begränsat körskick. Utredarna gjorde provkörningar med båten efter att propellern hade bytts ut och sitsen hade satts fast. I fören fanns det märken av en stöt på bägge sidor om centerlinjen på ytan av fogen mellan nedre ytan av pontonens tvärgående del och urtaget för pontonen. Märket verkade löpa i båtens längdriktning. Väven i fogen mellan pontonen och glasfiberskrovet hade rivits upp på båda ställena och laminatet i urtagets främre kant hade plattats till till ett djup på några millimeter. Inom området för de båda stötmärkena fanns svarta avskavningar på urtagets undre kant. Av de nästan symmetriska spåren av sammanstötningen kan man sluta sig till att båten kolliderat nästan vinkelrätt med ett hinder, dvs. Buster-båtens utåtbuktande stäv. Skadornas omfattning ger uppfattningen att kollisionsenergin har varit låg. Den svarta färgen härstammar troligen från Buster-båtens kantlist. Den kraftiga öglan i förstäven, ovanför vattenlinjen och nedanför pontonen, hade böjts i nästan rät vinkel åt babord. Öglan var till modellen en U-bult, tillverkad av syrafast stål och med materialgrovleken 10 mm. Det fanns inga betydande märken efter sammanstötningen i förstäven. 17
Bild 10. Skadorna i fören på Brig-båten. Slutsats: Skadan pekar på att Buster-båten har hållit relativt hög hastighet i kollisionsögonblicket och att båten rört sig från styrbord mot babord från Brig-båten sett. Förstäven på Brig-båten har inte kolliderat med betydande kraft med Buster-båten. I glasfiberbottnen fanns på ett område av ca 1 m, akterom förstäven och på styrbords sida, avskavningar i ytan med giftfärg och på gelcoaten (ytbehandling på armerad plast). Dessutom fanns några mindre skador på gelcoaten, av storleksklassen ca 10 mm. På babordssidan på motsvarande ställe var ytan felfri. Slutsats: En betydande fas av kollisionen har riktat sig mot Brig-båtens styrbords stäv, nedanför pontonen. Buster-båten måste ha haft en kraftig lutning mot Brig-båten. Den vattenlast som fanns efter sammanstötningen i Buster-båten stärker denna uppfattning. Förarsitsen hade lossnat från durken till följd av att fastsättningsskruvarna tappade taget. En plötslig stöt har riktats mot sitsen, vilket har fått den svagt fastsatta sitsen att lossna. 18
Bild 11. Brig-båtens propeller efter olyckan. Ett av propellerbladen har böjts kraftigt i båtens färdriktning, dvs. framåt. Det andra bladet visar en liknande, lindrig, böjning. Något spår av ett hårt mekaniskt slag kunde inte observeras, utom att målfärgen lossnat i små fläckar. Slutsats: Propellern har på väg framåt träffat ett relativt mjukt föremål eller båten har utan att propellern gått runt backats mot ett motsvarande hinder. På båda kanterna av den plana bottendelen vid kölen, som till formen liknar en skida, fanns svarta spår längs med hela dess längd. Slutsats: Spåret härstammar sannolikt från att båten stöttats mot sitt underlag eller har hanterats på trailerrullar. För att detta skulle kunna vara ett spår av sammanstötningen, borde båten ha tagit i både på kölens styrbords och babords yta längs hela dess längd och detta borde ha haft till följd en betydande, lätt identifierbar skada på Buster-båten. Båtens manöverutrustning fungerade klanderfritt, liksom även navigationsljusen. 1.4.2 Buster RS Båten hade vid sammanstötningen fått omfattande skador. Babordssidan hade tryckts in 20 30 cm, däcket och sidan hade lossnat från varandra, stödkonstruktioner och bottnen hade bucklat sig. Båten visade dessutom flera mindre skador som uppkommit vid kollisionen. Propellern och styrutrustningen var förstörda. I situationen efter olyckan var båten tät och flytande, men helt oduglig för körning. Skadornas omfattning var av den arten att det inte längre var möjligt att utföra provkörningar med båten. Enligt utredarnas uppfattning kan båten inte längre repareras till användbart skick. 19
Bild 12. Översiktsbild av Buster-båten. På båtens babordssida fanns en enhetlig, kontinuerlig skada, som började vid stäven och slutade i området vid aktertoften. Skadan hade huvudsakligen riktats in på området ovanför kollisionslisten, där den orangefärgade, inåtböjda plåt som höjer och förstärker båtens sida hade lossnat från sidoplåten. Där fanns skrapliknande avskavningar. Kollisionslisten hade lossnat längs med största delen av sidans längd. Det var med utgångspunkt i dessa skador möjligt att dra slutsatser om båtarnas inbördes rörelsetillstånd vid sammanstötningen. Båten hade inte förlorat sin karakteristiska, huvudsakliga form. Toften i mitten av båten och aktertoftens främre skott hade förmedlat kollisionsenergin till båtens botten, som bucklat till sig, liksom de tvärgående stödkonstruktionerna. På båtens styrbordssida fanns inga spår av kollisionen. 20
Bild13. Buster-båtens babordssida. Reporna på babordssidan löpte diagonalt i relation till båten, i ca 30 graders vinkel i fören och ca 45 graders vinkel i aktern med hänsyn till båtens centerlinje. Spåren var lindrigare i fören och blev kraftigare mot aktern till. I aktre delen av skadan fanns det bland reporna ett ljust, målfärgsliknande ämne, som härstammar från giftfärgen på motpartens botten. På babordssidan, i mitten av båten, fanns en ca 100 mm lång intryckning med runt botten. Spåret var grundare på den förliga sidan och blev djupare mot intryckningens aktre del, där intryckningen hade ett djup av ca 10 mm. Med hjälp av en silikonavgjutning observerades att krökningsradien i vertikalplanet var den samma som i den böjda U-bult som finns i förstäven på Brig-båten. Det fanns inga sprickor eller revor i intryckningen eller spår av att det föremål som åstadkommit intryckningen skulle ha försökt tränga djupare in i sidan på Buster-båten. Slutsats: Intryckningen är kollisionsspåret efter Brig-båtens stävögla. Formförskjutningarna på öglan och i sidan på Buster-båten visar att Brig-båtens hastighet mot Busterbåten var väsentligen lägre än Buster-båtens hastighet i tvärgående riktning i relation till Brig-båten. Kollisionen kan inte ha skett så att båtarna skulle ha närmat sig varandra stäv mot stäv eller nästan i den riktningen strax före sammanstötningen. 21
Bild 14. Reporna och intryckningen på Buster-båtens babordssida. Bild 15. Krökningen på Brig-båtens stävögla är den samma som i intryckningen i Buster-båtens sida. Jämförelsen gjordes med hjälp av en silikonavgjutning. Slutsats: Den första beröringen mellan Brig-båten och Buster-båten har sannolikt skett i stäven på Buster-båten. Kollisionsvinkeln har varit något under 90 grader. I kollisions- 22
ögonblicket har Brig-båtens hastighet varit omkring hälften av Buster-båtens hastighet. Detta kan man sluta sig till av det avskavningsspår som finns i sidan av Buster-båten i ca 30 graders vinkel. Till följd av sammanstötningen har Buster-båtens för möjligen svängt en aning åt styrbord. Buster-båten har krängt åt babord mot Brig-båten till följd av att Brig-båtens ponton tryckte på. Brig-båten har krängt åt babord så att nedre delen av Brig-båtens för har kommit i beröring med övre ytan på Buster-båtens sida medan Buster-båten lutade kraftigt. Båtens styrpulpet hade böjt mjukt åt styrbord och ändrat form i någon lindrig mån. Brig-båtens ponton har mjukt, men kraftigt skuffat på styrpulpeten. Båtens styrning fungerade inte. Kabelförbindelsen hade gott av. Båten har inte före sammanstötningen kunnat styras på annat sätt än från ratten, eftersom det fack för ljudisolering som monterats ovanpå motorn hindrade styrning direkt från motorn. Före sammanstötningen hade båten styrts med ratt. Styranordningen har skadats vid sammanstötningen. Efter sammanstötningen har båten inte kunnat styras. Det låga räcket på båtens styrbordssida har böjts utåt mot styrbord. Det fanns inga tecken efter en skarp stöt på räcket. Det fack av armerad plast som monterats ovanpå motorn för att dämpa ljudet har gett mjukt efter. Facket hade allmänt taget bevarat sin form, men materialet var skadat. Stoppningen på aktertoftens ryggstöd hade rivits upp i mitten. Slutsats: På basis av skadorna har föraren och den passagerare som satt bredvid hamnat i kläm mellan Brig-båtens ponton och facket/ryggstödet. Ryggstödet på sitsen i fören hade böjts i mitten i riktning mot fören. Slutsats: Passageraren som suttit i fören har vid sammanstötningen tryckts mot ryggstödet. Buster-båtens fart föll mycket snabbt. Buster-båten har hållit hög fart i kollisionsögonblicket. Propellern konstaterades vara illa skadad. I synnerhet fanns det vid ett av bladen ett kraftigt märke av en stöt, delar av bladet saknades och bladet hade böjts framåt. Propellern var ljus till färgen och en stor del av färgen hade skavts loss. 23
Bild 17. Buster-båtens propeller och utombordsmotorns skeg. Slutsats: Skadan har uppkommit i samband med olyckan eftersom man inte skulle ha kunnat köra med propellern. Skadan har uppkommit när propellern snurrat framåt och fastnat i en katsa eller slagits mot ett hårt hinder såsom en sten eller hård grusbotten. Styrfenan i nedre delen av motorn, skeget, var skadat och en del av skeget saknades. Skadan var sannolikt gammal. 1.5 Provkörning av båtarna och rekonstruktion av olyckan 1.5.1 Allmänt Undersökningskommissionen gjorde prov- och rekonstruktionskörningar på olycksplatsen 28.8.2002. Vid körningen användes för Brig-båtens del den Brig som var med om olyckan och för Buster-båtens del en annan båt av motsvarande typ, vars motoreffekt dock var 40 hk, dvs. den största tillåtna effekten. Under rekonstruktionskörningen fästes en bärbar lampa, med ljuset riktat mot fören, på den ursprungliga lanternmasten, men på samma höjd som olycksbåtens lanterna hade varit på. Provkörningarna utfördes med en och två personers last. Målet för provkörningarna var att klarlägga båtarnas kör- och manövreringsegenskaper samt eventuella andra faktorer som har anknytning till körningen. Under rekonstruktionskörningen bemannades båtarna med motsvarande antal personer som i olyckssituationen, men dock så att det i fören på Buster-båten placerades en pappfigur med samma siluett som den man som suttit i olycksbåten. Avsikten var att simulera dödvinklarna bättre. Axelbredden på pappfiguren var ca 60 cm och avståndet 24
från föraren ca 230 cm. Genom beräkningar uppskattades den dödvinkelsektor som pappmodellen gav upphov till till ca 15 grader. Under rekonstruktionskörningen deltog i Brig-båten den man som körde båten vid olyckan och kvinnan som stått bredvid honom och dessutom två andra vuxna. Målet för rekonstruktionskörningen var att klarlägga båtarnas kurser och platsen för sammanstötningen. Dessutom utreddes synligheten av båtarnas lanternor. Tidpunkten för körningen valdes så att ljusförhållandena på basis av solnedgången skulle vara de samma som i olycksögonblicket. Detta kunde inte nås fullt ut, eftersom rekonstruktionskörningen utfördes först i slutet av augusti och väderleksförhållandena var annorlunda. Det var mulet och uppehållsväder under rekonstruktionskörningen. Körningen utfördes med mycket låg hastighet. 1.5.2 Provkörningarna Vid provkörningarna noterades att Brig-båten gick lätt och konsekvent att manövrera i alla hastigheter. Plantröskeln kunde observeras, men den var liten. Också i topphastighet var båten kursstabil och krävde inga korrigerande åtgärder vid manövreringen för att hålla kursen eller jämvikten. Båten gick in i en gir kontrollerat, utan tendens att skära, och bet under hela svängen kontinuerligt fast i sjön och var hela tiden under kontroll. Giren kunde vid behov rätas upp omedelbart. Krängningen under giren gick mot innerkurvan och var mycket brant, vilket är typiskt för djupa V-bottnar. Till följd av krängningen trycktes pontonens nedre yta mot vattnet och började bromsa upp båten. Följden var att båtens hastighet började sjunka betydligt under giren och till slut föll hastigheten under plangränsen. En brant gir fungerade som en effektiv broms. Under provkörningen prövade man också på att stoppa Brig-båten i fart. Den observationen gjordes att när effekten plötsligt dras av kan båten inte längre styras. Dessutom prövades snabbstopp genom att snabbt koppla på backen i full fart. Följden var att motorn slocknade samtidigt som växeln gav ifrån sig ett kraftigt kuggljud, utan skador. Möjligheterna att kontrollera Buster-båten i topphastighet var tillräckliga, men båtens kursstabilitet var så pass svag att föraren hela tiden instinktivt måste korrigera kursen en aning. Fenomenet är typiskt för lätta, snabba båtar och det anses inte utgöra ett fel. I girarna poängterades kravet på noggrann styrning. Krängningen under giren var lindrig och kölen, som räcker fram till fören, har en tendens att skära, utan att båten ändå skulle skära obehärskat. Fenomenet observerades också med två personers last. Hastighetssänkningen till följd av en gir var inte tillnärmelsevis lika stor som i Brig-båten. De expertutlåtanden som undersökningskommissionen fått stöder iakttagelserna under provkörningen. 25
1.5.3 Rekonstruktionskörningen Brig-båten kördes av samme man som kört olycksbåten. Båtens kurser under rekonstruktionskörningen baserade sig på vad olycksbåtens förare och kvinnan som varit passagerare sade, när de hade ombetts att visa hur Brig-båten gick mot platsen för sammanstötningen. Utredarna fick en uppfattning om vilken kurs de avsåg i och med förklaringarna. Två gånger påpekade föraren och passageraren att sikten i provkörningsituationen på grund av mörkret var sämre än i olycksögonblicket. Buster-båten kördes av en medhjälpare och med ombord fanns en av medlemmarna i undersökningskommissionen och en tredje person. På förtoften fanns dessutom en pappfigur som föreställde passageraren i olycksbåten. Valet av kurser följde det som vittnena hade berättat med samtidig hänsyn till det naturliga valet av den kortaste vägen mot målet. Detta innebar att båten körde längs farledsområdets södra kant (till babord) framåt från den port av prickar som finns före olycksplatsen. Körningen inleddes så att Brig-båten fanns söder om farledslinjen, i jämhöjd med Rösund på den plats där sjöbevakningens båt hade inspekterat båtar medan Brig-båten passerade dem. Startpunkten låg klart söder om farledens mittlinje. Buster-båten började närma sig österifrån, från ett motsvarande avstånd från olycksplatsen. Buster-båtens kurser rekonstruerades i enlighet med vad den man som var med olyckan hade berättat och utredarnas bedömning om hur båten sannolikt hade körts. Den utskjutande klippan, som Brig-båtens förare och passageraren bredvid honom hade nämnt vid förhören, på stranden till styrbord, på Växär, gick tillräckligt bra att urskilja och den fungerade som landmärke vid styrningen. Också kanten av fastlandet, till babord och norr, kunde urskiljas som en mörk skogsmassa. Den smala farleden som öppnade sig framåt blänkte ljusare än stränderna, men det var mycket svårt att urskilja detaljer i sjön på långt håll. Brig-båten körde en aning styrbord från farledslinjen tills vi kom till den punkt, där föraren och passageraren sade att de hade observerat Buster-båten. Här svängde vi mot spetsen av en holme som syntes för över till styrbord. Giren som behövdes var mycket liten beroende på att farleden krökte, vilket annars skulle kräva en liten sväng till babord. En brantare gir skulle dock ha fört Brig-båten mot stranden. När vi kommit uppskattningsvis 30 m från stranden på Växär och det återstod omkring 40 50 m till den utskjutande klippan, framhöll föraren och passageraren, som hade suttit bredvid honom, enhälligt att de på detta ställe hade gjort en kraftig gir åt babord för att väja. Medan giren pågick observerades Buster-båten framför fören, på ovan beskrivet sätt, och så uppstod kollisionen. Det var mycket svårt att under provet observera den annalkande Buster-båten på ett avstånd över 200 m, även om det ljus som simulerade olycksbåtens lanterna var tänt. I provsituationen var det uppenbarligen mörkare än i olycksögonblicket. Å andra sidan var vi uppmärksamma under provkörningen och väntade på att få syn på en båt, som vi visste höll på att närma sig. 26
När vi närmade oss situationen där nödgiren mot babord påbörjades, var Brig-båten så nära klippan att det inte var möjligt att utföra en väjning åt styrbord utan risk för att båten skulle ha kört mot klippan. Vid denna punkt girade vi mot norr (åt babord) tills vi mötte Buster-båten som kom emot. Buster-båtens kurs ändrades en aning mot norr (åt styrbord) nära spetsen av klippan på Växär tills vi var så gott som tvärs framför Brig-båtens för. När båtarna mötts gick vi igenom situationen. Samtidigt noterades att det strömmade på platsen, vilket i detta fall förde båtarna på en kort tid ca 100 m österut. Senare, 21.9.2002, utfördes nya provkörningar på platsen med andra båtar plus en lätt Echo Pilot Silver sonar-apparat (ett s.k. framåtseende ekolod). I detta sammanhang, liksom även under de egentliga provkörningarna, observerades inga navigationsmässiga hinder för båtar som var förenliga med farledsdjupet vid användningen av farledsområdets norra del. I samband med de extra provkörningarna undersöktes också hur trafikabelt vattenområdet vid klippan på Växär är. Vattnet visade sig vara fritt från hinder. Det är uppenbart att liknande båtar som olycksbåtarna skulle kunna gå mycket nära klippan utan att stöta på grund. Observationerna överensstämmer med den rådande allmänna uppfattningen och praxisen på orten. 1.5.4 Navigationsljusens synlighet I samband med provkörningarna prövades hur väl lanternorna syntes. Brig-båtens ljus syntes klart och på rätt sätt på alla betraktelseavstånd som användes under provkörningen. Buster-båtens förare såg dock inte när han satt på sin plats Brigbåtens ljus på grund av att den passagerare som satt i fören gav upphov till en dödvinkel. Buster-båtens rekonstruerade (sänkta) lanterna syntes inte fram till Brig-båten på något av betraktelseavstånden med undantag av den sista, omkring 10 m långa sträcka före kollisionspunkten, när Buster-båten redan låg tvärs i relation till Brig-båten. 1.6 Båttrafikpraxis i Ekenäs skärgård Området kring Växär i Ekenäs inre skärgård är ett tätt bebyggt sommarstugeområde, där trafiken mellan fastlandet och holmarna görs med sommargästernas egna båtar. Det är inte frågan om egentligt båtliv, utan båtarna har oftast anskaffats som förbindelsebåtar mellan fastlandet och stugorna på holmarna samt för butiksbesök och fiske. Enligt den praxis som råder på orten rör man sig på vattnen i enlighet med lokalkännedomen och upplever inte trafiken som farlig ens i svåra förhållanden. Liknöjdhet och försummelser och brister i fråga om de bestämmelser som gäller lanternor och räddningsutrustning samt iakttagelsen av nykterhetskraven har observerats i området. Inom verksamhetsområdet för Finska vikens sjöbevakningssektion och Jussarö sjöbevakningsstation utfördes inspektioner av sjötrafiken i Ekenäs skärgård enligt följande: 27
Blåsning i alkometer Inspektioner av registrerade båtar Inspektioner av icke-registrerade båtar Andra inspektioner 233 st. 246 st. 58 st. 7 st. På basis av inspektionerna gjordes fem brottsanmälningar, varav fyra var för fylleri i sjötrafik och en för en jaktförseelse. 13 krav på bötesstraff lämnades in. Av dem gällde sju stycken brister i eller antalet av räddningsredskap och resten gällde bl.a. avsaknaden av lanternor i skymningen och avsaknaden av brandsläckare. Det gavs 15 anmärkningar som främst berodde på att kontrollstämpeln på brandsläckare, som i övrigt var i gott skick, hade föråldrats något och lanternor som inte fungerade under dagtid. I tre fall stoppades båtens avfärd på grund av brister som observerades redan i båthamnen. Sjöbevakarna och polisen genomförde gemensamt 31.8. 1.9.2002 en effektiverad övervakningskampanj i Ekenäs skärgård. Tyngdpunkten var lagd på Ekenäs Sandnäsudden -området. De inspekterade båtarna var sammanlagt 63 st och antalet alkoholtester lika många. I samband med den effektiverade övervakningen stötte övervakarna inte på en enda båtförare som misstänktes för fylleri i sjötrafik. Resultaten av blåsningarna var, klassificerade enligt antal promille, följande : Resultat 0 Resultat 0 0,5 Resultat 0,5 1,0 19 st 29 st 15 st Endast 30 % av de inspekterade båtförarna blåste ett rent resultat på 0. Under övervakningskampanjen ställdes tre krav på bötesstraff på grund av avsaknaden av räddnings- och flytredskap. 1.7 Båtolyckan vid Bengtsår i Hangö 2002 Undersökningskommissionen har fått kännedom om en annan sammanstötning till sjöss, där den ena parten likaledes var en utombordmotorbåt av märket Buster RS och den andra en roddbåt. Denna andra båtolycka ägde rum 29.9.2002 i Hangövattnen, vid Bengtsår. Undersökningskommissionen har inte systematiskt letat efter uppgifter om andra sammanstötningar mellan båtar, men eftersom olyckan vid Bengtsår bar liknande 28