Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1
Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare. Händelsen avser patient med prostatacancer och skelettmetastaser som kontaktar onkologmottagning på grund av ett par dagars anamnes på gångsvårigheter. Patienten bokas på läkarbesök på onkologmottagning dagen efter kontakt. Träffar läkare som misstänker att metastas trycker på ryggmärgen. Onkolog skickar patienten till akutmottagningen för fortsatt utredning med magnetkameraundersökning (MR) helrygg samt ställningstagande till inläggning på grund av fallrisk. På akutmottagningen ändras inriktning, bedömning görs att det kan röra sig om metastas i lillhjärnan varför man istället för MR rygg beställer en MR hjärna som ska göras inom en vecka. Patienten skickas hem. Dagen efter söker patienten igen eftersom han blivit försämrad. Blir inlagd på medicin där MR hjärna görs som inte visar något varför en MR helrygg beställs. MR helrygg görs dagen efter som visar att det på grund av tumörväxt är trångt i epiduralrummet - det utrymmet som finns utanför hårda ryggmärgshinnan och inuti ryggradskanalen. Kontakt tas med universitetssjukhus som rekommenderar operation. Patienten överförs samma dag till universitetssjukhus och opereras där. Patienten har efter operationen kvarstående funktionsbortfall i benen och är rullstolsburen. Som bakomliggande orsaker ses brister i Kommunikation & information, Utbildning & kompetens samt Procedurer, rutiner & riktlinjer. De åtgärdsförslag som analysteamet tagit fram är: Ta fram rutiner gällande ALARM-symtom hos onkologipatienter så att så få medarbetare som möjligt är inblandade i vården Ta fram rutin att onkologläkare ska skriva akutremiss för röntgenundersökning Tydliggöra seniora läkares ansvar att stötta mindre erfarna läkare vid rådgivning/diagnostisering. Instruera mindre erfarna läkare i att ställa rätt frågor och lämna nödvändig information vid kontakt med bakjour. Använda kommunikationsverktyget SBAR Använda det nationella vårdprogram som fastställdes 2018-11-30 "Akut onkologi" (och som inte var klart vid tidpunkt för aktuell händelse). Informera om att vårdprogrammet finns samt genomföra utbildningsinsatser utifrån programmet Information och utbildning ska ingå i utbildning för AT-läkarna både vid introduktion och i samband med rygg och urologiföreläsningar som ingår i AT-utbildning. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...7 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...7 4.5 Åtgärdsförslag...8 5 Tidsåtgång...9 6 Uppdragsgivarens kommentarer...10 6.1 Åtgärder...10 6.2 Återkoppling...10 6.3 Uppföljning...10 7 Ordförklaringar...11 8 Bilagor...12 3
1 Uppdrag Patient med prostatacancer och skelettmetastaser. Remitteras från onkologmottagningen till akutmottagningen på grund av ett par dagars anamnes på svaghet i benen. Akut MR rygg utförs med fördröjning och patienten opereras sex dagar efter kontakt med onkologmottagningen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Ortopedi 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-09-25 Startdatum: 2018-10-03 Försenade intervjuer med involverade medarbetare, sjukdom hos analysledare samt problem med det administrativa systemet har gjort att arbetet med analysen har blivit fördröjt. 1.3 Återföringsdatum Händelseanalysens resultat återrapporterades till uppdragsgivaren 2019-xx-xx 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Arbetsterapeut Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Läkare Analysteammedlem/Läkare Enhet Verksamhetsutveckling Kirurgi Kirurgi Ortopedi Ortopedi 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: - Avvikelserapport - Intervjuer med fem läkare som var involverade i ärendet - Intervju med närstående - Journalhandlingar 4
4 Resultat Här beskrivs händelsen utifrån den grafiska presentationen i bilaga 1. Händelsebeskrivningen bygger på vad som framkommit i samband med faktainsamling. 4.1 Händelseförlopp Beskrivning av de läkare som är involverade i händelseförloppet: Läkare 1 Underläkare, onkologen Läkare 2 Leg läkare, akutmottagningen, kirurg Läkare 3 Överläkare, bakjour, ortopedi Läkare 4 AT-läkare, primärjour, medicin Läkare 5 Överläkare, bakjour, medicin Läkare 6 AT-läkare, akutmottagningen, kirurg Läkare 7 Underläkare, medicin Bakgrund Dag 1 08:45 Patient med prostatacancer och skelettmetastaser kontaktar onkologmottagning för upplevelse av smärta i ben och rygg samt sedan fem dagar nedsatt balans och svårighet att gå. Bokas av sjuksköterska för läkarbesök på onkologmottagningen nästkommande dag. 1. Dag 2 14:30 Besök på onkologmottagning hos läkare 1, onkolog. Neurologstatus görs. Läkare bedömer att en metastas som trycker mot ryggmärgen inte kan uteslutas och att en magnetkameraundersökning (MR) av ryggen behöver göras. Patienten skickas till akutmottagningen för fortsatt utredning samt eventuell inläggning med tanke på fallrisk. Läkare 1 skriver själv sin journalanteckning för att den ska finnas direkt tillgänglig när patienten kommer till akuten samt ringer akutmottagningen/läkare 2 för överrapportering. Felhändelse: Onkologläkare såg inte möjlighet att skriva akutremiss för MR eller högdos datortomografi (CT) innan patienten skickades till akuten. Orsak: Det är svårt för onkologen att administrera en akutremiss vid denna tidpunkt på dygnet eftersom det var eftermiddag och onkologmottagningen skulle stänga. Det finns inte möjlighet att göra MR på jourtid (efter 16.30) på sjukhuset. Patienten klarade sig enligt onkologläkare inte hemma och kunde därför inte vänta på undersökningen i hemmet. 5
2. Dag 2 15:46 Patienten träffar läkare 2 på akutmottagningen. Ställningstagande till akut MR rygg samt eventuell inläggning på vårdavdelning. Nytt neurologstatus görs vilken är utan anmärkning. Läkare 2 kontaktar ortopedbakjour (läkare 3) och bedömer i samråd med denne möjlig spinal stenos med förträngning i spinalkanalen. Läkare 2 kontaktar därefter medicinprimärjour (läkare 4) på grund av en känsla att det rör sig om ataktiska rörelser, det vill säga svårighet att koordinera frivilliga rörelser. Läkare 4 undersöker patienten och kontaktar därefter medicinbakjour (läkare 5) och handlägger i samråd med denne. Bokar därefter MR-hjärna som ska göras inom en vecka på grund av misstanke om metastaser i lillhjärnan. Planerar för fortsatt utredning med MR-ryggmärg så snart som möjligt om MR-hjärna inte visar något. Patienten får åka hem. Läkare 2 informerar patienten att söka vård vid förvärrat bortfall, problem med urin/avföring eller förvärrat allmäntillstånd. Felhändelse: Tillståndets allvarliga karaktär togs inte på allvar. Involverade läkare följde inte onkologs plan utan litade istället på klinisk undersökning och telefonkontakt med äldre kollega. Primärjour och bakjour från medicin fortsätter på fel spår med tanke på patientens grundsjukdom. Ingen kontaktar urologbakjour trots symtomen smärta, nedsatt balans och svårighet att gå. Patienten blev inte inlagd. Orsak: Kunskap om tillståndets allvarliga karaktär saknas hos involverade läkare. Alla läkare följde ett nytt spår. Man reflekterade inte över att det var en urologpatient. Ingen diskussion om hur patienten klarade sig hemma. 3. Dag 3 13:02 Patienten söker på nytt akutmottagningen och träffar AT-läkare från kirurgen (läkare 6) på grund av försämring av balanssvårigheter, behöver levande stöd vid förflyttning. Inga nytillkomna neurologiska status. Läkare 6 diskuterar med läkare 4 och beslutar att patienten läggs in på medicin för att akutisera MR-hjärna. Felhändelse: Man fortsätter på fel spår och man förstår inte att patienten blivit försämrad i sin tumörsjukdom. Patienten blir inlagd på medicinavdelning men borde lagts in på urologavdelning. Akut MR helrygg beställdes inte. Orsak: Läkare är fortsatt inne på fel spår. Reflekterar inte över att det är en urologpatient. 4. Dag 4 Akut MR-hjärna görs som inte visar något. Akut MR helrygg beställs. 5. Dag 5 6
MR-helrygg görs som visar metastaser i skelettet, epidural tumörväxt med spinal trängsel. Läkare på medicin (läkare 7) kontaktar läkare på onkologen (läkare 1) som rekommenderar högdos kortison. Kontakt tas med ryggkirurg på universitetssjukhus som rekommenderar operation. 6. Dag 6 Patienten överförs till universitetssjukhus för operation. 7. Dag 8 Patienten kommer åter till länssjukhus. Utfall av händelse: Patienten har kvarstående funktionsbortfall i sina ben, är rullstolsburen. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. Här presenteras orsaksområde och typ av bakomliggande orsak Kommunikation & information Kommunikationen mellan de läkare som kontaktar bakjourerna och att bakjour inte är tillräckligt tydlig eller ifrågasättande. Procedurer/rutiner & riktlinjer Rutin saknas för hur patienter som dessa ska administreras. Det är oklart hur man ska göra vid behov av inläggning och/eller röntgen. Journalsystemet är inte uppbyggt på ett sätt som gynnar processorienterad dokumentation avseende diagnostisering och behandling. Utbildning & kompetens Kompetensbrist kring akut ryggmärgskompression hos samtliga läkare involverade i ärendet utom onkologen. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation och Teknik, utrustning & apparatur. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker 7
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Beskriv om möjligt vilka merkostnader som händelsen genererat i form av exempelvis förlängd vårdtid, förhöjd vårdnivå eller andra kostnader relaterat till händelsen. Beräkna merkostnaderna i pengar, om det går. 4.5 Åtgärdsförslag Föreslagna åtgärder bidrar till ökad patientsäkerhet. Det viktigaste åtgärdsförslaget är att följa det nya nationella vårdprogrammet Akut onkologi. Vårdprogrammet tydliggör hur patienter som denna ska utredas och behandlas. Eftersom vårdprogrammet är nytt är det viktigt med informationsoch utbildningsinsatser för ökad kunskap och kompetens på sjukhuset. Information och utbildning för AT-läkare ska ingå både vid introduktion och i samband med rygg- och urologiföreläsningar. Åtgärder som också är viktiga är tydliggörande och ansvar vid kommunikation mellan mindre erfarna läkare och bakjour och vikten av att använda SBAR för att säkerställa informationen. Nedan presenteras åtgärdsförslagen kopplade till orsaksområde och bakomliggande orsaker: Orsaksområde Bakomliggande orsak Åtgärdsförslag Procedurer/rutiner & riktlinjer Rutin saknas för hur patienter som dessa ska administreras. Det är oklart hur man ska göra vid behov av inläggning och/eller röntgen Ta fram rutiner gällande ALARM-symtom hos onkologipatienter så att så få medarbetare som möjligt är inblandade i vården. Ta fram rutin att onkologläkare ska skriva akutremiss för röntgenundersökning. Använda det nationella vårdprogram som fastställdes 2018-11-30 Akut onkologi. Informera om att vårdprogrammet finns samt genomföra utbildningsinsatser utifrån programmet. Information och utbildning ska ingå i utbildning för AT-läkarna både vid introduktion och i samband med rygg- och urologiföreläsningar som ingår i ATutbildning. Utveckla journalsystemet så att det är stödjer processorienterad dokumentation gällande diagnostisering och behandling. Att det gör det "lätt att göra rätt" och att det tydliggör arbetsdiagnos och eventuell differentialdiagnos. Utbildning & kompetens Kommunikation & information Kompetensbrist kring akut ryggmärgskompression hos samtliga läkare involverade i ärendet utom onkologen. Kommunikationen mellan läkare som kontaktar bakjour och bakjour är inte tillräckligt tydlig eller Använda det nationella vårdprogram som fastställdes 2018-11-30 Akut onkologi. Informera om att vårdprogrammet finns samt genomföra utbildningsinsatser utifrån programmet. Information och utbildning ska ingå i utbildning för AT-läkarna både vid introduktion och i samband med rygg- och urologiföreläsningar som ingår i ATutbildning. Tydliggöra seniora läkares ansvar att stötta mindre erfarna läkare vid rådgivning/diagnostisering. Instruera mindre erfarna läkare i att ställa rätt 8
ifrågasättande. frågor och lämna nödvändig information vid kontakt med bakjour. Använda SBAR. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 45 För analysteam 25 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 0 SUMMA 70 9
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Uppdragsgivaren föreslår att rutiner gällande ALARM-symtom hos onkologipatienter arbetas fram och att onkologläkare skall skriva akutremiss för röntgenundersökningar. Som grund i detta skall det nationella vårdprogrammet Akut Onkologi, fastställt 2018-11-30, tillämpas. Att utveckla befintligt journalsystem bedöms inte som realistiskt med hänsyn till att ett nytt system är under införande. Däremot är en påverkbar aktivitet att föra in ytterligare information och utbildning för AT-läkare vid introduktion och utbildning. Uppdragsgivaren förordar även en Lex Maria på händelsen. 6.2 Återkoppling Återkoppling till anhörig görs genom att analysen föredras av Verksamhetschef och Processchef vid ett personligt möte. Inom sjukhuset bör återkopplingen ske genom en genomgång för Verksamhetsrådet och som ett ärende som kan delges medarbetare vid APT. 6.3 Uppföljning Som ett första steg bör utfallet av den planerade Lex Maria-anmälan inväntas. Vidare skall föreslagna åtgärders införande följas upp innan utgången av kalenderåret 2019. Ansvaret för uppföljningen bör ligga hos område K4 även om ansvaret för införande av föreslagna åtgärder främst bör falla på område K2. 10
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader MR CT Metastas Ataktiska rörelser SBAR Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Magnetkameraundersökning Datortomografi Dottertumör Svårighet att koordinera frivilla muskelrörelser En metod för att kommunicera strukturerat i vården. Står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation 11
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 12