Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-15 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19660101-0101 Hysterektomi Blödningsbesvär 44 år 1år efter op Telefonnummer saknas E-post: Saknas Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga i så fall fyll i här Det finns luckor i frågeformuleringen eftersom vissa frågor inte är aktuella för dig. Du kan med fördel besvara denne enkät via Internet www.gynop.se gå till LOGGA IN. Ditt lösenord är rtud889 1. Datum när enkäten ifylls:... 2. Har Du besvarat en enkät 2 månader efter operationen? Ja Vet ej 3. Yrkesarbetar Du? Ja Yrkesarbetande, sysselsättning... Heltid Deltid Fysiskt krävande Ej fysiskt krävande Annan... 4. Är Du sjukskriven? Ja, pga. orsaker sammanhängande med genomgången operation Ja, jag är sjukskriven av annan orsak, jag är inte sjukskriven för närvarande 5. Vilket datum återgick du till arbete i samma omfattning som innan operationen?:...-...-... år mån dag a. Vad tycker Du om sjukskrivningsperiodens totala längd? För lång Lagom För kort Vet ej Jag var sjukskriven av annan anledning i samband med operationen, varför det ej går att svara på frågan. 1
6. Bestämdes under vårdtiden att ett planerat återbesök skulle ske? Ja Vet ej Om Ja, har Du varit på det återbesöket? Jag fick aldrig någon återbesökstid, på grund av... Ja, var skedde återbesöket? På den klinik där jag opererades Hos allmänläkare, husläkare På annan vårdinrättning:... 7. Har Du smärtor i underlivet? Ja. Markera graden av smärta genom att sätta kryss på linjen Menssmärta, regelbunden månatlig smärta ingen olidlig Smärtan pågår mellan... och... dagar. Smärta i buken ingen olidlig Annan underlivssmärta, beskriv... ingen olidlig... 8. Har Du haft menstruationsblödningar efter operationen? Ja a. Kommer Dina menstruationsblödningar med jämna intervall? Ja b. Har Du blödningar som Du inte borde ha? Ja c. Äter Du hormonpreparat som ger förväntade blödningar? Ja 9. Om Du har menstruationer/underlivsblödningar hur rikliga är dessa? Har inga/upphört Små Måttliga Rikliga Mycket rikliga Varierar mycket från gång till gång 10. Om Du har menstruationer/underlivsblödningar, hur många dagar pågår dessa?...dagar 2
11a. Har Du en känsla av att något buktar ut ur slidan? 11b. Händer det att Du har skavningsbesvär i underlivet? 11c. Om Du anstränger Dig med t ex tunga lyft, blir Dina besvär Bättre Oförändrade Sämre Har inga besvär 12a Har Du svårt att tömma urinblåsan? 12b Har Du besvär av urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? 12c Behöver Du gå upp på natten och kissa? Aldrig Nästan aldrig 0 1 gång Oftast en gång Oftast två ggr Mer än två ggr 12d Har Du urinläckage eller ofrivillig urinavgång? Om du har svarat Aldrig Nästan aldrig på ovanstående fråga 12d, hoppa till fråga 13b Kryssa i ett av alternativen i var och en av fråga 13b 13f 13b Hur ofta läcker Du urin i samband med fysisk aktivitet, när Du skrattar, hostar eller nyser? aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag mer än 1 gång per dag 13d. Hur ofta upplever Du hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa och läcker urin innan Du når fram till toaletten? aldrig 1 4 gånger per månad 1 6 gånger per vecka 1 gång per dag mer än 1 gång per dag 3
13f. Om du läcker urin både vid fysisk aktivitet (ex hosta, tunga lyft, gymnastik) och vid urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa), vad har du mest besvär av? läckage vid fysisk aktivitet mer obehagligt än läckage vid trängning läckage vid trängning mer obehagligt än läckage vid fysisk aktivitet lika mycket obehag av läckage vid trängning som läckage vid fysisk aktivitet har inget läckage vid fysisk ansträngning eller trängning 14a Händer det att Du har svårt att tömma tarmen? 14b Händer det att Du behöver hålla emot bakre slidväggen för att tömma tarmen? 14c Har Du läckage av fast avföring? 15a. Har Du haft samlag de senaste 3 månaderna? Ja Om ja, Hur kraftig är smärtan vid samlag? ingen olidlig 16. Vad anser Du om operationsresultatet så här långt? Mitt tillstånd är: mycket förbättrat förbättrat oförändrat försämrat mycket försämrat 4
19. Har Du fått övergångsbesvär/klimakteriebesvär (blodvallning, svettning, hjärtklappning) efter operationen? Ja. När började dessa?...-... (år-mån) Vet ej 20. Använder Du hormonpreparat med östrogen? Ja mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär. Ja mot underlivsproblem Ja mot problem med urin/urinvägar Ja mot benskörhet Ja, av annan anledning... Behandlingen påbörjades...-...(år-mån) Så nära Du kan eller ungefär Skriv namn och dosering på det hormonpreparat Du använder:... Två månader efter en operation är vanligtvis de flesta i stort sett återställda. För en del kan besvären / komplikationerna bli mer långdragna. För ett fåtal kommer besvären / komplikationerna först en tid efter operationen. 21. Har du under perioden två månader efter operationen fram till nu haft besvär/komplikationer till följd av operationen?, hoppa till fråga 28 Ja, lindrig Ja, svår/allvarlig 22. Är dessa besvär/komplikationer så allvarliga att de är anmälda? (tex. till patientförsäkring) Ja 5
23. Har Du behövt uppsöka sjukvården under tiden efter operationen pga. dessa besvär /komplikationer? Ja. Om Ja, vilken sjukvårdsinrättning besökte Du? Namn på klinik och sjukhus/vårdcentral som Du besökte Datum för besöket. år-mån-dag Kvinnokliniken där Du opererades......-...-... Vårdcentral......-...-... Annan vårdinrättning......-...-... Beskriv dina besvär/komplikationer genom att kryssa för nedanstående frågor. För att underlätta för dig att finna rätt alternativ finns den medicinska termen med i vissa svarsalternativ. 24a. Kryssa för de organ/kroppsdelar som drabbades: Bukärr, operationsärr Urinblåsan Urinröret Slidan Tarm Nerv/Känsel Annat/annan (Beskriv vid fråga 24c) 24b Olika typer av besvär / komplikationer. Urinledaren från njuren till urinblåsan (uretären) Smärtor vid vattenkastning längre tid än 2 månader efter operation Urinstämma, (urinretention) som krävt sjukvårdsbesök, urintappning Urininkontinens Bråck i operationsärret (ärrbråck) Framfall (prolaps) Tarmvred (ileus / subileus) Falsk gång till slidan, tarmen eller urinblåsan (fistel) Annat (Beskriv vid fråga 24c) Inget av ovanstående 24c. Beskriv de besvär/komplikationer Du kryssat i ovan:... 6
25a. Blev Du inlagd på sjukhus pga komplikationen? Ja, stannade kvar två nätter eller fler. Ja, stannade kvar minst en natt., lämnade sjukhuset samma dag. 25b. Ingick operation i behandlingen av komplikationen? Ja. 25c. Föranledde Dina besvär/komplikationer någon annan åtgärd? Ja, kontrollerades med ytterligare återbesök och/eller utredning Ja, smärtstillande Ja, annan behandling. Beskriv:...... 25d. Medförde komplikationen någon sjukskrivning? Ja, antal veckor... 26. Har Du fortfarande besvär som beror på operationen? Ja 27. Om Du svarat ja på fråga 21-26, godkänner Du att dessa journalhandlingar får rekvireras? Ja Nej 28. Har Du genomgått någon bukoperation eller underlivsoperation efter operationen? Ange nedan operation, datum samt klinik/sjukhus. Vilken/vilka operationer har Du genomgått?... Anledning till operation?... Datum för ingreppet (ungefärligt)... Vid vilken klinik och sjukhus opererades Du?..., jag har inte genomgått någon buk- eller underlivsoperation efter operationen. 29. Vad tycker Du om resultatet efter operationen? Mycket nöjd Nöjd Varken nöjd eller missnöjd Missnöjd Mycket missnöjd 30. Kan Du rekommendera den här operationen till andra med liknande besvär? Ja Vet ej 7
31. Finns det något ytterligare som hänger samman med operationen som Du vill berätta om 32. Har Du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten? Ja Om Ja, skriv numret på frågan och beskriv problemet:... Namn (den som fyllt i formuläret) 8