SLUTRAPPORT DALARNA. Uppföljande genomlysning av den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin 2014. Karlstad 2015-03-02

SLUTRAPPORT DALARNA Uppföljande genomlysning av den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin 2014 Karlstad 2015-03-02 Kristina Lange Carlsson Konsult, psykiater 1

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 4 2 Bakgrund... 6 3 Syfte... 7 4 Metod... 7 4.1 Faktainsamling har skett genom;... 7 4.2 Återföring och diskussion... 8 4.3 Avgränsningar... 8 5 Fördjupad bakgrundsbeskrivning... 8 6 Uppföljning av genomlysningen 2005... 9 6.1 Uppföljning av de 13 delprojekten... 9 6.2 Visionsdokumentet... 14 7 Vuxenpsykiatrin 2014... 14 7.1 Nationellt perspektiv... 14 7.1.1 Sammanfattande trender... 17 7.2 Vuxenpsykiatrin i Dalarna... 17 7.2.1 Organisationen... 17 7.2.2 Resurser... 18 7.2.3 Verksamhet... 20 7.2.3.1 Heldygnsvården... 20 7.2.3.2 Öppenvården... 22 8 Samarbetsfrågor internt inom sjukvården... 28 8.1 Samarbete inom vuxenpsykiatrin... 28 8.2 Samarbete med primärvården... 29 8.3 Samarbete med BUP... 30 8.4 Samarbete med Habiliteringen... 31 8.5 Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna... 32 9 Samarbete med kommunerna... 32 10 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning... 35 2

11 Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning... 36 12 Brukarsamverkan... 37 13 Vårdprogram... 38 14 Analys och slutsatser... 39 15 Styrkor och svagheter... 44 15.1 Styrkor... 44 15.2 Svagheter... 45 16 Förslag... 45 17 Källförteckning... 48 3

1 Sammanfattning Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna beslutade 2014-01-20 att ge landstingsdirektören i uppdrag att tillse att en extern granskning görs av den psykiatriska verksamheten i Landstinget Dalarna med särskild fördjupning avseende rättspsykiatrin och granskningen ska redovisas för landstingsstyrelsen senast i februari 2015. Undertecknad har fått i uppdrag av landstingsdirektör Karin Stikå- Mjöberg att genomföra den del av genomlysningen som avser den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin i Dalarna. Genomlysningen har utförts genom att ta del av nationella och lokala dokument, genomföra sammanlagt 36 intervjuer (många med flera deltagare) och genom omvärldskunskap från tidigare konsultuppdrag och nationella uppdrag. Sedan den förra genomlysningen genomfördes 2005 kan man konstatera att psykiatrin nu i betydligt högre utsträckning prioriterar patienter med svåra psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar i sin verksamhet. Den allmänpsykiatriska heldygnsvården har samlats inom ett verksamhetsområde vilket lett till ökad samverkan och subspecialisering. Norra/Västra sektorn har fått en fungerande ledningsorganisation och genom åren har samverkan med brukarorganisationer förbättrats påtagligt inom länet. Ett flertal vårdprogram har utarbetats, flera av dessa tillsammans med andra verksamheter inom sjukvården och brukarorganisationer, och ytterligare är på gång. Samarbetet med andra verksamheter inom sjukvården har utvecklats och fungerar väl på många ställen men det finns problem i samarbetet med habiliteringen och på vissa håll primärvården. Sammanfattningsvis har fyra av delprojekten som följde på 2005 års genomlysning genomförts helt. Tre stycken har inte genomförts och övriga delprojekt har delvis genomförts. Föreliggande genomlysning visar på att psykiatrin behöver få en bättre ledning och styrning av öppenvården och utveckla gemensamma rutiner inom länet för att skapa en jämlik vård. Psykiatrin rapporterar till NYSAM och de psykiatriska kvalitetsregistren men brister i att använda dessa data för förbättringsarbeten. Kompetens för både utredning och behandling av utvecklingsrelaterade (neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar bör finnas inom varje öppenvårdssektor men idag finns det stora brister inom detta område. Människor med allvarligt 4

självskadebeteende tar mycket resurser inom vården och får idag inte alltid evidensbaserad behandling. Ett självskadeprojekt med särskild utsedd projektledare har påbörjats. Kompetensförsörjning är en kritisk fråga för psykiatrin och idag råder det brist på psykiatrer, legitimerade psykologer, sjuksköterskor med vidareutbildning och sekreterare. Överbeläggningar inom heldygnsvården är ett stort problem. Att utöka med fler vårdplatser bedöms inte som det primärt prioriterade då det finns mycket annat att förbättra först. Bättre samverkan med kommunerna och öppenvården krävs i första hand och det är viktigt att man i kommunerna tillskapar fler boenden med stöd. En förändring inom betalningsansvarslagen diskuteras på nationell nivå och kommer förhoppningsvis sätta tryck på detta. Inom heldygnsvården har ett arbete påbörjats för att förbättra bemötande, minska tvånget i vården och skapa en mer aktiv behandling. Det finns också vårdsamordnare på samtliga avdelningar för bättre arbete med vårdplaneringar. Ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv finns det klara fördelar i att ha den psykiatriska jourmottagningen i nära anslutning till den somatiska vården, d.v.s. i Falun. Utifrån den genomförda genomlysningen lämnas följande föslag: Visa på politisk nivå, i samverkan med kommunerna, att psykisk ohälsa är ett prioriterat område genom fortsatta gemensamma utbildningssatsningar. Ge psykiatrin en budget som motsvarar dagens verksamhet och dessutom ger utrymme för att både rekrytera och behålla hög kompetens. Utforma en handlingsplan för psykiatrin för de kommande åren med denna uppföljande genomlysning och det tidigare utformade Visionsdokumentet som underlag. Arbeta aktivt med data från kvalitetsregistren för uppföljning, jämförelser och förbättringsarbeten. Skapa gemensamma rutiner inom öppenvården för telefontillgänglighet, nybesöksrutin, avslut av behandlingar och arbetet med psykiskt sjukas somatiska hälsa. Erbjud hög kompetens vid nybesök och diagnosticering som grund för att rätt behandling ska kunna erbjudas. 5

Skapa resurser för att lösa den problematiska situationen inom öppenvårdspsykiatrin i Borlänge. För över ansvaret för utredning av autismspektrumtillstånd från habiliteringen till vuxenpsykiatrin och se över vilket resurstillskott som då behövs inom psykiatrin. Skapa åtminstone tre DBT/MBT team inom öppenvården för behandling av patienter med allvarligt självskadebeteende, med ett uppdrag för patienter från hela länet. Gör en omstrukturering av heldygnsvården och jourmottagningen och placera jourmottagningen och avdelningar för de svårast psykiskt sjuka i nära anslutning till den somatiska akutvården i Falun. Omstrukturera öppenvården så att det finns fem fullödiga mottagningar i länet och mindre filialer med omvårdnadspersonal alternativt mobila insatser på mindre orter i länet. Skapa ett bättre samarbete mellan öppen- och heldygnspersonal inom olika yrkeskategorier genom regelbundna möten för gemensam kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte. Skapa effektiva vårdkedjor genom att förankra det it-baserade systemet Samordnad vårdplanering (SVPL) i samtliga kommuner och förankra även uppgörelsen med öppenvården om tid i handen vid utskrivning. 2 Bakgrund Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna beslutade 2014-01-20 (Diarienummer LD13/03519) att ge landstingsdirektören i uppdrag att tillse att en extern granskning görs av den psykiatriska verksamheten i Landstinget Dalarna med särskild fördjupning avseende rättspsykiatrin. Granskningen ska redovisas för landstingsstyrelsen senast i februari 2015. Undertecknad har fått i uppdrag av landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg att genomföra den del av genomlysningen som avser den allmänpsykiatriska vuxenpsykiatrin i Dalarna. 6

3 Syfte Syftet är enligt Landstingsstyrelsens protokoll 2014-01-20 att följa upp den tidigare genomlysningens (2005) olika projekt och därmed stödja kvalitetsutvecklingen inom vuxenpsykiatrin. 4 Metod 4.1 Faktainsamling har skett genom; Genomläsning av dokument nationella och lokala, se källförteckning Intervjuer med divisionschef och verksamhetschefer inom vuxenpsykiatrin (VUP) Intervjuer med ett urval av enhetschefer och personal inom öppen- och slutenvård inom VUP Intervjuer med vårdsamordnare och projektledare inom VUP Intervjuer med chefsöverläkare, överläkare och ST-läkare inom VUP Intervju med chefen för Dala ABC Intervjuer med chefer/personal från Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP), Habiliteringen (HAB) och Primärvården (PV) Intervjuer med chefer och personal på de somatiska akutmottagningarna i Mora och Falun Intervjuer med ett urval av enhetschefer inom kommunerna Intervju med Brukarnätverket Intervju med hälso- och sjukvårdsdirektören Intervju med landstingsjuristen Intervjuer med företrädare för psykiatri i andra landsting Sammantaget har 36 intervjuer genomförts under hösten 2014 och i majoriteten av intervjuerna har ett flertal personer deltagit. 7

Omvärldskunskap om andra landsting genom tidigare konsultuppdrag och nationella uppdrag. 4.2 Återföring och diskussion Under genomlysningens gång har ett flertal möten hållits med divisionschef och verksamhetschefer inom VUP för återkoppling och diskussion. Avstämningar har gjorts med landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg. Presentation av rapporten för divisionschef och verksamhetschefer inom VUP den 20 januari och för landstingsstyrelsen och enhetschefer inom VUP den 16 mars 2015. 4.3 Avgränsningar Genomlysningen har avgränsats till att omfatta; Den allmänpsykiatriska verksamheten inom vuxenpsykiatrin Fokus vid genomlysningen har varit att i enlighet med uppdraget från landstingsdirektören följa upp den tidigare gjorda genomlysningen samt genomlysa verksamheten utifrån de tydligt uttryckta områden som formulerats av landstingsstyrelsen. Genomlysningen har inte omfattat; Den rättspsykiatriska verksamheten, som granskas separat Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten Ekonomiska konsekvenser av föreslagna åtgärder, vilka bör behandlas i ett senare skede Medicinsk revision, med t.ex. journalgranskningar 5 Fördjupad bakgrundsbeskrivning Under 2005 genomfördes en genomlysning av VUP ur flera perspektiv. Genomlysningen genomfördes av undertecknad i samarbete med ledningen för VUP, på uppdrag av landstingsstyrelsen. Totalt formulerades 16 olika delprojekt (delprojekt 1-13 inklusive 11 a-d), vilket utmynnade i en handlingsplan som genomfördes och följdes upp under tre års tid. Landstingsstyrelsen fick under 2005 återkommande 8

rapporter om genomförande och resultat från genomlysningen samt återkopplat resultat från arbetet med handlingsplanen under perioden 2006 till 2008. Frågeställningar kring befolkningens psykiska ohälsa samt vård och behandling av psykisk ohälsa är idag mycket aktuella ämnesområden. Det finns tydliga tecken på ökad psykisk ohälsa i befolkningen och regeringen satsar idag cirka en miljard kronor per år till landstingen och kommunerna för att stödja utvecklingen av vård- och behandling för personer med psykisk ohälsa. Med utgångspunkt i genomlysningen 2005 och den framtagna handlingsplanen ska vuxenpsykiatrins verksamhet enligt beslutet i landstingsstyrelsen 2014-01-20 följas med fokus på följande områden; Samarbetsfrågor internt inom sjukvården Samarbetsfrågor med kommunerna Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Rättspsykiatrins vårdinnehåll Kvalitetsarbete och systematisk uppföljning Brukarsamverkan Vårdprogram Uppdraget ska genomföras under 2014, i samarbete mellan extern konsult och ledningen för den nya psykiatridivisionen. Undertecknad har, i samarbete med ledningen för den nya psykiatridivisionen, genomfört uppdraget ovan, exklusive området som rör rättspsykiatrins vårdinnehåll, vilket granskas separat. 6 Uppföljning av genomlysningen 2005 Under tre års tid, 2008-2010, gjordes uppföljningar av de olika delprojekten i den handlingsplan som utformades efter genomlysningen 2005. 6.1 Uppföljning av de 13 delprojekten Delprojekt 1. Prioritera patientgrupper med allvarliga psykiska sjukdomar 9

Sedan Genomlysningen genomfördes har primärvårdens uppdrag att ansvara för första linjens psykiatri för både barn och vuxna tydliggjorts och inom primärvården finns nu kompetens för att handlägga kriser, ångesttillstånd och lätta till måttliga depressioner vilket gjort att psykiatrin på ett tydligare sätt kan fokusera på de allvarligare psykiatriska tillstånden/funktionsnedsättningarna. Statistik över diagnossättning inom vuxenpsykiatrin visar också på att de patienter som behandlas inom psykiatrin tillhör rätt målgrupper för psykiatrin. Genom statliga stimulansmedel har en stor satsning gjorts på att utbilda Case Managers (vård- och stödsamordnare) för att möjliggöra ett annat arbetssätt och skapa större samsyn med kommunernas verksamheter. Arbete pågår för att implementera detta. Delprojekt 2. Brukarmedverkan och anhörigsamverkan Sedan Genomlysningen genomfördes har mycket gjorts inom dessa områden. Ett regionalt brukarnätverk tillskapades 2005 och i samverkan med psykiatrins utvecklingsenhet anordnar man temadagar årligen. Ett länsövergripande brukarråd har upprättats, med fyra möten per år. I samverkan med kommunerna görs försök till brukarmedverkan även lokalt men ibland är det svårt att uppnå kontinuitet i brukarmedverkan. Brukare och anhörigorganisationer finns med i det länsövergripande arbetet med utveckling av samverkan med kommunerna runt de svårast psykiskt sjuka inom ramen för Region Dalarna. Det finns ett samarbete med högskolan som också har samordnat en brukarpanel, en referensgrupp som har brukarerfarenhet. Tillsammans med personal från psykiatrin håller brukarorganisationerna i olika former av utbildningar och informationsträffar för brukare och anhöriga och brukarorganisationerna har också varit delaktiga vid utformande av flera vårdprogram. Delprojekt 3. Planera för vårdplatser för kortare inläggning på Mora lasarett för patienter inom nordvästra sjukvårdsområdet Detta har ej genomförts. Under en period fanns ett mobilt team inom området men då teamet hade få uppdrag valde man att lägga ned detta och lägga resurserna på andra insatser inom öppenvården. Att tillskapa heldygnsvård är kostsamt och att i ett landsting av Dalarnas storlek ha heldygnsvård på mer än två ställen har bedömts som 10

omotiverat. Delprojekt 4. Att psykiatrin ska bidra till att gränsytorna mellan psykiatrin och kommunerna får fungerande vårdkedjor Flera projekt är genomförda, bl.a. vårdsamordnare inom heldygnsvården, gemensamma utbildningar till Case Manager (Vård- och stödsamordningsprojektet sedan 2007), skriftliga överenskommelser mellan landsting och kommuner kring vårdsamverkan sedan 2010. Mycket finns kvar att utveckla, se nedan under rubrik Samarbete med kommunerna. Delprojekt 5. Uppdrag angående rättspsykiatrin, vilket inte följs upp i denna genomlysning Delprojekt 6. Ekonomistyrning och administrativa rutiner ska harmoniseras med de principer som råder inom övriga sjukvården Har genomförts. Det finns olika synpunkter på detta. Enligt vissa inom psykiatrin positivt, då tidigare fördelningsprinciper kunde slå hårt mot enskilda verksamhetsområden. Enligt andra gav det tidigare systemet incitament till att inte överutnyttja heldygnsvård för patienterna. Delprojekt 7. Psykiatrins utvecklingsenhet ska relateras till huvudkontorets utvecklingsenhet Det har inte gjorts någon organisatorisk förändring, men flera projekt samordnas nu. Psykiatrins utvecklingsenhet har en samordnande funktion för utbildningsfrågor och samordning av PRIO-projekt. När det initieras övergripande projekt, där psykiatrin deltar, sker en samordning med utvecklingsenheten, t.ex. utbildning kring psykisk ohälsa hos äldre i samarbete med primärvården. Delprojekt 8. Tydliggörande och förstärkning av ansvar för psykiatriska konsultinsatser till somatiska verksamheter vid sjukhusen Rutiner finns upprättade vid Falu lasarett men saknas för övriga. Se nedan under rubrik Samarbete med de somatiska klinikerna/akutmottagningarna. Delprojekt 9. Samarbete med närsjukvården Samarbetsdokument finns sedan 2010. Dessutom finns lokala överenskommelser för särskilda patientgrupper. Arbete pågår med att upprätta lokala avtal. Se vidare nedan 11

under rubrik Samarbete med primärvården. Delprojekt 10. Samarbetsformer utvecklas och förstärks mellan vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin Samarbetsavtal finns och sedan november 2014 ingår BUP och VUP i samma division. Se vidare nedan under rubrik Samarbete med BUP. Delprojekt 11 a. Optimering av uppföljningen av psykiatrisk sjukvård, i relation till övrig sjukvård, samt med särskild hänsyn tagen till nationella riktlinjer Psykiatrin deltar i alla kvalitetsregister och Dalarna har den högsta rapporteringsfrekvensen i landet. Psykiatrin ingår också i NYSAM med årliga uppföljningar och vissa uppföljningssystem finns inom slutenvården och öppenvården. Psykiatrin behöver på ett strukturerat sätt utveckla uppföljningen och användningen av de data som finns för ett kontinuerligt förbättringsarbete inom divisionen. Delprojekt 11 b. Förbättring av organisationen för omhändertagande av neuropsykiatriska funktionshinder Varje sektor har ett uppdrag att organisera NP-utredningar och uppföljande behandling. Inom detta område finns fortsatt stora problem och det riktas kritik mot verksamheten från både brukarorganisationer och primärvården. Det finns ingen säker statistik över köer och väntetider och ingen enhetlig utredningsrutin. På många ställen finns kompetensbrister och brist på resurser. Gränssnittet mot habiliteringen, som idag ansvarar för utredning av autismspektrumtillstånd (AST), diskuteras då det ur ett patientperspektiv blir märkligt att dessa tillstånd utreds inom habiliteringen men andra, ofta samtidiga, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar utreds inom vuxenpsykiatrin. Se vidare nedan under rubrik Samarbete med Habiliteringen samt Analys. Delprojekt 11 c. Översyn genomförs av produktiviteten inom psykiatrins öppenvård, så att personaltid ökar mot prioriterade patientgrupper Det har inte gjorts någon övergripande uppföljning av detta inom vuxenpsykiatrin under senare år. Statistik från NYSAM (se tabell sid 27) visar att det finns olikheter mellan öppenvårdssektorerna vad gäller produktionen. Ser man till arbetade timmar per 12

yrkeskategori omräknat per 1000 invånare kan man konstatera att det produceras dubbelt så många läkartimmar per 1000 invånare i Norra/Västra som i de två övriga sektorerna. Ungefär detsamma gäller sjuksköterskeproduktionen. Ser man däremot till timmar producerade av psykolog/psykoterapeut ligger Mellersta/Västerbergslagen och Falun/Södra tre gånger högre än Norra/Västra. Ser man till det totala antalet arbetade timmar/invånare kan man konstatera att produktionen i Mellersta/Västerbergslagen är cirka 15 % lägre än i de övriga sektorerna. När det gäller antal besök totalt per arbetad timme ligger siffrorna för de olika sektorerna på 0,19-0,25, d.v.s. 19-25 % av arbetad tid läggs på patientbesök. Även här ligger Mellersta/Västerbergslagen lägst. Delprojekt 11 d. Initiativ tas för att optimera kompetensutvecklingen och kompetensfördelning/-lokalisering Inom psykiatrin har man inrättat studierektorsfunktion för PTP-psykologer, AT-läkare och ST-läkare. Utbildningar bedrivs i steg 1 KBT, vidareutbildning i psykiatri för sjuksköterskor, Case Manager utbildning samt YH-program för skötarutbildning. När det gäller kompetensfördelning/-lokalisering har man inom öppenvården successivt samlat mer kompetens på mottagningar centralt i sektorn och mindre mottagningar fungerar mer som filialer med omvårdnadspersonal och dit annan personal åker ut för olika insatser. Inom heldygnsvården har avdelningarna till viss del olika profil för olika typer av patientgrupper. Delprojekt 12. Sammanföring av sluten psykiatrisk vård vid Säters sjukhus och Falu lasarett till en organisatorisk enhet Efter Genomlysningen genomfördes en organisatorisk förändring så att all allmänpsykiatrisk heldygnsvård i länet lades inom ett verksamhetsområde och rättspsykiatrin inom ett annat. Förändringen har lett till en större samverkan mellan verksamheterna i Falun och Säter genom en gemensam ledningsfunktion där verksamheten planeras och utvärderas. Det har också skett en tydlig och bra subspecialisering. Delprojekt 13. Dala Ungdom: att anordna relevanta vårdformer för unga personer med samtidig psykisk sjukdom och missbruk, preliminärt i anslutning till missbruksenheten i Falun 13

Projektet genomfördes inte. Enligt en chef inom BUP har till viss del det arbete som planerades för Dala Ungdom förverkligats inom det Kompetenscentrum Neuropsykiatri som byggts upp inom BUP med många kompetenser samlade och en bred syn på utredning av så kallad NP-problematik/samsjuklighet. Sammanfattningsvis har delprojekten 1, 2, 6 och 12 genomförts helt. Delprojekten 3, 11 b och 13 har inte genomförts och övriga delprojekt har delvis genomförts. 6.2 Visionsdokumentet Ett visionsdokument för vuxenpsykiatrin i Dalarna med fokus på 2015 utformades inom verksamheten 2010. Visionsdokumentet tar sin utgångspunkt i Socialstyrelsens dokument God Vård (2006) och presenterar en vision för hur vuxenpsykiatrin ska kunna nå upp till detta. Dokumentet utgör en framtidsvision men det finns ingen handlingsplan som visar på hur visionen ska uppnås kopplad till dokumentet. Detta innebär att det inte finns någon tidsplan för när olika saker ska genomföras och ingen struktur för hur förändringsarbetet ska gå till. 7 Vuxenpsykiatrin 2014 7.1 Nationellt perspektiv Regeringen har inom ramen för en samlad satsning under åren 2007 2011 avsatt ca 3,7 miljarder kronor för åtgärder som har syftat till att försöka påverka arbetssätt, strukturer och samverkansformer, till att föra ut forskning och den senaste kunskapen i verksamheterna och utifrån ett långsiktigt perspektiv åstadkomma konkreta och varaktiga förbättringar för personer med psykisk ohälsa. Analyserna och förslagen i utredningen Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande, Ambition och ansvar (SOU 2006:100) låg till grund för satsningens utformning. Socialdepartementet har utarbetat PRIO psykisk ohälsa en plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012 2016. Handlingsplanen ska genom att lyfta fram ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser utgöra en grund för regeringens arbete på området under perioden 2012 2016. Regeringen föreslog i propositionen Vissa psykiatrifrågor m.m. lagändringar som trädde i kraft den 1 januari 2010. Lagändringarna innebär att hälso- och sjukvården och dess personal är skyldiga att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd, bl.a. om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor 14

tillsammans med har t.ex. en psykisk sjukdom eller en allvarlig fysisk sjukdom. Ändringarna innebär också att kommuner och landsting är skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning och att de ska upprätta en individuell plan när den enskilde behöver insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Under perioden 2012 2016 har regeringen sett behov av att särskilt prioritera två målgrupper; Barn och unga Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik Utöver detta kommer insatser riktade till alla personer med psykisk ohälsa att prioriteras inom följande områden: Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete Bemötande, delaktighet och inflytande Organisationen av psykiatrin ser olika ut i landet. I vissa landsting har man en egen psykiatriförvaltning, i andra en samförvaltning med t.ex. primärvård och habilitering, vissa har en sjukhuschefsmodell och ett landsting har en närsjukvårdsförvaltning. I dokumentet Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården 2010 beskriver man att organisationsmodellen i sig inte är avgörande utan det viktiga är att psykiatrin får den uppmärksamhet och de förutsättningar som behövs för att bedriva en effektiv vård som motsvarar befolkningens behov. Psykiatrin utvecklas ständigt och nya behandlingsmetoder tillkommer. Samtidigt brottas psykiatrin med en rad problem. Bristen på psykiatriker är ett stort problem och på många håll är man beroende av hyrläkare för att bedriva verksamhet. Svårast är det att rekrytera till mindre mottagningar ute i landet, men även storstäderna tvingas ibland till hyrläkarlösningar. Ser man till antalet psykiatriker/100 000 invånare ligger siffran år 2011 i Stockholmsregionen på 28 och inom Uppsala/Örebro regionen på 13. Rikssnittet är 18. Psykiaterkåren har också en hög medelålder, över 50 % av de yrkesverksamma är över 55 år gamla. Vidare visar siffror från Socialstyrelsen 2011 att 32 % arbetar privat. På många håll är det även svårt att rekrytera psykologer och sjuksköterskor med vidareutbildning. Glädjande är att antalet ST-läkare i psykiatri blivit fler under 15

de senaste tio åren. 2003 utfärdades 111 specialistbevis i psykiatri och 2012 utfärdades 163 stycken. Överbeläggningar inom heldygnsvården är ett annat nationellt problem som psykiatrin delar med somatiken. Sedan 2007 har trycket på heldygnsvården i landet ökat med i genomsnitt 15 %. På drygt 20 år har 70 % av vårdplatserna inom psykiatrin försvunnit i Sverige och det totala antalet 2013 var knappt 4 400 vårdplatser. Ser man till antalet vårdplatser/100 000 invånare är det i Europa endast Italien, Ungern och Spanien som har färre vårdplatser. Behov av fler vårdplatser lyfts alltmer fram i debatten men samtidigt konstateras att det finns flera andra faktorer som påverkar behovet av heldygnsvård framför allt insatser inom öppenvårdspsykiatrin och inom kommunernas verksamheter för människor med psykiska funktionsnedsättningar. En patientgrupp som under senare år tagit allmer av psykiatrins resurser och ofta varit svårbehandlade inom heldygnsvården är patienter med självskadebeteende och samtidig personlighetsstörning. Det finns uppgifter om att mer än var tredje bältesläggning inom psykiatrin rör en kvinna under 35 års ålder med emotionellt instabil personlighetsstörning. Människor med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar (i dagligt tal ofta kallade neuropsykiatriska funktionsnedsättningar eller NP-problematik) har sedan många år behandlats inom psykiatrin men det är först under de senare decennierna som en ökad kunskap om dessa funktionsnedsättningar, med förbättrad diagnostik och behandling, utvecklats inom vuxenpsykiatrin. På många håll i landet är det långa köer till utredningar, det finns behov av ökad kunskap kring dessa tillstånd hos psykiatrisk personal och behov av mer utvecklade och rätt anpassade behandlingsinsatser. Missbruk/beroende och samtidig psykisk sjukdom är ett område som fortfarande skapar problem genom svåra gränsdragningar för vad kommunen respektive landstinget ska ansvara för. Bland människor med missbruk/beroende föreligger samtidig psykisk sjukdom hos 30-50 % och bland människor inom psykiatrisk vård föreligger missbruk/beroende hos 20-30 % enligt uppgifter från Socialstyrelsen. På många håll skapas integrerade missbruksmottagningar för bättre samverkan och nya nationella riktlinjer kommer under våren 2015. I Missbruksutredningen, ledd av Gerhard Larsson, föreslås ett samlat behandlingsansvar hos en huvudman, landstinget, men något beslut på nationell nivå angående detta har ännu inte tagits. 16

7.1.1 Sammanfattande trender Den psykiatriska heldygnsvården har under senare år varit i fokus nationellt och 2010 gjordes en övergripande kartläggning genom SKL för att skapa en nationell överblick. Heldygnsvården brottas på många håll med överbeläggningar och man har sett behov av att utveckla vårdens innehåll. Fokus har satts på att förbättra bemötandet av patienter, minska tvånget i vården och skapa bättre och mer aktiva behandlingsmetoder inom heldygnsvården. Patienter med självskadebeteende kräver ofta stora behandlingsinsatser och sedan 2011 finns det Nationella självskadeprojektet som led i att utveckla och förbättra behandlingen för dessa patienter genom delvis nya behandlingsmetoder. Psykiatrin är i behov av bättre uppföljningssystem och behöver bli bättre på att använda de data som redan finns i bl.a. kvalitetsregistren. PsykiatriKompassen är ett exempel på hur man börjat arbeta med detta. Man har här tagit fram ett webbaserat uppföljningsverktyg för Västra Götalandsregionen och Halland som visar de mest centrala kvalitetsindikatorerna från kvalitetsregistren kvartalsvis. Tanken är att siffrorna också ska kunna synliggöras för befolkningen. För patienter med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar behövs nya typer av insatser med fokus på att förbättra funktionen i det dagliga livet och för detta behövs andra kompetenser än tidigare inom psykiatrin, bl.a. arbetsterapeuter. Nationellt har man också satt fokus på de psykiskt sjukas kroppsliga hälsa, där det finns tydliga förbättringsområden. Återkommande diskuteras också den ökande psykiska ohälsan i landet och behovet av att prioritera detta område både inom kommuner och landsting. Samarbetet mellan huvudmännen är också ett område för ständig diskussion och behov av förbättringar. 7.2 Vuxenpsykiatrin i Dalarna 7.2.1 Organisationen Vuxenpsykiatrin har fram till november 2014 bestått av fem olika basenheter med fem verksamhetschefer. Från och med november 2014 ingår vuxenpsykiatrin i en division tillsammans med BUP och habiliteringen, med en övergripande divisionschef direkt underställd landstingsdirektören. Inom VUP finns tre öppenvårdssektorer med varsin verksamhetschef. Befolkningsunderlaget är ungefär lika stort i de tre sektorerna men Norra/Västra 17

omfattar ett större geografiskt område med ca 75 % av länets yta. Norra/Västra omfattar mottagningar i Mora/Orsa, Malung, Vansbro, Leksand, Rättvik och Älvdalen. Mora/Orsa utgör den centrala mottagningen och övriga mottagningar har mer karaktär av filialer där framför allt omvårdnadspersonal finns stationerad och övrig personal åker ut från den centrala mottagningen enligt särskilt schema. Mellersta/Västerbergslagen omfattar mottagningar i Borlänge, Gagnef och Ludvika. Dessutom Samtalsbyrån i Borlänge. Smedjebacken fungerar numer som filial till Ludvika och har ingen fast personal på plats. Säter fungerar som filial till Borlänge. En större samordning pågår mellan Borlänges öppenvårdsmottagning och Samtalsbyrån, med i första hand gemensam remissingång. Falun/Södra omfattar mottagningar i Falun, Avesta och Hedemora. En omorganisation har nyligen skett i Falun och den tidigare enheten Rörelse, musik och bild är nedlagd. Utöver öppenvården finns ytterligare två basenheter, dels den rättspsykiatriska kliniken i Säter och dels den allmänpsykiatriska kliniken i Falun och Säter. Under den sistnämnda finns även den länsövergripande enheten Dala ABC organiserad, för behandling av människor med ätstörningar. Detsamma gäller LARO-mottagningen i Falun, som finns i anslutning till avdelning 65. Sedan den föregående genomlysningen gjordes har den allmänpsykiatriska kliniken utökats med ytterligare en avdelning i Säter. Psykiatrins utvecklingsenhet är också stationerad i Säter. Jourmottagningen ligger idag i Säter men många inom både öppen- och heldygnsvården anser att det ur både ett patient- och verksamhetsperspektiv skulle vara lämpligare att ha den psykiatriska jourmottagningen i Falun, i nära anslutning till den somatiska vården. En del uttrycker också att det skulle vara bättre att ha all allmänpsykiatrisk heldygnsvård samlad på ett ställe i länet. 7.2.2 Resurser Socialstyrelsen har konstaterat att utgifterna för den psykiatriska vården i Sverige inte ökat i samma utsträckning som för den somatiska vården. I Dalarna har resursfördelningen till VUP sett ut enligt följande under senare år; 18

Resursfördelning Ram = landstingsbidrag resp år. Belopp i Mkr. År HoS tot Vup tot Andel Vup % 2011 4 612,0 411,1 8,9% 2012 4 716,1 416,1 8,8% 2013 4 926,2 425,7 8,6% 2014 5 143,7 447,4 8,7% 2011 och 2012 landade vuxenpsykiatrins resultat inom budgetram men 2013 och 2014 har reultatet landat på 8,9 % av hälso- och sjukvårdens totala resultat, d.v.s. utanför budgetram. Heldygnsvården har haft ett resultat utanför budgetram utifrån en situation med många överbeläggningar och totalkostnaden för externa vårdköp ökade med 10 Mkr från 2012 till 2013, där bl.a. neuropsykiatriska utredningar köpts i högre grad än tidigare. Kostnaden för stafettläkare var 22,7 Mkr 2012 och 46,5 Mkr 2014, denna kostnad har således fördubblats på två år. Med en hög belastning på vuxenpsykiatrin under senare år har verksamheten således haft kostnader utöver beslutad budgetram. 7.2.3 Verksamhet 7.2.3.1 Heldygnsvården 19

Dalarna ligger lägst i landet avseende disponibla vårdplatser/100 000 invånare. Antalet vårddagar är ett bättre mått än antal vårdplatser och i Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården som genomfördes av SKL 2010 jämförde man antalet komsumerade vårddagar mellan landstingen. Konsumerade vårddagar definieras som antalet producerade vårddagar minus antal sålda vårddagar plus antal köpta vårddagar. Det skiljde sig stort mellan landstingen, högst låg Västra Götalandsregionen på 213 konsumerade vårddagar/1000 invånare och lägst låg Gotland på 95. Rikssnittet låg på 157 och Dalarna låg på cirka 120. Dessa siffror gällde 2008. Heldygnsvården i Dalarna brottas med överbeläggningar. Det har varit ett hårt tryck på akutmottagningen i Säter och ser man till antalet jourbesök (inkluderande både patienter som skrivs in och de som åker hem efter ett jourbesök) har antalet ökat med 24 % mellan 2012 och 2013. Avdelning 65 i Falun, för beroendevård, har sällan överbeläggningar men ser man till de övriga avdelningarna inom APK har den totala 20

beläggningen legat på i genomsnitt 111 % under januari-juni 2014 och på 100 % under juli-december 2014. Av data från NYSAM 2013 ovan kan man utläsa att Dalarna har färre disponibla vårdplatser än rikssnittet. Jämfört med rikssnittet har Dalarna många och korta vårdtillfällen vilket till viss del förklaras av vården på avdelning 65, för beroendevård, där vårdtiderna ofta är korta. Vid intervjuer med enhetschefer för vårdavdelningarna i Säter och Falun framkommer att det på samtliga avdelningar vårdas patienter som egentligen är utskrivningsklara men som inte kan skrivas ut p.g.a. att boendefrågan inte är löst eller att öppenvården inte kan erbjuda uppföljning tillräckligt snabbt. Det rapporterades i samband med intervjuer att detta gällde för 10-12 patienter totalt. Av de ECT (elbehandlingar) som utförs i Säter var knappt 22 % polikliniska behandlingar under 2013. Inom heldygnsvården pågår ett arbete för att utveckla och förbättra verksamheten ur ett patientperspektiv och målet är också att detta ska leda till färre överbeläggningar på sikt. Vårdens basutbud har definierats, med riktlinjer för diagnostik, vård och behandling. I samband med vård görs screening för missbruk/beroende. Man arbetar med psykopedagogiska grupper och två avdelningar har samordnare för att arbeta på ett nytt sätt med så kallad patientnära vård. Ett forskningsprojekt med KBT i vårdkedjan pågår och alla avdelningar ska arbeta med beteendeaktivering, en KBT- 21

metod. Vårdsamordnare har anställts för att utveckla vårdplaneringsprocessen och på akutavdelningen för de svårast psykiskt sjuka har ett genombrottsprojekt genomförts för bättre rutiner kring tvångsåtgärder. På avdelningarna arbetar man också enligt TERMA (Bergenmodellen) med förhållningssätt och etik för bättre vård och mindre tvång i vården. Fortfarande finns det på några avdelningar problem i personalgrupper kring bemötande och förhållningssätt till patienterna. En resursperson har nyligen anställts för att titta på överbeläggningar och belastningsproblematik, som led i arbetet med att skapa effektiva vårdkedjor. 7.2.3.2 Öppenvården Dala ABC Dala ABC är en länsövergripande verksamhet som bedrivits under ca fem års tid där man tar emot människor med ätstörningar. Enheten har nu 100-120 patienter i någon form av behandling och behandlingsutbudet är stort, med både individuella insatser och gruppbehandling. Genomsnittsåldern hos patienterna är 23-24 år och 2/3 av patienterna kommer till enheten genom drop in. Huvuddelen av patienterna är kvinnor. Dala ABC har främst patienter från Falun och Borlänge, till viss del från södra Dalarna men få från Norra/Västra sektorn. Enheten har ett visst samarbete med avdelning 60 i Falun för patienter med svårare ätstörning och behov av inläggning. Falun/Södra Nyligen har en omorganisation gjorts av verksamheten i Falun där det nu finns tre team med tydliga uppdrag, varav ett arbetar med patienter med varaktig låg funktionsnivå. Remisser når verksamheten genom en gemensam ingång och vissa utvalda behandlare gör den första bedömningen. Det finns ansvariga sjuksköterskor för vissa patientgrupper såsom bipolära, patienter med neuropsykiatrisk problematik och missbruk och man arbetar mer i team än tidigare. Det finns kompetens kring DBT/MBT hos flera behandlare men man arbetar ej strukturerat med detta och det är långa väntetider för NP-utredningar. Det råder brist på psykiatriker. Avesta/Hedemora har mottagningar med struktur för fösta bedömning och ansvariga sjuksköterskor utsedda för olika patientgrupper liksom i Falun. Det är väntetider för NP-utredningar och det finns inte strukturerat arbete med DBT/MBT. Det är stora svårigheter att rekrytera psykologer och man använder sig till viss del av hyrläkare. 22

Norra/Västra I samband med genomlysningen 2005 fanns det stora problem inom denna sektor och en otydlig ledningsorganisation. Sedan dess har mycket utvecklats. Hela ledningsgruppen har gått tre steg i förbättringsarbete genom landstingets centrala utvecklingsenhet som numer kallas Avdelningen för ständiga förbättringar. Inom sektorn har man arbetat med ett systematiskt arbetsmiljöarbete som ökat trivseln hos medarbetarna. Det finns tydligt dokumenterade ansvarslinjer för personer i ledningsgruppen och för sjuksköterskor med olika ansvarsområden. Man har också utarbetat en nybesöksrutin och infört årliga patientinventeringar för att i högre grad kunna avsluta behandlingar och ta emot nya patienter. Tidigare har var och en bokat in aktiviteter i sin tidbok men verksamhetschefen har nu tydliggjort att tidboken är landstingets och all arbetstid är planeringsbar. För psykospatienter har man en Öppet hus-verksamhet där man också driver ett Levnadsvaneprojekt för att minska den somatiska ohälsan hos denna patientgrupp. Problemen i Norra/Västra består i svårigheter att rekrytera läkare, psykologer och sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri. Det finns också väntetider till NP-utredningar och kostnaderna för externa vårdköpen har varit höga bl.a. pga köp av sådana utredningar. Behandling med DBT/MBT finns inte heller inom sektorn. Mellersta/Västerbergslagen Inom Mellersta sektorn finns en större psykiatrisk mottagning i Borlänge samt Samtalsbyrån i Borlänge. Dessutom finns det en mindre filial i Säter med omvårdnadspersonal och en psykiatrisk mottagning i Gagnef där psykiatrin och primärvården sedan 1993 arbetar enligt en integrerad modell där distriktsläkarna är patientansvariga även för de psykiatriska patienterna och psykiater finns på plats en dag per vecka och fungerar som konsult till distriktsläkarna. I Borlänge beskrivs problem på den psykiatriska mottagningen i form av brist på struktur och tydliga arbetsbeskrivningar och det råder stor läkarbrist, verksamheten har under en längre tid endast haft inhyrda läkare. Personalen uttrycker att de upplever mycket stress och frustration och inte alltid kan garantera patientsäkerheten. Några uttrycker att de upplever att det i arbetet handlar om att släcka bränder, dvs att huvudsakligen bara ta hand om det mest akuta som att ordna så att patienter får recept och sjukskrivningar. Det har varit en stor personalomsättning på mottagningen under senare år. När det gäller ärenden till patientnämnden framkommer det att 23

många ärenden som rör vuxenpsykiatrin handlar om öppenvårdspsykiatrin Borlänge. Sedan två år tillbaka har mottagningen i Borlänge delats in i tre vårdlag utifrån olika diagnosgrupper vilket enligt personalen lett till en bättre överblick av verksamheten. På Samtalsbyrån i Borlänge finns en samlad psykoterapeutisk kompetens med åtta psykoterapeuter. Tidigare har Samtalsbyrån och den psykiatriska mottagningen haft skilda remissingångar men under det senaste året har man påbörjat en process för en bättre samverkan och man har nu skapat en gemensam remissingång. Det har tidigare varit lång kö för behandling på Samtalsbyrån och även en hög andel uteblivna besök och i samband med att man skapat en gemensam ingång till psykiatrin gjorde man ett intagningsstopp till Samtalsbyrån i december 2013. I maj 2014 gjordes en utvärdering av särskild utsedd processledare och man kunde då konstatera att antalet patienter på väntelista till psykiatrin minskat. Både negativa och positiva effekter noterades vid utvärderingen och en av de positiva effekterna var att man nu gjorde mer likvärdiga bedömningar och använde samma prioriteringskriterier för patienter på väntelistan. I Gagnef har psykiatrin och primärvården arbetat integrerat sedan 1993 och personalen beskriver stora fördelar för patienterna genom detta arbetssätt. Någon utvärdering av verksamheten har dock inte gjorts under senare år. Psykiater finns endast på plats en dag per vecka och man beskriver att det nu börjat bli svårt att rekrytera distriktsläkare även till Gagnef där det tidigare varit lätt att rekrytera läkare. I Västerbergslagen finns sedan två år tillbaka endast en mottagning i Ludvika och den tidigare mottagningen i Smedjebacken fungerar som en filial, utan egen lokal. Personal från Ludvika åker ibland till Smedjebacken för bl.a. hembesök men i huvudsak får patienter åka till Ludvika för psykiatriska insatser. Enligt personalen får patienterna nu ett mer likvärdigt vårdutbud och man ser fördelar i att ha personal samlad på en mottagning, detta bidrar till högre kompetens inom verksamheten. Även i Ludvika är det svårt att rekrytera psykiatrer och att behålla psykologer efter genomförd PTP. Övergripande frågor inom öppenvården; Tittar man på utfärdande av vårdplaner, missbruksvård, utredning/behandling av neuropsykiatrisk problematik, konsumtion av heldygnsvård och produktion inom 24

öppenvården ser man följande. Inom VUP finns en målsättning att alla patienter i behandling ska ha vårdplaner. Via utdata från Take Care har följande resultat kunnat tas fram; ANTAL individer som har vårdplaner 2012 2013 2014 Falun/Södra 244 790 830 Mellersta 35 180 214 Västerbergslagen 77 236 373 Norra/Västra 632 1164 1165 Antal patienter som behandlats inom Öppenvården 2012 2013 2014 Falun/Södra 1596 3275 3353 Mellersta 753 2316 2416 Västerbergslagen 474 1029 1063 Norra/Västra 1215 2614 2687 Under 2014 har således följande andel av patienterna fått vårdplaner; 25

Falun/Södra: 25 % Mellersta/Västerbergslagen: 17 % - (Mellersta 9 % och Västerbergslagen 35 %) Norra/Västra: 43 % Siffrorna ovan avseende antalet behandlade patienter inom öppenvården är osäkra för 2012 då psykiatrin gick över till Take Care i november 2012 och siffror bara kan fås fram från då detta infördes. Integrerade missbruksmottagningar finns redan på många orter i länet och nyligen har särskilda medel satts av för att utveckla sådana på lasarettsorterna i länet. När det gäller patienter med neuropsykiatrisk problematik är statistiken mycket bristfällig och endast följande har gått att få fram; Falun/Södra Mellersta/VB Norra/Västra ca 100 i kö 2013, 75 genomförda, väntetid 9-12 mån Ingen information Kan ej ange kö-siffra, 68 genomförda 2013, väntetid upp till 1 år När det gäller jourbesök och nyttjande av heldygnsvård skiljer det sig åt mellan sektorerna. Siffror för 2014 visar att Norra/Västra har knappt hälften så många jourbesök/1000 invånare som Mellersta/Västerbergslagen och Falun/Södra. Ser man till antalet vårddagar/1000 invånare har Norra/Västra ca 2/3 så många vårddagar/1000 invånare som de övriga två sektorerna. Tittar man på produktionen inom öppenvården skiljer det sig också åt mellan sektorerna. Ser man till antal besök/1000 invånare och antalet arbetade timmar/invånare ligger Mellersta/Västerbergslagen lägre än övriga sektorer, se diagram nedan; 26

Siffror framtagna i NYSAMs databas Antal prestationsbesök per sektor 2011 2012 2013 Norra/västra Läkare 5689 6213 6378 Annan Hos-personal 20949 23860 22247 Totalt besök 26638 30073 28625 Mellersta/Västerbergslagen Läkare 4670 4937 5182 Annan Hos-personal 28923 25474 22750 Totalt besök 33593 30411 27932 Falun/Södra Läkare 4588 4480 4136 Annan Hos-personal 35768 34655 34559 Totalt besök 40356 39135 38695 Antal arbetade timmar läkare och behandlingspersonal NorraVästra Läkare + HoS personal 133674 133385 131410 Mellersta/Västerbergslagen Läkare + Hos personal 156829 148368 147988 Falun/Södra Läkare + Hos personal 164929 150696 152247 Antal besök totalt per arbetad timme NorraVästra antal besök/arb timme 0,20 0,23 0,22 Mellersta/Västerbergslagen antal besök/arb timme 0,21 0,20 0,19 Falun/Södra antal besök/arb timme 0,24 0,26 0,25 Besök per 1000 invånare Norra/västra invånare 63014 63014 63014 besök/invånare * 1000 423 477 454 Mellersta/Västerbergslagen invånare 85900 85900 85900 besök/invånare *1000 391 354 325 Falun/Södra invånare 75488 75488 75488 besök/invånare * 1000 535 518 513 Arbetade timmar / invånare Norra/västra Arbetade timmar / invånare 2,12 2,12 2,09 Mellersta/Västerbergslagen Arbetade timmar / invånare 1,83 1,73 1,72 27

Falun/Södra Arbetade timmar / invånare 2,18 2,00 2,02 Sammanfattningsvis kan man konstatera att en majoritet av patienterna inom öppenvården inte har någon vårdplan och det finns brister när det gäller utredning och behandling av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och brister i statistiken över hur kösituationen ser ut för detta område. När det gäller missbruksvården finns fortsatt mycket att förbättra, men det har nu avsatts särskilda medel för ytterligare satsningar på integrerade mottagningar i länet. Produktionen inom öppenvården är lägst i Mellersta/Västerbergslagen, vilket speglar problematiken på mottagningen i Borlänge. 8 Samarbetsfrågor internt inom sjukvården 8.1 Samarbete inom vuxenpsykiatrin Inom den allmänpsykiatriska heldygnsvården finns det en gemensam ledningsgrupp där frågor om samarbete mellan avdelningarna tas upp. I det dagliga arbetet sker samarbete genom att patienter som ska läggas in i möjligaste mån fördelas till rätt avdelning för aktuell problematik men också att avdelningarna hjälps åt i situationer med överbeläggningar och då fördelar patienter mellan sig så att ingen avdelning blir alltför överbelastad. VUP har en specialitetsgrupp där samtliga verksamhetschefer deltar tillsammans med chefsöverläkaren och chefsläkaren. På flera håll tar man upp att det vore värdefullt att ha med ytterligare överläkare från öppenvården i denna grupp. Här tas övergripande frågor för VUP upp. Verksamhetscheferna för öppenvården i länet har inget eget forum för diskussion kring samarbetsfrågor. I det dagliga arbetet sker inget direkt samarbete mellan de olika öppenvårdssektorerna utan varje sektor sköter sin verksamhet. I Falun finns en länsövergripande öppenvårdsmottagning för beroendevård, så kallad LARO-mottagning. Utöver denna och heldygnsvården är Dala ABC den enda länsövergripande enheten. Vid behov av heldygnsvård för patienter med ätstörningar används i första hand avd 60 i Falun. Från Dala ABC uttrycker man att detta brukar fungera men att det finns 28

behov av mer kunskap om ätstörningsproblematik på avdelningen. När det gäller samarbete med öppenvårdspsykiatrin handlar det framför allt om Falun och Borlänge, då de flesta patienter kommer därifrån. Från personal inom öppenvårdspsykiatrin uttrycks att Dala ABC framför allt har patienter med mindre svår ätstörningsproblematik och att de svårast sjuka bollas tillbaka till öppenvården som då kan tvingas köpa dyr behandling externt på behandlingshem. Samarbete inom vuxenpsykiatrin sker framför allt mellan heldygnsvården och de olika öppenvårdsmottagningarna. Vid intervjuer med företrädare för enheter inom heldygnsvården och vårdsamordnare framkommer att man är nöjd med samarbetet med många enheter i länet, famför allt inom Norra/Västra sektorn, men det riktas kritik mot framför allt mottagningarna i Borlänge och Falun. Kritiken handlar om att man inte tycker att personal möter upp snart nog för vårdplaneringar och inte heller ger snabba återbesökstider ( tid i handen ) i samband med utskrivningar. Det framkommer också att öppenvården ibland skickat personal utan mandat att besluta något till vårdplaneringsmöten, personal som uppgivit att de inte har rätt att boka in i andras tidböcker till exempel. Ibland vänder sig patienter till jourmottagningen enbart för att få recept eller få prata med någon då de inte lyckats komma i kontakt med sin öppenvårdsmottagning. Inom öppenvården uppger man att samarbetet med heldygnsvården ofta fungerar och man uttrycker förståelse för att det är ett hårt tryck på heldygnsvården, med ständiga överbeläggningar. Det framkommer även kritik kring vissa saker. En del uttrycker att personal inom öppen- och heldygnsvården befinner sig i olika världar och har helt olika syn på patienternas behov. Inom öppenvården uttrycker många att man behöver bli bättre på att skriva vårdplaner, men man upplever också att personal inom heldygnsvården inte tar del av befintliga vårdplaner och ibland ändrar radikalt i behandlingen utan att först diskutera med öppenvården. Vissa uttrycker att det finns något av en von oben attityd hos en del personal inom heldygnsvården. Det saknas fora för gemensamma möten mellan personal från öppen- och heldygnsvård där sådana saker skulle kunna tas upp och där man skulle kunna skapa större förståelse för varandras verksamheter. 8.2 Samarbete med primärvården Inom både psykiatrin och primärvården (PV) betonar man att det är viktigt att det finns tydliga samarbetsavtal men också gemensamma möten där man diskuterar samarbetsfrågor och lär känna varandra och varandras verksamheter. Det finns ett 29

övergripande samarbetsdokument mellan psykiatrin och PV och även många lokala avtal. PV har successivt byggt upp mer kompetens för att möta första linjens psykiatri med kuratorer, psykologer och olika former av psykoterapeuter. Ofta ges upp till tio samtalsbehandlingar inom PV, men gränsen är flexibel på många vårdcentraler. På flera, framför allt mindre orter beskrivs ett relativt gott samarbete men det framkommer på flera håll också problem och tydligast är detta i Borlänge. Den stora läkarbristen inom både psykiatrin och PV uppges där som en orsak till problemen. Man uppger från både psykiatrin och PV att patienter bollas mellan mottagningarna och att gränsdragningen mellan verksamheterna är otydlig. Från PV uppger man att svårt sjuka patienter som varit inlagda i Säter ibland skickas direkt till PV för att det är lättare att få tid där än inom psykiatrin. Samtalsterapeuter inom PV beskriver att trycket ökat genom åren och väntelistor har byggts upp även till dessa. På flera vårdcentraler i länet finns det psykiatriker anställda och på ett ställe en distriktsläkare med hög kompetens inom NP-området. Detta kan givetvis ses som en tillgång för PV men det skapar också problem när det gäller gränsdragningar mellan verksamheterna. Saknas det samtidigt kompetens inom motsvarande psykiatriska mottagning blir det otydligt var man som patient får bäst psykiatrisk vård. När psykiater eller erfaren psykoterapeut inom PV remitterar till psykiatrin och patienter ibland avvisas därifrån efter kontakt med personal med t.ex. skötarkompetens blir det ibland konflikter kring vilken bedömning som ska gälla. 8.3 Samarbete med BUP Det finns samarbetsavtal mellan BUP och VUP och från båda håll uppger man att man i huvudsak är nöjda med samarbetet. Fr.o.m. 1 november 2014 ingår verksamheterna i samma division, med en gemensam chef, och många hoppas att detta ska leda till utökad samverkan. Tidgare fick VUP ibland ta över kostnader för patienter på behandlingshem när de passerade 18-årsgränsen. Inom BUP har man arbetat aktivt med så kallade hemmaplanslösningar och har nu få patienter på behandlingshem, varför detta problem minimerats. Inom BUP finns fyra vårdplatser för heldygnsvård samt ett mobilt team. Enstaka patienter under arton års ålder med aggressivt/utagerande beteende vårdas inom vuxenpsykiatrins heldygnsvård, men det rör sig om ett fåtal per år och beskrivs inte som något problem. BUP s verksamhet Tornet, med behandling för patienter med ätstörningar, kommer flytta in i samma lokaler som 30