Patienters erfarenheter av en operation i vaket tillstånd.

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Patienters erfarenheter av en operation i vaket tillstånd. En litteraturstudie. Författare Eva Harlin Helena Wigander Handledare Linda Lyttkens Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård 60 hp. 2019 Examinator Maria Carlsson

SAMMANFATTNING Bakgrund: Alltfler patienter opereras i vaket tillstånd, vilket är kostnadseffektivt för samhället samt innebär mindre risker och snabbare återhämtning för patienten. Tidigare forskning visar att patienter tolererar vaken kirurgi väl, men det finns kunskapsluckor om hur detta upplevs. Patienternas egna berättelser är grundläggande för att förstå deras omvårdnadsbehov. Kunskap om patientupplevelsen kan bidra till ökad förståelse och ge redskap för förbättringsåtgärder i det kliniska arbetet. Syfte: Att undersöka patienters upplevelser samt ta reda på vad som kan påverka oro och obehag under en operation i vaket tillstånd, och genom det öka förståelsen för patienters behov av perioperativt stöd. Metod: En litteraturstudie baserat på både kvalitativa och kvantitativa artiklar. 19 artiklar inkluderades och innehållsanalys gjordes efter en modell av Evans. Resultat: Patienterna hade generellt en positiv upplevelse av att vara vakna, men vissa besvärades av oro eller smärta. Resultaten visade att patienterna hade individuella behov och uttryckssätt. Adekvat information och en trygg relation till operationsteamet var av betydelse för välbefinnandet. Operationsmiljöns påverkan på patienternas välmående var individuell och ingreppsrelaterad. Slutsats: För att kunna ge omvårdnad som tillfredsställer patientens behov är det lika viktigt att beakta vad patienten utsätts för som att kunna förstå patienten som en unik individ. Att skapa trygghet och tillit genom en god mellanmänsklig relation kan förbättra patientens välmående. Nyckelord: Operationssjukvård, regionalanestesi, patientupplevelse, omvårdnadsrelation.

ABSTRACT Background: More and more patients are being operated on in an awake state, which has proven to be cost efficient for society, holds fewer risks as well as decreasing the patients recovery time. Previous research shows that patients handle surgery while awake well, but there are knowledge gaps regarding how this is experienced. The patients own stories are the basis on which we can build an understanding of their desired care. Knowledge of the patients experience can contribute to increased understanding and provide tools for improving the clinical work. Aim: To explore patients experiences, and find out what can affect anxiety and discomfort, during an operation in an awake state, thus increasing the understanding of the patients need for perioperative support. Method: A literature study based on qualitative and quantitative articles. 19 articles were included and a content analysis was conducted after a model by Evans. Results: The patients generally had a positive experience of being awake, but some were troubled by anxiety or pain. The results showed that the patients had individual needs and modes of expression. Adequate information and a confident relationship with the operating team were important for the patients well-being. The operating environment s influence on the patients well-being was individual and intervention-related. Conclusion: To be able to provide nursing that satisfies the patient s needs, it is equally important to take into account what the patient is exposed to as understanding the patient as a unique individual. Creating security and trust through a good interpersonal relationship can help improve the patients well-being Keywords: Surgery, regional anesthesia, patient experience, nursing relationship.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Operationssjuksköterskans ansvar för omvårdnad.. 2 Aktuell forskning 4 Teoretisk referensram.. 5 Problemformulering 7 Syfte 7 METOD 7 Design.. 7 Sökstrategi... 8 Urval 9 Bearbetning och analys... 10 Granskning av studierna 10 Etiska överväganden.. 10 Analys. 11 RESULTAT. 11 Intryck och känslor i den perioperativa situationen... 12 Smärta och oro.. 12 Delaktighet och kontroll 14 Strategier för att hantera oro och obehag. 14 Interaktion mellan patient och vårdpersonal... 15 Relation.. 15 Information. 15 Kommunikation.. 16 Miljöns påverkan på patienters välbefinnande... 16 Intryck av operationssalen. 16 Påverkan från ljud och ljus 16 DISKUSSION.. 17 Resultatdiskussion.. 18 Intryck och känslor i den perioperativa situationen.. 18 Interaktion mellan patient och vårdpersonal. 19 Miljöns påverkan på patienters välbefinnande.. 21 Metoddiskussion. 21 Kliniska implikationer och forskningsbehov. 24 Slutsats... 24 REFERENSLISTA.. 25 Bilaga 1: Artikelmatris. 30 Bilaga 2: SBU: Mall för kvalitetsgranskning av kvalitativ forskning. 34 Bilaga 3: SBU: Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier.. 35 Bilaga 4: SBU: Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier. 38

BAKGRUND All sjukvård ska enligt lag bedrivas med god kvalitet och med respekt för patientens integritet och rätt till självbestämmande (SFS 2017:30; SFS 2014:821). En god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen ska strävas efter och vården ska baseras på vetenskap, beprövad erfarenhet, samt respekt för alla människors lika värde. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) behöver vården skapa goda kontakter mellan patient och sjukvårdspersonal, samt tillgodose trygghet och säkerhet utifrån patientens individuella behov. Vården ska också vara kostnadseffektiv, för att resurserna ska räcka till alla. För att leva upp till lagkraven behöver sjuksköterskor, liksom annan vårdpersonal, ha kunskap om de etiska riktlinjer som påbjuds samt hålla sig à jour med nya forskningsresultat (Bäckström, 2012). Enligt Edberg et al. (2013) behöver vårdpersonalen bästa tillgängliga kunskap för att upprätthålla, utveckla och utvärdera kvaliteten i vården. God och mätbar vårdkvalitet betonas i dagens samhälle och krav ställs på samarbete mellan professioner likväl som på patientsäkra, snabba, kostnadseffektiva och välfungerande vårdkedjor (Edberg et al., 2013). Att patienten blir förstådd och behandlas som en unik individ utifrån sina behov benämns idag personcentrerad vård. Denna bygger på en fungerande relation mellan patient och vårdpersonal (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2010). Då utvecklingen av nya tekniker och behandlingsmetoder gått framåt kan allt fler patienter opereras i vaket tillstånd med lokal- eller regionalanestesi och ingen, eller endast lätt, sedering. Fördelarna med regionalanestesi, jämfört med generell anestesi, där patienten blir helt sövd, är att riskerna blir mindre och biverkningar efter operationen lättare (Rhodes, Miles & Pearson, 2006). Andra fördelar är att patienterna återhämtar sig snabbare, vilket leder till kortare vårdtider. Detta gynnar samhället genom att fler personer kan få hjälp snabbare och vårdköerna minskar (Cobbold & Money, 2010; Rhodes et al., 2006). Cobbold & Money (2010) påpekar också att användning av regionalanestesi framför generell anestesi är mer kostnadseffektivt. Att opereras i vaket tillstånd möjliggör också för patienten att känna sig delaktig och ha en viss nivå av kontroll (Hansen, 2012). Patienter som är vakna under en operation kan emellertid uppleva händelsen som obehaglig, skrämmande och ibland smärtsam (Bäckström, 2012; Potters & Klimek, 2015). 1

Operationsmiljön kan kännas kall och opersonlig och göra att patienten känner sig mer som ett objekt än som människa. Många patienter är också oroliga inför operationens resultat och framtida livskvalitet. Den perioperativa sjuksköterskans etiska ansvar är då att skydda och bevara värdigheten samt skapa ett välbefinnande hos patienten (Lindwall & von Post, 2008). Patientens tidigare erfarenheter och förväntningar inför en operation är av betydelse för hur upplevelsen blir och hur mycket oro patienten har före anestesin, och sjuksköterskan behöver vara välinformerad och ta hänsyn till detta (Lindwall & von Post, 2008; Rhodes et al., 2006). Det patienterna upplever under den perioperativa fasen har också en stor vikt för hur det postoperativa förloppet blir. En stressad, rädd patient kan dessutom ha svårt att ta till sig information (Hansen, 2012). Potters och Klimek (2015) framhåller att det är av vikt att individanpassa både bemötande och information för att kunna minska stress och oro för patienten. Under en operation är patienten i en underordnad ställning och helt beroende av personalens kompetens och omsorg. Forskning har visat att patienter är angelägna om att bevara kontroll, integritet och självbestämmande även i en sådan situation (Hansen, 2012). En patient som är vaken under operationen behöver under hela operationstiden kunna känna att dessa viktiga behov tillgodoses, och målet i operationssalen är att begränsa styrkan av de påfrestningar patienten utsätts för. Genom att ta hänsyn till den enskilda patientens integritet och psykosociala behov kan en förtroenderelation skapas. Arman och Rehnsfeldt (2006) betonar att personalen behöver visa medkänsla, omsorg och lyhördhet för att det ska gå att skapa en tillitsfull vårdrelation och minska patientens lidande. Ett lugnt bemötande och individanpassad kommunikation hjälper patienten att känna sig sedd. Operationssjuksköterskans ansvar för omvårdnad Omvårdnaden i operationssalen är högteknologisk, tidseffektiv och fokuserad på medicinska eller kirurgiska åtgärder. Att i denna miljö kunna ge en omvårdnad som tillfredsställer patientens psykiska såväl som fysiska behov kräver stor kunskap hos operationssjuksköterskan inom många områden, till exempel anatomi, kirurgiska instrument och medicinteknisk apparatur, hygien, aseptiskt förhållningssätt och operationsmetodik. Även kunskap och färdigheter inom ledarskap, kommunikation och dokumentation är nödvändiga (Bäckström, 2012; Cuming, 2019). 2

Operationssjuksköterskan har ett säkerhetsansvar i den perioperativa situationen (Riksföreningen för operationssjukvård [RFOP], 2016; International Council of Nurses [ICN] & SSF, 2012). Detta medför arbete både preventivt och kontinuerligt och handlar om infektionsoch tryckskadeprevention, skydd mot el- och brännskador samt skydd mot skador relaterade till mänskliga fel eller fel på utrustning (RFOP, 2016). Enligt Riksföreningen för operationssjukvård (SEORNA) och Svensk sjuksköterskeförening (2011) ska sjuksköterskor alltid arbeta efter evidensbaserad kunskap och beprövad erfarenhet. SSF (2010) påtalar också att sjuksköterskor behöver kunna skilja ett kunskapsunderlag med varierande grad av evidens från ett underlag byggt på enbart klinisk erfarenhet. Sjuksköterskor har även ansvar för att utveckla vården och behöver se arbetet med kontinuerliga kvalitetsförbättringar som en del av sitt professionella förhållningssätt (ICN & SSF, 2012). För att göra detta på ett bra sätt behövs kunskap om metoder för förbättringsarbete och kollegialt stöd (Hommel, Idvall & Andersson, 2013). Operationssjuksköterskan har också ett etiskt ansvar. Det innebär att skydda och bevara patientens värdighet samt skapa ett välbefinnande hos denne (ICN & SSF, 2012; Lindwall & von Post, 2008). I detta ingår också att hålla patienten delaktig och välinformerad, för att skapa trygghet. Enligt SSF (2010) har sjuksköterskan inte bara inflytande på patientens fysiska omvårdnad utan också över hur patienten förstår sig själv och sin situation. Detta gör att patientens fysiska och psykiska mående i vårdsituationen är beroende av de teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter som sjuksköterskan besitter. SSF (2010) påpekar också att information och utbildning ska förstås som något som delas snarare än förmedlas, för att främja patientens kunskap och delaktighet. Sjuksköterskan måste utgå från varje enskild patients behov och lyssna på patientens sätt att kommunicera. Kunskap om olika pedagogiska metoder och lärandeprocesser ger sjuksköterskan förståelse för hur en individuellt anpassad undervisning eller information kan utformas (SSF, 2010). 3

Aktuell forskning Det har gjorts forskning om patientnöjdhet och acceptans av regional- eller lokalanestesi som alternativa metoder till generell anestesi, men dessa studier tar inte upp detaljer om patienternas upplevelser och behov. Trots att neurokirurgi medför viss smärta och obehag var i stort sett alla patienter nöjda med att ha varit vakna vid intrakraniella operationer (Bayunaid & Ailan, 2015; Beez et al., 2013; Manchella et al., 2011). Bayunaid och Ailan (2015) framhåller dock att ytterligare forskning och utveckling av arbetsmetoder behövs för att få ännu bättre kontroll över smärta och obehag under dessa typer av operationer. MacNeill och Mayich (2017) redovisar i en retrospektiv studie att vaken fot- och fotledskirurgi upplevts av patienterna som bättre och lättare att uthärda än vad de förväntat sig, och att de skulle välja denna metod igen samt rekommendera den till andra. Även för hand- och handledskirurgi tolereras regional- eller lokalanestesi väl (Tang, Gong, Xing, Yi & Xu, 2019; Teo et. al., 2013). Enligt Tang et al. (2019) är förbättrad effektivitet i arbetsflödet, mindre belastning för kirurgerna samt minskade kostnader för vården huvudorsakerna till att operationerna oftast genomförs med vakna patienter. Erfarenheter från två sjukhus, med varierande handoperationer på mer än 12 000 patienter, visade att detta tillvägagångssätt vid operation var patientvänligt, patientsäkert, ekonomiskt samt medförde låg risk för infektioner. Teo et al. (2013) redovisar att patienterna var nöjda med att vara vakna och även skulle rekommendera lokal- eller regionalanestesi till andra. Lindwall, von Post & Bergbom (2003) har undersökt vilken betydelse den perioperativa dialogen mellan patient och sjuksköterska har. De framhåller vikten av kontinuitet för att skapa och bevara en omsorgsfull relation. Att ha ett preoperativt samtal ger patient och sjuksköterska en möjlighet att lära känna varandra och patienten kan bli delaktig i planeringen av vården, samt få relevant information. I operationssalen, när patienten och sjuksköterskan ses igen, har redan en relation börjat utformas vilket gör att patienten kan känna sig trygg, delaktig och betydelsefull. Sjuksköterskors erfarenheter av intraoperativ omvårdnad undersöks i en studie av Kelvered, Öhlén & Åkesdotter Gustafsson (2012), i vilken sjuksköterskorna beskriver omvårdnaden i operationssalen som främst inriktad på att skapa en tillitsfull relation. Detta för att öka trygghet och välbefinnande hos patienterna. Att skapa en säker miljö, liksom att hålla ett vakande öga på patienten och händelseförloppet, gjordes för att garantera patientsäkerheten. Rudolfsson, Von 4

Post och Eriksson (2007) redovisar att operationssjuksköterskor upplever patienter som försvarslösa under en operation och att det är sjuksköterskans uppgift att försvara och skydda patienten samt att upprätthålla en lugn och trygg miljö. Teoretisk referensram Omvårdnaden och omvårdnadsforskningen förhåller sig alltid till de fyra metaparadigmerna människa, miljö, hälsa och omvårdnad (Hall, 2012). I denna litteraturstudie kommer fokus huvudsakligen riktas mot att se situationen ur ett omvårdnadsperspektiv, och i detta perspektiv utforska patientens uttryckta behov och sätt att hantera sitt lidande. För denna angreppsvinkel kan Joyce Travelbees omvårdnadsteori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter, vilken för fram kommunikationens betydelse för god omvårdnad samt behovet av att sätta patienten och dennes unika egenskaper i centrum, ge stöd i resonemangen. Kirkevold (2000) har analyserat och sammanfattat Joyce Travelbees skrift Interpersonal aspects of nursing. Enligt Kirkevold förklarar Travelbee omvårdnad som en mellanmänsklig process och för att förstå vad omvårdnad är måste man först förstå hur interaktionen mellan sjuksköterska och patient kan upplevas och påverka patientens mående. Travelbees teori bygger på en existentialistisk åskådning och de viktigaste begreppen är: Människan som individ, mening, lidande, mänskliga relationer och kommunikation. Travelbee (1971) menar att omvårdnadens viktigaste mål är att hjälpa den sjuke att kunna hantera lidandet och finna mening i sina upplevelser. Hon framhåller människan som en unik individ och generaliserande begrepp eller insortering i grupper förminskar människan och försvårar för oss att se individuella behov. Individen kan försvagas i sin självkänsla om denna reduceras till att vara patient eller ses utifrån sin sjukdom. Mening definieras som den orsak som tillskrivs en viss företeelse eller upplevelse och ger svar på frågan varför något är som det är. Mening kan även innebära en känsla av att någon behöver en. Travelbee ser lidandet som en personlig upplevelse och en naturlig del av att vara människa. Människor reagerar olika på lidande och sjuksköterskan bör förhålla sig till patientens upplevelse snarare än till de faktiska sjukdomsproblemen. Den mellanmänskliga relationen är grunden för omvårdnad och hjälper patienten att finna mening. Sjuksköterskan har ansvar för att försöka skapa relationen men en relation är alltid ömsesidig och förutsätter patientens delaktighet. Kommunikation beskrivs som en av 5

sjuksköterskans viktigaste redskap för att skapa och bevara relationen. Denna skapas i flera steg: det första mötet, de enskilda individernas identiteter framträder, uppnående av empati, sympati och till slut ömsesidig förståelse. I Det första mötet menar Travelbee (1971) att två personer, främmande för varandra har förutfattade generella uppfattningar och förväntningar. I denna fas får personen genom observationen av den andre ett första intryck av den andres personlighet. För att kunna vidareutveckla vårdrelationen är det viktigt för sjuksköterskan att se den unika individ hon/han har framför sig. Nästa steg, Framväxt av identiteter, uppstår när interaktionen fortgår och då synliggörs individernas personlighet och identitet (Travelbee, 1971). De generella uppfattningar som fanns från början försvinner och en relation växer fram. För sjuksköterskan är det viktigt att se bortom sina tidigare erfarenheter av patienter med samma sjukdom för att inte placera in patienten i ett fack. Empati och sympati benämner Travelbee (1971) nästa två steg i processen. För att ta sig vidare in i en djupare mellanmänsklig relation behöver både empati och sympati uppstå mellan parterna. Empati, vilket innebär att det finns en strävan efter att förstå den andre, leder till att den ena parten kan förutse den andres handlingar och förstå hur de individuella behoven uttrycks. Empati är svår att uppnå om erfarenheten skiljer sig mycket mellan parterna. Sympati är en benämning på medkänsla och egentligen en önskan att kunna lindra någon annans lidande. I faserna sympati och empati tar sjuksköterskan del av patientens upplevelse av sin sjukdom och det är nödvändigt att sjuksköterskan visar att hon/han finns där för att ge patienten stöd i dennes lidande. Det hela mynnar ut i den mellanmänskliga relation som kännetecknas av ömsesidig förståelse och kontakt. I denna sista fas, delar parterna sina känslor, upplevelser och innersta tankar och ett förtroende har växt fram. Sjuksköterskan bör sträva efter att bevara förtroendet och att hjälpa patienten att hantera lidande och obehag, såväl som att försöka lindra detta (Travelbee, 1971). 6

Problemformulering Forskning har gjorts som beskriver patienters tolerans för vaken kirurgi och de metoder som använts. Denna forskning visar att patienter påförs vårdlidande under operationen trots det förebyggande arbete som görs och att patienter generellt är positiva till metoderna. Det finns också studier som mer detaljerat beskriver den perioperativa omvårdnaden, men de har ofta utgått från sjuksköterskors erfarenheter. Patienternas egna berättelser och erfarenheter behöver dock ligga till grunden för att förstå vilken omvårdnad patienterna behöver och efterfrågar. Att göra en sammanställning av studier som undersöker patienters erfarenheter av att ha varit vakna under sin operation kan ge en djupare förståelse för patienternas behov av hjälp och stöd perioperativt. Denna kunskap och förståelse skulle kunna bidra till att vårdpersonal får redskap att förbättra det kliniska arbetet, ge en mer personcentrerad vård och därigenom underlätta patientupplevelsen. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka patienters upplevelser samt ta reda på vad som kan påverka oro och obehag under en operation i vaket tillstånd, och genom det öka förståelsen för patienters behov av perioperativt stöd. METOD Design En litteraturstudie valdes som metod. Detta innebär att kunskapsläget inom ett visst område undersöks och beskrivs, genom att söka, noggrant granska och sedan sammanställa resultaten från tidigare forskning (Forsberg & Wengström, 2016; Friberg, 2017). Både kvalitativ och kvantitativ forskning inkluderades då detta medför ett större antal artiklar att hämta kunskap från (Forsberg och Wengström, 2016) och olika typer av information relevanta inom vårdforskningen (Friberg, 2017). 7

Sökstrategi Utifrån studiens syfte bestämdes olika urvalskriterier för sökning. Inklusionskriterier: Artiklar som beskriver patienters upplevelser av att vara vakna under en operation samt artiklar som beskriver interventioner med mål att förbättra patienters upplevelser och patientnöjdhet vid vaken operation, där patienternas ångest eller oro mätts eller där de utvärderat interventionen. Exklusionskriterier: Artiklar med forskning huvudsakligen om barn, artiklar med låg eller osäker kvalitet, andra språk än engelska och svenska samt artiklar som ej tillhandahålls gratis i fulltext. Insamling av artiklar för analys har skett via databaserna CINAHL och PubMed och redovisas i tabell 1. CINAHL innehåller främst artiklar som innehåller information inom omvårdnad, sjukvård och folkhälsa. PubMed innehåller artiklar inom framför allt medicin, omvårdnad och sjukvård. Hjälp av bibliotekarie togs för att få ökad kunskap om hur sökningar görs på bästa sätt. Enligt Forsberg och Wengström (2016) är ett vanligt sätt att välja ut sökord att utgå ifrån sina frågeställningar. Relevanta sökord för denna litteraturstudie valdes utifrån studiens syfte. Sökord som användes i CINAHL var: Intraoperative care or perioperative care, nurse-patient relations, awake surgery och patients experience. Sökord i PubMed var: intraoperative care or perioperative care, awake surgery, patients experience, interpersonal relations, regional anesthesia or local anesthesia, patients perspective, anxiety och communication. Sökningen i PubMed begränsades även till att gälla människor. För att underlätta sökningen och kunna kombinera sökord användes boolesk sökteknik, vilket används för att ge sökningen ett bredare eller smalare utfall (Forsberg & Wengström, 2016). Med detta menas att sökorden sätts samman med hjälp av olika sök-operatorer (Forsberg & Wengström, 2016; Östlundh, 2017; Polit & Beck, 2017). De sök-operatorer som användes var AND och OR. Referenslistor till relevanta artiklar studerades för att se om ytterligare användbara artiklar kunde hittas (Forsberg & Wengström, 2016; Östlundh, 2017). 8

Tabell 1: Presentation av databassökning av vetenskapliga artiklar Databas Söktermer Antal träffar Urval 1: Lästa abstract Urval 2: Lästa i sin helhet Inkluderade artiklar CINAHL1 CINAHL2 CINAHL3 CINAHL4 PubMed 1 PubMed 2 PubMed 3 PubMed 4 (intraoperative care or perioperative care) (intraoperative care or perioperative care) and nurse-patient relations (intraoperative care or perioperative care) and awake surgery awake surgery and patients experience awake surgery and patients experience awake surgery and patients experience and (intraoperative care or perioperative care). awake surgery and interpersonal relations interpersonal relations and (regional anesthesia or local anesthesia) 6094 36 11 4 17 5 1 1 21 5 1 1 247 43 11 4 4 17 7 4 2 112 14 5 3 PubMed 5 PubMed 6 awake surgery and patients perspective awake surgery and patients experience and communication 19 6 2 1 21 3 1 1 PubMed 7 awake surgery and anxiety 82 8 5 1 PubMed Direkt sökning Sekundärsökning efter artikelrubrik hämtad från referenslistor. 9 7 5 Urval Under sökningen valdes 79 artiklar ut efter rubrik och studiernas abstract granskades (urval 1). De 34 artiklar som var fortsatt intressanta lästes i sin helhet (urval 2) och efter diskussion författarna emellan samt etisk och kvalitetsmässig granskning valdes 19 artiklar ut för att inkluderas i studien. 9

Bearbetning och analys Granskning av studierna För kvalitetsbedömningen, vilken gjordes av båda författarna enskilt och sedan tillsammans, användes mallar för kvalitetsgranskning från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, (2019). Kvalitativa artiklar granskades med Mall för kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser (Bilaga 2). Kvantitativa, randomiserade interventionsstudier med två eller tre grupper granskades efter mallen för randomiserade studier (Bilaga 3). De delar av mallen som berörde frågor som ej var applicerbara för inkluderade studier, till exempel läkemedel, beaktades inte. För de kvantitativa artiklarna med prospektiv eller retrospektiv design kunde inte någon mall användas i sin helhet, men Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (Bilaga 4) var den mest applicerbara. SBU (2019) definierar denna som användbar för denna typ av forskningsstudier om vissa anpassningar görs. Då flera av granskningsfrågorna i mallen förutsatte att studien omfattade två oberoende grupper, eller var mer avpassade för medicinska undersökningar eller läkemedelsstudier, exkluderades dessa frågor. Etiska överväganden Enligt Kjellström (2018) ska en forskningsstudie etiskt motiveras. Studien kan vara värdefull om man undersöker något av betydelse och resultatet används för förbättringsåtgärder. Denna litteraturstudie undersöker patienters erfarenheter av att vara vakna under en operation. Det gagnar både patienter och vårdpersonal om studien leder till att personalen får ökad kunskap och förståelse för patientens behov. En riskanalys bör göras innan en forskningsstudie startar för att säkerställa att den inte kan ge negativa konsekvenser (Kjellström, 2018). En litteraturstudie utsätter inte patienter för någon ytterligare påverkan än den de tidigare fått, men en felaktig tolkning av resultat från tvivelaktiga studier skulle möjligtvis kunna påverka patienter och organisation negativt om resultatet implementeras i verksamheten. I denna studie eftersträvades att tolka resultaten objektivt och med medvetenhet om hur författarnas förförståelse kan påverka. Enligt Forsberg och Wengström (2016) bör endast studier granskade av etisk kommitté och/eller med noggranna etiska överväganden inkluderas. I urvalsprocessen av ingående artiklar till litteraturstudien gjordes en granskning ur etisk och kvalitetsmässig synvinkel och endast artiklar av god eller medelgod kvalitet valdes. Alla artiklar utom två hade tillstånd av en etisk kommitté, men Wahab, Grundy & Weidmann (2011) redovisade att detta inte hade behövts. Studien av Sadideen, Parihk, Dobbs, Pay & 10

Critchley (2012) nämnde inget om tillstånd men studien uppfyllde dock grundläggande etiska krav. Lämpliga krav är enligt Arlebrink (2006) säkerhet, valfrihet, informerat samtycke och konfidentialitet. Analys Utvalda studier analyserades enligt en modell av Evans (2002). Friberg (2017) framhåller modellen som passande för en studie med ett vårdvetenskapligt perspektiv där förståelse eftersträvas, vilket är fallet med denna litteraturstudie. Först lästes artiklarna igenom noga för att ge en förståelse för resultatet och vad artiklarna handlar om. Nyckelfynden i varje studies resultat identifierades. En sammanställning av varje studies resultat gjordes. Dessa redovisas kort i en artikelmatris (Bilaga 1). Detta gjordes separat av båda författarna för att få en så objektiv bild som möjligt. Sedan gjordes arbetet gemensamt då de olika resultaten relaterades till varandra. Till slut formulerades en ny beskrivning, nya teman och underkategorier. RESULTAT I denna litteraturstudie har 9 kvalitativa och 10 kvantitativa artiklar inkluderats (Bilaga 1). De berör kirurgi inom områdena neurokirurgi, dagkirurgi, plastikkirurgi, ögonkirurgi, urologi, obstetrik, ortopedi samt vaskulär kirurgi och forskningen är gjord i Sverige, Norge, Finland, Danmark, Storbritannien, Spanien, Italien, Brasilien, Taiwan, Hong Kong och Korea. Patientgruppen bestod av både män och kvinnor i åldrarna 16 år och uppåt. Den äldsta patienten vars ålder uppgetts var 91 år. De samlade resultaten innehöll detaljer om olika sorters kirurgi och svar på de olika forskarnas frågeställningar. I denna litteraturstudies sammanställning togs dock bara de delar av resultaten med som var relevanta för studiens syfte. Det framkom vid en samlad analys av resultaten några områden med likheter, trots de skilda typer av forskningsstudier som gjorts. Dessa delades in i tre övergripande teman med underkategorier: 1. Intryck och känslor i den perioperativa situationen, vilket omfattar patienters upplevelser av smärta och oro, delaktighet och kontroll samt strategier för att hantera oro och obehag. 11

2. Interaktion mellan patient och vårdpersonal, med underkategorierna relation, information och kommunikation. 3. Miljöns påverkan på patienters välbefinnande, vilket delats upp i kategorierna intryck av operationssalen samt påverkan från ljud och ljus. Det går dock inte att dra exakta gränser mellan de olika temana, då många påståenden och fakta kan beröra två eller samtliga teman, även om de huvudsakligen sorteras in i ett (Figur 1). Intryck och känslor i den perioperativa situationen Interaktion mellan patient och vårdpersonal Miljöns påverkan på patienters välbefinnande Figur 1: Övergripande teman Intryck och känslor i den perioperativa situationen Smärta och oro Resultaten visade att många patienter upplevde ingreppet som mindre smärtsamt och lätt att klara av (Bager, Konradsen & Sander- Dreyer, 2015; Fletcher, das Nair, Macniven, Basu & Byrne, 2012; Leal, da Fonseca & Landeiro, 2017; Palese, Skrap, Fachin, Visioli & Zannini, 2008; Wahab et al., 2011). Viss smärta och obehag rapporterades dock av en del av patienterna, och var mest relaterad till inläggning av lokal- och/eller regionalanestesi (Bager et al., 2015; Bergman, Stenudd & Engström, 2012; Caddick, Jawad, Southern & Majumder, 2011; Palese et al., 2008; Ying, Levy, Shan, Hung & Wah, 2001). Ett fåtal patienter 12

drabbades av svår smärta under operationen (Bager et al., 2015; Bergman et al., 2012; Mauleon, Palo- Bengtsson & Ekman, 2007; Palese et al., 2008; Wahab et al., 2011). Positioneringen på operationsbordet kunde också vara en källa till smärta och obehag (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Tinnfält & Nilsson, 2011). Att behöva ligga still en lång tid upplevdes av många patienter som besvärligt (Bergman et al., 2012; Leal, da Fonseca & Landeiro, 2017; Wahab et al., 2011). Vid kraniotomi upplevdes alltifrån ingen smärta till stor smärta (Leal et al., 2017; Palese et al., 2008; Wahab et al., 2011) och obehag upplevdes framför allt vara relaterat till huvudfixeringen (Leal et al., 2017; Palese et al., 2008). För de ortopediska operationer då tourniquet användes för att skapa ett blodtomt fält uppgavs tourniqueten som en stor orsak till smärta och obehag på grund av det höga trycket (Bergman et al., 2012; Caddick et al., 2012). Att inte ha känsel i en kroppsdel gav en overklig upplevelse och känslan av att den bedövade delen var avskild från resten av kroppen (Bager et al., 2015; Bergman et al., 2012; Karlsson, Ekebergh, Mauleon & Österberg, 2012). Att inte ha kontroll över kroppen, eller att behöva ligga utsträckt på rygg med armarna utåt, medförde också känslor av utsatthet (Bager et al., 2015; Karlsson et al., 2012). När bedövning släppte upplevdes detta av en del patienter som besvärligt. Det fanns även hos vissa patienter en oro för att bedövningen inte skulle vara tillräcklig eller att den skulle släppa för fort (Bager et al., 2015; Mitchell, 2008). Oro preoperativt och i början av själva operationen framkom som ett vanligt problem för patienterna (Hankela & Kiikkala, 1996; Haugen et al, 2009; Mitchell, 2008; Moon & Cho, 2001; Palese et al., 2008; Sadideen et al., 2012; Wu, Huang, Lee, Wang & Shih, 2017). Tanken på att vara vaken kunde orsaka oro (Mitchell, 2008; Palese et al., 2008). Rädsla för smärta eller att något skulle gå fel var också en grund för oro (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007; Mitchell, 2008; Palese et al., 2008; Wu et al., 2017). Patienter som genomgick kraniotomi var vakna för att kunna medverka i tester under operationens gång. Pressen att kunna prestera bra på testerna var en källa för oro för dessa patienter (Palese et al, 2008; Wahab et al., 2011). Det fanns också tankar på framtida men och försämrad livskvalitet (Fletcher et al., 2012; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). Vissa studier visade att kvinnor och yngre personer hade en ökad tendens att uppge högre nivåer av oro (Caddick et al., 2011; Haugen et al., 2009). 13

Delaktighet och kontroll Patienterna var nöjda med att ha varit vakna under operationen då detta medförde positiva känslor av kontroll och delaktighet (Bergman et al., 2012; Fletcher et al., 2012; Karlsson et al., 2012; Leal et al., 2017; Mauleon et al., 2007; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). Medvetenhet om varför operationen genomfördes i vaket tillstånd gjorde också att patienterna kände sig mer delaktiga, vilket kunde öka tryggheten (Fletcher et al., 2012; Palese et al., 2008; Wahab et al., 2011). Vetskapen om vad som skulle komma att hända gjorde att patienterna kände sig trygga och positiva erfarenheter gav också en känsla av trygghet och säkerhet (Bager et al. 2015; Bergman et al., 2012; Leal et al., 2017). Att förstå vad som hände i operationssalen genom att aktivt lyssna eller koncentrera sig på det personalen gjorde ingav vissa patienter en känsla av kontroll och delaktighet (Karlsson et al., 2012; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001), men att höra vad som hände i salen men inte kunna se bakom den avskärmande draperingen gav dem känslor av brist på kontroll och delaktighet (Bergman et al., 2012; Karlsson et al., 2012). Strategier för att hantera oro och obehag Det framgår att patienterna hade olika behov och individuella sätt att hantera smärta, oro och intryck. Vissa patienter ville aktivt lyssna och kommunicera, medan andra ville lämna över ansvaret till vårdpersonalen och inte tänka på det som hände (Fletcher et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Karlsson et al., 2012; Palese et al., 2008). Tidigare erfarenheter påverkade hur upplevelsen blev och vilka strategier patienten använde för att klara av situationen (Bager et al., 2015; Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). Jobbiga situationer beskrevs, av en del patienter, som något de var medvetna om att de var tvungna att ta sig igenom och att de egentligen inte hade något val (Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007). Att agera inåtvänt och likgiltigt var ett sätt att hantera sina känslor (Hankela & Kiikkala, 1996) och vissa patienter uppfattade att en förutsättning för att kunna ta sig igenom operationen var att våga lita på personalen (Karlsson et al., 2012; Mauleon et al., 2007). Ett annat sätt att hantera sin oro var att tänka på den ökade livskvalitet operationen möjliggjorde (Hankela & Kiikkala, 1996). Att ha stöd från anhöriga och mentalt förbereda sig innan operationen var en medveten strategi hos vissa patienter för att minska oro och 14

stresspåslag (Fletcher et al., 2012; Palese et al., 2008). Copingstrategier var också att undvika tankar på operationen (Fletcher et al., 2012; Palese et al., 2008), att söka spirituellt stöd eller använda sig av humor (Fletcher et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). Interaktion mellan patient och vårdpersonal Relation Vårdpersonalens agerande var betydelsefullt för patienternas välmående. Skicklig och professionell personal som visar omsorg gav ökad trygghet (Bager et al., 2015; Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Tinnfält & Nilsson, 2011; Wahab et al., 2011; Ying et al., 2001). Att vårdaren var nära var viktigt för att känna samhörighet (Karlsson et al., 2012; Kim, Kang & Choi, 2015). Förtroendet för vårdpersonalen försvagades om det blev komplikationer som resulterade i smärta under operationen (Bager et al., 2015). Tilliten till personalen påverkades också mycket av om patienten kände sig delaktig och lyssnad på (Bager et al., 2015; Hankela & Kiikkala, 1996; Mauleon et al., 2007; Tinnfält & Nilsson, 2011). Att ha träffat operationspersonalen tidigare gjorde att patienterna möttes av kända ansikten i operationssalen, vilket skapade en känsla av trygghet (Palese et al., 2008). Information Information till patienterna preoperativt såväl som intraoperativt var viktigt för att de skulle få en så bra upplevelse som möjligt och för att minska oro (Bager et al., 2015; Bergman et al., 2012; Fletcher et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Haugen et al., 2009; Moon & Cho, 2001, Kim et al., 2015; Leal et al., 2017; Mitchell, 2008; Palese et al., 2008; Tinnfält & Nilsson, 2011; Ying et al., 2001). Om patienterna fått adekvat information av vårdpersonalen före operationen medförde detta en möjlighet till mentala förberedelser, vilket minskade känslor av obehag eller kunde ge en känsla av kontroll över situationen (Bergman et al., 2012; Ying et al., 2001). Förklaringar om varför personalen gör på ett visst sätt och inte bara information om vad som kommer att hända kunde hjälpa patienten att förstå och hantera situationen (Mitchell, 2008; Wahab et al., 2011). Mauleon et al. (2007) påpekar att det också är betydelsefullt vilken kunskap patienterna kan ta till sig av den information som ges. Bristande kunskap gjorde det svårt för patienterna att hänga med i händelseförloppet under operationen, vilket bidrog till minskad trygghet och självförtroende hos den enskilde patienten. 15

Kommunikation Att kunna kommunicera för att få uttrycka sina önskemål och behov var viktigt för patienterna. Det gav en känsla av att vara sedd och bekräftad samt mer delaktig (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996; Haugen et al., 2008; Karlsson et al., 2012; Ying et al., 2001). När det inte gick att meddela sig kunde det medföra en känsla av osäkerhet. Eftersom en del patienter inte alltid visste vad de skulle fråga om uppskattade de när vårdpersonalen tog initiativet och gav information (Bergman et al., 2012; Hankela & Kiikkala, 1996). När det inte går att kommunicera verbalt, till exempel om huvudet och ansiktet behöver hållas helt stilla, behöver patienterna andra sätt att kommunicera. Ett sätt är att hålla sjuksköterskans hand under operationen. Patienterna upplevde detta som lugnande (Moon & Cho, 2001; Kim et al., 2015). I studien av Moon och Cho (2001) visades lägre nivå av stresshormon för de patienter som fick hålla en sjuksköterskas hand under sin operation, men inget samband mellan handhållning och påverkan på hjärtfrekvens och blodtryck. Kim et al. (2015) visade däremot att puls och blodtryck var lägre för de patienter som fick sjuksköterskans hand att hålla i. Miljöns påverkan på patienters välbefinnande Intryck av operationssalen Operationsmiljön var en ny upplevelse för många patienter och miljön i operationssalen beskrevs på olika sätt i olika studier. Vissa patienter uppfattade inte miljön som skrämmande utan beskrev den som varm och trygg (Bergman et al., 2012), medan den för andra patienter verkade mörk och trång och väckte obehag och rädsla (Hankela & Kiikkala, 1996; Ying et al., 2001). Andra patienter beskrev miljön som varm, professionell samt ren och städad (Bergman et al., 2012; Tinnfält & Nilsson, 2011). Det smala operationsbordet kunde dock göra att patienterna var oroliga för att trilla av bordet (Hankela & Kiikkala, 1996; Ying et al., 2001). Påverkan från ljud och ljus Ljud från borrar och andra instrument upplevdes vara en orsak till oro (Hankela & Kiikkala, 1996; Leal et al., 2017; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). Oväntade, plötsliga ljud eller plötslig tystnad skapade oro (Mauleon et al., 2007; Ying et al., 2001). Generella bakgrundsljud hade däremot ingen negativ effekt (Caddick et al., 2012; Mitchell, 2008; Tinnfält & Nilsson, 2011; Ying et. al, 2001). Användandet av vissa ord, som skalpell, kärltång och sax ökade patienternas obehag (Caddick et al., 2012). Patienterna blev mindre störda av ord som inte direkt förde tankarna till något vasst eller skärande, till exempel clips. 16

Musik perioperativt upplevdes också kunna minska patienternas oro (Sadideen et al., 2012; Jiménez-Jiménez, Garcia-Escalona, Martin-López, De Vera-Vera & De Haro, 2013; Wu et al., 2017; Ying et al, 2001). I de studier där en intervention med musik i operationssalen gjordes, mättes orosnivåer med hjälp av bedömningsskalor. Patienterna uppgav lägre nivå av oro då de fick lyssna på musik. Vad gäller påverkan på stresshormoner och vitala parametrar visade de olika studierna inget enhetligt resultat. Studien gjord av Sadideen et al. (2012) visade på en lägre andningsfrekvens hos de deltagare som fått lyssna på musik. Jiménez-Jiménez et al. (2013) påvisade en minskad nivå av stresshormon i patienternas blod för de patienter som fått lyssna på musik jämfört med de som fått sedvanlig omvårdnad. Däremot upptäcktes ingen skillnad i hjärtfrekvens eller blodtryck hos patienterna. Wu et al. (2017) kunde däremot påvisa en statistiskt signifikant sänkning i hjärtfrekvens och blodtryck för patienter som fått lyssna på musik, men ingen skillnad i andningsfrekvens. Vissa patienter reagerade negativt på att ljuset inne på operationssalen var så starkt (Bergman et al., 2012; Palese et al., 2008; Ying et al., 2001). Att lamporna kunde riktas bort från patienternas ansikten uppskattades (Bergman et al., 2012). DISKUSSION Denna litteraturstudies syfte var att undersöka patienters erfarenheter av att opereras i vaket tillstånd. Studien visar att patienter generellt hade en positiv upplevelse av att vara vakna, men oro och smärta fanns ändå i större eller mindre mängd. Smärta och obehag var främst relaterat till positionering eller inläggning av lokal- och/eller regionalanestesi. Oro innan och i början av operationen var vanligt. Patienterna hade olika strategier för att hantera oron, och där var adekvat information före och under operationen av stor betydelse. Patienterna uppskattade och efterfrågade också en trygg relation till operationsteamet och möjlighet till kommunikation och delaktighet sågs som betydande för välbefinnandet. Operationsmiljöns påverkan på patienternas välmående och orosnivå var varierande och många faktorer inverkade. Att få lyssna på musik eller hålla en sjuksköterskas hand minskade oron. 17

Resultatdiskussion Intryck och känslor i den perioperativa situationen I denna studies analys framkom att patienterna överlag upplevde ingrepp i lokal- och regionalanestesi som lätt att klara av och endast hade lite och uthärdliga smärtor. Detta är samstämmigt med tidigare forskning som också visat att patienter tolererar operation i vaket tillstånd väl (Bayunaid & Ailan, 2015; Beez et al., 2013; MacNeill & Mayich 2017; Manchella et al., 2011; Tang et al., 2019; Teo et al., 2013). Smärtor och obehag varierade beroende på vilken typ av operation patienterna genomgick, vilket är helt förståeligt eftersom det är stor skillnad på operationer vad gäller var på kroppen de utförs, ingreppets omfattning samt vilka anestesimetoder och medicinteknisk utrustning som används. Det framkom dock i resultatet att vissa patienter drabbades av svår smärta under operationen och detta är något som sjuksköterskan behöver ha i åtanke. Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskan i sin omvårdnad om patienten hjälpa denne att kunna hantera det lidande som uppstår, och tänka på att reaktionerna på lidande är individuella. Denna litteraturstudies författare har erfarenhet av att viss smärta är ofrånkomlig vid nålstick för venösa infarter, inläggning av lokal- eller regionalanestesi eller vid användning av tourniquet för att skapa ett blodtomt fält. Positioneringen är noggrant uttänkt för att inte skada patienten samtidigt som kirurgen ska kunna utföra operationen på ett optimalt sätt (Hansen & Brekken, 2012), men kan också orsaka obehag om patienten blir fixerad i en ställning eller får kroppen blottad. Att hjälpa patienten genom att ge kontinuerlig information så att denne kan vara beredd på att det kan bli obehagligt eller göra ont, och att också ge stöd, visa medkänsla och förklara att det onda inte är farligt skulle kunna hjälpa patienten att slappna av, förstå meningen med det som händer och lättare acceptera lidandet. Enligt Hansen (2012) har tidigare forskning visat att patienter har ett stort behov av att behålla ett visst mått av kontroll och självbestämmande även i en sådan utlämnande situation som en operation innebär. Är patienten vaken under operationen behöver denne få känna sig delaktig, respekterad och inte utlämnad eller maktlös. Resultaten från denna litteraturstudie visar att vakenhet i sig medförde en känsla av delaktighet och kontroll som patienterna uppskattade. De kunde höra, känna och få information om vad som hände, och i en del fall även påverka händelseförloppet. Kelvered et al. (2012) visar att för att göra patienterna delaktiga och trygga behöver sjuksköterskan lyssna på patienten, läsa in kroppsspråk och ge patienten uppmärksamhet som individ. 18

Enligt Travelbee (1971) kan en människa försvagas i sin självkänsla om denna reduceras till att vara patient eller bara ses ur medicinsk synvinkel och ej som individ. Travelbee menar att detta synsätt också kan försvåra för vårdpersonalen att se individuella uttryckssätt och behov, vilket kan objektifiera patienten. Denne blir då inte delaktig i sin vård. Patientlagen (HSL 2014:821) har tillkommit för att stärka patientens ställning. Där föreskrivs att vård ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt i största möjliga mån planeras och genomföras i samråd med patienten. Detta innebär ett krav på vårdpersonalen att se till att patienten får möjlighet att känna sig delaktig och ha kontroll. I en operationssituation kan detta vara svårt och patienten behöver ibland följa instruktioner, ligga still eller utsättas för obehag vare sig denne vill eller ej. I denna studie framkom att patienter kunde lägga över ansvaret och lita på vårdpersonalen och också att en del patienter uppfattade obehagliga moment som något de var medvetna om att de var tvungna att ta sig igenom - att de egentligen inte hade något val. Sådana tankegångar skulle kunna vara ett sätt hantera oro och obehag. Denna studies resultat visar att många patienter kände oro eller ångest innan och i början av operationen. Det framkom också att patienterna hade skilda sätt att hantera detta och tidigare erfarenheter påverkade hur upplevelsen blev och vilka strategier patienten använde för att klara av situationen. Dessa resultat är samstämmiga med tidigare forskning, som dessutom framhåller sjuksköterskans behov av att vara välinformerad för att kunna förstå patienten och ge individanpassad omvårdnad (Lindwall & von Post, 2008; Rhodes et al., 2006). Interaktion mellan patient och vårdare Dagens vård ska vara personcentrerad, vilket innebär att patienter ska behandlas och bli förstådda som unika individer. Detta bygger på en fungerande relation mellan patient och vårdpersonal (SSF, 2010). Då allt fler operationer görs i vaket tillstånd och patienterna är i en utlämnad situation, krävs ett skickligt och professionellt bemötande för att patienterna ska kunna känna sig trygga (Rhodes et al., 2006). Detta framkommer även i denna litteraturstudie som visar att det var viktigt för patienterna med ett gott bemötande från vårdpersonalen för att kunna känna tillit och bli mindre oroliga. Travelbee (1971) menar att den mellanmänskliga relationen är grunden för omvårdnad och att sjuksköterskan har ansvar för att försöka skapa en relation. En möjlighet för detta kan ges i ett preoperativt samtal. Lindwall et al. (2003) har i tidigare forskning kommit fram till att, för att skapa och bevara en omsorgsfull relation krävs det kontinuitet. I det preoperativa samtalet kan patient och sjuksköterska lära känna varandra. 19

Att få träffa operationspersonalen i förväg skulle också kunna bidra till en ökad känsla av trygghet. Enligt Travelbee (1971) behöver sjuksköterskan, för att kunna få relationen djup och förtroendeingivande, förstå den unika person patienten är och inte placera in denne i ett fack, baserat på sina tidigare erfarenheter eller första intryck av patienten. Att se hur de individuella behoven uttrycks ger en möjlighet att kunna ge stöd och visa medkänsla på rätt sätt. I de fall då operationssjuksköterskan inte har möjlighet att träffa patienten innan denne kommer in i operationssalen finns det inte mycket tid för att hinna skapa en relation. Det kan då vara viktigt att sjuksköterskan stannar upp och tar sig tid till att lyssna in patienten och ge denne uppmärksamhet och inte bara utför de praktiska operationsförberedelserna. Den preoperativa förberedelsen är mycket betydelsefull för patienter som ska genomföra kirurgi i vaket tillstånd (Potters & Klimek, 2015). Denna litteraturstudie visar också tydligt vikten av adekvat information. Patienterna uppgav att både preoperativ och intraoperativ information var viktig för att få en bra upplevelse samt för att motverka oro. I dagens samhälle kan patienterna förbereda sig genom att få information via internet. Det kan ifrågasättas om denna information alltid är korrekt och den skulle också kunna ge upphov till frågor och funderingar som gör patienten rädd och osäker. I operationssjuksköterskans etiska ansvar ingår att skapa trygghet för patienten genom att hålla denne delaktig och välinformerad (ICN & SSF, 2012; Lindwall & von Post, 2008). Potters & Klimek (2015) framhåller att individanpassning av bemötande såväl som information är viktigt för att minska stress och oro hos patienten. I denna litteraturstudie framkom att om adekvat information gavs till patienterna före operationen fick de möjlighet att förbereda sig mentalt, vilket kunde minska patienternas obehagskänslor eller ge en känsla av kontroll över situationen. Travelbee (1971) framhåller att en av sjuksköterskans viktigaste redskap för att skapa och bevara en relation är kommunikation, vilken beskrivs som delande och överföring av tankar och känslor. Kommunikation likväl som relation förutsätter att båda parter interagerar och är delaktiga på lika villkor. Vikten av att kunna kommunicera med operationsteamet för att uttrycka önskemål och behov framkom också mycket tydligt i denna litteraturstudie. Möjlighet till kommunikation gav en känsla av att vara sedd, bekräftad och mer delaktig. Kommunikation kan ske på olika sätt och behöver inte alltid vara verbal. Ett sätt är att hålla en sjuksköterskas hand under operationen, vilket i denna studie visades minska patienters oro. Det kan ifrågasättas om detta är en genomförbar intervention i dagens samhälle då det råder stor personalbrist. En extra person bara för att hålla en hand och ge omvårdnad är nog en utopi. 20

Miljöns påverkan på patienternas välbefinnande Miljön i operationssalen är högteknologisk med krav på aseptik, hygien och säkerhet (Bäckström, 2012; Cuming, 2019). Detta kan göra att patientens bekvämlighet eller egna åsikter ställs mot dennes säkerhet, vilket kan innebära ett etiskt dilemma för vårdpersonalen. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ålägger vårdpersonalen både att ge säker vård och att ge personcentrerad vård i samråd med patienten. Enligt ICN och SSF (2012) är det en viktig del av sjuksköterskans etiska ansvar att skydda patienten mot integritetskränkning samt bevara dennes värdighet. Då en operation medför att patientens kropp behöver vara avklädd, starkt belyst och utsättas för beröring och okända personers blickar kan det vara en svår uppgift att hjälpa patienten att behålla sin integritet. Potters och Klimek (2015) framhåller att icke farmakologisk behandling och omvårdnad under operationen bör fokusera på att minska patientens rädsla och smärta genom att skapa en bra miljö. I denna litteraturstudie framkom att patienter ibland upplevde miljön som skrämmande. Ljud från instrument och medicinskteknisk utrustning var den vanligaste källan till oro, men även starkt ljus och ett smalt operationsbord upplevdes som skrämmande. Ljud kunde emellertid också vara lugnande. Att få lyssna på musik under operationen upplevdes kunna minska patienternas oro. Detta är samstämmigt med tidigare forskning som också visat att musik kan ge en ångestdämpande effekt (Nilsson, 2008). Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskan genom sin omvårdnad hjälpa den sjuke att kunna finna mening i sina upplevelser - att förstå anledningen till varför något är på ett visst sätt. Att förstå varför miljön i operationssalen ser ut som den gör, att ljusen måste vara starka, bordet smalt och att utrustning och instrument behöver vara nära av hygieniska skäl, skulle kunna ge mening och därmed hjälpa patienten att lättare acceptera en annars skrämmande miljö. Metoddiskussion En litteraturstudie användes som metod, vilket var passande för denna studies syfte, att undersöka patienters upplevelser samt ta reda på vad som kan påverka oro och obehag under en operation i vaket tillstånd, och genom det öka förståelsen för patienters behov av perioperativt stöd. En litteraturstudie bygger på att samla in, granska och sammanställa resultaten från tidigare forskning (Forsberg & Wengström, 2016; Friberg, 2017). Både kvantitativ och kvalitativ forskning inkluderades då de har olika infallsvinklar som är relevanta inom 21

omvårdnadsforskning (Friberg, 2017). Detta anser författarna ger studien styrka. Att inkludera båda sorterna medförde att fler relevanta artiklar kunde hittas, men detta innebar också att det krävdes mycket arbete för att relatera de olika studiernas resultat till varandra då de redovisades på olika sätt. De inkluderade kvantitativa studierna hade emellertid inslag av kvalitativ karaktär och redovisade patienters åsikter, vilket gjorde att de gemensamma teman och kategorier som framkom ändå blev tydliga. Inklusionskriterierna för artiklar till studien var breda, men behövde vara det för att täcka in olika aspekter av patienterfarenheter och upplevelser. De visade sig vara väl anpassade för att uppfylla studiens syfte. En svaghet i studien är att artiklar som ej tillhandahållits gratis och i fulltext exkluderades. Detta kan ha medfört att betydelsefulla artiklar inte kommit med i analysen. Ingen tidsbegränsning för artiklarnas ålder användes i sökningen. Enligt Polit och Beck (2017) är det bra att inte ha någon tidsbegränsning för att garantera att relevanta artiklar inte förbises. Detta kan ses som en styrka i studien. En av artiklarna var från 1996 men var av god kvalitet och relevant för studiens syfte. Enligt Polit och Beck (2017) är de databaser som är mest betydelsefulla att söka i inom vårdforskningen, CINAHL och MEDLINE. Artiklar i MEDLINE går dock att hitta även i PubMed, vilket användes i denna studie. Polit och Beck (2017) påpekar också att det är bra att ta hjälp av en bibliotekarie som har kunskap om hur databaserna är uppbyggda och hur sökningar ger mest relevanta träffar gjorde att fler relevanta artiklar hittades, vilket kan ge studiens resultat ökad rimlighet. Sökningarna gjordes med hjälp boolesk sökteknik, vilket medförde att artiklar med passande forskningsområde hittades även om artikelförfattarna använt olika uttryck för samma sak. Många av de inkluderade artiklarna hittades i flera olika sökningar, vilket styrker att sökorden varit adekvata. Det var svårt att hitta många artiklar som passade studiens syfte, vilket kan tyda på att det finns ett stort forskningsbehov inom ämnesområdet. Sekundärsökning gjordes därför utifrån redan hittade artiklars referenslistor för att hitta fler relevanta artiklar. För kvalitetsgranskning av artiklarna användes mallar från SBU (2019). Kvalitetsgranskningen gjordes av båda författarna, först enskilt och sedan tillsammans. Att diskutera artiklarnas resultat tillsammans minskar risken för personliga tolkningar, vilket enligt Mårtensson och Fridlund (2017) ökar bekräftelsebarheten. Endast artiklar med medelhög eller hög kvalitet inkluderades, vilket kan stärka trovärdigheten då risken för att överföra systematiska fel från 22

artiklarna till litteraturstudien blir lägre (SBU, 2019). De utvalda studierna redovisas i en artikelmatris. En tydlig tabell ger enligt Forsberg och Wengström (2016) en hjälp för läsare att få en överblick av artiklarna för att kunna bedöma trovärdigheten av litteraturstudiens samlade resultat. Denna litteraturstudie utsätter inte de patienter som ingått i de inkluderade forskningsstudierna för någon ytterligare påverkan. Det enda som skulle kunna skada någon är om en felaktig tolkning av resultaten leder till implementering av skadliga eller onödiga metoder. I urvalsprocessen av ingående artiklar till litteraturstudien gjordes en granskning ur etisk synvinkel. Forsberg och Wengström (2016) menar att endast de studier som har tillstånd från etisk kommitté, eller uppfyller grundläggande etiska krav bör inkluderas, men två artiklar som saknade etiskt godkännande inkluderades ändå i denna studie då dessa uppfyllde grundläggande etiska krav, vilka var att studien inte kunde vara skadlig för patienten, deltagande var frivilligt samt att patienten hade fått information och lämnat samtycke. Detta är i linje med Helsingforsdeklarationens riktlinjer (Arlebrink, 2006). Andra viktiga etiska riktlinjer, men något som flertalet artikelförfattare inte nämner, är rätten att dra sig ur studien eller konfidentialitet gällande personuppgifter. Det är möjligt att forskarna endast anser det nödvändigt att redovisa godkännandet från en etisk kommitté och utelämnar detaljer om etiskt förfaringssätt. För att få en så objektiv bild som möjligt lästes artiklarna först separat av båda författarna och nyckelfynden identifierades. Att försöka få tolkningen objektiv ökar studiens bekräftelsebarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Materialet gicks sedan igenom gemensamt och de olika studiernas resultat sammanfördes i en ny tolkning. Alla artiklar var på engelska och har översatts och tolkats av författarna till denna studie. Att båda författarna har läst artiklarna enskilt och fått fram samma resultat gör emellertid risken för att resultatet misstolkats mindre, vilket kan stärka studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2017). Något som kan påverka resultatets rimlighet negativt är dock att endast författarna granskat och analyserat studierna. Att ha tagit hjälp av en utomstående person skulle ha stärkt resultatet (Mårtensson & Fridlund, 2017). En annan sak att ta i beaktande är också att flertalet författare till de ingående studierna också gjort en översättning från sitt modersmål. Risken för att felaktiga slutsatser dras påverkas också av att materialet tolkas två gånger. Först av de olika forskarna och sedan en gång till i litteraturstudien. 23

Författarna till denna studie har lång erfarenhet av att arbeta med människor, teoretisk kunskap om operationsverksamhet och erfarenhet av att vårda patienter före och efter en operation men endast lite intraoperativ praktisk erfarenhet. Den ena författaren har också själv genomgått flera operationer i vaket tillstånd, vilket kan medföra att det finns risk för att värderingar av resultatet påverkas där patientupplevelserna i artiklarna sammanfaller med egen erfarenhet. En öppen diskussion om tidigare erfarenheter och ett medvetet försök att hålla tolkningen objektiv gjordes för att minska förförståelsens påverkan, vilket kan stärka studiens pålitlighet. Denna studie innefattar artiklar från många länder och berör flera olika typer av kirurgi, men trots detta är resultatet samstämmigt. De mer generella resultat som handlar om patienters behov av ett professionellt bemötande, att få känna delaktighet och trygghet samt att få information, kan därför vara överförbara till andra grupper. De delar av studiens resultat som berör patientupplevelser direkt relaterade till ingreppets art kan däremot inte överföras till annan typ av operation, då de är ingreppsspecifika. Klinisk implikation och forskningsbehov Denna litteraturstudie kan bidra till insikt och djupare förståelse för hur en patient känner sig och vilka behov denne har under en operation i vaket tillstånd. Resultaten är i linje med tidigare forskning och kan ha betydelse för kunskapsutvecklingen och ge stöd i det kliniska arbetet. Mer forskning behövs dock inom området, med mer detaljer om patienters behov och önskningar. Att jämföra sjuksköterskors och patienters upplevelser och dra slutsatser därifrån skulle också kunna vara värdefullt. Slutsats I denna studie framkom att patienter har individuella behov och sätt att uttrycka sig. Då olika typer av operationer medför ingreppsrelaterad påverkan på patienten vad gäller risk för smärta, obehag orsakat av miljö, positionering eller möjlighet till preoperativ förberedelse, kan det inte dras generella slutsatser av de patientupplevelser som är direkt relaterade till ingreppets art. Det är lika viktigt för vårdpersonalen att ta hänsyn till vad patienten utsätts för under operationen som att förstå patienten som en unik individ. Resultaten i denna studie visar att patienter, oavsett typ av operation, har ett stort behov av att få information samt känna delaktighet och kontroll. Trygghet och förtroende för vårdpersonalen framkommer som viktigt för patienternas välbefinnande. Att skapa trygghet och tillit genom en god mellanmänsklig relation kan därför hjälpa patienten att ta sig igenom en operation i vaket tillstånd. 24

REFERENSER artikel ingående i analysen Arlebrink, J. (2006). Grundläggande vårdetik (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Arman, M. & Rehnsfeldt, A. (2006). Vårdande som lindrar lidande. Etik i vårdandet. Stockholm: Liber. Bager, L. Konradsen, H. & Sander- Dreyer, P. (2015). The patient's experience of temporary paralysis from spinal anaesthesia, a part of total knee replacement. Journal of Clinical Nursing, 24(23-24), 3501-3510. doi: 10.1111/jocn.13007 Bayunaid, K.M. & Ailan, A.M. (2015). Awake craniotomy. A patient s perspective. Neurosciences (Riyadh), 20(3):248-52. doi: 10.17712/nsj.2015.3.20140548. Beez, T., Boge, K., Wager, M., Whittle, I., Fontaine, D., Spena, G., Braun, S., Szelényi, A., Bello, L., Duffau, H. & Sabel, M. (2013). Tolerance of awake surgery for glioma: a prospective European low grade glioma network multicenter study. ACTA Neurokirurgica, 155(7), 1301-1308. doi: 10.1007/s00701-013-1759-0 Bergman, M., Stenudd, M. & Engström, A. (2012). The experience of being awake during orthopaedic surgery under regional anaesthesia. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 16(2), 88-96. doi: 10.1016/j.ijotn.2011.08.004 Bäckström, G. (2012). Operationssjuksköterskans profession. I G.M. Dåvöy, P.H. Eide & I. Hansen (Red.), Operationssjukvård: operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad (s. 29-46). Lund: Studentlitteratur. Caddick, J., Jawad, S., Southern, S. & Majumder, S. (2012). The power of words: sources of anxiety in patients undergoing local anaesthetic plastic surgery. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 94(2), 94-98. doi: 10.1308/003588412X13171221501267. Cobbold, A. & Money, T. (2010). Regional anaesthesia: back to basics. Journal of Perioperative Practice, 20(8), 288-293. doi: 10.1177/175045891002000804 Cuming, R. G. (2019). Concepts basic to perioperative nursing. I J.C. Rothrock & D.R. McEwen (Eds.), Alexander s Care of the Patient in Surgery (16th ed., pp. 1-14). S:t Louis: Elsevier. Edberg, A., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H. & Öhlén, J. (2013). Introduktion. I A. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå-kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 15-27). Lund: Studentlitteratur. 25

Evans, D. (2002). Systematic reviews of interpretive research: interpretive data synthesis of processed data. Australian Journal of Advanced Nursing, 20(2), 22-26. Hämtad 13 maj, 2019, från www.ajan.com.au/vol20/vol20.2-4.pdf Fletcher, K.J., das Nair, R., Macniven, J.A., Basu, S. & Byrne, P. (2012). An interpretative phenomenological analysis of the patient experience of awake craniotomy: brain tumour diagnosis to discharge. British journal of health psychology, 17(4), 828-842. doi: 10.1111/j.2044-8287.2012.02079.x Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. rev. utg.). Stockholm: Natur & kultur. Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 141-152). Lund: Studentlitteratur. Hall, E.O.C. (2012). Omvårdnadsteori - utveckling, begrepp och användning. I B. Bidstrup Jörgensen & V.Ö. Steenfeldt (Red.), Omvårdnadsteori som referensram: i forskning och utveckling (s. 11-31). Stockholm: Liber. Hankela, S., & Kiikkala, I. (1996). Intraoperative nursing care as experienced by surgical patient. Aorna Journal, 63(2), 435-441. doi: 10.1016/S0001-2092%2806%2963231-6 Hansen, I. (2012). Patientens psykosociala behov. I G.M. Dåvøy., P.H. Eide. & I. Hansen (Red.), Operationssjukvård: operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad (s. 117-149). Lund: Studentlitteratur. Hansen, I. & Brekken, R.S. (2012). Positionering av patienten på operationsbädden. I G.M. Dåvøy., P.H. Eide. & I. Hansen (Red.), Operationssjukvård: operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad (s. 201-231). Lund: Studentlitteratur. Haugen, A.S., Eide, G.E., Olsen, M.V., Haukeland, B., Remme, A.R. & Wahl, A.K. (2009). Anxiety in the operating theatre: a study of frequency and environmental impact in patients having local, plexus or regional anaesthesia. Journal of clinical nursing, 18(16), 2301-10. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02792.x Hommel, A, Idvall, E. & Andersson, A-C. (2013). Kvalitetsutveckling. I A. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivåkärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 148-179). Lund: Studentlitteratur. International Council of Nurses [ICN] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2012). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 16 februari, 2019, från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensksjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etikpublikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf 26

Jiménez-Jiménez, M., García-Escalona, A., Martín-López, A., De Vera-Vera, R. & De Haro, J. (2013). Intraoperative stress and anxiety reduction with music therapy: A controlled randomized clinical trial of efficacy and safety. Journal of Vascular Nursing, 31(3), 101-106. doi: 10.1016/j.jvn.2012.10.002 Karlsson, A.C., Ekebergh, M., Mauleon, A.L. & Österberg, S.A. (2012). Is that my leg? Patients experiences of being awake during regional anesthesia and surgery. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 27(3), 155-164. doi: 10.1016/j.jopan.2012.02.005 Kelvered, M., Öhlén, J. & Åkesdotter Gustavsson, B. (2012). Operating theatre nurses experience of patient-related, intraoperative nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences.Sci, 26(3), 449-457. doi: 10.1111/j.1471-6712.2011.00947.x Kim, B-H., Kang, H-Y. & Choi, E-Y. (2015). Effects of handholding and providing information on anxiety in patients undergoing percutaneous vertebroplasty. Journal of clinical nursing, 24(23-24), 3459-3468. doi: 10.1111/jocn.12928 Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier-analys och utvärdering (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Leal, R.T.M., da Fonseca, C. O. & Landeiro, J.A. (2017). Patients perspective on awake craniotomy for brain tumors single center experience in Brazil. Acta Neurochirurgica 159(4), 725-731. doi: 10.1007/s00701-017-3125-0 Lindwall, L., von Post, I. & Bergbom, I. (2003). Patients and nurses experiences of perioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing, 43(3), 246-253. doi: 10.1046/j.1365-2648.2003.02707.x Lindwall, L. & von Post, I. (2008). Perioperativ vård: att förena teori och praxis (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. MacNeill, L. & Mayich, Y. (2017). Wide-awake foot and ankle surgery: A retrospective analysis. Foot and Ankle Surgery, 23(4), 307-310. doi: 10.1016/j.fas.2016.09.004 Manchella, S., Khurana, V.G., Duke, D., Brussel, T., French, J. & Zuccherelli, L. (2011). The experience of patients undergoing awake craniotomy for intracranial masses: expectations, recall, satisfaction and functional outcome. British Journal of Neurosurgery, 25(3), 391-400. doi: 10.3109/02688697.2011.568640 Mauleon, A.L., Palo Bengtsson, L. & Ekman, S.L. (2007). Patients experiencing local anaesthesia and hip surgery. Journal of Clinical Nursing, 16(5), 892-899. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.01771.x 27

Mitchell, M. (2008). Conscious surgery: influence of the environment on patient anxiety. Journal of Advanced Nursing, 64(3), 261-271. doi: 10.3109/02688697.2011.568642 Moon, J.-S. & Cho, K.-S. (2001). The effects of handholding on anxiety in cataract surgery patients under local anaesthesia. Journal of Advanced Nursing, 35(3), 407-415. doi: 10.1046/j.1365-2648.2001.01855.x Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (2. uppl., s. 421-438). Lund: Studentlitteratur. Nilsson, U. (2008). The anxiety- and pain-reducing effects of music interventions: a systematic review. AORN Journal, 87(4):780-807. doi: 10.1016/j.aorn.2007.09.013. Palese, A., Skrap, M., Fachin, M., Visioli, S. & Zannini, L. (2008). The experience of patients undergoing awake craniotomy: in the patients' own words. A qualitative study. Cancer nursing, 31(2), 166-172. doi: 10.1097/01.NCC.0000305699.97625.dc Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer. Potters, J.W. & Klimek, M. (2015). Awake craniotomy: improving the patient s experience. Current Opinion in Anesthesiology, 28(5), 511 516. doi: 10.1097/ACO.0000000000000231 Rhodes, L., Miles, G. & Pearson, A. (2006). Patient subjective experience and satisfaction during the perioperative period in the day surgery setting: A systematic review. International Journal of Nursing Practice, 12(4), 178 192. doi: 10.1111/j.1440-172X.2006.00575.x Riksföreningen för operationssjukvård [SEORNA] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen - inriktning mot operationssjukvård. Hämtad 13 april, 2019, från http://www.rfop.se/media/1254/kompbeskrivning.pdf Riksföreningen för operationssjukvård. (2016). Riksföreningen anser och rekommenderar. Hämtad 13 april, 2019, från http://www.rfop.se/media/1921/rfop-anser-2016.pdf Rudolfsson, G., Post, I.V. & Eriksson, K. (2007). The expression of caring within the perioperative dialogue: A hermeneutic study. International Journal of Nursing Studies, 44(6), 905 915. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2007.02.007 Sadideen, H., Parikh, A., Dobbs, T., Pay, A. & Critchley, P.S. (2012). Is there a role for music in reducing anxiety in plastic surgery minor operations? Annals of the Royal College of Surgeons of England, 94(3), 152-154. doi: 10.1308/003588412X13171221501861 28

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU]. (2019). Vår metod. Stockholm: SBU. Hämtad 29 januari, 2019, från: https://www.sbu.se/sv/var-metod/ SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 13 maj, 2019, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-- och-sjukvardslag_sfs-2017-30 SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 15 maj, 2019, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag- 2014821_sfs-2014-821 Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2010). Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. Hämtad 13 april, 2019, från http://www.swenurse.se/sa-tyckervi/publikationer/utbildning/svensk-sjukskoterskeforenings-strategi-for-utbildningsfragor/ Tang, J.B., Gong, K.T., Xing S.G., Yi, L. & Xu, J.H.(2019). Wide-Awake Hand Surgery in Two Centers in China: Experience in Nantong and Tianjin with 12,000 patients. Hand Clinics, 35(1), 7-12. doi: 10.1016/j.hcl.2018.08.011. Teo, I., Lam, W., Muthayya, P., Steele, K., Alexander, S. & Miller, G. (2013). Patients perspective of wide-awake hand surgery 100 consecutive cases. The Journal of Hand Surgery, European Volume, 38(9), 992-999. doi: 10.1177/1753193412475241 Tinnfält, I. & Nilsson, U. (2011). Patients experiences of intraoperative care during abdominal aortic aneurysm repair under local anesthesia. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 26(2), 81-88. doi: 10.1016/j.jopan.2011.01.009 Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing (2. ed.). Philadelphia: Davis Company. Wahab, S.S., Grundy, P.L. & Weidmann, C. (2011). Patient experience and satisfaction with awake craniotomy for brain tumours. British Journal of Neurosurgery, 25(5), 606-613. doi: 10.3109/02688697.2011.568642 Wu, P.-Y., Huang, M.-L., Lee, W.-P., Wang, C. & Shih, W.-M. (2017). Effects of music listening on anxiety and physiological responses in patients undergoing awake craniotomy. Complementary Therapies in Medicine, 32(6), 56-60. doi:10.1016/j.ctim.2017.03.007 Ying, L.C., Levy, V., Shan, C.O., Hung, T.W. & Wah, W.K. (2001). A qualitative study of the perceptions of Hong Kong Chinese women during caesarean section under regional anaesthesia. Midwifery, 17(2), 115-122. doi: 10.1054/midw.2000.0249 Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 59-82). Lund: Studentlitteratur 29

Artikelmatris: Kvalitativa artiklar Bilaga 1 Författare År Land Syfte Design/Metod Urval Huvudresultat Kvalitets bedömning Bager, L., Konradsen, H. & Sander- Dreyer, P. (2015) Danmark Att beskriva erfarenheten av att vara tillfälligt förlamad av spinalanestesi vid knäplastik. Kvalitativ intervjustudie. Fenomenologisk hermeneutisk analys. 12 deltagare 54-79 år De flesta patienterna upplevde ingreppet som uthärdligt, men smärtan då bedövningen släppte var svårhanterlig. Bristande kroppskontroll upplevs som främmande. Att få förtroende för vårdpersonalen samt att få kontinuerlig relevant information skapar trygghet och välbefinnande. Hög Bergman, M., Stenudd, M. & Engström, A. (2012) Sverige Att beskriva patienters erfarenhet av ortopedisk kirurgi i vaket tillstånd. Kvalitativ intervjustudie. Innehållsanalys 10 deltagare 36-72 år Miljön i operationssalen beskrevs som trygg. Operationssjuksköterskans kompetens och närvaro upplevdes som betydelsefull för patienternas välbefinnande. Konversation kunde avleda från oro orsakat av ljud från operationsinstrument. Hög Fletcher, K.J., das Nair, R., Macniven, J.A.B., Basu, S. & Byrne, P. (2012) England Att öka kunskap och evidens om patienters upplevelser av neurokirurgi i vaket tillstånd. Kvalitativ, retrospektiv intervjustudie. Fenomenologisk analys 7 deltagare 26-47 år 1 bortfall under studiens gång Deltagarna var nöjda med att ha genomgått vaken neurokirurgi och använde sig av copingstrategierna distraktion, humor och undvikande att tänka på operationen för att klara av situationen. De önskade få mer information men efterfrågade inte detta aktivt vid vårdtillfället. Relationen mellan patient och kirurg är avgörande för förtroende och att kunna överlämna ansvaret för sin kropp. Hög Hankela, S. & Kiikkala, I. (1996) Finland Beskriva patienters förväntningar och erfarenheter av intraoperativ omvårdnad vid höftplastik i regionalanestesi. Utveckla en begreppsram för intraoperativ omvårdnad. Kvalitativ intervjustudie Fenomenologisk hermeneutisk analys 20 deltagare 39-77 år Patienterna hade förhoppningar om bättre livskvalitet vilket fungerade som copingstrategi under operationen. Kränkning av integritet och bristande möjlighet till delaktighet, förändrad kroppsuppfattning, skrämmande miljö samt oro för smärta och dåligt operationsresultat upplevdes som negativt. Sjuksköterskans bemötande var viktigt för öka välbefinnandet. Hög Karlsson, A.C., Ekebergh, M., Mauleon, A.L. & Österberg, S.A. (2012). Sverige Undersöka patienters upplevelse av kirurgiska ingrepp i regionalanestesi. Kvalitativ 9 deltagare, intervjustudie. 52-85 år Fenomenologisk analys. Patienterna upplevde att frånvaron av att ha kontroll över sin kropp gav en känsla av utsatthet. En bra relation och kontakt med personalen gjorde att patienterna kände sig mer delaktiga, vilket medförde ökat välbefinnande. Hög 30

Leal, R.T.M., da Fonseca, C. O. & Landeiro, J.A ( 2017) Brasilien Att undersöka patienters uppfattning om och tolerans för vaken kraniotomi. Kvalitativ intervjustudie. Innehållsanalys 17 deltagare, >18 år Patienternas uppfattning av vaken kraniotomi var överlag positiv och toleransen hög. En del patienter upplevde obehag relaterat till positionering. Hög Mauleon, A.L., Palo- Bengtsson, L. & Ekman, S.L. (2007) Sverige Att visa vad upplevelsen av att opereras med lokalanestesi betydde för patienterna. Kvalitativ intervjustudie Fenomenologisk analys 7 deltagare 61-79 år Förtroende för, och kommunikation med vårdpersonalen var av vikt då det ingav en känsla av delaktighet och kontroll. Svår smärta och lång väntan inverkade negativt på välbefinnandet. Hög Palese, A., Skrap, M., Fachin, M., Visioli, S. & Zannini, L. (2008) Italien Att undersöka patienters upplevelser före, under och efter kraniotomi i vaket tillstånd. Kvalitativ intervjustudie. Fenomenologisk analys. 21 deltagare Information under operationens gång samt möjligheten att kunna kommunicera med personalen minskade patienternas oro, då de kände sig delaktiga och fick en möjlighet att påverka resultatet. Hög Ying, L.C., Levy, V., Shan, C.O., Hung, T.W. & Wah, W.K. (2001) Hong Kong. Undersöka kvinnors erfarenheter och upplevelser av elektivt kejsarsnitt i regional anestesi. Kvalitativ intervjustudie Innehållsanalys 18 deltagare Att få barn upplevdes som känslosamt. Patienterna föredrog vakenhet framför sövning. Samverkan med operationspersonal och tillräcklig information upplevdes som viktiga för välbefinnandet. Obekväm miljö med ljud-, ljus och kyla som störningsmoment upplevdes som besvärande. Hög Artikelmatris: kvantitativa artiklar Författare År Land Syfte Design/Metod Urval Huvudresultat Kvalitets bedömning Caddick, J., Jawad, S., Southern, S. & Majumder, S. (2012) Storbritannien Att identifiera vilka faktorer som påverkar patienternas nivå av oro och ångest under en dagkirurgisk plastikoperation i regional anestesi. Kvantitativ enkätstudie. 73 deltagare, varav 3 bortfall under studiens gång 16-91 år Smärtsamma stimuli som injektioner eller tourniquet visades vara en källa till ångest. Kirurgiska termer som skalpell eller sax framkallade också oro. Yngre patienter och kvinnor angav högre ångestnivå. Konversationer personalen emellan samt personalens rörelser i operationssalen upplevdes däremot lugnande. Medel 31

Kim, B.H., Kang H. Y. & Choi E.Y. (2015) Sydkorea Utvärdera effekten av handhållning och intraoperativ information på ångestnivån hos patienter som genomgick perkutan vertebroplastik i lokalbedövning. Kvasiexperimentell design med likvärdig kontrollgrupp. 94 deltagare, 30, 34 i interventionsgrupp och 30 i kontrollgrupp 60-80+ år Upplevd ångest och fysiologiskt stresspåslag (uppmätt med puls och blodtryck) blev signifikant lägre hos gruppen som både fått information perioperativt och fått hålla sjuksköterskans hand. Puls och blodtryck sänktes också hos gruppen som bara fått handhållning jämfört med kontrollgruppen. Patienterna uppskattade sjuksköterskans närhet och beröring vid handhållning. Hög Haugen A.S., Eide G.E., Olsen M.V., Haukeland B., Remme A.R. & Wahl A.K. (2009) Norge Att uppskatta nivån av intraoperativ oro och ångest, samt omgivande faktorers inverkan vid kirurgi i vaket tillstånd. Studera samband mellan intraoperativ oro och tidigare depression och ångest. Kvantitativ, retrospektiv studie med enkäter och bedömningsskalor, Journalgranskning 119 deltagare 18-70 år Patienternas oro var störst strax innan anestesin påbörjades, och minskade intraoperativt vid information samt möjlighet att ställa frågor. Att se operationsutrustning ökade orosnivån hos vissa patienter. Det fanns ett positivt samband mellan ångest relaterat till sjukhusvistelsen, tidigare depression och intraoperativ oro. Hög Jiménez-Jiménez, M., Garcia- Escalona, A., Martin-López, A., De Vera-Vera, R. & De Haro, J. (2013) Spanien Att undersöka och bedöma effekten av musikterapi mot intraoperativ oro hos patienter som genomgått kärlkirurgi. Randomiserad, kontrollerad, klinisk undersökning. 40 deltagare 20 i interventionsgrupp och 20 i kontrollgrupp 27-70 år De patienter som fick musikterapi upplevde mindre oro och stress. Nivån av stresshormoner sjönk för de patienter som fick musikterapi, men det var ingen statistiskt signifikant skillnad på puls och blodtryck mellan grupperna. Hög Mitchell, M. (2008) Storbritannien Utröna vilka faktorer i omgivningen som framkallar oro hos patienter som opereras med lokal- eller regionalanestesi. Kvantitativ delstudie i enkätform. 214 deltagare18-75 år De flesta patienterna upplevde någon grad av oro. Källor för oro var: rädsla för smärta och att känna kirurgen arbeta, tanken på att bedövningen skulle släppa fort samt att se den egna kroppen skäras upp. Att få information och förklaringar om vad som skulle hända upplevdes lugnande. Statistiskt signifikanta samband framkom mellan oro, preoperativ information och den intraoperativa upplevelsen. Hög Moon, J.-S. & Cho, K.-S. (2001) Korea Bedöma hur patienters oro påverkas av att hålla en sjuksköterska i handen under kataraktoperation i regional anestesi. Randomiserad experimentell studie. Mätning av vitala parametrar, skattning av ångest samt intervjuer. 62 deltagare 30 i interventionsgrupp och 32 0 kontrollgrupp. 20-80 år Handhållning intraoperativt hade ingen statistiskt signifikant påverkan på patienternas blodtryck, puls eller noradrenalin men adrenalinnivån var lägre i interventionsgruppen. Patienterna uppgav minskad oro vid handhållning. Hög 32

Sadideen, H., Parihk, A., Dobbs, T., Pay, A. & Critchley, P.S. (2012) Storbritannien Undersöka hur lyssnande på musik påverkar ångestnivån under operation i vaket tillstånd. Kvantitativ kvasiexperimentell studie. 96 deltagare, 48 i interventionsgrupp och 48 i kontrollgrupp, Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller patientnöjdhet efter operationen. De patienter som lyssnade på musik uppgav lägre orosnivå samt hade lägre andningsfrekvens än kontrollgruppen. Medel Tinnfält, I. & Nilsson, U. (2011) Sverige Att identifiera patienters upplevelser av vårdkvalitet vid endovaskulär aortakirurgi i lokalanestesi. Identifiera potentiella områden för kvalitetsförbättring. Retrospektiv deskriptiv enkätstudie 26 st patienter 26-89-år Vården upplevdes hålla hög kvalitet och personalen visade kunnande och engagemang. Områden med förbättringspotential var: minska patienternas oro och smärta, samt optimera positionering och patientens möjlighet till delaktighet i sin vård. Hög Wahab, S.S., Grundy, P. L. & Weidmann, C. (2011) England Att undersöka patienters upplevelse och tillfredsställelse vid neurokirurgi i vaket tillstånd. Kvantitativ Prospektiv enkätstudie 45 deltagare 25-72 år Patienterna var överlag nöjda med sin operation och kände sig delaktiga i besluten. Sedering på rätt nivå var viktigt för att patienterna skulle kunna vara smärtfria samtidigt som de utförde uppgifter. Förbättringsområden som framkom var: behov av skriftlig information före operationen, mer postoperativt stöd. Medel Wu, P.-Y., Huang, M.-L., Lee, W.- P., Wang, C. & Shih, W.-M. (2017) Taiwan Att undersöka hur mycket patienters intraoperativa oro och stressnivå påverkas av att lyssna på musik under vaken kraniotomi. Experimentell design med randomisering. 19 deltagare + 19 i kontrollgrupp Ingen signifikant skillnad mellan grupperna på orosnivå före operationen. Lyssnande på musik minskade orosnivå och fysiologiskt stresspåslag. Medel 33

Bilaga 2 34

Bilaga 3 35

36

37

Bilaga 4 38

39

40