Institutionen för hälsovetenskap Motiverande samtal och dess betydelse för sjuksköterskan en litteratur Malm, Therese Strömquist, Jennie Examensarbete (omvårdnad, C) 15 hp November 2008 Sundsvall
Abstrakt I sjuksköterskans undervisande funktion ingår att främja livsstilsförändringar. Motiverande samtal är en klientcentrerad, empatisk, förändringsinriktad, patientcentrerad samtalsmetod som används främst inom livsstilsområdet. Sjuksköterskan och patienten delar på ansvaret och sjuksköterskan hjälper till att ta ett genomtänkt beslut. Belöningen blir då bättre och ger även bättre behandlingsresultat. Syftet med litteraturn var att belysa inom vilka områden motiverande samtal kan användas för att främja livsstilsförändringar. En litteratursökning gjordes, 16 artiklar motsvarade ns syfte och är grunden för denna litteratur Resultatet visar att MI verkar vara väl fungerande speciellt på ungdomar med drog problem och för både unga och vuxna med alkoholproblem. Det visar även på goda resultat hos typ II diabetiker och för att öka den fysiska aktiviteten hos äldre patienter med hjärtproblem. Negativa resultat sågs främst i samband med rökstopp och bland låginkomsttagare. Bland sjuksköterskorna som får lära sig MI är de flesta positiva och anser att det är en bra metod. Vår slutsats är att MI är en bra metod då sjuksköterskan är rätt utbildad och att det används på patienter där man kan förvänta sig ett gott resultat. Nyckelord: Drivkraft, Litteratur, Livsstilsförändring, Motiverande samtal, Patientinformation, Riskreduktionsbeteende, Rådgivning Motiverande samtal och dess betydelse för sjuksköterskan - En litteratur MALM, THERESE STRÖMQUIST, JENNIE Mittuniversitetet, Sundsvall Institutionen för hälsovetenskap Omvårdnad, C November 2008
Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Syfte:... 5 Metod:... 6 Litteratursökning:... 6 Klassificering:... 6 Bearbetning... 7 Analys... 7 Etisk granskning... 8 Resultat... 8 MI:s positiva resultat för beteendeförändring... 8 MI:s negativa resultat för beteendeförändring... 10 Sjuksköterskors kunskaper om motiverande samtal... 13 Diskussion... 14 Metoddiskussion... 14 Resultatdiskussion... 14 Reflektion... 17 Referenslista Bilaga 1: Granskningsmall Bilaga 2: Värdering Bilaga 3: Inkluderade artiklar Bilaga 4: Exkluderade artiklar 2
Bakgrund Redan 1916 började det talas om sjuksköterskans undervisande funktion. Hennes uppgift var då att uppfostra och lära hennes patienter hur ett hälsosamt och moraliskt liv skulle levas. Det som diskuterades då liknar det som beskrivs i Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor nu. (Pilhammar Andersson,, sid. 12). I den nämns att sjuksköterskan ska ha förmåga att kommunicera med patienter på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt, ge stöd och vägledning och informera och undervisa patient/närstående. (Socialstyrelsen, 2005, sid. 11). Sjuksköterskan ska även främja hälsa och förebygga ohälsa genom att identifiera och bedöma patientens förmåga och resurser till egenvård, undervisa och informera, med syftet att främja hälsa och förebygga hälsorisker med att motivera till förändrande av livsstil (sid.12). Ett hälsofrämjande arbete innebär en förbättring av hälsan för en individ eller en grupp genom att stödja, förespråka och uppmuntra till hälsa och få en bättre kontroll över den (Ewles & Simnett, 2005, sid. 37). Många hälsoproblem är relaterade till livsstilsfaktorer som kost, motion och rökning. Att ändra sådana vanor är svårt, det tar tid, kräver mycket vilja och motivation. Ett vanligt problem vid hälsorådgivning är ambivalensen runt beteendeförändringen. Traditionell rådgivning där behandlaren fungerar som en expert fungerar på en del sorts patienter men vid livsstilsförändringar ger den ett positivt resultat endast vid 5-10 % av gångerna (Britt, Hudson & Blampied, 2003). Motiverande samtal eller motivational interviewing (MI) är termen som vanligtvis används även i Sverige (Holm Ivarsson,, sid. 199; Barth & Näsholm,, sid. 31). Miller och Rollnick (2002), grundarna till MI, definierar MI som en klientcentrerad, styrande metod för att höja den inre motivationen för förändring genom att utforska och lösa ambivalens (sid. 25). MI är en empatisk, förändringsinriktad, patientcentrerad samtalsmetod som används för att öka patienternas motivation till förändringar främst inom livsstilområdet (Holm Ivarsson,, sid. 199). Rubak, Sandbæk, Lauritzen och Christensen (2005) beskriver att MI anses fungera speciellt bra på patienter som är ovilliga eller ambivalent till att förändra sitt beteende. I ungefär 80 % av de r de jämfört hade MI klart bättre effekt hos patienterna än rådgivning. Inga r har påvisat att MI ska vara skadligt eller ha motsatt effekt. De första tankarna om motiverande samtal kom i Norge av den amerikanska professorn i psykologi och psykiatri William R. Miller. Han arbetade då på en 3
specialistklinik som behandlade patienter med missbruks och beroendeproblem. Under sitt år i Norge skriver han sin första artikel om motiverande samtal. Den publicerades 1983 och innehåller de flesta grundprinciperna i motiverande samtal och en beskrivning av arbetsformen som han lärt sig i mötet med sina patienter (Barth & Näsholm,, sid. 59-61). Vid ett MI samtal möts två experter och det är patienten som pratar mest. Inom MI anses det inte att motivation är ett personlighetsdrag utan ett tecken på hur redo patienten är på att förändras. Det är patientens uppgift att klara upp och lösa sin egen ambivalens. Rådgivarens uppgift är att förvänta och känna igen ambivalens, och vara direktiv i att hjälpa patienten utvärdera och lösa ambivalensen. Att argumentera och försöka övertala patienten ska undvikas då detta hellre skapar motstånd, motstånd är en signal till att bryta strategi. Patienten ska uppmuntras till att väga för och nackdelar av sitt beteende mot varandra. Det borde innehålla anledning till att fortsätta som tidigare och anledning till att förändras på både kort och lång sikt positiva och negativa aspekter. Positiva och negativa konsekvenser för en själv och andra på lång och kort sikt och bekräftelse från sig själv och andra (Britt, Hudson & Blampied, 2003). Behandlaren ska sträva efter att uttrycka hög grad av motiverande samtalsanda vilket innebär att behandlaren har en samarbetande stil, visar respekt för patientens idéer och ska agera som en jämlik samarbetspartner. Lägga vikt vid patientens autonomi och visa respekt för patientens val, även om det är att inte förändra sig. Stimulera patienten att formulera sina tankar om sitt nuvarande beteende samt framförallt att stimulera och förstärka tal och tankar om en förändring. Behandlaren ska också följa fyra principer i sitt samtal, visa empati i form av att anstränga sig för att förstå patientens synsätt, att förstå och bekräfta för patienten att behandlaren är intresserad och inte dömande. Utveckla diskrepans, vilket innebär att medvetandegöra för patienten att det finns en skillnad i vad patienter gör nu och ett annat alternativ. Denna inre konflikt är obehaglig men är den kanske viktigaste förändringskraften. Stärka patientens tilltro till sin egen kompetens och inge hopp om att kunna genomföra förändringen. Vid misslyckanden kan behandlaren omformulera det till ett mer positivt perspektiv, som att man vunnit kunskap om vissa risksituationer. Reducera 4
Bilaga 3: Artiklar som inkluderats i litteraturn Författare Årtal Land Alwyn, Hodgson and Pillips. 2004 Titel Studiens syfte Design/ Intervention The addition of a psychological intervention to a home detoxification program Avgiftning i hemmet är en erkänd metod för att behandla alkoholister i deras egen hemmiljö, syftet med n är att se om en relativt liten psykologisk intervention ökar dess effektivitet. Beckham interviewing with hazardous drinkers. Att testa effektiviteten av MI hos personer med riskalhokolberonde på kommunbaserade hälsoklinker. Borrelli, Novak, Hech, Emmons, Papandonatos & Abrams 2005 Brodie, Inoue & Shaw Home health care nurses as a new channel for smoking cessation treatment: Outcomes from project CARES. interviewing to change quality of life for people with chronic heart Att en intervention i form av MI skulle fungera bättre än en intervention baserad på AHCPR = standardvård. Kontrollera effekten av MI jämfört med vanlig vård och en kombination av båda hos en grupp äldre med Deltagare/ Bortfall N= 91 Bortfall, 13 N=86 patienter, bortfall 7 N=278 patienter, 106 bortfall N=92 Bortfall, 32 Analysmetod Huvudfynd Studiens kvalitet Alternativ non parametric statisical test F-test och within-subjects main effect Det var en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen vid både 3 och 12 månaders kontrollen gällande mängd dryck per drickande dagar, antal vita dagar, total mängd alkoholintag, alkoholrelaterade problem och nästan en signifikant skillnad på självkänslan. För varje 100 patienter kommer 32 stycken extra att vara nykter efter ett år. Dessutom visade sig det vara väldigt kostnadseffektivt. Resultatet visar att MI är en effektiv intervention för riskalkoholberonde patienter på hälsokliniker. Logisk regression och ordinary least squares estimation MI fungerade bättre än standardvård på varje punkt. χ 2 analys, ANOVA, TUKEY MI ökar livskvaliteten hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Livskvaliteten ökade i takt med nivån av fysisk aktivitet gjorde det. C-I
Carroll, Ball, Nich, Martino, Frankforter, Farentinos, Kunkel, Mikulich-Gilbertson, Morgenstern, Obert, Polcin, Snead och Woody D Amico, Miles, Stern & Meredith 2008 DiIorio Resnicow, McDonnell, Soet, McCarty & Yeager 2003 McCambridge & Strang 2004 failure: A randomised controlled trial interviewing to improve treatment and outcome in individuals seeking treat-ment for substance abuse:a mult-isite effective-ness study. Brief motivational interviewing for teens at risk of substance use consequences: A randomized pilot study in a primary care clinic. Using Interviewing to Promote Adherence to Antiretroviral Medications: A Pilot Study. The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption of drug-related risk and harm among young people: kronisk hjärtsvikt Att MI är effektivare som behandling än ordinarie behandling för att minska missbruk. Kunde deltagare som tränats i MI ge en effektiv och adekvat sådan. Att utforska följden av MI på alkoholkonsumtionen och drog- användandet hos ungdomar på en vårdcentral. Att testa om en MI intervention resulterade i följsamhet vid medicinering hos patienter med HIV. Att testa på ungdomar (16-20 år) om en lektion MI leder till minskning av intag av alkohol, rökning och droger och om de blir varse om risker och skador det ger. interventions N=423, bortfall 116 N=64, bortfall 22 N= 22, bortfall 5 st. N=179, 0 st. bortfall. χ 2 test och ANOVA Såg ingen skillnad mellan grupperna: Hade mindre bortfall i MI interventionen. Positivt resultat bland deltagarna som lärde sig MI. Logisk regression, ordinal logisk regression, standardiserad effekt storlek Vid deras uppföljning kunde de se att deltagarna använde mindre droger och tänkte fortsätta så de kommande sex månaderna- χ 2 -test och t-test 83% av deltagarna ansåg att MI varit en hjälpfull behandling. MI gruppen missade färre medicindoser. Annars inga signifikanta skilln-ader tros bero på: få deltagare och många av deltagarna var redan följsamma i sin medicinering. STATA, regressions koefficient, linjär & logisk regression. Kontrollgruppen ökade antalet rökta cigg/vecka och interventionsgruppen minskade antalet rökta cigg (p=0,009). Kontrollgruppen ökade intaget av alkohol och interventionsgruppen minskade intaget (p=0,002).
Monti Barnett, Colby, Gwaltney, Spirito, Rohsenov & Woolard Okuyemi, James, Mayo, Nollen, Cately, Choi & Ahluwalia Prah Ruger Weinstein, Hammond, Kearney & Emmons. Rubak, Sandbæk, Lauritzen, Borch- Johnsen & Christensen results from a multi-site cluster randomized trial. interviewing versus feedback only in emergency care for young adult problem drinking. Pathways to Health: A Cluster Randomized Trial of Nicotine Gum and Interviewing for Smoking Cessation in Low- Income Housing Cost-Effectiveness of Interviewing for Smoking Cessation and Relapse Prevention among Low-Income PregnantWomen:A Randomized Controlled Trial An education and training course in motivational interviewing influence: Att utforska effektiviteten av MI och personlig feedback jämfört med bara feedback när personer mellan 18-24 år med alkohol problem kommer in till en akutmottagning. Vilken effekt MI och nikotin tuggummi har för att hjälpa låginkomsttagare sluta röka. Bland låginkomsttagare röker många under graviditet, men lite är känt om kostnaderna, fördelarna och kostnadseffektiviteten av MI, fokuserad på det medicinska och psykosociala behovet av denna grupp som en intervention för att sluta röka och minska återfall. Att utvärdera metoder, följsamhet och aspekter av användandet av MI inom GP efter en kurs. interventions cluster interventions N=198, bortfall 43 χ 2 test, t-test och Jacobsen & Truax reliable change index. N=173 Bortfall, 64 Mantel- Hansel Chi- square test N=302 Chi-square test t-test N=65 Bortfall, 6 Mann- Whitney test, t-test Den första n att jmf. 2 aktiva interventioner inom akut vård. MI visade bättre effekt på flera mätningar vad gäller konsumtionen av alkohol och att effekten höll i åtminstone 12 månader. MI och nikotintuggummi är inte en effektiv metod för att sluta röka bland denna grupp. Efter 6 månader hade 7,6% i interventionsgruppen slutat röka jämfört med 9,3% i kontroll gruppen. MI är kostnadseffektivt jämfört med traditionell rådgivning i syfte att förhindra återfall. I syfte att sluta röka kostar MI mer men ger ingen ytterligare effekt. Över 95 % av de som genomgått 1,5 dagars kurs uppger att de använder sig av metoden i sitt dagliga arbete och anser att den fungerar bättre än traditionell C-I C-I C- II C-I
Danmark GPs professional behaviour - ADDITION Denmark Schneider, Casey & Kohn 2000 Tappin Lumsden, Gilmour, Crawford, McIntyre, Stone Webber, MacIndoe & Mohammed 2005 West, DiLillo, Bursac, Gore & Greene versus Confrontational Interviewing: A Comparison of Substance Abuse Assessment Practices at Employee Assistance Programs. Randomised controlled trial of home based motivational interviewing by midwives to help pregnant smokers quit or cut down Movtivational Interviewing Improves Weight loss in Women With Type 2 Diabetes Wilhelm, Stepans, Hertzog, Rodehorst & Gardner Interviewing to Promote Sustained Breastfeeding Att jämföra MI och konfronterande samtal hos substans missbrukare. Finns det skillnader i patienternas compliance, minskning av missbruket, självförtroendegrad, bättre arbetsinsats m.m. Se om speciellt tränade barnmorskor kan hjälpa gravida att sluta röka med hjälp av MI. Att se om införande av MI i ett behandlingsprogram för överviktiga kvinnor med typ 2 diabetes leder till viktnedgång och blodsockerkontroll. Fungerar MI som en metod att få mammor att vilja amma i minst 6 månader. kvasiexperimentell Kvatitativ N=89, bortfall 38. N=762 bortfall, 29 N=217, bortfall 15 N=73 Bortfall, 11 χ 2 test, logisk och linjär regression, t-test Two-sample Student s, t-test och χ 2 test Mann- Whitney test, t-test, u-test, chi-squire test rådgivning. Studien visar att MI & CI har likvärdiga effekter på substans missbrukare. De visade samma förändringar på bereddhet på förändring, fullföljande av första behandlingsplan och följande behandling. I interventionsgruppen slutade 4,8% att röka och i kontrollgruppen 4,2%, det var alltså ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna. MI visar en signifikant skillnad i både viktnedgång och blodsockerkontroll. MI gruppen ammade längre än kontroll gruppen 98 dagar jämfört mot 81 dagar detta är dock inte en signifikant skillnad. Det var också stora skillnader inom de båda grupperna. P-II P-I P-II
Bilaga 4: Exkluderade artiklar Författare Årtal Land Bryne, Watson & Accoroni Dympna, Poirier et.al. 2004 Riegel et.al. Strang & McCambridge 2004 Webber, Tate, & Quintiliani, 2008 Titel Motivering Increasing the confidence of nursing staff to address the sexual health needs of people living with HIV: The use of motivational interviewing. Motsvarar ej syftet Using action research to change health-promoting practice Motsvarar ej syftet Teaching Interviewing to First-Year Medical Students to Improve Counseling Skills in Health Behavior Change A Counseling Approach to Improving Heart Failure Self-Care Motsvarar ej syftet Motsvarar ej syftet Can the practitioner correctly predict outcome in motivational interviewing? Motsvarar ej syftet Interviewing in Internet Groups: A Pilot Study for Weight Loss Motsvarar ej syftet