Politisk viljeinriktning för strokevården i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2010-10-14
Samverkansnämndens rekommendationer och beslut i sammanfattning Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att utveckla de hälsofrämjande insatserna så att rekommendationerna i de nationella riktlinjerna följs säkerställa att såväl primär- som sekundärpreventiva insatser erbjuds personer i riskzonen för hjärt-kärlsjukdom. se över organisationen av trombolysverksamheten, där tillgången till personal med adekvat kompetens och relevant utrustning beaktas sträva efter att öka andelen trombolysbehandlade ge förutsättningar för att kunna genomföra akuta utredningar oavsett tidpunkt genom tillgång till kompetent personal, utredningsresurser och vård på strokeenhet sträva efter att andelen patienter som läggs in direkt och vårdas vid strokeenhet ökar avsevärt sträva efter att täckningsgraden för rapportering till Riks-Stroke uppgår till minst 80 % ge förutsättningar för att öka andelen patienter som får tillgång till karotiskirurgi inom 14 dagar rekommendation som gäller gemensamma informationsinsatser förslag kommer i början av maj! ge verksamheten i uppdrag att följa upp indikatorerna i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård Samverkansnämnden uppdrar till Kunskapsgruppen/Utvecklingsgruppen att de nationella riktlinjerna för strokesjukvården följs upp ur ett ledningsoch styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår i Utvecklingsgruppen/Kunskapsstyrningsgruppen att givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av den regionala Kunskapsstyrningsgruppen/Utvecklingsgruppen 2 (9)
Samverkansnämnden uppdrar till Regionala specialitetsråden att tillsammans säkerställa att kompetens finns på länssjukhusen så att patienter i behov av hemikraniektomi kan, utan tidsfördröjning, föras över till regionsjukvård (specialitetsråden för neurologi, internmedicin och kirurgi) överväga möjligheterna av att utbilda fler av medicinklinikernas STläkare i neurologi (randutbildning). överväga behovet av en utökning av antalet ST-block inom neurologi utreda bakgrunden till de lokala skillnaderna när det gäller karotiskirurgi (specialitetsrådet för kirurgi) analysera uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen (specialitetsrådet neurologi) 3 (9)
Inledning Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och utgör Samverkansnämndens rekommendation till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer likvärdig vård på strokeområdet inom regionen och till att vara ytterligare stöd i styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de områden inom strokevårdens utveckling som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig därför också till berörda specialitetsråd. Den första versionen av strokeriktlinjerna publicerades år 2005. 2009 uppdaterades riktlinjerna, vilket innebar att den tidigare versionen kompletterades med aktuella uppgifter. Strokevården idag Stroke är en av våra stora folksjukdomar. År 2007 drabbades över 33 000 personer av stroke, ungefär lika många män som kvinnor. Över 80 procent av patienterna är över 65 år. Stroke är den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna och den tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtinfarkt och cancer. Sedan år 2000 kan en tydlig minskning av antalet strokefall märkas, bl.a. beroende på förbättrad läkemedelsbehandling. Vårdtillfällen där någon typ av stroke var huvuddiagnos står för närmare 400 000 vårddagar på sjukhus. För många patienter kvarstår ett betydande behov av rehabilitering och omsorg därefter. Därför tillkommer ett mycket stort vård- och resursutnyttjande i kommunala särskilda boendeformer och hemtjänst. Mål och rekommendationer Likvärdig vård Samverkansnämndens syfte med den politiska viljeinriktningen är att landstingen i regionen tillsammans erbjuder strokepatienter en vård som så långt möjligt är likvärdig till praxis och resultat mellan olika enheter. Rättvisande jämförelser är ett sätt att uppmärksamma skillnader i praxis och resultat, vilket kan bidra till utjämning av skillnader. Samverkansnämnden rekommenderar att landstingen antar som mål att täckningsgraden för rapportering till kvalitetsregistret Riks-Stroke vid utgången av 2012 i genomsnitt är 90 % och där 80 % är lägsta acceptabla målvärde för en enskild enhet. 4 (9)
Övergripande mål för strokevården Minskad sjuklighet och dödlighet i stroke samt förbättrad livskvalitet hos patienter som drabbats av stroke genom ett aktivt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Strokesjukvården i Uppsala/Örebroregionen ska kännetecknas av god kvalitet (God Vård) Patienter/anhöriga/närstående anser att man får god vård och gott omhändertagande i hela vårdkedjan. Rekommenderade gemensamma mål för strokevården utifrån Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser Hälsoinriktad hälso- och sjukvård/att förebygga stroke Stroke ingår tillsammans med t ex hjärtinfarkt i samlingsbenämningen hjärtkärlsjukdomar. Insatser för att förebygga olika typer av hjärt-kärlsjukdomar är i många viktiga aspekter likartade. Av den orsaken har Socialstyrelsen utgått från delar av preventionsavsnittet i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården 2008, kompletterade med vissa specifika förebyggande insatser mot stroke. Orsakerna till hjärt-kärlsjukdomar förklaras till stor del av ohälsosamma levnadsvanor (rökning, matvanor, fysisk inaktivitet, alkoholvanor) samt psykosocial påverkan och biologiska riskmarkörer (övervikt, högt blodtryck, blodfettsrubbning, diabetes). Betydligt större kraft behöver läggas på primärpreventiva insatser. Förändringar av levnadsvanor påverkar högt blodtryck i en gynnsam riktning vilket minskar behovet av läkemedelsbehandling. En adekvat läkemedelsbehandling vid högt blodtryck, höga blodfetter samt blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer är dock av stor betydelse för att förebygga stroke. 5 (9)
utveckla de hälsofrämjande insatserna så att rekommendationerna i de nationella riktlinjerna följs säkerställa att såväl primär- som sekundärpreventiva insatser erbjuds personer i riskzonen för hjärt-kärlsjukdom se till/säkerställa att de rekommendationer för läkemedelsbehandling som anges i riktlinjerna följs Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt stroke och TIA Trombolys inom 4,5 timmar I cirka 85 procent av strokefallen är orsaken en blodpropp i hjärnan (hjärninfarkt), medan orsaken i de resterande fallen är en blödning. Vid hjärninfarkter har intravenös trombolysbehandling en mycket gynnsam effekt på utfallet för en del av patienterna som får behandlingen. Risken för död och funktionsnedsättning minskar, vilket gör att trombolysbehandling har en hög prioritet i stroke-riktlinjerna. I riktlinjerna har behandlingsfönstret (tiden mellan symtomdebut och behandling) för trombolysbehandling utökats från 3 timmar till 4,5 timmar. För att kunna erbjuda trombolys dygnet runt krävs bemanning både nätter och på helger, vilket redan idag är ett problem på många av de mindre sjukhusen i regionen. Ett ökat tidsintervall innebär att behovet av personal som arbetar obekväm arbetstid ökar ytterligare. För att klara bemanningsfrågan är det därför möjligt att resurserna för diagnostik och behandling kan behöva koncentreras till ett begränsat antal sjukhus i respektive landsting. se över organisationen av trombolysverksamheten, där tillgången till personal med adekvat kompetens och relevant utrustning beaktas sträva efter att öka andelen trombolysbehandlade Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA TIA är en liten propp som orsakar ett tillfälligt och övergående tillstånd av syrebrist i hjärnan. Det är en varningssignal för allvarig stroke. Ca 10 % av dem som fått en TIA får en stroke inom två dagar. Snabbt påbörjad behandling efter en TIA innebär starkt minskad risk för stroke. För utredning krävs i majoriteten av fallen en inläggning på sjukhus och då inom ramen för omhändertagande av patienter med stroke. Tillståndet kan missbedömas. För att kunna ställa rätt diagnos och göra adekvat utredning krävs neurologisk kompetens. 6 (9)
Inom regionen kan det medföra behov av tillgång till fler neurologer alternativt ökat utbud av randutbildning inom neurologi för internmedicinare som har hand om akuta neurologiska tillstånd. verka för att patient, som söker hälso- och sjukvården, med misstänkt TIA får akut utredning och behandling på sjukhus av strokekompetent läkare och med tillgång till undersökning med datortomografi och ultraljud Vård på strokeenhet Enligt de nationella riktlinjerna ska vård i akutfasen vid stroke bedrivas vid särskilda strokeenheter. Vård på väl fungerande strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet av institutionsboende. Uppgifter från Riks-Stroke 2008 visar att knappt 84 procent av alla strokepatienter (registrerade i Riks-Stroke) vårdades på en strokeenhet under åtminstone en del av vårdtiden. Andelen kan sannolikt vara lägre med tanke på täckningsgraden i Riks-Stroke. Andelen som faktiskt tas in direkt på strokeenhet ligger omkring 30-35 % av patienter intagna på sjukhus med stroke. Landstingens strävan bör vara att betydligt öka andelen patienter som direkt läggs in på strokeenhet, då detta är att föredra både utifrån ett medicinskt perspektiv och ett patientperspektiv. sträva efter att andelen patienter som initialt tas in och vårdas vid strokeenhet ökar avsevärt sträva efter att täckningsgraden för rapportering till Riks-Stroke uppgår till minst 80 % Hemikraniektomi inom 48 timmar vid malign mediainfarkt Malign mediainfarkt kan utvecklas efter en infarkt i storhjärnan. Malign mediainfarkt innebär att det inom några dagar utvecklas en tilltagande svullnad i det skadade området som leder till förhöjt tryck i skallen. Tillståndet är inte vanligt och det kräver stor neurologisk kompetens för att säkerställa rätt diagnos. Dödligheten är hög om det inte behandlas. Ingreppet är att betrakta som en livräddande åtgärd, men betydande symtom kan bli bestående trots lyckad operation. Det är därför viktigt att sjukvården individualiserar beslutet om operation efter tydlig information till patient och närstående. 7 (9)
Patienter med hotande malign mediainfarkt behöver utan tidsfördröjning under första dygnet erhålla noggrann övervakning och beredskap inför operation. Eftersom detta tillstånd kräver högspecialiserad vård behövs tydliga kriterier för vilka patienter som behandlingen kan vara aktuell för samt hur överföringen av patienten ska ske. uppdra till specialitetsråden för neurologi, internmedicin och kirurgi att tillsammans säkerställa att kompetens finns på länssjukhusen så att patienter i behov av hemikraniektomi kan, utan tidsfördröjning, föras över till regionsjukvård Skyndsam karotiskirurgi Kirurgisk behandling av karotisstenos (förträngning av halspulsådern) används för att minska risken för framtida stroke. Skyndsam karotisoperation, inom 14 dagar från symtomdebut, är viktigt för att förebygga stroke på patienter som visat symtom från TIA eller lindrig hjärninfarkt. Data från kvalitetsregister (Swedvasc) tyder på att många landsting inte klarar tidsgränsen på 14 dagar. Vidare att det finns lokala och regionala skillnader. ge förutsättningar för att öka andelen patienter som får tillgång till karotiskirurgi inom 14 dagar ge berörda specialitetsråd i uppdrag att utreda bakgrunden till de lokala skillnaderna Informationsinsatser Vikten av informationskampanjer riktade till allmänheten, så att personer som är i närheten av en person som insjuknar i stroke kan känna igen tillståndet och larma ambulans, lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjer. Studier visar att informationskampanjerna behöver upprepas halvårsvis. I riktlinjerna rekommenderas upprepade informationskampanjer kring akut stroke via egna informationskanaler och massmedia. Informationen till befolkningen är till stor del desamma för samtliga landsting och ett grundmaterial borde kunna vara gemensamt. Socialstyrelsen har inte för avsikt att ta fram något informationsmaterial. Inom Västra Götalandsregionen har ett förberedelsearbete genomförts för en informationskampanj snabbkurs i överlevnad, fördelat på tre år. Ett samarbete kring grundmaterial bör övervägas för att begränsa kostnader för informationskampanjen. 8 (9)
Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Enligt Socialstyrelsens beräkningar är rekommendationerna i uppdateringen av strokeriktlinjerna inte kostnadsdrivande, förutsatt att hälso- och sjukvården ökar användandet av warfarin hos patienter med förmaksflimmer. Samverkansnämnden menar dock att en implementering av riktlinjerna initialt med t ex ökad andel vårdade på strokeenhet, kan innebär en ökad kostnad, även om vissa åtgärder är kostnadsbesparande på sikt. Detta beroende på hur väl strokesjukvården är utbyggd. Det tycks som om strokesjukvården i de flesta landsting inte fått samma resurstillskott som till exempel hjärtsjukvården. För god strokevård behövs tillgång till neurologisk kunskap och kompetens. Alla sjukhus som behandlar strokepatienter har inte tillgång till neurologer. Neurologklinikerna i regionen bör kunna utbilda fler av medicinklinikernas STläkare i neurologi (randutbildning). Vidare bör en översyn ske av antalet STblock inom neurologin samlat för hela regionen så att behovet av neurologer kan tillgodoses. Uppföljning I de Nationella riktlinjerna beskrivs 32 kvalitetsindikatorer som tagits fram för uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. De ska också kunna användas som underlag för att initiera förbättringar av vårdens kvalitet. I ett uppföljningsperspektiv förväntas: - att respektive landsting ger sin verksamhet i uppdrag att följa upp indikatorerna i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård - att specialitetsråden neurologi analyserar uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen - att de nationella riktlinjerna för strokesjukvården följs upp ur ett ledningsoch styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår i Utvecklingsgruppen/Kunskapsstyrningsgruppen - att givna uppdra ti den politiska viljeinriktningen följs upp av den regionala Kunskapsstyrningsgruppen/Utvecklingsgruppen. 9 (9)