Regelverk för rapportering av vårdkontakter 2019

Regelverk för rapportering av vårdkontakter 2019 sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2019-01-01 Diarienummer: HSN2018-1353

sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik vardinformatik.hsf@sll.se

Inledning Regelverk för rapportering av vårdkontakter omfattar all landstingsfinansierad hälso- och sjukvård i Stockholms läns landsting (SLL). Regelverket fastställs genom beslut av sjukvårdsdirektören och publiceras på Vårdgivarguiden 1. I regelverket används nationella termer, begrepp och definitioner när sådana finns. Regelverkets syfte är att främja en enhetlig och korrekt beskrivning av utförd hälso- och sjukvård med hjälp av nationella beskrivningssystem, så att uppgifterna kan användas för uppföljning och planering. Uppgifterna utgör underlag för rapporteringen till Socialstyrelsens patientregister (PAR) och Sveriges kommuner och landsting (SKL). Som stöd för tolkning av regelverket finns dokumentet Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter med förtydligande exempel på hur rapporteringen ska ske. Dokumentet publiceras på Vårdgivarguiden 2. Rapportering av vårdkontakter förutsätter att vårdkontaktens innehåll dokumenteras i patientjournal. Utöver de obligatoriska variabler som nämns i detta dokument, kan man i patientjournal dokumentera koder för egen uppföljning. Beskrivning av vården ska inte blandas ihop med ersättning av vården (se rapporteringsanvisningar i Vårdgivarguiden för ersättningsgrundande variabler). Frågor om ersättningar hänvisas till ansvarig avtalshandläggare på sjukvårdsförvaltningen (HSF). Läsanvisningar: De begrepp och beskrivningar som i dokumentet förklaras med indragen text (se t.ex. Vårdkontakt på sida 4) kommer från Socialstyrelsens termbank. En del begrepp som inte är närmare beskrivna i dokumentet finns i kapitel 6 Termer. För mer information om dokument se länkar i kapitel 7 Länkar. KVÅ-koder med kodtext som innehåller (i) betyder att det finns ytterligare beskrivningstext som inte skrivits ut i detta dokument. 1 http://www.vardgivarguiden.se/vardinformatik 2 http://www.vardgivarguiden.se/vardinformatik Sida 2

Innehållsförteckning 1. VÅRDKONTAKT... 4 2. ÖPPEN VÅRD... 5 2.1 Enskilt öppenvårdsbesök... 7 2.1.1 Konferens med patient (endast en hälso- och samt medverkande från annan aktör)... 7 2.2 Gruppbesök... 8 2.2.1 Information och undervisning till grupp... 8 2.3 Teambesök... 9 2.3.1 Konferens med patient (fler än en hälso- och )... 10 2.4 Gruppteambesök... 10 2.4.1 Information och undervisning av vårdteam till grupp... 11 2.5 Distanskontakt... 12 2.5.1 Telefonkontakt... 12 2.5.2 Videomöte... 13 2.5.3 Skriftlig distanskontakt... 13 3. HÄNDELSER I VÅRDEN UTAN PATIENTKONTAKT... 14 3.1 Konferens om patient... 14 3.2 Närståendeutbildning... 14 3.3 Samtal om patient med företrädare... 15 4. SLUTEN VÅRD... 16 4.1 Konsultation under vårdtillfälle... 16 4.2 Överflyttningar mellan olika vårdgivare, sjukhus eller kliniker... 17 4.3 Psykiatrisk tvångsvård på somatisk klinik... 17 5. DIAGNOS OCH ÅTGÄRD... 18 5.1 Huvuddiagnos... 18 5.2 Bidiagnos... 19 5.3 Åtgärd... 19 6. TERMER... 20 7. LÄNKAR... 24 Sida 3

1. VÅRDKONTAKT Vårdkontakt: kontakt mellan patient och hälso- och då hälso- och sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och telefonkontakt. En vårdkontakt rapporteras alltid utifrån ett patientperspektiv. Vid öppen vård rapporteras vårdkontakten (besöket) av den vårdenhet som patienten kallas till och av den hälso- och som patienten vårdas av eller samtalar med. Endast besök hos självständig hälso- och rapporteras som vårdkontakt. Vid sluten vård rapporteras vårdkontakten (vårdtillfället) av den vårdenhet patienten skrivs ut ifrån. Händelser som inte ska rapporteras som vårdkontakter (exempel) o Spontana samtal i väntrum eller motsvarande o Transport av patient och ledsagning av patient o Information om eller förberedelser inför en kommande vårdkontakt o Distanskontakt som leder till besök eller inskrivning i sluten vård i direkt anslutning till distanskontakten o Utlämnande av hjälpmedel, mätutrustning, journalkopior e.d. o Allmänna upplysningar om öppettider samt råd angående om patienten bör uppsöka någon vårdinrättning eller inte o Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat, inkluderar remissvar och provsvar o Tidbokning, ombokning, avbokning kallelser eller dylikt o Bokning av tolk eller sjuktransport eller dylikt o Brev från patient med enkätsvar, frågor eller dylikt o Intyg baserat på tidigare gjorda medicinska bedömningar o Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem o Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem o Remissbedömningar inklusive svar till remitterande o Hemmonitorering utan patientkontakt Sida 4

2. ÖPPEN VÅRD Öppen vård: hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar Dagsjukvård (dagkirurgi, dagmedicin och övrig dagsjukvård), avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) samt insatser inom hemsjukvård rapporteras som öppen vård. (BTYP) och yrkeskategori (VDG) är obligatoriska variabler att rapportera. Läkarbesök i öppen vård ska rapporteras med diagnoser klassificerade enligt ICD-10- SE 1 och relevanta åtgärder klassificerade enligt KVÅ 2. Vårdkontakter med andra yrkeskategorier än läkare kan rapporteras med diagnoskoder och ska rapporteras med relevanta åtgärdskoder. Flera besök samma dag Flera besök kan rapporteras samma dag om besöken är bokade efter varandra för att underlätta för patienten och innehåller självständiga bedömningar och/eller åtgärder. Besök på akutmottagning ska rapporteras som ett (1) enskilt besök oavsett om patienten bedömts av flera olika specialister på akutmottagningen. Preoperativt besök inför en planerad operation ska rapporteras som ett (1) enskilt besök. Besöket avser främst anestesiologisk bedömning men kan innebära flera möten med hälso- och sjukvårds-personal. Besök där läkare övertar handläggningen Besök hos annan hälso- och än läkare, där läkaren träffar patienten och övertar handläggningen, ska endast rapporteras som ett läkarbesök. Kontakt med företrädare för patient Vid en vårdkontakt när någon företräder patienten utan att patienten är närvarande rapporteras detta på patientens personnummer med aktuell diagnoskod och relevanta åtgärdskoder inklusive XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten (i). Innehållet i kontakten dokumenteras i patientens journal. 1 Internationell statisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, systematisk förteckning, svensk version () 2 Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) Sida 5

Besök under pågående vårdtillfälle Vårdkontakter i öppen vård under pågående sluten vård ska rapporteras om de saknar samband med vårdtillfället. Sedan tidigare bokad behandling som sker under vårdtillfället, exempelvis dialysbehandling, rapporteras som öppenvårdsbesök. Under vårdtillfället påbörjad behandlingsserie, konsultationer, utredningar som beställs och görs under vårdtillfället ska inte rapporteras som separata vårdkontakter. Telemedicin (digitala vårdkontakter och -åtgärder) Telemedicin: hälso- och sjukvård som bedrivs på distans med hjälp av informationsoch kommunikationsteknik Distanskontakt som rapporteras som vårdkontakt ska innehållsmässigt ersätta och motsvara ett fysiskt besök (se punkt 2.5). När en distanskontakt sker digitalt kan det rapporteras med KVÅ-kod ZV051 Telemedicin (i). När en vårdåtgärd utförs digitalt, t ex med hjälp av en mobil applikation såsom vid KBTbehandling via internet, bör det rapporteras med KVÅ-kod ZV044 Behandling administrerad via internet (i). Besök som övergår till vårdtillfälle När ett besök övergår till ett vårdtillfälle ska både besöket och vårdtillfället rapporteras. Besök på akutmottagning som leder till inskrivning i sluten vård hos samma vårdgivare räknas som en del av vårdtillfället och rapporteras med KVÅ-kod XS100 Oplanerad inskrivning i sluten vård (i). Planerat öppenvårdsbesök som kompliceras så att patienten måste skrivas in i sluten vård på samma klinik räknas som en del av vårdtillfället och rapporteras med KVÅ-kod XS100 Oplanerad inskrivning i sluten vård (i). Sida 6

2.1 Enskilt öppenvårdsbesök Öppenvårdsbesök: vårdkontakt inom öppen vård som innebär fysiskt möte mellan patient och hälso- och 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt 2 Hembesök L Besök på annan plats KVÅ 2.1.1 Konferens med patient (endast en hälso- och samt medverkande från annan aktör) Konferens med patient ska rapporteras som vårdkontakt endast i samband med öppen vård. Konferensen ska vara planerad. Konferens med patient rapporteras för möte mellan patient och/eller patientens företrädare och en hälso- och sjukvårdpersonal från ett vårdområde samt minst en annan aktör, som tillsammans beslutar om fortsatt behandling. För konferens med fler än en hälso- och se punkt 2.2.1. 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt 2 Hembesök L Besök på annan plats Sida 7

KVÅ-kod XS007 Konferens med patient (i) Samt minst en av nedanstående: ZV502-3 Medverkan av ZV505-14 Medverkan av UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör 2.2 Gruppbesök Gruppbesök: öppenvårdsbesök där fler än en patient samtidigt möter hälso- och Gruppbesök kan t ex vara rökavvänjning i grupp, gruppbehandling inom psykiatrin eller hos sjukgymnast, profylaxkurser och diabetesutbildning. Gruppbesök ska redovisas som ett besök per patient. Rapportering och journaldokumentation ska ske för individuellt för varje deltagande patient. Om gruppbesöket sker på annan plats än på mottagning dokumenteras platsen för besöket i journal. 8 Gruppbesök KVÅ 2.2.1 Information och undervisning till grupp Information och undervisning: avser åtgärder som syftar till att ge den enskilde och dennes närstående ökad kunskap om aktuellt hälsoproblem och hur detta ska skötas. Exempel på information och undervisning är kostråd vid diabetes. Information till och utbildning av patient av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag rapporteras. Sida 8

8 Gruppbesök KVÅ-kod GB009 Information och undervisning riktad till patient (i) Om även anhörig närvarar och tar del av utbildningen registreras också GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i) 2.3 Teambesök Teambesök: Vårdteam: öppenvårdsbesök där patient möter ett vårdteam Besöket rapporteras av den vårdenhet där besöket ägt rum. Andra deltagare i teamet har dokumentationsplikt i patientjournalen men de ska inte rapportera till patientregistret. grupp av samverkande hälso- och med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter Ett vårdteam kan bestå av hälso- och från olika vårdgivare. Alla teamets medlemmar ska bidra med sin specifika kompetens och ha ett eget medicinskt behandlingsansvar. Teambesöket ska vara planerat. Teamets medlemmar kan både ha enskilda möten med patienten och gemensamma för teamet men denna arbetsform ska vara planerad. Ett (1) teambesök rapporteras. Den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret rapporteras som första yrkeskategori. A Teambesök H Teambesök i hemmet P Teambesök på annan plats KVÅ Sida 9

2.3.1 Konferens med patient (fler än en hälso- och ) Konferens med patient rapporteras för möte mellan patient och/eller patientens företrädare samt fler än en hälso- och sjukvårdpersonal (vårdteam) från ett eller flera vårdområden, som tillsammans sammanfattar kliniska fakta och beslutar om fortsatt diagnostik och terapi. Konferens med patient ska endast rapporteras som vårdkontakt i samband med öppen vård. Konferensen ska vara planerad. Den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret rapporteras som första yrkeskategori. För konferens med endast en hälso- och se punkt 2.1.1. A Teambesök H Teambesök i hemmet P Teambesök på annan plats KVÅ-kod XS007 Konferens med patient (i) Samt eventuellt en av nedanstående: ZV502-3 Medverkan av ZV505-14 Medverkan av UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör 2.4 Gruppteambesök Öppenvårdsbesök där flera patienter i grupp möter ett vårdteam på mottagning rapporteras som ett gruppteambesök. Rapportering och journaldokumentation ska ske individuellt för varje deltagande patient. Vårdteam: grupp av samverkande hälso- och med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter Ett vårdteam kan bestå av hälso- och från olika vårdgivare. Besöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha separata möten med patienterna och gemensamma för teamet men denna arbetsform ska vara Sida 10

planerad. Rapportering och journaldokumentation ska ske individuellt för varje deltagande patient. Om gruppteambesöket sker på annan plats än på mottagning dokumenteras platsen för besöket i journal. B Gruppteambesök KVÅ 2.4.1 Information och undervisning av vårdteam till grupp Information och undervisning: avser åtgärder som syftar till att ge den enskilde och dennes närstående ökad kunskap om aktuellt hälsoproblem och hur detta ska skötas Exempel på information och undervisning är kostråd vid diabetes. Utbildningar av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter såsom t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag rapporteras. B Gruppteambesök KVÅ-kod GB009 Information och undervisning riktad till patient (i) Om även anhörig närvarar och tar del av utbildningen registreras också GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i) Sida 11

2.5 Distanskontakt Distanskontakt: vårdkontakt i öppen vård där hälso- och och patient är rumsligt åtskilda Distanskontakter kan ske genom överföring av ljud, ljud och bild i kombination eller genom överföring av text. Exempel på sådana är distanskontakt via telefon, distanskontakt via videolänk och skriftlig distanskontakt. Distanskontakt som rapporteras som vårdkontakt ska innehållsmässigt ersätta och motsvara ett fysiskt besök; behandlingsansvarig gör en medicinsk bedömning och fattar beslut om eventuell behandling, ändring av pågående behandling eller ytterligare utredning. Se sida 4 för exempel på vårdhändelser som inte ska rapporteras. Distanskontakt rapporteras med besökstyp 9. 2.5.1 Telefonkontakt Distanskontakt via telefon (ljudöverföring) rapporteras när dialogen med patienten ersätter ett fysiskt besök. Se sida 4 för exempel på vårdhändelser som inte ska rapporteras. 9 Distanskontakt KVÅ-kod XS011 Information och rådgivning per telefon med företrädare för patienten (i) XS012 Information och rådgivning med patient per telefon (i) Sida 12

2.5.2 Videomöte Distanskontakt via videolänk (ljud och bild i kombination) rapporteras när kontakten ersätter ett fysiskt besök. Se sida 4 för exempel på vårdhändelser som inte ska rapporteras. 9 Distanskontakt KVÅ-kod UX007 Videomöte (i) 2.5.3 Skriftlig distanskontakt Skriftlig distanskontakt rapporteras när innehållet ersätter ett fysiskt besök. Se sida 4 för exempel på vårdhändelser som inte ska rapporteras. En dialog på distans som pågår under en tidsperiod rapporteras som en (1) distanskontakt när behandlingsansvarig meddelar sin medicinska bedömning till patienten. 9 Distanskontakt KVÅ-kod XS003 Information och rådgivning med patient per brev (i) Om en distanskontakt sker digitalt ska även KVÅ-kod ZV051 Telemedicin (i) rapporteras Sida 13

3. HÄNDELSER I VÅRDEN UTAN PATIENTKONTAKT Händelser i vården utan patientkontakt rapporteras endast i följande vårdhändelser: 3.1 Konferens om patient Konferens utan att patienten är närvarande ska endast rapporteras i samband med öppen vård. Konferensen rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret. Konferensen ska vara planerad. Patienter som tas upp vid konferensen ska journalföras och rapporteras var för sig. 4 Vårdhändelse utan patientkontakt KVÅ-kod XS008 Konferens om patient (i) Samt eventuellt nedanstående: ZV502-3 Medverkan av ZV505-14 Medverkan av UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör 3.2 Närståendeutbildning Närstående: person som den enskilde anser sig ha en nära relation till Utbildning av närstående (enskilt eller i grupp) som sker utan att patienten är närvarande rapporteras när den utgör en del av vården av enskild patient. Syftet med utbildningen är att den närstående ska kunna ge patienten stöd i hanteringen av sin sjukdom. Vid närståendeutbildning i grupp ska dokumentation ske i samtliga berörda patienters journaler. Gruppen bör inte vara större än att vårdkontakten möjliggör ett personligt bemötande med var och en, dvs inte aulaföreläsning. Sida 14

4 Vårdhändelse utan patientkontakt KVÅ-kod GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i) 3.3 Samtal om patient med företrädare Anhörigsamtal: möte där en eller flera personer med nära relation till patient möter hälso- och utan att patienten är med Samtal med anhörig och/eller närstående som företräder patienten (vårdnadshavare, god man eller annan som patienten själv utsett som företrädare) som möter hälso- och, utan att patienten är med, kan rapporteras som vårdkontakt i öppen vård. Samtalet dokumenteras i patientens journal och rapporteras på patientens personnummer. 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt 2 Hembesök L Besök på annan plats A Teambesök H Teambesök i hemmet P Teambesök på annan plats KVÅ-kod XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten (i) Sida 15

4. SLUTEN VÅRD Sluten vård: hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård Sluten vård bedrivs dygnet runt och kräver inskrivning Sluten vård rapporteras av en vårdenhet som har ett i förväg definierat antal vårdplatser, är bemannad av legitimerad hälso- och med eget medicinskt ansvar hela dygnet och har medicinskt ansvarig specialistläkare i tjänst hela dygnet. Patient skrivs in i sluten vård om patientens tillstånd kräver ovanstående resurser och/eller om patienten förväntas kvarstanna från ett dygn till annat. Förlossning rapporteras som sluten vård oavsett vårdtid. Öppen vård som förlängs så att patienten måste skrivas in i sluten vård vid samma verksamhetsområde ska räknas som en del av vårdtillfället. Se sida 6 Besök som övergår till vårdtillfälle. Vårdtillfälle ska rapporteras med diagnos- och relevanta åtgärdskoder. Av dokumentationen ska det klart framgå att rapporterade diagnoser varit av betydelse under vårdtillfället. Denna dokumentation bör återfinnas i epikris/slutanteckning. Permission: överenskommelse mellan patient och hälso- och om att patienten lämnar vårdenheten för viss tid under vårdtillfället Beträffande viss psykiatrisk vård se lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. Om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut. 4.1 Konsultation under vårdtillfälle Konsultation: vårdkontakt där patienten bedöms av en hälso- och från annat medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande) och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande hälso- och Sida 16

Konsultation under vårdtillfälle ska inte rapporteras som en separat vårdkontakt. Åtgärder som utförs av den konsulterande hälso- och en ingår i vårdtillfället oavsett var och av vem konsultationen har skett. 4.2 Överflyttningar mellan olika vårdgivare, sjukhus eller kliniker Om patient av medicinska skäl flyttas mellan olika vårdgivare, sjukhus eller kliniker ska vården på respektive klinik/verksamhetsområde räknas som ett separat vårdtillfälle. Konsultinsatser vid annan klinik/verksamhetsområde under kortare tid ska inte medföra nytt vårdtillfälle. Byte av vårdenhet inom klinik/verksamhetsområde oavsett fysisk lokalisation räknas som ett vårdtillfälle. 4.3 Psykiatrisk tvångsvård på somatisk klinik Om patienten under pågående psykiatrisk tvångsvård måste skrivas in i sluten vård inom somatisk vård, ska båda vårdtillfällen rapporteras parallellt till Socialstyrelsens patientregister. Om det inte är möjligt att rapportera två vårdtillfällen ska vårdgivaren skapa en rutin som ger korrekt underlag för rapportering till Socialstyrelsens patientregister och möjliggör separat rapportering till beställaren. Tvångsvården dokumenteras i journal på den psykiatriska avdelning som ansvarar för tvångsvården. Sida 17

5. DIAGNOS OCH ÅTGÄRD Diagnoser ska rapporteras för vårdtillfälle och för läkares vårdkontakter i öppen vård. Utöver detta klargörs i avtal vad som ska rapporteras av läkare i primärvård och av andra personalkategorier inom hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos samt Anvisningar för diagnosklassificering i öppenvård ska tillämpas vid rapporteringen. Den ställda diagnosen kan formuleras helt fritt och ska dokumenteras i journalen. Diagnoser klassificeras enligt Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (). Diagnoskod/erna men inte kodtext/erna dokumenteras i journalen. Relevanta åtgärder rapporteras av den som utför åtgärden eller beställer åtgärden inom medicinsk service. Åtgärder klassificeras enligt Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ). För mer information se Socialstyrelsens anvisningar (se kapitel 7 Länkar). 5.1 Huvuddiagnos Med huvuddiagnos avses det tillstånd som är den huvudsakliga anledningen till den aktuella vårdkontakten, fastställd vid vårdkontaktens slut. Den huvudsakliga anledningen kan vara ett sjukdomstillstånd, ett symtom eller att patienten kommer för viss typ av behandling, åtgärd eller undersökning. Under pågående utredning av misstänkt sjukdom anges i första hand en symtomdiagnos som huvuddiagnos. Har man uteslutit den misstänkta sjukdomen kan man, om ingen lämplig sjukdoms- eller symtomdiagnos föreligger, använda en kod för observation avseende det misstänkta tillståndet. För vissa vårdkontakter gäller särskilda klassifikationsregler. Dessa innebär att man vid rapportering av huvuddiagnos först anger en kod för orsaken till vårdkontakten och härefter kodar sjukdomen som behandlas eller har behandlats. Detta gäller vid: cytostatika- eller strålbehandling av malign tumör dialysbehandling av njursvikt okomplicerad eftervård kontroll efter behandling för malign tumör eller andra tillstånd kontrollbesök vid utläkt sjukdom vid begränsad vård eller service, till exempel justering av en pacemaker Sida 18

5.2 Bidiagnos Utöver den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnos rapporteras ett eller flera tillstånd som haft betydelse för den aktuella vårdkontakten. Med bidiagnos avses ett annat tillstånd än huvuddiagnosen som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under en vårdkontakt. Endast sådana diagnoser som har haft relevans för vården bör registreras. 5.3 Åtgärd Relevanta åtgärder som utförs i samband med vårdkontakten ska dokumenteras och rapporteras enligt KVÅ. Åtgärder som utförs i öppen vård rapporteras vid vårdkontakten där den utförs, men om patienten remitteras för åtgärd inom medicinsk service kan åtgärden rapporteras vid den öppenvårdskontakt då remissen skrivs. En planerad och senare utförd åtgärd får bara rapporteras en gång. När patienten är inskriven i sluten vård ska behandlingar/utförda åtgärder som har medicinskt samband med vårdtillfället rapporteras där patienten är inskriven oavsett var åtgärden utförs. 5.3.1 Beskrivning av normalbesök Huvuddiagnos och relevanta bidiagnoser samt åtgärdskoder som är medicinskt motiverade ska rapporteras. Åtgärder som är en självklar del av ett normalt besök på mottagningen, dvs. utförs rutinmässigt på alla eller de flesta patienterna, behöver i regel inte rapporteras. Vad som är normalt varierar från en mottagning till annan och är också beroende av yrkeskategori. Exempel på åtgärder som inte behöver rapporteras: Inhämtande av anamnes Genomgång av journal Dokumentation i journal Beslut om påbörjad/fortsatt behandling Uppföljning/kontroll av insatt behandling Rutinundersökningar som görs på merparten av patienterna inom den egna specialiteten Förskrivning av läkemedel (recept)/hjälpmedel Sjukskrivning Enklare provtagning Enklare omläggningar inklusive borttagande av sutur Utfärdande av remiss Sida 19

6. TERMER Term Definition Anmärkning/kommentar anhörigsamtal assisterande hälsooch dagkirurgi dagmedicin dagsjukvård hälso- och möte där en eller flera personer med nära relation till en patient möter hälso- och utan att patienten är med hälso- och som deltar i den aktuella vårdkontakten enbart för att assistera behandlingsansvarig dagsjukvård där den kirurgiska åtgärden normalt kräver att patienten får anestesi och en period av postoperativ övervakning dagsjukvård där den medicinska åtgärden omfattar diagnostik eller terapi som normalt kräver en period av observation öppen vård som innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett öppenvårdsbesök normalt kräver person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård Sida 20 Kan vara såväl legitimerad som icke legitimerad hälso- och. Med kirurgisk åtgärd avses åtgärd enligt gällande operationsklassifikation. För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Exempel på dagmedicin kan vara dialysbehandling, cytostatikabehandling och diabetesvård. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. Dagsjukvård omfattar dagkirurgi, dagmedicin och övrig dagsjukvård. För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. Ett observandum är att det finns system som felaktigt använder begreppet vårdgivare för att beskriva hälso- och.

inskrivning i sluten vård medicinsk service nybesök oplanerad vårdkontakt planerad vårdkontakt självständig hälsooch utskrivning från sluten vård Vårddag händelse när ett vårdtillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård ställs till patients förfogande undersökningar och tjänster som ingår bland annat i områdena laboratoriemedicin, radiologi, medicinsk teknik och fysik, klinisk neurofysiologi, patologi, transfusionsmedicin samt klinisk genetik. Till medicinska servicetjänster hör anestesi, intensivvård och vård på postoperativ enhet. öppenvårdsbesök som inte har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande vårdkontakt för vilken tid inte har avtalats vårdkontakt för vilken tid har avtalats har självständigt behandlingsansvar och gör kvalificerad bedömning av patientens vårdbehov samt planerar och genomför den vårdinsats som behövs händelse när ett vårdtillfälle avslutas och vårdplats i sluten vård inte längre står till patientens förfogande dygn eller del av dygn under ett vårdtillfälle Sida 21 Som självständig hälso- och räknas även hälso- och som på delegation av verksamhetschef utför vissa åtgärder och därmed har journalföringsansvar. I den nationella statistiken räknas varje påbörjat dygn som en vårddag. I den nationella statistiken exkluderas hela permissionsdygn från antalet vårddagar.

Vårdenhet vårdgivare organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälsooch sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) Bedömningen av vad som anses vara en vårdenhet sker idag inte med enhetliga nationella principer utan varje huvudman avgör avgränsningen i det enskilda fallet. Vårdenhet kan vara t ex vårdcentral, sjukhus, klinik, basenhet, mottagning, vårdavdelning eller motsvarande. För hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs av staten representerar den myndighet som har ansvaret för verksamheten vårdgivaren. Exempel: kriminalvården. I landsting och kommuner är den eller de nämnder som avses i 10 och 22 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) vårdgivarens representant. Enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet kan antingen bedrivas av juridisk person (t ex ett aktiebolag såsom en privat vårdcentral, en förening eller en stiftelse) eller av en enskild näringsidkare (t ex en läkarmottagning som förestås av en läkare utan annan personal). är oftast anställd av en vårdgivare. En vårdgivare kan ha anställd hälso- och, och ibland, som t ex för enskild näringsidkare, kan rollerna sammanfalla. Ett observandum är att det finns system som felaktigt använder Sida 22

vårdtid vårdtillfälle tid under vilken ett vårdtillfälle äger rum vårdkontakt i sluten vård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde begreppet vårdgivare för att beskriva hälso- och. I den nationella statistiken räknas vårdtid i antal dagar. I den nationella statistiken beräknas vårdtid som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. När in- och utskrivning sker samma dag räknas vårdtiden som noll dagar. I den nationella statistiken inkluderas permission i vårdtid. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande). återbesök övrig dagsjukvård öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande annan dagsjukvård än dagkirurgi och dagmedicin I den nationella statistiken ligger utskrivning till grund för beräkning av antal vårdtillfällen under året. För patienten skall det finnas upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. Sida 23

7. LÄNKAR Vårdinformatiks hemsida http://www.vardgivarguiden.se/vardinformatik/ Socialstyrelsens termbank http://termbank.socialstyrelsen.se/ Socialstyrelsens webbsida för klassificering http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder Socialstyrelsens sök i klassifikationer http://klassifikationer.socialstyrelsen.se Socialstyrelsens dokument kring kodning Anvisning för val av huvud- och bidiagnos Anvisning för diagnosklassificering i öppenvård Anvisningar för kodning av sepsis, svår sepsis och septisk chock Anvisningar för kodning av HIV-infektion Anvisningar för kodning av infekterade sår Anvisningar för kodning av bruk och missbruk av alkohol Anvisningar för kodning av akut appendicit Diagnoskoder som inte ska användas som huvuddiagnos Inledning och beskrivning av KVÅ Anvisningar för kodning av vårdåtgärder Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? Sida 24

Vårdinformatiks dokument kring klassificering av fortsatt vård respektive eftervård http://www.vardgivarguiden.se/globalassets/avtaluppdrag/vardinformatik/klassifikationer/pm-klassificering-av-fortsatt-vard-respektiveeftervard.pdf Kodserver http://codeserver.sll.se/ Vårdgivarguiden http://www.vardgivarguiden.se Sida 25