TJÄNSTESKRIVELSE 1 (1) Sociala nämndernas förvaltning 2016-02-03 Dnr: 2016/34--107 Ylva Florin Holmsten - ar508 E-post: ylva.florin.holmsten@vasteras.se Kopia till Kommunstyrelsen Nämnden för personer med funktionsnedsättning Redovisning synpunkter och klagomål 2015 Förslag till beslut Nämnden för personer med funktionsnedsättning godkänner redovisningen av avvikelser i form av klagomål- och synpunkter. Ärendebeskrivning Nämnden har i april 2015 beslutat att förvaltningen ska sammanställa avvikelser i form av klagomål och synpunkter och lex Sarah halvårsvis samt att dessa båda avvikelsetyper ska analyseras tillsammans för att ge en bättre överblick över vad avvikelserna inom socialtjänstens myndighetsutövning respektive utförd vård och omsorg handlar om. Detta är andra sammanställningen och innehåller en detaljredovisning avseende klagomål och synpunkter inkomna under tidsperioden 2015-07-01 12-31 samt en analys av samtliga klagomål och synpunkter hanterade av nämnden under 2015. Av sammanställningen går att utläsa antal och typ av klagomålsärenden gällande nämndens myndighetskontor så väl som gällande utförd vård och omsorg, vilken sker i nämndens regi. Skrivelsen avslutas med en sammanvägning och en gemensam analys av båda avvikelsetyperna klagomål och synpunkter respektive lex Sarah. Sociala nämndernas förvaltning har i skrivelse den 3 februari 2016 lagt fram förslag till beslut. Bilagor Sammanställning av avvikelser i form av klagomål och synpunkter inom myndighetsutövning respektive utförd vård och omsorg avseende tidsperioden 1/1-31/12 2015 Skickad av: Ylva Florin Holmsten - ar508
TJÄNSTESKRIVELSE 1 Diarienr 2016-02-03 2016/34- Sociala nämndernas förvaltning Handläggare Ylva Florin-Holmsten Handläggare Johan Crusefalk ylva.florin-holmsten@vasteras.se johan.crusefalk@vasteras.se Till Nämnden för personer med funktionsnedsättning Sammanställning av avvikelser i form av klagomål och synpunkter inom myndighetsutövning respektive utförd vård och omsorg, Nämnden för personer med funktionsnedsättning (), avseende tidsperioden 1/1-31/12 2015. Bakgrund Nämnden har sedan flera år tillbaka tagit del av sammanställningar över antal och typ av klagomål och synpunkter respektive lex Sarah-ärenden. I april 2015 beslutade nämnden att förvaltningen ska sammanställa avvikelser i form av klagomål och synpunkter och lex Sarah halvårsvis samt att dessa båda avvikelsetyper ska analyseras tillsammans för att ge en bättre överblick över vad avvikelserna inom socialtjänstens myndighetsutövning respektive utförd vård och omsorg handlar om. Stadens redovisningsplan anger att dessa olika avvikelsetyper ska diarieföras i olika serier, vilket medför att även sammanställningen till nämnd sker i olika skrivelser för att kunna diarieföras i rätt serie. Respektive skrivelse avslutas med en sammanvägning och en gemensam analys av båda avvikelsetyperna klagomål och synpunkter respektive lex Sarah. Denna analys återfinns i båda skrivelserna. Sammanställningen av klagomål och synpunkter är i skrivelsen uppdelad på myndighetsutövning respektive utförd vård och omsorg. Uppgifterna för halvår 1 (1/1-30/6) har detaljredovisats till nämnden tidigare och redovisas därför översiktligt denna gång medan uppgifterna för halvår 2 (1/7-31/12) redovisas deltaljerat. Analys och jämförelser sker med helåret 2015 som utgångspunkt. 1. Klagomål och synpunkter myndighetsutövning Halvår 1 Under första halvåret inkom det fyra klagomål avseende myndighetsutövningen. Två handlade om tidaspekter vid handläggning, en om bemötande och en om övrigt i form av missnöje med att inte längre få utföra ledsagning åt anhörig. Halvår 2 Även under andra halvåret inkom fyra klagomål gällande myndighetsutövningen. Det har under flera år funnits möjlighet för enskilda som kommer i kontakt med stadens verksamheter att framföra klagomål och synpunkter till verksamheten via telefon, brev, mail och besök. Staden har också under 2015 möjliggjort för enskilda att via webben framföra sina klagomål. Sociala nämndernas förvaltning (S) har utöver detta en särskild tjänsteman till vilken enskilda kan vända sig med klagomål avseende verksamheten. Rutinerna för hantering av klagomål och synpunkter är väl etablerade inom förvaltningen.
2 (8) Sammanställning av klagomål och synpunkter för myndighetsutövningen nämnden för personer med funktionsnedsättning 1/7-31/12 2015. Biståndsenheten Totalt: 4 Dnr Beskrivning av klagomål Åtgärd Ärende status 2015/ 206-2015/ 255-2015/ 258-2015/ 261- En god man till en ung kvinna med omfattande funktionsnedsättning klagar på att kvinnans ansökan om kontaktperson avslagits trots att kvinnan har behov av insatsen. God man har varit i kontakt med bistånds-handläggare och tycker inte att det ges en hållbar motivering till avslaget. En anhörig som tidigare varit anställd som ledsagare åt sin son klagar över de långvariga negativa konsekvenser det fått för sonen att hon inte längre fick vara ledsagare för sonen pga beslut om att ledsagare inte får tillhöra samma hushåll som den biståndsberättigade. Den enskilde har vid upprepade tillfällen försökt komma i kontakt med sin biståndshandläggare men ingen har återkommit till den enskilde. Den enskilde har inte fått sina beviljade insatser utförda enligt beslut på ca tre månader. Den enskilde klagar på att den insats hon har beviljad inte fungerar motiverande på det sätt som hon behöver Kontakt med den enskilde för genomgång av beslutsunderla g, information om att beslutet står fast och samt information om besvär Ännu ej vidtagna åtgärder. Ännu ej vidtagna åtgärder Ännu ej vidtagna åtgärder Avslutat Pågående Pågående Pågående Kategori - brister i Rättssäkerhet Rättssäker het Rättssäker het Övrigt i form av tillgänglig -het Övrigt Kommentar till tabellen Antalet inkomna klagomål avseende s myndighetsutövning bedöms som lågt i förhållande till antal och karaktär på ärenden som handläggs på biståndsenheten. De klagomål som inkommit under tidsperioden handlar till övervägande del om rättssäkerhet. Ett klagomål handlar om konsekvenserna det fått för den enskilde att dennes anhörig inte längre kan vara ledsagare åt den enskilde pga nämndens beslut. Frågan om vem som ska utföra en insats kan ses ur olika perspektiv. Den anhörige, som i detta fall är den klagande och den enskilde behöver inte alltid ha samma syn på saken. Det är viktigt vid förändringar i genomförandet av en insats av detta slag att tänka på att kommunicera tydligt med alla inblandade, både anhöriga och
3 (8) biståndsberättigade, så att ingen upplever sig förbisedd eller blir utan viktig information innan förändringen sker. I tre av klagomålen, vilka inkom i årets slutskede, har inga åtgärder vidtagits än. I det klagomålsärende där åtgärder vidtagits bedöms dessa som adekvata. Analys avvikelser myndighetsutövning Alltjämt är antalet rapporterade avvikelser så pass lågt att försiktighet behöver iakttas vid tolkning av materialet. En viss tendens går ändå att utläsa gällande en övervikt av avvikelser som berör tidsaspekten vid handläggningen. 1:a halvåret: 5 avvikelser (4 klagomål och 1 lex Sarah) var av 2 klagomål samt lex Sarahn på olika sätt berörde tidsaspekten vid handläggningen. 2:a halvåret: 6 avvikelser (4 klagomål och 2 lex Sarah) var av 1 klagomål och båda lex Sarah-ärendena berör tidsaspekten vid handläggningen. Utredningar enligt SoL gällande vuxna och LSS gällande vuxna/barn har inga lagstadgade tidsgränser, men generellt ska all handläggning av ärenden gällande enskilda ske skyndsamt. Det ligger i sakens natur att människor i behov av bistånd behöver få sin sak prövad så snabbt som möjligt. I synnerhet aktualiseras skyndsamhetsfrågan när det gäller personer med funktionsnedsättnings trygghet och säkerhet då det kan få allvarliga konskvenser både fysiskt och psykiskt för den enskilde om denne får vänta länge på en bedömning av sitt behov och sedan insatser utifrån detta. Det är nödvändigt att ständigt arbeta för att handläggningen av ärenden ska ske så snabbt som möjligt utan att för den skull riskera försämrad kvalitet. Tydliga och väl implementerade arbetsrutiner utgör en del i att möjliggöra, vilket är ett pågående arbete på enheten. Det är även värt att notera att det under båda halvåren inkommit klagomål avseende de konsekvenser det inneburit för den enskilde då dennes anhörige inte längre fått lov att utföra ledsagning åt den enskilde. Ibland kan klagomål handla om att människor inte fått information i god tid före en förändring. Det är visserligen ingen garanti för att människor inte ska bli missnöjda eller hamna i kläm vid förändringar, men tydlig information given till anhöriga och enskilda före en förändring av denna karaktär är viktigt både för rättssäkerheten och för människors upplevelser. När förändringar av tex riktlinjer eller tillämpningar genomförs behöver informationsaspekten bevakas noggrant. Arbetet med att sammanställa, analysera och följa såväl klagomål och synpunkter som lex Sarah är en viktig del av det systematiska förbättringsarbetet. Sammanvägt med egenkontroller fungerar de som en temperaturmätare i verksamheten och utgör viktiga instrument för lärande i organisationen. 2. Klagomål och synpunkter utförd vård och omsorg Uppgifter om avvikelser (klagomål, synpunkter & lex Sarah-hantering) inom utförd vård och omsorg kan dels komma in till Sociala nämndernas förvaltning (S), dels lämnas direkt till utförare och leverantörer. De avvikelser som kommer in till S dokumenteras löpande i det interna diariesystemet VÄHS. Kunskap om de avvikelser som lämnas direkt till utförare och leverantörer är beroende av fungerande redovisning från utförarna.
4 (8) Metod Underlaget för rapporten är dels de klagomål och synpunkter som kommit in direkt till S och registrerats i VÄHS, dels de som stadens utförare och leverantörer rapporterat. De klagomål och synpunkter som kommer in till S har som tidigare nämnts dokumenteras löpande i det interna diariesystemet VÄHS. När det gäller rapporteringen från utförarna har redovisningsmetoderna förändrats under året. Från januari april 2015 har utförarna lämnat in tertialrapporter. För tid därefter har koordinator för klagomål och synpunkter börjat genomföra personliga besök hos stadens utförare för att hämta in uppgifter. Tanken är att besöken ska möjliggöra en fördjupad dialog med respektive utförare kring övergripande trender och tendenser, t.ex. hur antal och typ av klagomål och synpunkter påverkas av en brukargrupps sammansättning och den lagstiftning/regelverk som råder på området ifråga. Under perioden från 15 juni till 29 december 2015 har 40 sådana personliga besök genomförts, varav 23 hos utförare som bedriver verksamhet på uppdrag av nämnden för personer med funktionsnedsättning (fortsättningsvis benämnd ). Under halvår 2 har även kontakt etablerats med enheten för personligt ombud. Detta har medfört att synpunkter/klagomål kunnat fångas upp från kunder/brukare som på grund av olika typer av funktionsnedsättning haft svårt att själva komma till tals. Undersökningsresultatet och de slutsatser som går att dra påverkas vid denna första årssammanställning dels av att datainsamlingen har skett enligt två olika mätmetoder, dels att inte alla (men de flesta) utförare och leverantörer kunnat besökas. Tanken har varit att man från den första halvårsrapportens utgångsläge eller nolläge, i kommande halvårsvisa undersökningar ska kunna följa hur stor effekten successivt blir av de genomförda förändringarna i datainsamlingen av avvikelser och av den fortsatta dialogen med utförarna i dessa frågor. En betydande förändring mellan halvår 1 och 2 är att det inför helårsrapporteringen finns komplett egenredovisning av avvikelser från stadens egen utförare, Västerås Stads Vård & Omsorg (Vård & Omsorg) när det gäller enheter som bedriver insatser på funktionsnedsättningsområdet. Redovisning klagomål och synpunkter utförd vård & omsorg 1/1-31/12 2015 Nedan följer en sammanställning av klagomål och synpunkter utförd vård och omsorg 1/1 31/12 2015. Uppgifterna för halvår 1 har detaljredovisats i föregående halvårsrapport och redovisas därför mera översiktigt denna gång. Halvår 1, 1/1-30/6 2015 1) Inkomna till S och redovisade per utförare Attendo LSS: 2 st (mobbning av medboende & bristande omvårdnad) Vård & Omsorg: 7 st (konflikt medboende & bristande omvårdnad/ personalkontinuitet) Nytida: 4 st (brister i trygghet, brister i bemötande & brister i omvårdnad) V.I.S.K.O.S: 1 st. (brister i bemötande & utförande av insatser) 2) Inkomna till utförare och redovisade per utförare Nytida: 4 st (brister i säkerhet/ brister i informationsöverföring)
5 (8) Halvår 2, 1/7-31/12 2015 Kategorisering: B (bemötande), T (tillgänglighet), T/S (trygghet/säkerhet) & Ö (övrigt) 1) Inkomna till S och redovisade per utförare Utförare Antal Beskrivning Åtgärd Kategori Aros Stödgrupp 2 Brister i utförd insats, Överlämnat B boendestöd utförare Attendo kundval 1 Klagomål boendestöd Överlämnat T/S utförare InDies Omsorg 1 Bristande omvårdnad Överlämnat T/S utförare Nytida 2 Bristande personalkontinuitet Intern översyn, T/S anhörig- dialog Omsorgs- 2 Brister i motiverande arbete, Överlämnat B Compagniet boendestöd utförare Vård &Omsorg 4 Brister i bemötande, Avslutat B brister i utförd insats V.I.S.K.O.S 1 Överlämnat till utförare Avslutat T/S 2) Inkomna till utförare och redovisade per utförare Utförare Antal Beskrivning Åtgärd Nytida 3 Få/inställda aktiviteter, bristande rutin att åtgärda trasig utrustning (fjärrkontroll) /nskärpta rutiner kring kontroll av inventarier, förbättrad vikarieförsörjning Skultuna 1 Flera stölder i gruppbostad Intern utredning, KDF Vård & Omsorg 120 Brister i omvårdnad, tillsyn, bristande bemötande, bristande personalförsörjning, lång väntetid insats (dagverksamhet) polisanmälan Kompetensutveckling, anhörigdialog, reflektion & lärande i verksamheten Kommentarer till tabellerna En jämförelse av den redovisning av synpunkter och klagomål som kommit in till sociala nämndernas förvaltning, nedan kallad stadens redovisning, med redovisningen av de synpunkter som kommer in direkt från utförare och leverantörer påvisar vissa skillnader: 1) Stadens egen redovisning visar en spridning där flera av utförarna inom :s verksamhetsområde finns representerade med ett eller flera klagomål. När det gäller de klagomål som utförarna och leverantörerna själva redovisat fanns under halvår 1 en påtaglig snedfördelning, där endast ett fåtal utförare hade rapporterat in synpunkter och klagomål. Övriga utförare hade över huvud taget inte alls redovisat några synpunkter och klagomål eller hade muntligt eller skriftligt redovisat enbart sifferuppgifter om antal synpunkter och klagomål. I och med att vi inför rapporteringen av halvår 2/helår 2015 även har komplett egenrapportering av avvikelser från den kommunala utföraren Västerås Stads Vård & Omsorg, som även volymmässigt är en av de största, så har den bilden förändrats.
6 (8) 2) I stadens egen redovisning i VÄHS noteras när synpunkten eller klagomålet överlämnas till aktuell utförare för åtgärd. I och med att flertalet utförare tidigare inte lämnat egen dokumentation om sina synpunkter och klagomål saknades till största delen uppgifter hos S om vilka åtgärder som utförarna vidtagit till följd av de klagomål som kommit in via sociala nämndernas förvaltning. Det gick därför inte att se kopplingen mellan lämnat klagomål och vidtagen åtgärd och det blev inte möjligt att i någon högre utsträckning uttala sig om i vilken grad klagomålsfunktionen inom lett till lärande och verksamhetsutveckling hos utförarna. Också detta har till en betydande del förändrats genom att vi har komplett egenrapportering från Vård & Omsorg 3) I stadens egen redovisning framgår vem som lämnat in klagomålet, vilket som regel inte framkommer i egenrapporteringen från respektive utförare. Ur ett kund/brukarperspektiv kan man av de synpunkter och klagomål som lämnats till S på -området se att de flesta rör boendestödskunder som klagar över bristande inflytande över innehållet i insatsen och anhöriga/företrädare som klagar över omvårdnad och bemötande vid boenden med särskild service. Kommentarer till de personliga besöken hos utförarna De verksamheter som bedrivs på uppdrag av ska utformas så att de stödjer den enskildes oberoende och integritet samt att de stödjer den enskildes utveckling mot självständighet. Ett exempel är insatsen boendestöd, där personalen genom ett stödjande arbete och motiverande insatser ska vägleda kunden mot att största möjliga självständighet. Boendestödet ger stor frihet att på ett flexibelt sätt lägga upp insatsen för att få med stöd och träning av flera aspekter runt kundens vardag, till exempel städning, inköp och social träning. Vid besöken hos utförare av boendestöd framkom att man ibland upplever en brist på tydliga riktlinjer runt boendestödet och brist på vägledning i beslutet från biståndsbedömaren. Bristen på tydlighet kring innehållet i insatsen kan ibland medföra olika synsätt mellan kund och utförare kring vad insatsen ska innehålla och därmed leda till missnöje och klagomål hos brukaren. En utförare tog som exempel att en brukare ville använda tiden för boendestöd uteslutande till att köras runt i bil till olika butiker runt om i Västerås, vilket man som utförare ansåg stred mot tanken om en utveckling mot ökad självständighet i vardagen. Utförarna av boendestöd poängterar samtidigt att den kundgrupp som är föremål för insatsen är en tyst grupp som på grund av exempelvis neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller social fobi oftast inte på ett tydligt sätt ger uttryck för sin mening. Också utförare av daglig verksamhet, till exempel vid Conexi och MISA, nämner att utmaningen i verksamheten är kommunikation, där brukarna på grund exempelvis neuropsykiatrisk funktionsnedsättning ofta uttrycker sin mening och uppfattar det som sägs på ett sätt som kan vara svårtolkat för andra. Utförarnas anser dock att de genom att skräddarsy verksamheten efter kundgruppens behov, med en lång kartläggningsfas och daglig dialog i personliga möten ser till att fånga upp eventuellt missnöje på ett tidigt stadium. Vid Conexi nämner man även att man på grund av att brukarna har bristande nätverk och bristande stödinsatser på annat håll bristande inte sällan får lämna verksamheten för att följa med på läkarbesök, möten med Försäkringskassan och liknande som egentligen ligger utanför uppdraget. Enligt utförare av personlig assistans, till exempel Nordisk Assistans och Alfema, är utmaningen i den verksamheten närheten mellan brukare och assistent. Detta eftersom arbetet som regel bedrivs i brukarens hemmiljö av ett fåtal personer. På grund av detta uppstår ofta en mycket nära relation där gränsen mellan yrkesutövning och privat kontakt kan bli flytande och ibland leda till synpunkter och brukarmissnöje. Utförarna anser det därför viktigt att ständigt föra en pågående dialog med såväl brukare som personal angående gränserna för assistansuppdraget respektive att vägleda sin personal att upprätthålla ett professionellt förhållningssätt.
7 (8) Utförare som bedriver boende med särskild service för personer med exempelvis intellektuell funktionsnedsättning eller autismspektrumstörning, som exempel InDies, Nytida och Attendo LSS, upplever att en vanlig källa till synpunkter och klagomål på verksamheten är en bristande samsyn mellan å ena sidan anhörigas förväntningar på tjänsten och å andra sidan utförarens uppdrag. Enligt utförarna har många, men inte alla, boende stark uppbackning av anhöriga. Kontakten mellan verksamheten och anhöriga kan då enligt utförarna kompliceras av sorg och känslor av otillräcklighet hos anhöriga, något som kan skapa ökade förutsättningar för missnöje och klagomål. Utförarna uppfattar det som att anhöriga inte sällan vill att gruppbostaden ska ta över något av familjefunktionen med gemensamma måltider och aktiviteter, något som strider mot uppdraget att stödja den enskildes oberoende och integritet samt att stödja den enskildes utveckling mot individuell självständighet. Utförarna ser upprättandet av en genomförandeplan och återkommande uppföljning av planen som central för att skapa en gemensam bild kring insatsens genomförande. En annan faktor som enligt utförarna blivit en källa till klagomål och synpunkter är att man kan se en utveckling där det blir vanligare att personer med olika slags funktionsnedsättningar bor i samma boende, vilket kan leda till ökade spänningar mellan de boende och ökad oro hos anhöriga. Utförarna anser att denna utveckling å ena sidan ställer större krav på personalens förmåga att anpassa sitt bemötande till olika brukargrupper, men att den också kan underlätta det individuella förhållingssättet till de boende. Trots en utbredd samsyn mellan de besökta utförarna inom :s verksamhetsområde kring vanliga orsaker till missnöje med insatser och hur man bäst förebygger missnöje, så finns det hos flertalet utförare en utbredd uppfattning att man bäst löser uppkomna synpunkter och klagomål i vardagen. Ett vanligt argument för detta är att småskaliga utförare med en närhet till kunden kan skapa enkla, kreativa och obyråkratiska problemlösningar som kunden blir nöjd med. Uppkomna synpunkter och klagomål blir då inte dokumenterade och kan därmed inte sammanställas och redovisas i efterhand, vare sig när det gäller antal eller innehåll. Analys utförd vård och omsorg Rapporteringen för halvår 1 visade en bristande överensstämmelse mellan det större antal avvikelser som registrerats i s interna diariesystem VÄHS och de få avvikelser som redovisats från utförarhåll inom :s verksamheter. Den bilden har förändrats i och med att vi inför rapporteringen har komplett egenredovisning av avvikelser från Vård & Omsorg, som är en av de volymmässigt största utförarna. Den ofullständiga egendokumentationen av avvikelser från utförarna under halvår 1 medförde även att det till stor del saknades uppgift om vilka åtgärder som utförarna vidtagit avseende de klagomål som kommit in. Det gick då inte att se en koppling mellan lämnat klagomål och vidtagen åtgärd. Det blev därmed inte heller möjligt att i någon högre utsträckning se i vilken grad klagomålshanteringen leder till ett lärande och en verksamhetsutveckling hos utförarna. Också detta har förändrats genom att det nu finns komplett egenredovisning från Vård & Omsorg, som är en av de volymmässigt största utförarna. Utförare som bedriver verksamhet inom socialtjänstområdet är skyldiga att ha ett kvalitetsledningssystem enligt aktuell författning. Samtidigt är det en utbredd uppfattning hos flera av de utförare som varit föremål för uppföljning att man bäst löser uppkomna avvikelser i vardagsarbetet. Synpunkter och klagomål blir då inte dokumenterade och kan därmed inte sammanställas och redovisas i efterhand, vare sig när det gäller antal eller innehåll. Det blir då naturligt att fråga sig om dessa utförare uppfyller kravet på spårbart kvalitetsarbete. Samtidigt som undersökningen visat att synpunkter och klagomål inte fullt ut blir dokumenterade hos flera utförare, så är det tydligt att det finns en överenstämmelse mellan utförarnas bild av vanliga orsaker till missnöje i verksamheten och de
8 (8) synpunkter och klagomål som faktiskt kommer in, t.ex. missnöje med utförandet av boendestöd och med bemötande/omvårdnad i boende med särskild service. Systematiskt dokumenterade och sammanställda synpunkter och klagomål borde därmed kunna fungera som ett värdefullt hjälpmedel för kvalitetsutveckling i verksamheten. Under första halvåret 2015 kom det in uppgift om 4 lex Sarah-rapporter från utförare inom :s område. Det bedöms som ett mycket lågt antal i förhållande till omfattningen av den verksamhet som bedrivs. Vid genomgången av redovisade synpunkter och klagomål för samma tid bedömdes fem av de redovisade klagomålen som handlade om personlig säkerhet och brister i medicinsk omvårdnad vara så pass allvarliga att lex Sarah-rapportering och -utredning kan anses ha varit befogad. I och med att vi inför rapportering av halvår 2/helår 2015 fått in komplett egenrapportering från Vård & Omsorg så har antalet lex Sarah-rapoorter under året på :s område ökat till 39. I kontakten med Vård & Omsorg beskriver man en medveten och konsekvent utbildningssatsning för att dels öka antalet lex Sarah-rapporter, dels mera systematiskt undersöka om inträffade avvikelser är tecken på brister i verksamheten i stort som kan leda till att felet inträffar igen, t.ex. när det gäller en enhets arbetssätt och rutiner. Vid besöken hos utförarna inom :s verksamhetsområde uppgav samtliga att de var helt införstådda med all personals rapporteringsskyldighet enligt lex Sarah. Samtidigt signalerade flera att de upplevde en osäkerhet kring kriterierna för när ett missförhållande eller en risk för missförhållande enligt lex Sarah kan sägas ha inträtt. Denna osäkerhet blir för dessa utförare en tillbakahållande faktor för rapporteringen. Det lilla antalet lex Sarah-rapporter som flera utförare rapporterat väcker frågor om det behövs riktade utbildningsinsatser för att öka medvetenheten på området. Det ökade antalet lex Sarah-rapporter inom Vård & Omsorg efter utbildningsinsatserna där har gjort att man anser att man har kunnat skaffa sig en bättre referensram för bl.a. bedömningen av avvikelsernas allvarlighetsgrad och av om IVO-anmälan är befogad. Utförare som har en konsekvent dokumentation av inträffade avvikelser och av de åtgärder avvikelsen medfört visar hur avvikelser kan vändas till systematiska förbättringar och till utveckling av den egna verksamheten. Genom att också göra en riskbedömning av varje avvikelse får man hos dessa utförare samtidigt underlag för en bedömning av en om lex Sarah-utredning av avvikelsen är befogad. Eftersom detta är en årsredovisning för 2015 bedöms de slutsatser och resultat som presenterades i rapporteringen för halvår 1 fortfarande i många stycken vara giltiga. Under halvår 2 har arbetet fortsatt med att göra koordinatorsfunktionen känd och etablerad bland stadens utförare och leverantörer. Arbetet är långsiktigt, men två konkreta resultat av arbetet kan redan ses: 1) Ökad samverkan med den kommunala utföraren Vård & Omsorg, där vi inför redovisningen av halvår 2/helår 2015 även har komplett egenrapportering av avvikelser därifrån. I och med att Vård & Omsorg volymmässigt är en av de största utförarna i Västerås Stad, så har de rapporterade uppgifterna därifrån medfört en tydligare bild av hur stadens utförare använder inträffade avvikelser som grund för kvalitetsutveckling i sina verksamheter. 2) Etablerad kontakt med enheten för personligt ombud, vilket i sin tur medfört att synpunkter/klagomål kommit in från ett antal kunder/brukare som på grund av olika slags funktionsnedsättning själva har haft svårt att komma till tals.