Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1
Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patienten med fördröjd behandling. Syfte med händelseanalysen är att ta reda på om vi orsakat patienten onödigt lidande och hade detta kunnat undvikas med kirurgisk åtgärd tidigare. Patient med anamnes grav reumatoid artrit, kotkompressioner sedan fler år, har opererat höft- och knäprotes på båda sidorna i början av 2000-talet, söker för smärta i vänster höftregion och vänster ljumske. Patienten kallas till första besök där läkaren och patienten kommer överens om att observera höften och ta ny röntgen om ett år, då det inte är aktuellt med operation. Patienten har återkommande besök och undersöks av läkaren för misstänkt proteslossning med röntgenkontroll till och med september 2012. I oktober 2012 beslutar läkaren att på nytt inte operera patienten, därefter har patienten och läkaren kontakt via telefon och brev. Vid röntgen 2015 beslutar läkaren att röntgen ska ske om två år, vilket sker i januari 2017. Patienten får besked om röntgensvaret i början av juni 2017. Under 2017 vårdas patienten vid både medicinklinik och kirurgklinik. Felhändelse som identifierats är att läkaren inte informerar patienten om röntgensvaret och planering vid röntgenundersökningen januari 2017, det dröjer fem månader innan det sker. De viktigaste bakomliggande orsakerna är: 1. Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering. Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet. 2. Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar. Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. De viktigaste åtgärdsförslagen som eliminerar eller minimerar de bakomliggande orsakerna: Att uppdatera läkare i vikten av kommunikation och information vid svar på undersökning/planering, repetera procedur om ställningstagande till eventuell revision med berörd läkare och hela läkargruppen samt uppdatera läkare i hantering av röntgensvar genom utbildning i läkargruppen. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...8 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...8 4.5 Åtgärdsförslag...8 5 Tidsåtgång...9 6 Uppdragsgivarens kommentarer...9 6.1 Åtgärder...9 6.1.1 Komplettering...9 6.2 Återkoppling...10 6.3 Uppföljning...10 7 Ordförklaringar...10 8 Bilagor...10 3
1 Uppdrag Syftet med analysen är att utreda händelseförlopp för en patient med fördröjd behandling, om vi orsakat patienten onödigt lidande och om detta kunnat undvikas med kirurgisk åtgärd tidigare. Specifika frågeställningar som önskas besvarande: Har vi orsakat patienten onödigt lidande? Varför är inte patientens proteslossning åtgärdad tidigare? Patientens smärtproblematik i ryggen samt bukbesvär som föranlett sjukhusvård-varför är patienten vårdad vid medicinklinik och inte på kirurg/ortopedklinik? 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-03-15 Startdatum: 2018-03-21 1.3 Återföringsdatum 2018-06-30 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Enhet Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med berörd personal - Intervju med expert/sakkunnig - Intervju med patient - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 2010-05-25 remiss inkommer från Hälsocentral. Patient med mångåriga kotkompressioner och grav reumatoid artrit som behandlas med kortison, har höft- och knäprotes på båda sidorna sedan början av 2000-talet. I remissen står det att sedan två veckor tillbaka har patienten värk i vänster höftregion och värk i vänster ljumske. Röntgen 2010-05-24 visar att jämfört med 2008-05-01 har uppklarningszonen mellan cement och ben kring höftledscupen ökat i bredd och är uppemot 4mm, vilket kan tyda på lossning. 2010-06-03 patienten kommer på planerat besök till mottagningen. Läkaren undersöker patienten och kommer fram till att patienten har full och fri rörlighet i vänster höftled, ingen rotationssmärta. Finns ingen tryckömhet över ledkapseln. Patienten har degenerativ lumbal skolios (ländryggskrökning) och är trycköm över S1-leden (nedre delen av ryggraden) och ovanpå ischiasnerven på vänster sida. Läkaren kommer fram till att inget kan göras med vänster protes just nu. Läkaren och patienten kommer överens om att observera och ta en ny röntgen av vänster höft om ett år samt planera ett återbesök i samband med det. 2011-06-23 kontrollröntgen genomförd 2011-06-07 och visar status efter total plastik i vänster höft. Den vid föregående undersökning 2010-05-24 beskrivna 4mm breda uppklarningszonen kring cupen har ökat till 8mm således bild som vid proteslossning. Patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen för kontroll av vänster höft. Läkaren skriver i journalen att kontrollröntgen visar en försämring på vänster sida. Vid undersökning har patienten inga problem, har inget ont, kan belasta höfterna bra men ibland känns höfterna stela. Patientens största besvär är utstrålande ryggsmärtor. Läkaren och patienten talar om att det bästa vore att byta cupen, men läkaren skriver att det är svårt att rekommendera en stor operation när patienten inte har några smärtor. Läkaren och patienten kommer överens om ett nytt besök i oktober, patienten ska bestämma sig under tiden om operation eller inte. Återbesök planeras i oktober och i samband med det ryggröntgen. 2011-10-03 patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen för uppföljning om beslut att byta cupen vänster höft. Patienten mår bra och har inga besvär med höfterna, kan belasta dem ganska bra. Det är ryggen som gör ont. Läkaren och patienten planerar nya röntgenbilder av höfterna till våren, patienten informeras om att hör av sig om det känns något ny artat i höfterna. Man beslutar vid besöket att avvakta beslut om operation till våren 2012. 2012-04-25 patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen. Kontrollröntgen dagen före besöket visar att jämfört med 2011-06-07 har resorptionszonen mellan cement och ben kring cupen ökat i bredd och är uppemot 10mm, vilket kan tyda på lossning. Vid undersökning har patienten inga problem, inga smärtor och kan belasta höfterna mycket bra. Läkaren informerar patienten om att cupen är lossnad och botten av bencupen blir mindre och mindre. Man kommer överens om planera för byte av cupen under hösten. Planerar för kontroll i september. 5
2012-09-28 patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen. Kontroll på grund av vänstersidig höftproteslossning, kontrollerar sina höfter varje halvår med röntgen. Patienten har fallit och slagit vänster höft och lår i augusti i år. Ådrog sig inget benbrott. Läkaren undersöker patienterna och skriver att höfterna fungerar bra och att det inte finns något nytillkommet. Patienten har ingen smärta och kan belasta höfterna mycket bra. Patienten går med kryckor. Läkaren skriver remiss för röntgenkontroll och bestämmer med patienten att höra av sig via telefon, när svaret på röntgen kommit. Medveten exspektans i samråd med patienten. 2012-11-16 läkaren har telefonkontakt med patienten och informerar om svar på kontrollröntgen vänster och höger höft som utfördes 2012-10-26. Röntgen visar att det föreligger oförändrat max 3mm breda uppklarningszoner kring cupen på båda sidor. Läkaren skriver i patientens journal att jämfört med röntgenbilder från 2010 och fram till nu ser jag ingen skillnad kring bencement. Det är lite svårt att se riktigt på grund av att bäckenbenet inte ligger på samma ställe, det är lite roterat vid varje slätröntgen. I övrigt tycker jag att det ser ut som cupen sitter fast. Patienten har varit på besök i slutet av september. Man fann då helt negativt höftledstatus. Man kunde inte provocera fram någon smärta eller tecken till proteslossning, ingen vibrationssmärta. Läkare upplyser patienten om att de ska kontrollera höftlederna om ett år. Röntgen remiss skrivs. 2014-01-14 läkaren har telefonkontakt med patienten och informerar om svar på kontrollröntgen vänster höft som utfördes 2013-11-18. Läkaren skriver att det finns en uppklarningszon kring cuperna som är kontrollerade för nästa två år sedan. Nu visar kontroller oförändrat läge. Ingen skillnad mellan nya och ett år gamla röntgen bilder. Patienten uppger sig må bra och har inga problem med höfterna. Läkaren och patienten kommer överens om ny röntgen om ett år. Röntgensvaret säger att jämfört med undersökningen 2012-10-26 ses oförändrade upp mot 6mm breda uppklarningszoner kring höger cup. På vänster sida finns några tunna uppklarningszoner mellan cement och ben kring cupen, framförallt bakåt. Uppklarningszonen har inte progredierat bildmässigt och bildmässigt är cupläget oförändrat på båda sidor. Ingen uppklarning kring lårbensstammen på båda sidor. Oförändrat protesläge. 2015-01-15 journalanteckning, omvårdnadskontakt. Patienten är bortrest i Thailand under tre månader och vill ha röntgensvar via brev. Röntgensvar säger att kontrollröntgen av cementerad totalprotes både höger och vänster sida visar oförändrat läge och oförändrade uppklarningszoner kring cement i cupen. Läkaren rekommenderar kontroll om två år och informerar patienten brevledes att om det uppstår något problem med höfterna får patienten höra av sig. 2017-01-10 patienten gör kontrollröntgen enligt plan. Läkaren signerar svaret i journalen. Röntgen svaret visar att Jämfört med 150115. Höger sida, cementerad totalprotes med ökad uppklarningzon posteriort om acetabularkomponenten (2 -> 3 mm). Oförändrad platta och skruvar femurdiafysen. Vänster höftled Jämfört med 150115, cementerad totalprotes med oförändrade uppklarningszoner. 6
Under perioden 4/5-22/5 2017 vårdas patienten vid medicinklinik på grund av svåra ryggsmärta och svårigheter att stå på benen. Magnetröntgen ländrygg utförs under vårdtiden som visar färska kotkompressioner och stenos. Patienten blir insatt på smärtstillande- och antiinflammatoriska läkemedel samt antibiotika mot bronkit. Under vårdtiden eftersöker patientens dotter svar på kontrollröntgen vänster och höger höft som utfördes 2017-01-10. Patienten skriv ut till hemmet 2017-05-22. 2017-05-23 dagen efter hemgång blir patienten åter inlagd på medicinklinik, på grund av fortsatt smärtproblematik. Under vårtiden justeras smärtstillande läkemedel med god effekt och patienten skrivs ut till hemmet 2017-05-29. 2017-06-02 läkaren skriver brev till patienten om svar på röntgen som utfördes 2017-01-10. I brevet skriver läkaren Jag har sett de nya röntgenbilderna och det ses att uppklarningszonen blivit lite bredare på botten under protescupen på höger sida. Jag skriver en internremiss till ortopedkliniken vid länssjukhuset för second opinion. Du kommer att få en kallelse. Läkaren skriver second opinion remiss till ortopedkollega i länet och uppger att man har observerat patienten sedan 6 år tillbaka för att det funnits en uppklarningszon kring cupen och som man kontrollerat nästan varje år. Att det har gått bra, men vid senaste röntgen ses att uppklarningszonerna på botten blivit större. Läkaren uppger att patienten mår bra och inte har några problem med höfterna. Här blir patienten vårdad av annan vårdgivare. En kort sammanfattning vad som händer och varför det blir fördröjning av behandling. 2017-06-14 tom 2018-02-07 Patienten kommer på nybesök till ortopedmottagningen hos annan vårdgivare för second opinion. Vid besöket uppmärksammas det att patienten har smärta i höfter och inte mår bra. Patienten blir inlagd på ortopedavdelning samma dag för planerad operation av vänster höft 2017-06-19. Man upptäcker vid förberedande prover att patienten har höga infektionsparametrat och genomför röntgen, som visar att patienten har en tarmabscess. Patienten flyttas till kirurgavdelning och får behandling för abscessen med antibiotika. Patienten blir utskriven till hemmet 2017-06-21 med planerad ny röntgen om 2-3 veckor, därefter telefonuppföljning för vidare planering. Patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen 2017-07-26. Läkaren upptäcker haltande uppföljning från kirurgkliniken av patientens tarmabscess. Läkaren skriver brev till kollega på kirurgkliniken angående detta då patienten bör vara infektionsfri och normaliserad i sitt CRP under en tre månaders period innan cuprevisionen genomförs. Patienten blir inlagd vid kirurgklinik 2017-09-01, blir opererad för sin tarmabscess och får en stomi. Patienten går hem 2017-09-22 men planerat återbesök till stomiterapeut. Patienten blir inlagd vid kirurgklinik 2017-10-22 på grund av tarmvred. Patienten får behandling och skrivs ut 2017-10-26 i gott tillstånd. Patienten kommer på planerat återbesök till mottagning 2017-12-18. Patienten är nu i status för höftprotes operation och läkaren gör en operations anmälan. 7
2018-02-07, Patienten opereras för proteslossning vänster höft. 4.2 Bakomliggande orsaker Samtliga orsaksområden har beaktats i analysen och analysteamet har identifierat orsaker inom följande orsaksområden: Kommunikation & information Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering. Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet. Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar. Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd eller andra upptäckta risker är identifierade. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Ingen vårdskadekostnad eller kvalitetbristkostnad. 4.5 Åtgärdsförslag Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Avvikelse av behandlande ortopedklinik Samtal med patientansvarig läkare Samtal med patient 4.6 Plan för genomförande av åtgärder Bakomliggande Åtgärd Metod för uppföljning Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering. Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. Uppdatera läkare i vikten av kommunikation och information vid svar på undersökning/pla nering genom Repetera procedur om ställningstagande till eventuell revision med berörd läkare och hela läkargruppen Deltagarlista vid Journalgranskni ng. Återkoppling från protesansvarig sektionsledare vid länsenheten vid bristande följsamhet till procedur. Tids plan Ansvarig Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar Uppdatera läkare i hantering av röntgensvar genom Deltagarlista vid Journalgranskni ng. 8
5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 16 För analysteam 7 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 29 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Åtgärdsförslagen är konkreta och realistiska och kommer att genomföras enligt tabell nedan. Åtgärder och fastställd planering enligt tabell Bakomliggande Åtgärd Metod för uppföljning Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. Uppdatera läkare i vikten av kommunikation och information vid svar på undersökning/planering genom Repetera procedur om ställningstagande till eventuell revision med berörd läkare och hela läkargruppen Deltagarlista vid Journalgranskning. Återkoppling från protesansvarig sektionsledare vid länsenheten vid bristande följsamhet till procedur. Tidsplan Klar 2018-10-31 Kontinuerlig uppföljning direkt till VC Ansvarig EC EC Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar Uppdatera läkare i hantering av röntgensvar genom Deltagarlista vid Journalgranskning. Klar 2018-10-31 EC 9
6.1.1 Komplettering Vid intervju med berörd läkare uppges att orsaken till fördröjd behandling är att patienten mådde bra och inte hade några kliniska symtom på proteslossning, därför ingen operation tidigare. Läkaren säger att Det var en medveten planering tillsammans med patienten. Vid röntgen i januari 2017 hade cupen gått igenom cortikolis som föranledde remiss till ortopedkollega. Läkaren har under perioden 1/4-2012 till 21/6-2018 opererat 303 patienter med höftledsprotes. Vid intervju med patienten säger denne att röntgen har genomförts varje år och att hen har litat på läkaren. Patienten uppger att hen inte haft stora besvär från höften men enligt läkaren vid opererande klinik fick patienten information om att ingreppet borde ha skett tidigare vilket patienten är mycket fundersam över. Bedömning av oberoende ortoped som säger att även om man opererat patienten 2012 hade man opererat på exakt samma sätt som gjordes 2018. Uppföljningen av patienten under perioden 2010-2017 har varit exemplarisk. Patienten var medveten om det hela och att höra av sig vid problem. Ortopeden beklagar att opererande kollega informerade patienten om att fel begåtts, då avvikelsen och händelseförloppet vid tillfället inte var analyserad. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen ska återkopplas till berörd läkare och till patient av Verksamhetschef. Om beslut tas gällande Lex Maria återkopplas det till berörd läkare och patient av Verksamhetschef. Då avvikelsen kom till oss från annan vårdgivare skickas händelseanalysen även till dem. 6.3 Uppföljning Insatta åtgärder ska följas upp av Verksamhetschef, Medicinskledningsansvarig läkare och kvalitetsutvecklare 2018-11-30. Se bifogad handlingsplan om hur effekten av åtgärder kommer att följas upp. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett 10
Felhändelse Vårdskadekostnader tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 8 Bilagor Analysgraf och Handlingsplan. 11