Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se 1 (6) Remissvar: Ersättning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn i läkemedelsförmånerna har beretts möjlighet att lämna synpunkter på rubricerade remiss. Vi kommer inte lämna synpunkter på den del som handlar om Apoteket Farmaci, då det direkt berör en av våra medlemmar. På övriga delar av utredningen lämnar vi följande kommentarer: Grundhållning till förslag om läkemedelsförsäkringen har som utgångspunkt att apotekens kunder ska ha ett bra försäkringsskydd. Vi välkomnar därför ambitionerna att göra försäkringsskyddet likvärdigt, oavsett läkemedelsproducent. avstyrker dock förslaget att apoteken ska åläggas att informera kunderna om vilka varor i systemet med periodens vara som saknar försäkring. Vi tillstyrker däremot förslaget att kunden ska kunna motsätta sig utbyte utan ekonomisk konsekvens. Informationsansvaret måste dock ligga på andra parter än apotek, då problemet inte uppkommit på grund av apotekets agerande och liggande förslag får oproportionerliga konsekvenser för verksamheten. För att säkerställa att parallellimporterade läkemedel inte i onödan leder till att ett läkemedel byts från ett som är med i försäkringen till ett som står utanför, slöt apoteksbranschen i mars 2013 en överenskommelse om att de leverantörer som apoteken själva kan välja måste vara med i Läkemedelsförsäkringen. Det ska påtalas att nära nog alla apotek redan arbetade efter denna princip, men att den nu är formaliserad. Apotekens informationsplikt Vår bedömning är att utredningen underskattat de praktiska konsekvenserna av sitt förslag. Redan idag måste apoteken i kundmötet ägna mycket tid åt att förklara det generiska utbytet och de olika ekonomiska konsekvenserna av kundens val. Tid som vi egentligen skulle vilja ägna åt att tala om läkemedlet som sådant och läkemedelsanvändning. Att informera en kund om att ett läkemedel som apoteket enligt lag är skyldigt att erbjuda istället för det förskrivna inte ingår i läkemedelsförsäkringen väcker för många kunder fler frågor än det ger svar. Många kommer vilja veta detaljer om hur de olika läkemedlens försäkringsskydd ser ut och än fler kommer bli oroliga över sin läkemedelsanvändning. Utredningen menar att det inte är förskrivarens och apotekens skyldighet att informera om själva innebörden av olika försäkringsvillkor. Det är bra, eftersom apotekens personal inte är och inte heller kan förväntas bli experter på olika typer av skadeförsäkringar. Detta måste dock anses vara en orealistisk förhoppning. Ger apoteken information förväntar sig kunden att
2 (6) kunna ställa följdfrågor eftersom det är på apoteket där och då kunden ska göra sitt val och apotekens personal riskerar att framstå som lätt märklig när den hänvisar alla följdfrågor till någon annan. (Det är för övrigt högst oklart vart utredningen menar att apoteken ska hänvisa vidare för ytterligare information.) Vi vet av erfarenhet från de gånger medier uppmärksammat försäkringsfrågan att diskussionerna med och frågorna från kunderna är många och tar väldigt mycket tid, liksom skapar oro. Under utredningens gång har förutsättningarna ändrats något, vilket man bör komma ihåg när man betänker förslagens eventuella konsekvenser. Stora generikaproducenter gick i slutet av 2012 med i Läkemedelsförsäkringen, vilket avsevärt minskade antalet expedierade förpackningar som stod utanför försäkringen. Utredningen räknar i sitt förslag med att apoteken ska behöva genomföra ett par hundra tusen samtal per år. Men om förslaget lagts ett år tidigare innan ett par stora generikaföretag gick med i försäkringen efter uppmärksamhet i medierna hade det istället handlat om ett par miljoner samtal om året. Eftersom utredningen inte tycker sig kunna lagstifta om att samtliga läkemedelsproducenter som marknadsför sina produkter i Sverige också ska vara med i läkemedelsförsäkringen, finns det förstås en risk att problemet återigen ökar, i det fall nya producenter kommer in i Sverige eller någon producent lämnar försäkringen. Det är också på många sätt olyckligt att införa ett system som ökar kundernas oro och riskerar att ge intrycket av att läkemedel i sig är farliga vilket riskerar att försämra följsamheten. Den tid som kommer gå åt till diskussioner om läkemedelsförsäkringen skulle ur ett vårdrationellt perspektiv kunna användas betydligt bättre. Förslaget är en grav felprioritering av vad som verkligen är viktigt för en god vård. Förslaget är visserligen kreativt i syfte att komma runt EUlagstiftningen men får nya negativa konsekvenser. Vi menar att staten kan införa en rätt för patienter som så önskar att kunna motsätta sig ett utbyte enligt utredningens förslag, men avvisar ett genomförande av informationsplikten för apoteken. Kundens valmöjlighet Enligt förslaget ska apotek endast vara skyldiga att informera om försäkringsaspekten när det föreligger olika skydd mellan förskrivet läkemedel och utbytesalternativet. Rimligtvis borde information vara ett krav även i de fall båda alternativen är oförsäkrade och det finns försäkrade alternativ inom utbytesgruppen. Ur patientperspektiv borde det i så fall vara lika viktigt att alltid erbjudas ett försäkrat alternativ när det finns ett sådant. Om utredningens förslag genomförs borde man utnyttja de möjligheter som finns. Även om förskrivet läkemedel är försäkrat så kan det vara så att det inte tillhandahålls, den situationen är inte ovanlig. Detta kan inte lösas genom förskrivarnas informationsansvar, ett recept är normalt giltigt ett år och om ett företag ingår eller inte i läkemedelsförsäkringen eller om ett läkemedel finns tillgängligt på marknaden kan ändras under denna tid. Att förskrivarna ska ta hänsyn till läkemedelsförsäkringen vid förskrivning är alltså inte lösningen på att patienten alltid ska kunna få ett försäkrat alternativ. Aktuell varuinformation i förskrivningsstöd är för
3 (6) övrigt en komplicerad situation, det är idag inte ovanligt att förskrivare skriver ut läkemedel eller förpackningar som inte ingår i förmånen och ändå anger att patienten ska ha förmån. Det är också oklart vem som betalar merkostnaden som patienten inte ska betala själv. I rutan med utredningens förslag står att patienten inte ska behöva betala merkostnaden, men när utredningen beskriver detta i löptext står det att patienten ska betala ordinarie pris för förskrivet läkemedel enligt högkostnadstrappan (det vill säga merkostnaden ingår i högkostnadsskyddet precis som idag när förskrivare eller apotek motsätter sig utbyte). Om patienten är i början av sitt högkostnadsskydd och betalar större delen av kostnaden själv verkar det alltså trots allt kunna bli en ekonomisk fråga om patienten har råd att välja det dyrare försäkrade alternativet eller inte. Vi menar också att det är orealistiskt att tro att uppsägningstiderna i LFF innebär en möjlighet för patienter att diskutera byte av läkemedel med sin förskrivare. Hur får en patient information om att ett företag sagt upp sitt medlemskap under tiden som patienten står på ett läkemedel? Kunder utan val Det ska också påpekas att det finns utbytessituationer där kunden inte har något val. Det gäller exempelvis situationen då ett förskrivet läkemedel (där utredningen menar att det är förskrivaren som ska informera om försäkringsskyddet) ingår i försäkringen men har restnoterats. I det fall det då finns en parallellimporterad produkt eller ett generikum, har apoteken skyldighet att tillhandahålla läkemedlet. Men kunden har inte något alternativ att välja istället. Det framgår inte i utredningen huruvida också denna utbytessituation omfattas av apotekens tänkta informationsplikt. Med anledning av vad vi redan anfört i frågan om ökad oro och minskad följsamhet, menar vi att det är olämpligt att ålägga apoteken att informera om något som varken apotek eller kund kan göra något åt. Utredningen tar inte heller ställning till följande situationer: Vad gäller sedan då ett läkemedel som inte ingår i försäkringen rekvireras till ett sjukhus och ges till en inneliggande patient? Patienter på sjukhus kommer enligt förslaget inte ha rätt att få information och möjlighet att kräva ett försäkrat läkemedel. Precis som andra receptkunder borde även doskunderna ha rätt till information. Hur ska detta hanteras? Eller ska bara försäkrat läkemedel (när det finns alternativ) få dosdispenseras? Detta påverkar även Pascal och dosleverantörernas system. Det finns ingen konsekvensbeskrivning för ehandel med receptbelagda läkemedel. Där måste försäkringsinformation kunna tillhandahållas i ehandelstjänsten på ett sådant sätt att kunden själv kan ta ställning i samband med val av vara, det måste till exempel finnas möjlighet att spärra hanteringen så att kunden inte försöker använda försäkringsfunktionen för att få förskriven vara helt inom förmånen om alternativet är likvärdigt ur försäkringsperspektiv.
4 (6) Påverkar tillgängligheten När kunden vill byta läkemedel efter att apoteket har informerat och förskrivet läkemedel inte finns i lager uppstår ett tillgänglighetsproblem, i det förslag som utredningen lagt. Om det enda alternativ kunden vid en utbytessituation kan få inom förmånen är det förskrivna läkemedlet kan det bli stor variation mellan olika kunder. Apotek kan inte lagerhålla alla alternativ i en utbytesgrupp, varför varan troligen får beställas. Detta leder till en försämrad tillgänglighet. Tvärtemot vad utredningen kommit fram till borde bestämmelsen istället utformas så att om utbytesalternativet inte ingår i läkemedelsförsäkringen ska patienten ha rätt att byta till det på apoteket tillgängliga försäkrade alternativet med lägst pris. Detta gör att patienten inte blir beroende av vilket läkemedel som är förskrivet och det innebär också en möjlighet för apotek att förutse vilket läkemedel som ska lagerhållas. Det innebär också en besparing för samhället som enbart behöver betala för det försäkrade alternativet med lägst pris. Oklara konsekvenser för IT infrastrukturen Utredningen lägger ett ansvar på Apotekens Service och VARA att tillhandahålla information om försäkringsstatus, men vill inte tvinga företagen att leverera denna information. Det är därför mycket otydligt hur Apse ska kunna hålla informationen kvalitetssäkrad och uppdaterad. Upplysningen Ingen uppgift kommer att vara svår för apotek och patienter att förhålla sig till och försätter båda i en konstig situation. Det är orealistiskt att tro att Apotekens Service ska kunna kvalitetssäkra företagens eventuella information om egna försäkringar, de kan kontrollera formatet men inte korrektheten i vad som uppgivits med mindre än att företagen skickar in försäkringsbevis som sedan måste granskas av personal med försäkringskompetens. Ett sådant krav att kvalitetssäkra informationen ställs inte heller i utredningen på Apse. Oaktat detta, är det en förutsättning för systemstöd att information om försäkringsskydd ingår i VARA på artikelnivå (varunummer), eftersom uppgifterna måste finnas tillgängliga på ett strukturerat sätt. Detta kan inte ersättas med exempelvis en FASSkoppling i expeditionsstödet. FASS har information om huruvida medlemsföretagen är medlemmar i LFF, men för ett företag som Ranbaxy som inte är med i FASS men i LFF hänvisas man vidare till LFF. FASS är alltså inte en tillförlitlig källa, med mindre än att LIF uppdras att tillhandahålla fullständig information om medlemskap i LFF. Om utredningens förslag genomförs behöver apoteken systemstöd både vid expedition och varubeställning. Eftersom de flesta läkemedel trots allt omfattas av LFF kommer det vara mindre vanligt att ta upp försäkringsfrågan. Ovanliga situationer är som personal svårare att komma ihåg och själv vara uppmärksam på och därför behövs en tydlig varningsfunktion i expeditionsstöden. Det kommer inte att räcka med att bara visa ett nytt fält från VARA med försäkringsinformation, så som utredningen antyder. Om apotek ska markera att patienten motsatt sig utbyte på grund av försäkringsfrågan kräver även det utveckling av expeditionsstöden. Detsamma gäller om uppgiften ska ingå i apotekets verifikationer.
5 (6) All ITutveckling kräver mycket god framförhållning, inte minst då flera olika parter är inblandade och förändringar i apotekens expeditionsstöd och förskrivarnas journalsystem kan påbörjas först efter att Apotekens Service tagit fram specifikationer för sina tjänster. Detta måste tas hänsyn till om förslaget genomförs. Myndigheters informationsplikt För apoteken finns också andra risker med utredningens förslag. Hur säkerställer man att apotek inte får skulden för att man erbjuder oförsäkrade läkemedel? Det är lätt att patienter kopplar samman försäkringsfrågan med omregleringen och att problemet orsakats av nya apoteksaktörer. Om förslaget genomförs bör därför även en myndighet (lämpligen Läkemedelsverket eftersom försäkringsfrågan är lika viktig oavsett om ett läkemedel ingår i förmånen eller inte) få ett informationsansvar om försäkrade läkemedel till allmänheten. Myndigheten borde även få i uppdrag att ta fram utbildningsmaterial till apotekspersonal och förskrivare. Ekonomiskt ansvar Beräkningarna av utredningens ekonomiska konsekvenser känns mycket bristfälliga. Flera expeditionsstödsystem och samtliga journalsystem ska byggas om. Dessutom ska VARA byggas om och kanske även VARA försystem eller NPL för att läkemedelsföretagen ska kunna registrera uppgifter. Även SIL behöver sannolikt anpassas. Journalsystemen kan bli ett särskilt stort problem. Erfarenheterna visar att det tar lång tid att ändra i journalsystemen och om förskrivarna ska kunna leva upp till sin nya informationsplikt är det absolut nödvändigt att informationen finns i journalsystemen. Utredningen har inte heller räknat med en framtida situation där en stor leverantör plötsligt står utanför läkemedelsförsäkringen. Man skriver vidare att merkostnader som uppstår bör finansieras av det allmänna. Detta måste också innebära att även handelsmarginalen justeras för att ta hänsyn till merarbete på apotek. Det krävs en mycket tydligare konsekvensbeskrivning av kostnader förknippade med förslaget. I det fall förslagen genomförs, måste apotekens nya ansvar med det extraarbete det innebär och den tid det tar från det arbete som vi egentligen vill ägna oss åt kompenseras och göras så enkelt som möjligt. Till exempel måste information om vilka läkemedel som ingår i försäkringen och som kan vara aktuella att informera kunderna om vara enkelt tillgängligt för alla apotek vid varje givet tillfälle. Utveckling av system (samt drift och förvaltning av dessa) för att hantera detta såväl hos Apotekens Service som hos apoteksaktörer (inklusive systemutveckling) och sjukvård måste finansieras av staten både vad gäller införandefasen och de ökade kostnader som uppstår långsiktigt. Utredningen bedömer att förslaget kommer att leda till att alla läkemedelsföretag går med i försäkringen och att det därför inte kommer att krävas information hos varken förskrivare eller på apotek, men förslaget måste ju fortfarande genomföras i alla delar för att detta ska bli verklighet. Man kommer alltså att lägga ner flera miljoner kronor på systemanpassningar, utbildning etcetera för något som man sedan inte tror att man kommer att ha användning för. Det är inte proportionerligt att Apotekens Service, apoteken och sjukvården/förskrivarna ska
lägga ner så mycket arbete på något som utredningen själv menar berör ett fåtal. 6 (6) Läkemedel och miljö har ingenting att invända mot utredningens förslag och välkomnar försök med miljöpremie inom det generiska utbytet. Utredningen konstaterar att en ökad användning av startförpackningar vore angeläget, men lägger inga konkreta förslag om hur det ska gå till. Vi menar att frågan skulle kunna lösas genom att farmaceuter får rätten att ändra förskrivningen, så att en startförpackning kan expedieras vid första tillfället, för att vid andra tillfället kunna expediera det antal som förskrivaren angivit på receptet. I det fall en förskrivare angivit exempelvis en 100 förpackning på receptet, skulle farmaceuten alltså kunna expediera en startförpackning om exempelvis 30, varpå kunden vid nästa besök på apoteket kan hämta den förskrivna 100 förpackningen. Idag kan apoteken i teorin expediera en 30förpackning vid första tillfället, men då återstår endast 70 doser på receptet vilket skapar praktiska problem för både apotek och kund. Vi vill också påminna om att tidigare informationskampanj för att få kunder att återlämna överblivna läkemedel varit framgångsrik och skulle kunna bli ett stående inslag i samarbetet mellan myndigheterna och läkemedelskedjans olika aktörer. den 13 september 2013 Johan Wallér, VD