På vetenskaplig grund. Manualbaserat socialt arbete i utbildning och praktik KATARINA JACOBSSON OCH ELIZABETH MARTINELL BARFOED Två generella kravtrender dominerar den samtida offentliga sektorn i allmänhet och professionellt beslutsfattande i synnerhet, nämligen krav på transparens och en evidensbaserad praktik. Professionella avkrävs i allt högre grad redovisningar av den bedrivna verksamhetens kvalitet redovisningar som ska möjliggöra insyn för utomstående beträffande vad professionen ägnar sig åt och hur väl de ägnar sig åt det (Power 1997; Hood and Heald 2006). Nära sammankopplat med ökade krav på genomskinlighet är utsagor om behov av evidensbaserad praktik: professionella ska grunda sina beslut om insatser på vetenskap och forskning. I medicinens och det sociala arbetets värld innebär detta att insatser som erbjuds patienter eller klienter ska vara befunna att med stor sannolikhet bidra till önskad effekt. Strävan att vetenskapligt säkra metoder och behandlingar uppkom på det medicinska området, men har nu även fått ökat genomslag inom socialt arbete (se t.ex. Bergmark och Lundström 2006; Hydén 2008; Rosen 2006). Utvecklingen har drivits på statsmakternas initiativ genom en rad utvecklingsprogram som exempelvis Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2001-2003 (Socialstyrelsen 2004) och utredningen Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten (SOU 2008:18). Inom såväl medicin som socialt arbete har strävan efter säkra metoder och behandlingar med vetenskapligt bevisade effekter inneburit att passande verktyg konstrueras för detta ändamål. Det kan handla om uppbyggnaden av databaser som exempelvis Riks-HIA ett svenskt register för hjärtintensivvård, med målet att inkludera en totalpopulation av patienter som uppfyller givna kriterier. Kunskap som genereras från denna typ av databaser ska bland annat vara vägledande för framtagandet av manualer som anger riktlinjer för effektiva insatser eller som standardiserar bedömningsunderlaget. Ett exempel inom socialt arbete är ADAD- intervjun (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) som syftar till att utgöra underlag vid utredning och behandlingsplanering och som är tänkt att användas på unga människor med social problematik (Socialstyrelsen, 2009; Statens Institutionsstyrelse 2009). Utifrån ett preciserat formulär intervjuas den unge och genom
skattningar av problem och hjälpbehov ska vården anpassas till den unges problembild (von Greiff 2006). Ett annat exempel är Journal Digital, där standardiserade självsvarsformulär används för att mäta symptom på individ-, familj- och nätverksnivåer. Systemet påstås kunna mäta behandlingseffekter och vara till gagn för praktik och forskning i socialt arbete (Journal Digital, 2009). Manualens funktion sägs således vara dubbel: den presenteras dels som ett datainsamlingsverktyg för forskning och antas dels vara ett stöd för den professionella att tillgå för vetenskapligt grundat beslutsfattande. Importen av det evidensbaserade arbetssättet från medicin till socialt arbete har inte varit helt oproblematisk med avseende på väsentliga olikheter i respektive praktik. Därtill har ontologiskt och metodologiskt grundad kritik framförts i stundtals livliga debatter mellan forskare i socialt arbete och företrädare för evidensbaserad praktik (Bergmark och Lundström 2006). 1 Den vetenskapliga kontroversen kring evidensbaserat arbete är väsentlig för detta projekt, men det är inte principiella ståndpunkter vi i första hand ska undersöka. Snarare vill vi studera hur (vetenskapliga/administrativa) principer förs in i den vardagliga praktiken och görs av den professionella, men också vad detta gör med professionen som sådan. Bergmark (2008) uppmärksammar två diametralt motsatta förhållningssätt till en evidensbaserad praktik: å ena sidan den upplysta praktikern som tar del av forskningsläget och utifrån detta gör självständiga bedömningar av lämpliga insatser, å andra sidan den manualstyrda praktikern som blint förlitar sig på föreskriven rekommendation om insats. Mot bakgrund av dessa två idealtypiska beskrivningar finns det anledning att undersöka hur manualbaserat arbete går till i praktiken och hur det relateras till utbildning och kunskap. Företeelsen att jobba manualbaserat är nämligen omgärdad av en rad utbildningsrelaterade frågor både vad gäller socionomutbildningen vid universitet och högskolor och utbildning i evidensbaserat behandlingsstöd. Diskursiva utspel och ståndpunkter framförs av en mängd aktörer på fältet, som forskare, socialarbetare, myndigheter och inte minst företrädare för socionomutbildningen. Vi urskiljer sålunda två sammanlänkade problemområden med följande frågeställningar: Vardaglig praktik. Hur används manualer i det vardagliga sociala arbetet? Hur ser processen ut som leder fram till beslut? Hur konstrueras och förklaras ett evidensbaserat beslut eller motsatsen: hur förklaras beslut som inte antas vara vetenskapligt grundade? 1 Vi utelämnar här redogörelser för innehållet i denna kontrovers men vill kort poängtera att kritiken av evidensbaserad praktik handlar om att det definieras utifrån en snäv uppfattning av vad som är att betrakta som evidens, företrädesvis kvantitativ forskning och helst RCT-studier (randomised controlled trial).
Utbildning. Vilka är fältets krav på socionomutbildningen beträffande utbildning i manualbaserat arbete? Hur hanteras dessa vid universitet och högskola? Hur formuleras behov av utbildning i konkret evidensbaserat arbete med eller utan specifika manualer? Hur genomförs sådan utbildning? TEORETISK INRAMNING Projektet har en kunskapssociologisk och socialkonstruktionistisk ansats. Katarina Jacobsson har i tidigare studier på det rättsliga området lyft fram åklagares sätt att prata om olika ärenden utifrån begreppet objectivity work (se t.ex. Jacobsson 2008). Det är troligt att socialarbetare använder andra språkliga resurser för legitimering av verksamhet och bedömningar än den objektivitetsdiskurs som är dominerande inom rättsväsendet ett antagande som finner visst stöd i Maritha Jacobssons (2006) avhandling om terapeutisk och rättslig logik. Objectivity work som teoretiskt och analytiskt begrepp är dock väsentligt även för denna studie. Med betoning på work riktas uppmärksamheten mot vardagliga och kontinuerliga konstruktioner av professionella principer. I denna bemärkelse ligger våra teoretiska utgångspunkter nära studier som haft liknande perspektiv på konstruktioner av företeelser som identitet (Snow and Anderson 1987), biografi (Holstein och Gubrium 2000) och sociala problem (Holstein och Miller 2003). Vi vill också utforska i vilken mån vår empiri kan förstås utifrån Ludwik Flecks kunskapssociologiska (eller vetenskapsfilosofiska) idéer om så kallade thought styles som i hög utsträckning inspirerat och diskuterats av Mary Douglas (1996) i boken med samma namn liksom i How Institutions Think (1986). Begreppet thought styles kan vara behjälpligt för att förstå hur till synes överindividuella strukturer upprätthåller vedertagen kunskap som sann och objektiv. I FÖRLÄNGNINGEN: EN JÄMFÖRANDE STUDIE Föreliggande projekt ska betraktas som en enskild empirisk studie kring strävanden inom socialt arbete att skapa enhetliga bedömningssystem samt mätbara behandlingsresultat. Studien ska därtill genomföras i nära anslutning till det redan påbörjade VR-finansierade projektet Jämställdhet och beslutsfattande i medicinsk praktik exemplet hjärt- kärlsjukdomar (Dnr. 2008-1310). Syftet är att jämföra två empiriska fält det medicinska och det sociala arbetets fält med avseende på förutsättningar för, konsekvenser av och förhållningssätt till att genomföra professionella bedömningar och beslutsfattande utifrån manualer framtagna på vetenskaplig grund. Mer preciserade frågeställningar inför en sådan jämförelse låter sig inte gärna göras förrän materialinsamling påbörjats i den här föreslagna studien.
METOD Liksom det ovan nämnda medicinska projektet har detta projekt en etnografiskt diskursiv ansats (Miller och Fox 2004). Deltagande observation av görandet av evidens inom socialtjänsten ska genomföras vid verksamheter där manualbaserat arbete bedrivs. Genom Elizabeth Martinell Barfoeds bakgrund som socionom finns redan upparbetade kontakter med fältet. Vi planerar observationer vid två socialkontor samt två behandlingsinstitutioner ett preciserat upplägg för fältstudierna kommer att arbetas fram i samråd med dessa kontakter. Syftet med flera platser för fältarbete är inte bara att bredda och jämföra materialet utan är också ett sätt att blanda bort korten ur anonymitetssynpunkt. Observationerna ska ha formen av vad som ibland kallas go-alongs (Kusenbach 2003) eller shadowing (Davies 2003) då forskaren följer personalens vardagliga aktiviteter och rutiner med möjlighet att ställa frågor om vad som sker. Därtill ska även ljudinspelade kvalitativa intervjuer genomföras med socialarbetare vid de utvalda socialkontoren och behandlingsinstitutionerna för att erhålla accounts (förklarande redovisningar) gällande de professionellas bedömningar, åberopad kunskap och beslut. En ambition är att förankra intervjuerna i det ovan beskrivna etnografiska materialet. Lämpligt antal intervjuer kan inte fastslås förrän fältarbetet påbörjats. Val av intervjupersoner och observationssituationer sker givetvis efter tillgänglighet och samtycke. Tillträdet till fältet måste arbetas upp stegvis och i takt med att såväl projekt som forskare vinner tillit från deltagarna i projektet. Det är inte bara forskaren som ska lära känna fältet även fältet måste ges en chans att lära känna forskaren. Material för frågeställningar kring utbildning ska bestå av en kombination av genomgång av kursplaner och utbildningsmål, samt kvalitativa intervjuer med ansvariga företrädare för socionomutbildningar samt aktörer som förespråkar evidensbaserad praktik, företrädesvis vid IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete). Även debattmaterial i professionstidskrifter som SSR-utgåvorna Socionomen, Akademikern och Chefstidningen ska analyseras. Därtill ska utbildningar i evidensbaserat behandlingsstöd följas; utbildningsdagar där tester som exempelvis SCL- 90, Kasam, FoF och Livets stege lärs ut som verktyg för behandling. Urval av vilka utbildningar som blir relevanta att följa kommer att preciseras efter att platser för fältarbetet fastställts. Alla deltagare i projektet kommer att informeras såväl muntligt som skriftligt om att deras medverkan är frivillig och att de när som helst har rätt att avbryta den. Detta omfattar inte bara möjligheten att säga nej till intervjuer eller forskarens närvaro vid vissa situationer utan även rätten att få uppgifter i tidigare insamlat material struket. Det innebär att en individ som vill avbryta sin medverkan har möjligheten att stryka en rad händelser som sträcker sig över hela undersökningsperioden. I kvalitativt orienterade studier som denna riktas sökljuset mot sociala situationer och fenomen varför detaljerade uppgifter om enskilda aktörer är av mindre betydelse. Detaljerade personuppgifter (som namn, ålder, hemort) har ingen eller ringa betydelse för projektets genomförande och ingen förteckning
över medverkande personer är nödvändig. Vidare kommer identitetsröjande uppgifter om personal och klienter att ändras eller uteslutas vid publicering och presentation av resultat. Så snart detaljerna för fältarbetet utarbetats kommer vi diskutera huruvida projektet ska etikprövas. I synnerhet observationstillfällen då klienter närvarar kan komma att kräva en etisk prövning. TIDSPLAN Katarina Jacobsson bedriver för närvarande det ovan nämnda VR- finansierade projektet om medicinskt beslutsfattande (avslutas december 2011). Materialinsamlingen för ovan beskrivna projekt genomförs av Elizabeth Martinell Barfoed. Under 2012 kommer vi gemensamt arbeta med jämförelser av det material som genererats i de två studierna. Publikationer planeras i form av artiklar i vetenskapliga tidskrifter samt tidskrifter som riktar sig till nämnda professioner. I grova drag planeras arbetet enligt följande: 2010 Litteraturgenomgång och materialinsamling 2011 Bearbetning, analys, kompletterande materialinsamling 2012 Författande av rapport och artiklar på det föreslagna projektet samt påbörja en jämförande analys med det medicinska fältet. LITTERATUR Bergmark, Anders (2008) Om evidensbasering, kunskapsöversikter och psykosociala mekanismer, i Forskningsmetodik för socialvetare. Anna Meeuwisse, Hans Swärd, Rosmari Eliasson- Lappalainen och Katarina Jacobsson (red). Stockholm: Natur och Kultur. Bergmark, Anders & Tommy Lundström (2006) Mot en evidensbaserad praktik? Om färdriktningen i socialt arbete, i Socialvetenskaplig tidskrift, 13 (2): 99-113. von Greiff, Ninive (2006) Missbruk bland ungdomar på särskilda ungdomshem ADAD som verktyg för bedömning och behandling Socialvetenskaplig tidskrift, 13 (2):146-163. Davies, Karen (2003) The body and doing gender: the relations between doctors and nurses in hospital work. Sociology of Health and Illness, 25 (7):720-742. Douglas, Mary (1986) How Institutions Think. New York: Suracuse University Press. Douglas, Mary (1996) Thought Styles. London: Sage. Holstein, James A. and Jaber F Gubrium (2000) Constructing the Life Course. 2nd ed. New York: General Hall. Holstein, James, A. and Gale Miller (2003) Social Constructionism and Social Problems Work. s. 70-91 i Challenges and Choices: Constructionist Perspectives on Social Problems. Red: J. A. Holstein and G. Miller. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter.
Hood, C & D Heald (red) (2006) Transparency: The key to better governance? Oxford: Oxford University Press. Hydén, Margareta (2008) Evidence-based social work på svenska att sammanställa systematiska kunskapsöversikter Socialvetenskaplig tidskrift, 15 (1): 3-19. Jacobsson, Katarina (2008). We can t just do it any which way Objectivity Work Among Swedish Prosecutors. Qualitative Sociology Review vol. 4, no. 1. Jacobsson, Maritha (2006) Terapeutens rätt: rättslig och terapeutisk logik i domstolsförhandlingar. (Akad. avh.) Umeå: avhandlings- och skriftserie, 52. Journaldigital (2009) Journal Digital. Ett verksamhetsstöd för behandlingsenheter. www.journaldigital.se/sv/. Hämtad 090928. Rosen, Aaron (2006) Evidensbaserad praktik i socialt arbete utmaningar och möjligheter, i Kunskap i socialt arbete. Om villkor, processer och användning. Björn Blom, Stefan Morén & Lennart Nygren (red) Stockholm: Natur och Kultur. Kusenbach, Margarethe (2003) Street-phenomenology: The Go-Along as Ethnographic Research Tool. I Ethnography, 4 (3): 455-485. Miller, G. and Fox, K. (2004) Building bridges: The possibility of analytic dialogue between ethnography, conversation analysis and Foucault. s. 35-55 i D. Silverman (ed.), Qualitative Research; Theory, method and practice. London: Sage. Power, M (1997) The audit society: Rituals of verification. Oxford: Oxford University Press. Socialstyrelsen (2004) För en kunskapsbaserad socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2009) Granskning av ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis). www.socialstyrelsen.se. Hämtad 090928. SOU (2008:18) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren. Statens Institutionsstyrelse (2009) ADAD:s nio delområden, www.stat-inst.se. Hämtad 090928.