Yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2016 och plan för samt investeringsbudget för

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-04-20 1 (3) HSN 1503-0364 Handläggare: Gunilla De Geer Hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-04-28, p 10 Yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2016 och plan för 2017-2019 samt investeringsbudget för 2016-2020 Ärendebeskrivning I ärendet läggs fram yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag för 2016 och plan för 2017-2019, samt investeringsbudget för 2016-2020. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2015-04-20 Hälso-och sjukvårdsnämndens yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag Landstingsdirektörens planeringsunderlag 2016 och plan för åren 2017-2019 samt investeringsbudget för år 2016 och inriktningsnivåer för planåren 2017-2020 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att överlämna det till tjänsteutlåtandet bilagda yttrandet över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2016 och plan för åren 2017-2019 till landstingsstyrelsen för fortsatt beredning inför beslut i landstingsstyrelse och landstingsfullmäktige ur ett planeringsperspektiv godkänna förslaget till investeringsplan för 2016-2020 omedelbart justera beslutet Förvaltningens motivering till förslaget I enlighet med landstingets budgetprocess (LS 1410-1148) ska nämnder och styrelser yttra sig över landstingsdirektörens planeringsunderlag, i de delar som berör respektive verksamhet. eringsunderlaget ger förutsättningarna för landstingets verksamheter för 2016 samt plan för

2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1503-0364 åren 2017-2019. Till underlaget är också fogat en investeringsbudget för 2016-2020. Hälso- och sjukvårdsnämndens ökning av landstingsbidraget under perioden 2016 till 2019 uppgår till 3,3 procent årligen i enlighet med förutsättningarna givna i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Prognoserna för landstingsprisindex och befolkningsökning, som historiskt visat sig ligga nära faktisk kostnadsökning för hälso- och sjukvårdsnämnden, varierar mellan 4,6 procent och 4,9 procent för åren under budgetperioden. Krav på effektiviseringar och tydliga prioriteringar av verksamheten kommer därför vara nödvändiga för att klara verksamheten inom givna ekonomiska ramar. Under perioden ska hälso- och sjukvården utanför akutsjukhusen byggas ut i enlighet med Framtidsplanens vårdutbudskarta. Denna utveckling inom somatisk specialistvård, geriatrik, rehabilitering, prehospital vård med mera ska ske inom ramen för hälso- och sjukvårdsnämndens budget. För att säkra denna utbyggnad rekommenderar hälso- och sjukvårdsnämnden en förstärkning av budgeten i denna del, genom att priskompensationen för de landstingsdrivna akutsjukhusen sätts till 2 procent under 2016 istället för 2,5 procent, som föreslagits i planeringsunderlaget. Utvecklingen av nätverkssjukvården fortsätter under budgetperioden. Fokus ligger på utveckling av e-tjänster riktade till både befolkning och vårdgivare, vårdprocesser med patienten i centrum och samverkan mellan aktörerna inom landstinget och med länet kommuner. En förbättrad hälsa i befolkningen är en viktig bit för förverkligandet av Framtidsplanens målbild för 2025 vilket medför ökat fokus på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Avtalen med akutsjukhusen för perioden 2016 till 2019 planeras blir trepartsavtal mellan akutsjukhusen, hälso- och sjukvårdsnämnden och landstingsstyrelsen. En viktig förändring är att endast en mindre del av ersättningen till akutsjukhusen kommer att kopplas till utförda prestationer. Hälso- och sjukvårdsnämnden pekar i sitt yttrande på svårigheter som detta kan medföra och föreslår att lämpliga åtgärder vidtas. Cancerplanen ska genomföras i sin helhet. I omställningsavtalen måste därför beaktas samtliga förändringar som genomförandet av cancerplanen medför för akutsjukhusen, inklusive konsekvenserna av den analys som genomförts inom Regionalt cancercentrum under 2014 när det gäller icke kirurgisk onkologi för vuxna.

3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1503-0364 Investeringsplanen i landstingsdirektörens planeringsunderlag överensstämmer i allt väsentligt med tidigare investeringsplaner. Hälsooch sjukvårdsnämnden har inget att invända mot de justeringar och förändringar som gjorts av investeringsplanen. Hälso- och sjukvårdsnämnden rekommenderar dock en mer flexibel användning av de förlossningsplatser som färdigställs på S:t Görans sjukhus från 2017. Platserna bör ges användningsområdet somatisk specialistvård med möjlighet till framtida ombyggnad för förlossningsverksamhet. Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande kommer tillsammans med Landstingsdirektörens planeringsunderlag samt övriga inkomna yttranden ligga till grund för det politiska budgetdokument SLL Mål och budget 2016, som kommer att beslutas i landstingsstyrelsen den 2 juni och i landstingsfullmäktige den 16-17 juni. Henrik Almkvist Tillförordnad Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Jerhamre Tillförordnad Avdelningschef

YTTRANDE HSN1503-0364 Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över Landstingsdirektörens eringsunderlag 2016 och plan för åren 2017-2019 samt investeringsbudget för år 2016 och inriktningsnivåer för planåren 2017-2020

2 (28) HSN1503-0364 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...3 2. Verksamhet... 5 2.1 Inledning... 5 2.2 Utbyggnad av vård i enlighet med vårdutbudskartan... 5 2.2.1 Förändringar i vårdproduktionen på akutsjukhusen... 7 2.2.2 Förändringar i vårdutbudet utanför akutsjukhusen... 7 2.3 Övriga förändringar av vårdutbudet... 10 2.4 Nya avtal med akutsjukhusen... 12 2.5 Utbyggnad av vården genom införande av vårdval... 14 2.6 Nätverkssjukvård och strategisk IT och e-hälsa... 14 2.7 Kunskapsstyrning inom vården... 15 2.8 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård... 16 3. Ekonomi... 17 3.1 Ekonomiska förutsättningar allmänt... 17 3.2 Akutsjukhusens ekonomiska ramar... 19 3.3 Ekonomiska förutsättningar för hälso- och sjukvårdsnämndens övriga verksamhet... 20 4. Investeringar... 23 5. Styrning... 25 5.1 Mål... 25 6. Föreslagen inriktning av den fortsatta processen... 28 7. Övrigt... 28

3 (28) HSN1503-0364 1. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämndens ökning av landstingsbidraget under perioden 2016 till 2019 uppgår till 3,3 procent årligen i enlighet med förutsättningarna givna i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Prognoserna för landstingsprisindex och befolkningsökning, som historiskt visat sig ligga nära faktisk kostnadsökning för hälso- och sjukvårdsnämnden, varierar mellan 4,6 procent och 4,9 procent för åren under budgetperioden. Krav på effektiviseringar och tydliga prioriteringar av verksamheten kommer därför vara nödvändiga för att klara verksamheten inom givna ekonomiska ramar. Denna prioritering måste strikt bygga på Framtidsplanens intentioner. Verksamheter som inte direkt stödjer genomförandet av planen måste ges lägre prioritet. Under perioden ska hälso- och sjukvården utanför akutsjukhusen byggas ut i enlighet med Framtidsplanens vårdutbudskarta. Denna utveckling inom somatisk specialistvård, geriatrik, rehabilitering och prehospital vård med mera ska ske inom ramen för hälso- och sjukvårdsnämndens budget. För att säkra denna utbyggnad rekommenderar hälso- och sjukvårdsnämnden en förstärkning av budgeten i denna del, genom att priskompensationen för de landstingsdrivna akutsjukhusen sätts till 2 procent under 2016 istället för 2,5 procent, som föreslagits i planeringsunderlaget. Utvecklingen av nätverkssjukvården fortsätter under budgetperioden. Fokus ligger på utveckling av e-tjänster riktade till både befolkning och vårdgivare, på utvecklingen av vårdprocesser med patienten i centrum och på samverkan mellan aktörerna inom landstinget och med länets kommuner. En förbättrad hälsa i befolkningen är en viktig aspekt i förverkligandet av Framtidsplanens målbild för 2025. Därför lyfts det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet fram i den långsiktiga planeringen och i utvecklingen av hälso- och sjukvårdens styrmedel, såsom uppdragsbeskrivningar och ersättningsmodeller. Avtalen med akutsjukhusen för perioden 2016 till 2019 planeras bli trepartsavtal mellan akutsjukhusen, hälso- och sjukvårdsnämnden och landstingsstyrelsen. En viktig förändring är att endast en mindre del av ersättningen till akutsjukhusen kommer att kopplas till utförda prestationer, vilket leder till att hälso- och sjukvårdsnämndens uppföljning av akutsjukhusen kommer att behöva förändras. Investeringsplanen i landstingsdirektörens planeringsunderlag överensstämmer i allt väsentligt med tidigare investeringsplaner, förutom för några mer betydelsefulla förändringar som föreslås för ett fåtal objekt. Hälso- och

4 (28) HSN1503-0364 sjukvårdsnämnden har inget att invända mot de justeringar och förändringar som gjorts av investeringsplanen. Hälso- och sjukvårdsnämnden rekommenderar dock en mer flexibel användning av de förlossningsplatser som färdigställs på S:t Görans sjukhus från 2017. Platserna bör ges användningsområdet somatisk specialistvård med möjlighet till framtida användning för förlossningsverksamhet.

5 (28) HSN1503-0364 2. Verksamhet 2.1 Inledning I landstingsdirektörens planeringsunderlag konstateras att Stockholms läns landsting står inför en period av intensiv utveckling och förändring inom flera av sina kärnverksamheter. Den kraftfulla befolkningsökningen ställer krav på utveckling av både kollektivtrafiksystemet och hälso- och sjukvården. De stora satsningar som görs kommer både att ställa krav på verksamheterna men även ge nya möjligheter till utveckling och förändring. Utveckling inom hälso- och sjukvården sker i enlighet med beslutad inriktning i Framtidsplanen. De övergripande planeringsförutsättningarna har förändrats sedan landstingsfullmäktiges budget för 2015 samt planering för 2016-2017 beslutades i december 2014. I landstingsdirektörens planeringsunderlag konstateras att konjunkturbedömningen nu pekar mot en långsammare återhämtning än man tidigare räknat med. Detta medför att skatteintäktsökningarna utvecklas något sämre än tidigare bedömningar visat. Det årliga ekonomiska planeringsutrymmet för verksamheterna har därför justerats ned från 3,5 procent till 3,3 procent årligen under de närmaste åren. Utöver detta finns centrala medel avsatta för investeringar och för kostnader för omställningar av vårdproduktionen. Landstingets budgeterade resultat före omställningskostnader uppgår till 91 miljoner kronor 2016 och till 102, 104 respektive 246 miljoner kronor för planeringsåren 2017, 2018 och 2019. Sett i relation till de totala intäkterna är resultaten låga. Därför kommer budgetavvikelser hos verksamheterna inte kunna tolereras. Verksamheterna måste därför i än högre grad än tidigare prioritera bland satsningar och åtgärder. 2.2 Utbyggnad av vård i enlighet med vårdutbudskartan Hälso- och sjukvårdsstrukturen kommer att vara under stor förändring de närmaste åren. I fokus står genomförandet av Framtidsplanen och den utflytt av både sluten- och öppenvård från akutsjukhusen till vårdgivare utanför akutsjukhusen som Framtidsplanen förutsätter. Förändringar inom slutenvården framgår av den så kallade vårdutbudskartan i Landstingsdirektörens planeringsunderlag. Hälso- och sjukvårdsnämnden är ansvarig för att avtal tecknas med befintliga eller nya vårdgivare i den utsträckning som krävs för att utvecklingen i enlighet med Framtidsplanen ska kunna

6 (28) HSN1503-0364 realiseras. Förändringarna ska genomföras inom en ekonomisk ram om 3,3 procent. Årlig förändring av utbudet inom slutenvård, SLL Utfall 2013 2.2.1 Somatisk vård vid akutsjukhusen Karolinska Universitetssjukhuset Utfall 2014 Vårdtillfällen, vtf ering 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Solna 52 666 53 794 53 597 51 418 44 000 0 0 0 Solna, ny vårdstruktur 0 0 0 0 0 44 000 44 000 44 000 Huddinge 39 873 38 658 40 600 40 200 39 900 39 800 39 700 39 700 Södersjukhuset och Danderyds sjukhus 2 328 2 467 2 470 2 470 2 470 2 470 2 470 2 470 Capio S:t Görans Sjukhus 28 566 29 223 30 743 30 900 35 000 39 100 39 100 39 100 Danderyds Sjukhus AB 45 420 43 244 44 100 46 100 49 850 51 100 51 100 51 100 S:t Eriks Ögonsjukhus AB 1 549 1 420 1 450 1 450 1 500 1 500 1 550 1 550 Södersjukhuset AB 59 511 59 032 59 300 59 300 58 700 65 000 67 600 67 600 Södertälje Sjukhus AB 10 957 10 461 11 875 12 075 12 475 13 475 13 475 13 475 Tiohundra AB 6 925 6 751 7 100 7 300 7 400 7 600 7 600 7 600 Justeringspost förseningar -9 000-7 500-4 000 Akutsjukhusen totalt antal vårdtillfällen 247 795 245 050 251 235 251 213 251 295 255 045 259 095 262 595 2.2.2 Övriga vårdområden Övrig somatisk specialistvård 12 997 14 781 14 650 16 650 21 650 23 650 26 650 29 650 Avancerad medicinsk eftervård 0 0 0 1 000 2 400 2 400 2 400 2 400 Geriatrik 29 625 31 045 33 541 34 840 36 450 38 450 40 450 42 450 Palliativ vård, (inkl. ASiH) 3 280 3 672 3 970 4 270 4 570 4 870 5 170 5 470 Specialiserad rehabilitering 6 168 6 060 6 140 6 640 7 140 7 640 7 840 8 040 Psykiatri 33 640 33 626 34 579 35 180 35 780 36 400 37 020 37 640 Övriga vårdområden totalt antal vtf 85 710 89 184 92 880 98 580 107 990 113 410 119 530 125 650 Totalt antal vtf, SLL 333 505 334 234 344 115 349 793 359 285 368 455 378 625 388 245 Patienter från andra län och länder, antal vtf 14 510 15 378 15 840 16 240 16 240 16 440 16 540 16 540 ASIH = Avancerad sjukvård i hemmet

7 (28) HSN1503-0364 2.2.1 Förändringar i vårdproduktionen på akutsjukhusen Som framgår av vårdutbudskartan planeras antalet slutenvårdstillfällen som utförs av akutsjukhusen på totalen vara oförändrat under åren 2015 till 2017. Ianspråktagande av Nya Karolinska Solna medför att cirka 20 procent färre vårdtillfällen än idag kommer att utföras på akutsjukhuset i Solna. På flera av de andra akutsjukhusen ökar istället produktionen under 2016 och 2017, vilket matchar volymminskningen på Nya Karolinska Solna så att vårdproduktionen på akutsjukhusen totalt sett bibehålls på samma nivå som 2015 under dessa år. 2.2.2 Förändringar i vårdutbudet utanför akutsjukhusen Det är vårdgivare utanför akutsjukhusen som planeras ta omhand om de utökade slutenvårdsbehov under åren 2016 och 2017 som uppstår till följd av den väntade befolkningsökningen. Under 2016 planeras vårdgivare utanför akutsjukhusen (exklusive psykiatri) utföra 6 procent fler slutenvårdstillfällen jämfört med året innan. 2017 förväntas dessa vårdgivares vårdproduktion i form av slutenvårdsvårdtillfällen öka med ytterligare 10 procent jämfört med 2016. Det innebär att den somatiska slutenvården på akutsjukhusen förväntas minska relativt somatisk slutenvård utanför akutsjukhus. De vårdformer som förväntas öka under åren 2015 till 2017 för att möjliggöra en utflytt av vård från akutsjukhusen och ta hand om de ökade behoven i den växande och åldrande befolkningen är somatisk specialistvård utanför akutsjukhus den ännu ej utvecklade vårdformen avancerad medicinsk eftervård geriatrik palliativ vård (inklusive avancerad sjukvård i hemmet) samt specialiserad rehabilitering Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Hälso- och sjukvårdsnämnden instämmer huvudsakligen i den planering av utvecklingen av vårdutbudet som pekas ut i vårdutbudskartan i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Volymer på akutsjukhusen Avtalen med akutsjukhusen avräknas idag mot en målvolym angiven i DRG-poäng. Som underlag för den avtalade målvolymen i DRG-poäng görs först en beräkning av förväntat antal vårdtillfällen per akutsjukhus. Dessa

8 (28) HSN1503-0364 underlag för 2015 summerar till cirka 2000 vårdtillfällen lägre än vårdutbudskartans volymer för 2015. Vidare ses i utfallskolumnerna för 2013 och 2014 att antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen minskat de senaste åren. Även de första månaderna 2015 ses samma trend fortsätta, vilket innebär att antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen tycks fortsätta minska även under 2015. Vårdutbudskartan för akutsjukhusen bygger dock på en ökning av volymerna mellan 2014 och 2015. Antagandet är sedan att denna nivå ska upprätthållas åren 2016 och 2017. Hälso- och sjukvårdsnämnden känner en tveksamhet till denna bedömning baserat på aktuell utveckling. Av landstingsdirektörens planeringsunderlag framgår att de nya vårdplatserna för förlossningsverksamhet på S:t Görans sjukhus kommer att vara delvis klara under 2017, samt stå helt färdigställda i slutet 2018. Analyser som gjorts visar dock att tillräcklig kapacitet avseende förlossningar beräknas finnas hos övriga förlossningsvårdgivare dessa år. Däremot förväntas platserna behöva användas för annan somatisk sjukhusvård. Det bör därför slås fast att platserna utformas så att de kan användas för annan somatisk specialistvård med möjlighet till framtida ombyggnad för förlossningsvård. Se även under kapitel 4, Investeringar. Somatisk specialistvård utanför akutsjukhus Ett arbete pågår med att närmare identifiera den vård som kan och bör flytta ut från akutsjukhusen. Viss vård kan flyttas ut till redan befintliga somatiska vårdval med nuvarande uppdrag eller genom att uppdragen breddas. Om vård inom specialiteter som inte omfattas av vårdval ska flyttas ut, som till exempel urologi, allmän internmedicin eller kirurgi, behöver överväganden göras för val av avtalsform. Avancerad medicinsk eftervård Den utredning som har genomförts har påvisat ett behov av avancerad eftervård och rehabilitering för till exempel cancerpatienter och patienter med neurologiska sjukdomstillstånd. Dessa patienters vårdtid på akutsjukhusen förlängs ofta längre än vad som är medicinskt motiverat utifrån grundsjukdomen, eftersom passande eftervårdsformer många gånger saknas. eringen av utbyggnad av dessa eftervårdsformer sker inom ramen för planeringen av de mindre sjukhusens slutenvård. Geriatrik Vid samtliga länets mindre sjukhus finns redan idag eller planeras för en geriatrisk klinik. Enligt vårdutbudskartan planeras de geriatriska vårdtillfällena sammanlagt på länsnivå öka med 17 procent under tre år, från ingången av 2015 till utgången av 2017. Detta är en mycket stor ökning och förutsätter förutom tillgång till fler vårdplatser även tillgång till personal.

9 (28) HSN1503-0364 Arbete pågår för att säkerställa att utökningarna inom geriatrik kan verkställas. eringen är ett led i att flytta ut vård som idag bedrivs på akutsjukhusen ut till vårdgivare utanför akutsjukhusen. Som en hjälp för identifiering av vilka patienter som ska vårdas inom geriatriken och för att säkerställa en vård på lika villkor införs ett gemensamt bedömningsverktyg. Verktyget ska användas av samtliga vårdgivare som behöver bedöma om en patients vårdbehov är av geriatrisk art. Främst gäller detta ambulans, akutsjukhus, närakuter och de geriatriska klinikerna själva. Specialiserad rehabilitering 2016 införs vårdval inom området specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus. Införandet av vårdval innebär en större flexibilitet att anpassa uppdraget till framtidens behov av rehabilitering i nära anslutning till vård på akutsjukhus. De målgrupper som ingår i det kommande vårdvalet är neurologisk och kirurgisk rehabilitering efter akutsjukhusvård. Genom ett införande av vårdval underlättas justeringar av uppdragsbeskrivningen och målgrupperna, vilket medför att utökningar i enlighet med vårdutbudskartan lättare kan genomföras. Även en utbyggnad av cancerrehabiliteringen ingår i de utökade volymerna specialiserad rehabilitering. Psykiatri Den psykiatriska vården förväntas öka i takt med befolkningsutvecklingen. Den plan för lokalisering av den psykistriska slutenvården som presenteras i landstingsdirektörens planeringsunderlag överensstämmer med hälsooch sjukvårdsnämndens bedömning av behov av och lämplig lokalisation av den psykiatriska slutenvården. Prehospital vård Genomförandet av Framtidsplanen medför också konsekvenser för den prehospitala vården. Det renodlade uppdraget för Nya Karolinska Solna innebär att det kommer ske en betydande omstyrning av patienter, vilket i högsta grad berör den prehospitala vården. Ambulanssjukvården kommer också att hantera en ökande andel transporter mellan sjukhusen när den nya strukturen är på plats. För att organisera en ambulansverksamhet som är väl anpassad till både patienternas och sjukvårdens behov utreds möjligheten till att differentiera ambulanssjukvårdens resurser och att anpassa ambulansresurserna för olika målgrupper. För att stödja hela den prehospitala processen och i större utsträckning vidta åtgärder som effektiviserar styrningen till rätt vårdform fortsätter implementeringen av Framtidens prehospitala plattform (FRAPP) under 2016.

10 (28) HSN1503-0364 2.3 Övriga förändringar av vårdutbudet Till vårdutbudskartans planerade förändringar av slutenvård ska läggas de krav på utveckling inom öppenvården som Framtidsplanen ställer. Till exempel måste husläkarverksamheten utvecklas i enlighet med intentionerna i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Husläkarens omhändertagande av vårdtunga och kroniskt sjuka patienter samt äldre med stora och sammansatta vårdbehov ska stärkas. De mindre sjukhusen i landstingets ägo rustas upp från 2017 och framåt och anpassas för en modern vård som kännetecknas av samverkan och nätverk mellan olika resurser och kompetenser. Den ökade tillgången till provtagning och röntgen som planeras vid de mindre sjukhusen medför att vården vid de mindre sjukhusen kan utvecklas. Här kommer finnas både öppen- och slutenvård. På två av de mindre sjukhusen kommer även psykiatrisk slutenvård att finnas. Inom det akuta omhändertagandet krävs förändring. Närakutsstrukturen byggs ut, vilket bland annat medför att en närakut planeras finnas vid de flesta mindre sjukhus. Närakuterna i länet får en stärkt ställning som förstahandsalternativ vid akuta åkommor som inte kräver akutsjukhusens resurser.

11 (28) HSN1503-0364 Sjukhus Bromma sjukhus Dalens sjukhus Handens sjukhus Jakobsbergs sjukhus Löwenströmska sjukhuset Nacka sjukhus Sabbatsbergs sjukhus Sollentuna sjukhus Utveckling/ upprustning Ombyggnation och modernisering av del av vårdplatser för geriatrisk vård och avancerad eftervård. Upprustning av entré och vårdavdelningar. Endast mindre myndighetsåtgärder samt ett förstärkt underhåll under de närmaste åren. Avvakta med upprustning av vårdavdelningar. Utvärdera inhyrning i externa lokaler. Successiv upprustning pågår. Fullständig upprustning och modernisering av vårdavdelningar. Utred en mindre nybyggnation för den nuvarande vården på en del av fastigheten och att resterande del säljs. Fullständig upprustning och modernisering. Omfattning Cirka 270 vårdplatser efter genomförd upprustning. Nuvarande kapacitet är cirka 150 vårdplatser, eventuellt en mindre utökning. Nuvarande kapacitet är cirka 50 vårdplatser. Förslag att utöka till cirka 80 platser vid en omlokalisering. Cirka 125 vårdplatser efter genomförd upprustning. Cirka 230 vårdplatser efter genomförd upprustning. Cirka 250 vårdplatser efter genomförd upprustning. Nuvarande kapacitet är cirka 150 vårdplatser. Cirka 225 vårdplatser efter genomförd upprustning. Inriktning slutenvård Majoriteten geriatrik, men även avancerad eftervård. Främst geriatrik, en avdelning för palliativ vård, samt eventuellt somatisk specialistvård. Endast geriatrik. Endast geriatrik efter genomförd upprustning. Majoriteten geriatrik och psykiatri, men även somatisk specialistvård och palliativ vård. Majoriteten geriatrik och psykiatri, men även somatisk specialistvård och palliativ vård. Endast geriatrik. Främst geriatrik, men även somatisk specialistvård och palliativ vård. Inriktning öppenvård Husläkare, annan primärvård, primärvårdsrehabilitering, diagnostik och eventuellt en närakut på sikt. Husläkare, annan primärvård, diagnostik och närakut. Somatiska specialister, husläkare, närakut, samt diagnostik med röntgen och mindre laboratorium. Somatiska specialister, husläkare, närakut, samt diagnostik med röntgen och mindre laboratorium. Somatiska specialister, husläkare, närakut, primärvårdsrehabilitering, samt diagnostik med röntgen och mindre laboratorium. Öppenvård med inriktning på primärvård, närakut och somatisk specialistvård. En stor andel av öppenvården är kirurgisk och ortopedisk vård. Diagnostik med röntgen och mindre laboratorium. Somatiska specialister, närakut samt diagnostik med röntgen och mindre laboratorium. Somatiska specialister, husläkare, närakut, primärvårdsrehabilitering, samt diagnostik med röntgen och mindre laboratorium. Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Hälso- och sjukvårdsnämnden instämmer till övervägande del i den föreslagna genomförandeplanen för utveckling av de mindre landstingsägda sjukhusen. Dock vill hälso- och sjukvårdsnämnden påpeka att på sikt bör

12 (28) HSN1503-0364 somatiska specialiteter i öppen vård även finnas på Dalens sjukhus och Bromma sjukhus. Det bör också slås fast att en närakut på Bromma sjukhus på sikt ska inrymmas i konceptet, så att en närakut finns vid samtliga mindre sjukhus. Upprustningen av de mindre sjukhusen sker från 2017 och framåt. För utökningar av slutenvård utanför akutsjukhusen som behöver göras i vården innan upprustningarna är klara får i vissa fall olika kortsiktiga lösningar prövas. Detta kan till exempel gälla för utökningar av geriatrisk slutenvård. 2.4 Nya avtal med akutsjukhusen Ändrad form för avtalen med akutsjukhusen 2016 till 2019 Avtalen med akutsjukhusen för perioden 2016 till 2019 kommer att tas fram i en annorlunda process och få en annan utformning än tidigare. Avtalen planeras blir trepartsavtal mellan akutsjukhusen, hälso- och sjukvårdsnämnden och landstingsstyrelsen. Avtalen ska omfatta samtliga akutsjukhusens vårduppdrag, såväl de uppdrag som idag återfinns inom akutsjukhusens huvudavtal som de som regleras i sidoavtal. Förutom uppdragen från hälso- och sjukvårdsnämnden ska också uppdrag från landstingsstyrelsen ingå, till exempel utbildningsuppdrag. Dessutom ska ersättningar för omställningskostnader ingå i avtalen. Avtalen utformas med syfte att både underlätta genomförandet av Framtidsplanen och bromsa kostnadsökningarna inom akutsjukhusen. Avtalen ska enligt landstingsdirektörens planeringsunderlag ge akutsjukhusen stor frihet att utveckla verksamheten utifrån tydliga och långsiktiga mål inom en given ekonomisk ram. Akutsjukhusen ges till exempel själva rätt att avgöra om vården ska utföras som slutenvård eller som öppenvård. Öppenvården kan utföras som mottagningsbesök eller på annat sätt, till exempel som telefonkontakt eller videosamtal. Förändrad ersättningsmodell och modell för uppföljning Endast en liten del av ersättningen till akutsjukhusen kommer att kopplas till utförda prestationer. Som en konsekvens av det anges i landstingsdirektörens planeringsunderlag att Hälso- och sjukvårdsnämndens uppföljning av akutsjukhusen ska förändras. Uppföljningen av avtalen ska i mindre utsträckning än tidigare fokusera på antalet utförda prestationer. Istället ska uppföljningen inriktas mot till exempel vårdkvalitet, patientnöjdhet, tillgänglighet, initiativ och genomförande av aktiviteter för en bättre samverkan med andra vårdgivare i en nätverkssjukvård. Uppföljningen ska också omfatta färre parametrar.

13 (28) HSN1503-0364 Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Hälso- och sjukvårdsnämnden har huvudansvaret för att se till att invånarnas behov av en god hälso- och sjukvård tillgodoses. I ansvaret ligger att planera för att tillräcklig kapacitet av en hälso- och sjukvård av hög kvalitet finns tillgängligt för invånarna. Hälso- och sjukvårdsnämnden följer också upp den givna hälso- och sjukvården utifrån ett befolkningsperspektiv och kan initiera förändringar i vårdstrukturen eller vårdutbudet utifrån de behov som nämnden uppmärksammar i sin uppföljning. Ansvaret för hälso- och sjukvårdens egen organisation ligger på respektive vårdgivare och samordnas av landstingsstyrelsen och dess ägarutskott. Principiella förändringar i organisationen beslutas av landstingsfullmäktige. Landstingsstyrelsen styr och följer upp den landstingsägda vårdproduktionen ur ett ägarperspektiv. Då hälso- och sjukvårdsnämnden tecknar avtal med vårdgivare är nämndens befolkningsansvar givetvis utgångspunkten. Det gäller naturligtvis även då avtal tecknas med akutsjukhusen. Det är därför angeläget att avtalad vård utförs. Med en minskad del av ersättningen i avtalen knutna till utförda prestationer finns en risk för att vårdproduktionen på sjukhusen sjunker. Det är viktigt att beakta denna risk vid avtalens utformning och hantera detta på lämpligt sätt i avtalen. Vidare är det viktigt att beakta att samtliga akutsjukhusens uppdrag som ingår i den ekonomiska ramen också dokumenteras i avtalet, så att alla parter är ense om vad som ingår. Den erfarenhet som tidigare gjorts har visat att kvaliteten i vårdgivarnas registrering av utförd vård påverkas av om ersättningen är kopplad till prestationer eller ej. Det finns därför en risk för fallande kvalitetet i registreringen av vård med den föreslagna nya avtalsmodellen. En annan svårighet med den föreslagna avtalsmodellen kan vara att beskrivningssystem inte ännu finns utvecklade för de nya arbetssätt som akutsjukhusen kan välja att utnyttja, till exempel besök via videosamtal eller e-tjänster. Dessa konsekvenser av den föreslagna avtalsmodellen måste noga analyseras och hanteras på lämpligt sätt i avtalen med akutsjukhusen. Cancerplanen ska genomföras i sin helhet. I omställningsavtalen måste därför beaktas samtliga förändringar som genomförandet av cancerplanen medför för akutsjukhusen, inklusive eventuella förändringar med anledning av den analys som genomförts inom Regionalt cancercentrum under 2014. Analysen har visat att den nuvarande organisationen av den onkologiska vården i Stockholms län inte tillräckligt svarar mot Framtidsplanens och

14 (28) HSN1503-0364 den regionala cancerplanens mål, med nätverkssjukvård och patientperspektiv i fokus. Istället har föreslagits att den icke kirurgiska onkologin för vuxna ska organiseras i en onkologisk klinik på Karolinska Universitetsjukhuset inklusive en enhet på Danderyd, en onkologisk klinik på Södersjukhuset samt att en ny klinik byggs upp vid Capio S:t Görans sjukhus. Förutsatt att beslut fattas om sådan organisation ska de avtalsmässiga konsekvenserna av detta beaktas i tecknandet av omställningsavtalen med berörda landstingsdrivna sjukhus. Vårdavtalet med Capio S:t Görans sjukhus kompletteras med detta uppdrag. I kapitel 3 kommenteras vidare de ekonomiska ramar för akutsjukhusens avtal som framlades i landstingsdirektörens planeringsunderlag. 2.5 Utbyggnad av vården genom införande av vårdval Utbyggnaden av vårdutbudet genom tecknandet av vårdavtal i enlighet med Lagen om Valfrihetssystem (LOV) har varit en viktig strategi för utvecklingen av vård utanför akutsjukhusen. Strategin har visat sig fungera väl för att på kort tid stimulera fram en kapacitetsutökning inom ett vårdområde. Som påpekas i landstingsdirektörens planeringsunderlag har detta medfört en högre tillgänglighet men också en hög kostnadsökning inom dessa områden. Utvecklingen ska därför ses över och kostnadskontrollen ska stärkas. Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Vid övervägande om införande av vårdval inom fler områden ska nyttan nogsamt vägas mot risken för höga kostnadsökningar. Införande av nya vårdval inriktas därför framför allt mot områden där en utflyttning av vård från akutsjukhusen är avgörande för genomförandet av Framtidsplanen. Befintliga vårdval ses kontinuerligt över för att bedöma rimlighet i avtalsvillkor och uppdrag. De vårdval som inte har avgörande betydelse för Framtidsplanens genomförande kommer granskas särskilt i avsikt att stärka kostnadskontrollen. 2.6 Nätverkssjukvård och strategisk IT och e-hälsa Den bärande idén i Framtidsplanen är etablerandet av en nätverkssjukvård. Det innebär att i den utvecklade hälso- och sjukvårdsstrukturen som successivt växer fram ska de olika vårdgivarna samarbeta i en sammanhållen vårdprocess runt patienten, där patientens delaktighet och vårdbehov står i fokus. En grundförutsättning för framväxten av detta vårdnätverk är utveckling av informationsmiljön och e-tjänster som riktas till både befolkningen och vårdgivarna.

15 (28) HSN1503-0364 Landstingsdirektörens planeringsunderlag pekar ut den andre huvudmannen inom vård och omsorg, länets kommuner, som en viktig part i nätverkssjukvården. Huvudmännen samverkar om många frågor som rör vården och omhändertagandet av barn, äldre, sjukskrivna, funktionshindrade, hemsjukvård med mera. En framgångfaktor för utvecklingen av nätverkssjukvården är därför att länets kommuner är involverade och delaktiga. Hälso- och sjukvårdvårdsnämndens bedömning Det pågår ett omfattande e-hälsoarbete inom landstinget för att förverkliga nätverkssjukvårdens intentioner. Såväl hälso- och sjukvårdnämnden, landstingsstyrelsen samt enskilda vårdgivare är involverade i detta omfattande utvecklings- och förändringsarbete. Detta kräver samordning, planering och investeringar. Tydliga exempel på sådant arbete inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde är vårdgivarguiden, breddinförande av e-remiss, vårdutbudstjänsten och 1177 vårdguidens olika tjänster. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar landstingsdirektörens uppfattning om en stärkt övergripande styrning som omfattar en gemensam infrastruktur, arkitektur och portföljstyrning, samt uppföljning och anpassning av ansvarsfördelningen mellan landstingets IT-organisationer. Det bör dock påpekas att denna styrning ska stödja framtagandet av nätverkssjukvården både på kort och lång sikt. Detta innebär att resultatet av arbetet med att specificera nätverkssjukvården skapar förutsättningarna för den övergripande IT-styrningen och det kommande investeringsbehovet på både kort och lång sikt. Utöver de områden som landstingsdirektören lyfter fram som viktiga utvecklingsområden för en sammanhållen nätverkssjukvård med patienten i centrum, vill hälso- och sjukvårdsnämnden även lyfta fram arbetet med att utveckla sammanhållna vårdprocesser som centralt i utvecklingen av nätverkssjukvården. Ett konkret exempel är genomförandet av Cancerplanen, där en viktig utgångspunkt är optimering av vårdprocesser där patienten står i centrum. Den nationella satsningen på standardiserade vårdförlopp som startar under 2015 sätter ytterligare fokus på detta område. 2.7 Kunskapsstyrning inom vården Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Kunskapsstyrning av vården genom ett effektivt kunskapsstöd är en förutsättning för att framgångsrikt implementera Framtidsplanen. De mest effektiva och evidensbaserade metoderna för utredning, vård och behandling, inklusive läkemedel, skall användas inom Stockholms läns landsting. För

16 (28) HSN1503-0364 att kunna värdera, evidensbasera och prioritera rätt är det viktigt att olika professioner och experter från vården och Karolinska Institutet medverkar i utveckling av kunskapsstöd. Detta sker bland annat via och genom Stockholms medicinska råd (SMR) och Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) och den så kallade HTA 1 -verksamheten som hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för. En annan viktig uppgift för kunskapsstyrningen inom landstinget är att medverka i framtagning av nationella evidensbaserade vårdprogram och riktlinjer för vården från Socialstyrelsen och det nya nationella Kunskapsstyrningsrådet, samt implementering av dessa inom vården i länet. Genom arbetet med den nationella cancerstrategin och skapandet av Regionala Cancercentra (RCC) har det i Sverige etablerats en struktur för kunskapsstyrning baserat på kliniska vårdprogram och uppföljning genom kvalitetsregister som i allt större utsträckning även innehåller patientrapporterade mått. Arbetet fortsätter under 2016. 2.8 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete bidrar till effektiv användning av hälso- och sjukvårdens resurser genom att tidiga insatser vid risk för ohälsa eller komplikation kan minska behovet av mer omfattande insatser i ett senare skede. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet ska lyftas fram i den långsiktiga planeringen och i utvecklingen av hälso- och sjukvårdens styrmedel, såsom uppdragsbeskrivningar och ersättningsmodeller. Kunskapsstyrning genom fortsatt stöd till fortbildning av hälso- och sjukvårdspersonal i hälsofrämjande förhållningssätt är också av stort värde i likhet med utveckling av e-tjänster och kommunikationsinsatser för att stödja hälsofrämjande levnadsvanor i befolkningen. Det fortsatt aktiva arbetet med myndighetsstyrning enligt smittskyddslagen, samt genom landstingets expertfunktioner för vårdhygien och antibiotikafrågor, är kritiska framgångsfaktorer för att om möjligt förebygga och annars minska smittspridning och vårdrelaterade infektioner, liksom för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. 1 Health Technology Assessment

17 (28) HSN1503-0364 3. Ekonomi 3.1 Ekonomiska förutsättningar allmänt I landstingsdirektörens planeringsunderlag redovisas förslag till landstingsbidrag för Hälso- och sjukvårdsnämnden för perioden i enlighet med följande tabell. Mkr Bokslut 2014 2015 Förslag 2016 2017 2018 2019 Landstingsbidrag 49 682* 51 735 53 442 55 206 57 027 58 909 Ändring % mot året innan 4,3 % 4,1 % 3,3 % 3,3 % 3,3 % 3,3 % * inklusive underskott 193 mkr Den årliga uppräkningen på 3,3 procent ska enligt planeringsunderlaget räcka till de verksamhetsökningar som behövs för att täcka hela vårdbehovet, både på och utanför akutsjukhusen, samt ge vårdgivarna viss kompensation för löne- och prisökningar. I planeringsunderlaget lämnas förslag till fastställda ekonomiska ramar för de landstingsdrivna akutsjukhusen under åren 2016 2019. Ramen ska täcka kostnader för vård som utförs på hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag samt delar av de uppdrag akutsjukhusen utför på landstingsstyrelsens uppdrag, främst utbildningsuppdrag. Detta innebär att den del av Hälsooch sjukvårdsnämndens ekonomiska resurser som ska gå till de landstingsdrivna akutsjukhusen vilket utgör närmare 40 procent av Hälso- och sjukvårdsnämndens totala budget läggs fast redan i fullmäktige. I den budgetoch styrningsprocess som tidigare gällt har det legat i Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag att fördela budgeten mellan olika vårdområden och vårdgivare för att uppnå den bästa samlade effekten för att täcka sjukvårdsbehovet inom den fastställda totalramen och av fullmäktige övriga givna förutsättningar. Basen för beräkningarna av det ekonomiska utrymmet för Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016 till 2019 är slutlig budget för 2015. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 16 mars 2015 om åtgärder för ekonomi i balans, främst som en följd av uppdrag från landstingsstyrelsen att omfördela ytterligare medel till akutsjukhusen än vad nämndens slutliga budget innehöll samt de kraftigt ökade kostnaderna för nya läkemedel mot Hepatit-C. Beslutet 16 mars innefattar besparingar och omfördelningar av budgeten med drygt 400 miljoner kronor. Därutöver är en förutsättning för att klara en balanserad ekonomi 2015 att delar av de statsbidrag som landstinget erhåller för de tillkommande kostnader för vård av tillståndslösa respektive

18 (28) HSN1503-0364 nya läkemedel mot Hepatit C vidareförmedlas till Hälso- och sjukvårdsnämnden. Ytterligare en förutsättning är att avgiftsjusteringar görs i fullmäktigebudgeten som ytterligare sänker hälso- och sjukvårdsnämndens nettokostnader för den köpta vården. Det ska också noteras att effekter på resultatbudgeten i form av ökade hyror och kapitaltjänstkostnader av investeringarna för genomförandet av Framtidsplanen inte är finansierat inom hälso- och sjukvårdsnämndens landstingsbidrag. Det gäller såväl investeringarna på akutsjukhusen som investeringar för övriga sjukvårdsverksamheter enligt Framtidsplanen. Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Uppräkningen av landstingsbidaget med 3,3 procent ligger på den nivå som landstingets ekonomi medger. Det måste dock konstateras att faktisk kostnadsökningsnivå för Hälso- och sjukvårdsnämnden under den senaste 10- årsperioden endast ett år varit lägre än 3,3 procent. En jämförelse för perioden 2016 till 2019 med prognoserna för landstingsprisindex och befolkningsökning som historiskt visat sig ligga nära faktisk kostnadsökning pekar också mot högre nivåer. Mkr 2016 2017 2018 2019 Befolkningsökning SCB nov 2014 1,9% 1,9% 1,7% 1,6% Landstingsprisindex SKL Ekonominytt 4/2015 2,7% 3,0% 3,1% 3,1% 4,6% 4,9% 4,8% 4,7% Skillnad mot 3,3% motsvarar i mkr -679-834 -843-789 Utrymmet för kostnadsökningar är satt utifrån vad en långsiktigt hållbar utveckling av landstingets ekonomi medger. Jämfört med många andra sektorer i samhället och med andra landsting och regioner innebär det angivna utrymmet relativt sett gynnsamma förutsättningar. Men det måste ändå konstateras att såväl mot bakgrund mot historisk kostnadsutveckling som mot jämförelse med prognostiserad befolkningsoch prisutveckling innebär ramarna för perioden krav på effektiviseringar och tydlig prioritering av verksamheten. Denna prioritering måste strikt bygga på Framtidsplanens intentioner. Verksamheter som inte direkt stödjer genomförandet av planen måste ges lägre prioritet. Det är vidare en förutsättning att medel avseende statsbidrag för hepatit C- läkemedel och vård av tillståndslösa räknas in i basen för beräkningarna av det ekonomiska utrymmet för Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016 till 2019.

19 (28) HSN1503-0364 I regeringens vårproposition om budgeten föreslås att kostnadsfria glasögon till barn och unga upp till 19 år och fria läkemedel för barn och unga upp till 18 år införs 2016. Landstingen kompenseras för detta med ökade statsbidrag. Hälso- och sjukvårdsnämnden förutsätter att de kostnadsökningar som detta medför för nämnden täcks med ökat landstingsbidrag motsvarande den statliga kompensationen. 3.2 Akutsjukhusens ekonomiska ramar I landstingsdirektörens planeringsunderlag slås akutsjukhusens ekonomiska ramar för perioden 2016 till 2019 fast. Tabell 4: Ekonomiska ramar för akutsjukhusen Akutsjukhus Mkr Bokslut 2014 2015 2016 Ändring 16/15 2017 2018 2019 Karolinska Universitetssjukhuset 12 669,9 12 861,0 13 201,5 2,6 % 13 101,4 12 617,2 12 836,5 Danderyds Sjukhus AB 2 778,2 3 008,7 3 083,8 2,5 % 3 307,4 3 569,2 3 663,0 Södertälje Sjukhus AB 830,8 864,1 889,0 2,9 % 950,3 1 058,4 1 138,8 S:t Eriks Ögonsjukhus AB 404,0 440,2 451,0 2,4 % 457,7 464,4 471,3 Södersjukhuset AB 3 386,5 3 710,4 3 804,2 2,5 % 3 857,7 4 178,3 4 484,6 Totalt akutsjukhus 20 069,4 20 884,5 21 429,5 2,6 % 21 674,4 21 887,6 22 594,2 Siffran som anges per sjukhus är den totala ramen för sjukhuset och inkluderar ersättning från både landstingsstyrelsen för till exempel utbildningsuppdrag och ersättning från hälso- och sjukvårdnämnden för vårduppdrag. I ersättningen ingår vissa av de kända planerade vårdutbudsförändringarna, det vill säga flyttar av vård mellan akutsjukhusen. Ingen automatisk uppräkning görs för befolkningstillväxten i länet avseende den somatiska vården, utan ersättning för utökade volymer kopplas istället till tidpunkter då nya vårdplatser driftsätts till följd av strategiska investeringar. I totalbeloppet ingår dessutom den prisuppräkning som Hälso- och sjukvårdsnämnden förväntas ge till akutsjukhusen. Prisuppräkningen är satt till 2,5 procent 2016 och 1,5 procent åren därefter. Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning De ekonomiska ramarna för akutsjukhusen i landstingsdirektörens planeringsunderlag är beräknade på basis av de volymer som framgår av vårdutbudskartan. Som tidigare nämnts är trenden under de senaste åren vikande volymer på akutsjukhusen och utvecklingen ses även under de första månaderna 2015. Det finns därför en risk med att fastställa de ekonomiska förutsättningarna för akutsjukhusen för åren 2016-2019 redan nu, mot basis av

20 (28) HSN1503-0364 ett antagande om volymutvecklingen under 2015. De ekonomiska ramarna för akutsjukhusen för åren 2016-2019 riskerar att utgå från en alltför hög nivå. En avstämning av utförd vård under 2015 bör göras under hösten 2015 för att säkerställa att basen inför 2016-2019 är korrekt. I landstingsdirektörens planeringsunderlag påpekas att kostnadskontrollen måste stärkas. En viktig del i detta är att kostnadsökningstakten vid akutsjukhusen bromsas. Akutsjukhusen har, trots trenden med minskade volymer, under flera år haft en kostnadsökningstakt som varit för hög och gått långt utöver de ramar som avtalen tillåtit. Den höga kostnadsökningstakt som för närvarande råder inom akutsjukhusen oroar hälso- och sjukvårdsnämnden. Under 2015 tvingas hälso- och sjukvårdsnämnden till omprioriteringar i budgeten för att bidra till att täcka budgetunderskott på de egenägda akutsjukhusen. Om detta upprepas kan det medföra att de angelägna satsningar på vården utanför akutsjukhusen som hälso- och sjukvårdsnämnden behöver göra utifrån planeringen i Framtidsplanen äventyras. I planeringsunderlaget konstateras att orsakerna varierar mellan sjukhusen men att en gemensam nämnare är ökade bemanningskostnader. Detta är en problematik som främst faller på akutsjukhusens ledningar och den stärkta ägarstyrningsfunktionen inom landstinget att analysera, styra och hantera. Ett medel kan vara landstingets nya kompetensförsörjningsstrategi som införs 2016. Där betonas bland annat behovet av en förstärkt samordning mellan aktörerna avseende de personella resurserna. Arbetssätten måste också förändras för att effektivisera verksamheten och använda befintliga resurser bättre, till exempel genom schemaläggning av läkare. Det kan konstateras att den uttalade ambitionen efter upphandlingen av S:t Görans sjukhus att minska skillnaden i pris mellan Capio S:t Görans sjukhus och de landstingsdrivna akutsjukhusen inte har uppnåtts utan prisskillnaden har istället ökat. Enligt beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden ska kostnader som beror på ineffektivitet och/eller kvalitetsbrister analyseras och inte vara ersättningsgrundande. Den benchmarking med avseende på effektivitet som nyligen slutförts visar att det finns en förbättringspotential på de landstingsdrivna akutsjukhusen. 3.3 Ekonomiska förutsättningar för hälso- och sjukvårdsnämndens övriga verksamhet Av landstingsdirektörens planeringsunderlag framgår inte explicit hur mycket av akutsjukhusens ekonomiska ramar som utgör ersättningar från

21 (28) HSN1503-0364 Hälso- och sjukvårdsnämnden. Enligt de underliggande beräkningarna av akutsjukhusens ekonomiska ramar som hälso- och sjukvårdsförvaltningen tagit del av avser 19 921 miljoner kronor ersättningar till de landstingsdrivna akutsjukhusen från hälso- och sjukvårdsnämndens budget för 2016. Det inkluderar en priskompensation till de landstingsägda sjukhusen med 2,5 procent 2016 och med 1,5 procent per år för 2017 och framåt. Det innebär att av Hälso- och sjukvårdsnämndens totala landstingsbidrag 2016 på 53 442 miljoner kronor finns ett kvarvarande ekonomiskt utrymme på 33 521 miljoner kronor för hälso- och sjukvård utöver de landstingsdrivna sjukhusen. Detta ekonomiska utrymme ska finansiera den demografiska utvecklingen i länet, Framtidsplanens utbyggnad av vården utanför akutsjukhusen i enlighet med avsnitt 2.2.2 samt ge möjlighet till priskompensation till övriga vårdgivare. Det motsvarar en ökning av denna del av hälso- och sjukvårdsnämndens budget med 3,6 procent för 2016. Hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning Genomförandet av Framtidsplanen bygger till stor del på utveckling av vård utanför akutsjukhusen. I omställningsavtalen med akutsjukhusen ska beställare och ägare göra egna åtaganden för att ge akutsjukhusen möjlighet att klara sina åtaganden. För hälso- och sjukvårdsnämndens del handlar dessa åtaganden främst om att genomföra utbyggnaden av vården utanför akutsjukhusen i enlighet med Framtidsplanen. Det är därför viktigt att ekonomiska medel reserveras för denna utveckling. De ekonomiska kalkyler som hälso- och sjukvårdsförvaltningen har upprättat visar att betydande resurser behöver satsas på utbyggnaden av vården utanför akutsjukhusen. Under budgetperioden 2016 till 2019 förväntas hälso- och sjukvårdnämnden få 7,2 miljarder kronor i utökat landstingsbidrag enligt planeringsunderlaget. Ökade volymer i vården utanför akutsjukhusen till följd av dels omstruktureringen av vården samt den demografiska utvecklingen förväntas ta cirka 4,1 av dessa 7,2 miljarder i anspråk. Med givna förutsättningar för akutsjukhusen enligt landstingsdirektörens planeringsunderlag samt de utbyggnader som krävs av vården givet vårdutbudskartan och den demografiska utvecklingen, beräknar hälso- och sjukvårdsförvaltningen att det genomsnittliga utrymmet för prisökningar för den övriga verksamheten skulle uppgå till 0,9 procent år 2016 och till 1,4 procent för 2017 och framåt. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår dock att priskompensationen för de landstingsdrivna akutsjukhusen sätts till 2 procent 2016 och 1,5 procent för åren därefter. Utrymmet för priskompensation till vården utanför de lands-

22 (28) HSN1503-0364 tingsdrivna sjukhusen skulle då öka till 1,2 procent för 2016 samt kvarstå på 1,4 procent för åren 2017 till 2019. Skillnaden i prisuppräkning mellan de landstingsdrivna akutsjukhusen och övrig vård balanseras enligt hälso- och sjukvårdsnämndens bedömning av de volymsmässiga utökningar av verksamheterna som kommer att ske utanför akutsjukhusen.

23 (28) HSN1503-0364 4. Investeringar Hälso- och sjukvårdsnämnden har i beredningen av 2015 års budget yttrat sig över landstingets investeringsplan. I särskilda ärenden har ställning tagits till utrednings-, inriktnings- och genomförandebeslut för investeringsobjekten. Investeringsplanen i landstingsdirektörens planeringsunderlag överensstämmer i allt väsentligt med det som nämnden tidigare yttrat sig över. Smärre förändringar har skett i tidsplaner, men i allt väsentligt ligger tidigare planer fast. För ett fåtal objekt föreslås mer betydelsefulla förändringar: Objektet CHOPIN (Centrum i Huddinge för operation och intervention) föreslås revideras och utredas ytterligare innan ett genomförandebeslut kan fattas. En utredning föreslås för att bedöma Södersjukhusets framtid. Den inriktning som ska utredas är om sjukhusets verksamheter ska begränsas från tidigare planerad storlek med ca 800 vårdplatser till mellan 400 och 500 vårdplatser samtidigt som ett helt nytt akutsjukhus i så fall föreslås uppföras i Södra Stockholm. I 2015 års investeringsbudget avsattes medel för att utreda förutsättningarna för att använda Rosenlunds sjukhus för psykiatrisk slutenvård. Efter analyser med avseende på lokaliseringen av den slutna psykiatrin föreslås att den psykiatriska slutenvården inte lokaliseras till Rosenlund. Den pågående förstudien har därför avslutats. Möjligheten att uppföra en ny byggnad inom Sabbatsbergs sjukhusområde för den befintliga vården föreslås utredas. Samtidigt utreds möjligheten att stycka av resterande del av fastigheten för försäljning. Ett nytt investeringsobjekt finns för ombyggnad och verksamhetsanpassning av byggnaden som inrymmer Astrid Lindgrens barnsjukhus. Syftet med denna ombyggnation och för vilken verksamhet den avses användas för framgår inte. Det går därför inte för närvarande att ta ställning till om objektet stödjer det nya verksamhetsinnehållet vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.