Innehåll Inledning Huvudboken version 1 2 Huvudvärken då och nu 3 Nya huvudboken 3 Olika huvudvärksformer 4 Migrän 5 Huvudvärk av spänningstyp 6 Hortons huvudvärk 7 Faktorer som påverkar huvudvärken 8 Stress 8 Föda och sömn 9 Hormoner och andra faktorer 10 Omhändertagande av barn med migrän 11 Generellt vid anfall 11 Generellt mellan anfall 12 Att gå igenom huvudvärken 12 Huvudvärksdagboken 13 Diagnosen 14 Samtalet 17 Icke-farmakologisk behandling 18 Farmakologisk behandling 20 Resurser 20 Författare 21 Huvudvärksdagböcker 22 Referenser 24 1
Inledning Huvudboken version 1 Denna skrift tillkom 1998 som en del av ett stort projekt som Svenska Migränförbundet hade tillsammans med Allmänna Arvsfonden. Ursprungligen var det ett utbildningsprojekt, riktat mot primärvård och skolhälsovård. Boken har varit mycket populär och haft en strykande åtgång. Med tiden har forskningen gått starkt framåt och kunskapen om migrän och annan huvudvärk har ökat dramatiskt. Dessutom har de nya kunskaperna helt kullkastat de gamla teorierna om mekanismerna bakom migrän och annan svår huvudvärk. Behandlingsmöjligheterna har också ökat, så nu är tiden mogen för en ny upplaga. 2 2
Huvudvärken På 1950- och 60-talen gjordes stora undersökningar av huvudvärk hos barn och skolungdomar av Bo Bille i Uppsala 1. Resultaten från dessa undersökningar väckte uppmärksamhet i hela världen och har använts flitigt i andra undersökningar runt om vårt klot, fram till 2005, då Katarina Laurell, också hon i Uppsala, lade fram sin avhandling om huvudvärk, smärta och psykosociala faktorer hos barn och ungdomar 2. Laurell kunde visa att huvudvärk, liksom smärta, hos barn och ungdomar har ökat sedan 1950 60-talen. Dessutom är huvudvärk den vanligaste smärtan hos barn och ungdomar, följt av buk- och muskuloskelettal smärta 3, 4. Många av dem som idag är vuxna och har migrän kan vittna om hur deras sjukdom inte uppmärksammades medan de var barn. Man sa att det var en svår huvudvärk på sin höjd och trodde ofta att det inte var möjligt för barn att ha migrän. Idag vet vi bättre; även mycket små barn kan ha migrän. Det är viktigt att vi bemöter barn och ungdomar på ett riktigt sätt. Det finns alltså all anledning att försöka fästa uppmärksamheten på detta problem! Huvudboken version 2 Denna nya upplaga har delvis tillkommit genom ett projekt om barn och ungdomar med migrän och annan huvudvärk, som Svenska Migränförbundet driver tillsammans med Allmänna Arvsfonden. Huvudboken ingår som en del av detta projekt. Den vänder sig till dig som är skolsköterska, skolläkare eller arbetar med barn på andra sätt. Eftersom detta handlar om barn och ungdomar som i de allra flesta fall går i skolan, kommer vi ibland att kalla dem elever i boken. Tanken är att ge en handledning till att bemöta och ta hand om barn och ungdomar med huvudvärk, att ge tips och konkreta råd när det gäller huvudvärk av olika slag, att ta god tid på sig och att lyssna, vilket är det viktigaste i all behandling. 3
Olika huvudvärksformer International Headache Society (IHS), en organisation för alla som arbetar med huvudvärk 5, har gjort en klassifikation (som publicerats 1988 och 2003 6 ;ICHD (International Classification of Headache Disorders) respektive ICHD II), av olika slags huvudvärk (drygt etthundra varianter) i ett speciellt system för att underlätta forskning, diagnostik och farmakologisk behandling av huvudvärk. De vanligaste typerna av återkommande huvudvärk hos både vuxna och barn och tonåringar är huvudvärk av spänningstyp (HST) och migrän. Hortons huvudvärk och andra autonoma huvudvärksformer kan debutera redan i barndomen, men är väldigt sällsynta. Barn med täta huvudvärksbesvär, särskilt de med migrän, har ökad skolfrånvaro, högre förekomst av ångest och depressiva besvär, andra smärtor och kroppsliga symtom och rapporterar en lägre livskvalitet än barn utan huvudvärk 7, 8. En del av barnen och ungdomarna med huvudvärk kommer att fortsätta ha stora besvär av detta. De kommer att växa upp till vuxna med kronisk huvudvärk, ofta väldigt handikappade av sin huvudvärk och med en hög medicin- och sjukvårdsförbrukning 9. Kan man, genom ett adekvat omhändertagande av dessa barn, undvika denna utveckling har man vunnit mycket! 4 4
Migrän Mekanismerna vid migrän har varit omdebatterade länge, men under de sista tio åren har det rått en allt större enighet om att migrän är en hjärnsjukdom, som startar i hjärnan, och inte en sjukdom i blodkärlen på hjärnans yta som man trodde tidigare, även om blodkärlen är involverade dock sekundärt. I dag vet vi att migränanfallet med stor sannolikhet startar djupt inne i hjärnan, i hypothalamus 10. Det finns dessutom ytterligare en mekanism (se nedan under aurafasen). Anfallets början kan i vissa fall märkas i form av så kallade prodromalsymtom oftast påverkan på humöret eller ett kraftigt mat/godissug, eller trötthet, gäspningar och okoncentration. Dessa fenomen kan man också se hos barn. Inom ett dygn kommer sedan huvudvärken, som hos barnen alltså kan vara svår att skilja från HST. Den är sällan ensidig, sällan bultande, oftast kortare anfall som dessutom brukar går över med sömn. Ibland saknas symtom som ljus- och ljudkänslighet, medan buksmärtor och kräkningar kan vara framträdande. En sak som skiljer migrän från HST är att vid migrän vill barnet (oftast) inte fortsätta med aktiviteter, eftersom det förvärrar huvudvärken. Barnet vill oftast ligga ner, gärna i ett svalt och mörkt rum. I migränmekanismerna ingår, efter prodromalfasen, en inflammatorisk reaktion 11, både i hjärnstammen vid den kaudala trigeminuskärnan och kring blodkärlen på hjärnans yta. Dessa blodkärl innerveras sensoriskt av trigeminus första gren. I denna inflammatoriska reaktion läcker det ut en stor mängd retande, inflammatoriska, substanser Substans P, Neurokinin A och CGRP 12. Det har visat sig att ett annat ämne, NO (kväveoxid), som är en signalsubstans i kroppen, med största sannolikhet också har stor betydelse för uppkomsten av migrän 13. 5
Aurafasen Vid migrän med aura har auran en egen mekanism. Man trodde tidigare att det var en sammandragning av blodkärlen på hjärnans yta som gav en ischemi och därmed neurologiska symtom. Dock har det visat sig att den nedsättning av blodflödet man kan uppmäta är rent sekundär till en elektrisk mekanism som först beskrevs 1944 (!) 14 och denna mekanism, en långsam (2 6 mm/min) våg av urladdningar i hjärncellerna i hjärnbarken, ger alltså upphov till de symtom man kan få i aurafasen (synskotom, domningar, etc.) 15. Vågen sprider sig sakta framåt från de bakre delarna av hjärnan. Det finns allt starkare teorier om att denna spreading depression också kan starta migränkaskaden 16. Huvudvärk av spänningstyp (HST) HST är, precis som migrän, ganska vanligt. Hos barn är det ibland svårt (för barnet) att skilja mellan de två huvudvärkarna, de går dessutom i varandra väldigt mycket. Några detaljer som kan användas för att skilja ut de olika huvudvärkarna från varandra måste dock nämnas. Vid HST förekommer sällan illamående och kräkningar, och barnet blir inte lika påverkat som vid migrän utan kan fortsätta med sina aktiviteter. Huvudvärken känns nästan alltid som ett band i pannan, eller global, det vill säga i hela huvudet, och nästan alltid av lätt molande karaktär. Mekanismerna bakom HST är ofullständigt kända. Man är rörande överens om att muskulaturen i skuldror och nacke spelar en avgörande roll, liksom att ögonens muskler har stor betydelse 17, 18. Det finns bara ett fåtal adekvata studier på området, dessvärre. 6 6
Hortons huvudvärk Denna huvudvärk är sällsynt hos vuxna (ca 1 av befolkningen) och ännu mer sällsynt hos barn, vilket inte betyder att man inte kan träffa på den. Hortons huvudvärk karakteriseras av extremt smärtsamma anfall, där smärtan är lokaliserad runt ena ögat. Ögat är oftast rött, tårarna rinner, liksom näsan på den onda sidan. Det kan också finnas ptos ögonlocket hänger ner. Anfallen är oftast korta, mellan 15 minuter och 2 3 timmar, och under anfallet kan barnet oftast inte vara stilla (jämför migrän; där barnet vill vara stilla). Det kan komma flera anfall under en och samma dag. Mekanismerna bakom Hortons huvudvärk är inte klarlagda, men två teorier är starka. Dels vet man att vissa hormonnivåer/rytmer är rubbade (Melatonin och Cortisol) hos personer med Hortons huvudvärk 19, dels har nya data visat att även vid Hortons huvudvärk förekommer händelser i hypothalamus 20, som sannolikt kan starta en kaskad av händelser där en inflammatorisk komponent ingår. 7
Faktorer som påverkar huvudvärken Det finns mängder med olika saker som kan påverka huvudvärken, som sömnbrist, olika maträtter och godis. Den starkaste faktorn är dock stress. Det har i en undersökning visats att mängden upplevd stress i skola och hem är direkt korrelerad till mängden huvudvärk, liksom att det finns ett tydligt samband mellan graden av stress och påverkan på skol- och livssituation och humör 21. Att stress leder till huvudvärk är egentligen inte så märkligt. Är man stressad är muskulaturen spänd, axlarna lyfts och skulderoch nackmuskulaturen blir hård och ömmande. Äter dåligt Gråter och är ofta ledsen Svårt att sova Hjärtklappning Stress (hemma och i skolan) Huvudvärk Ont i magen Spända muskler Stress Med stress menas varje händelse där yttre och/eller inre krav belastar eller överstiger individens resurser eller resurserna hos ett socialt system 22 Stress är alltså en av de starkaste faktorerna som kan utlösa migrän. Stress leder i stort sett alltid till att muskulaturen blir spänd, att mag-tarmsystemet fungerar sämre (förstoppning, diarré, ont i magen), koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, etc. Reaktionerna på stress är dock individuella och kan dessutom variera under dagen. 8 8
Föda Det finns lång erfarenhet, men få vetenskapliga data, av att födan har stor betydelse. Man har länge diskuterat blodsockrets inverkan på migränsjukdomen och helt klart är att ett svängande blodsocker, så som det blir med intag av snabba kolhydrater och vid oregelbundet födointag, kan påverka migränsjukdomen och sannolikt utlösa anfall. Det kan dock vara så att det mer är de fria fettsyrorna i blodet som ger påverkan. Dessa fettsyror svänger nästan som blodsockret och följer födointaget. Det finns dock enstaka, små, undersökningar som visar att personer med migrän kan ha en förändrad insulinmetabolism 23, men exakt vad detta har för betydelse är inte känt. Tillsatser i födan, liksom olika beståndsdelar, har också diskuterats. Ett av de mest debatterade ämnena är tyramin. Detta kan, liksom ämnet fenyletylamin, ge en frisättning av noradrenalin och denna väg möjligen ge upphov till migrän. Fenyletylamin finns i choklad och anses vara det som ger choklad dess migränutlösande effekt. Dessvärre är det klent med vetenskapliga bevis för detta. Det har gjorts en stor genomgång i litteraturen 24, men man har inte kunnat visa att det finns något säkert samband mellan tyramin och fenyletylamin, och andra så kallade dietära aminer, och migrän. Sömn Sömn har också stor betydelse. Precis som när det gäller födan finns stor erfarenhet, men få vetenskapliga data kring detta ämne. Att ha en regelbunden sömncykel, utan stora variationer, förefaller vara väldigt viktigt. Man kan även koppla ihop sömn och föda, i form av oregelbundna måltider med snabba kolhydrater och oregelbunden dygnsrytm med för lite sömn, som starka faktorer som bidrar till migränanfall. 9
Hormoner Hormoner verkar kunna spela en viss roll hos mer än 50 procent av kvinnor med migrän. Man skiljer på om det är en strikt hormonberoende migrän (mer sällsynt) eller en hormonrelaterad migrän. Vid den strikt hormonberoende migränen börjar migränen när mensen börjar (menarche) och man har sedan migrän vid varje mens, alltid på samma dag i menscykeln (oftast dag 0 eller 1). Vid den hormonrelaterade migränen har man oftast migrän vid mens, men den kan komma vid lite olika tillfällen i menscykeln och man kan ha mens utan migrän. Man tror att östrogen är en orsak till detta och nyligen har man kunnat visa att en genetisk defekt i genen för östrogenreceptorn, som inte påverkar hormonbalansen i övrigt, är överrepresenterad hos personer med migrän 25. Andra faktorer Omgivningsfaktorer kan också påverka migrän, till exempel värme, kyla, ljus, ljud, förändringar luftens joniseringsgrad, att gå från en fuktig utomhusluft till en övertorr, eller överfuktig inomhusluft kan vara utlösande. Även väderomslag som ger förändringar i lufttrycket kan utlösa migränanfall. Smärta anses också kunna utlösa migränanfall. Då avses i första hand smärta i nacken, något som ju är vanligt vid huvudvärk av spänningstyp. Fysisk ansträngning kan, i vissa fall, utlösa migränanfall. Personer som har problem med detta brukar anpassa sin aktivitet, men med barn kan det vara värre. De vill inte sitta stilla utan vill göra allt som kamraterna gör. Man kan dock exempelvis behöva minska idrotten, och i dessa fall är det oerhört viktigt med information till lärare och klasskamrater om varför barnet inte deltar i samma utsträckning som sina klasskamrater. 10 10
Omhändertagande av barn som får migrän. Generellt, vid anfall Av stor vikt är naturligtvis att det finns en dialog mellan barnets föräldrar och skolan om barnets huvudvärk, så att det är (väl- )känt av alla inblandade från början. Ett barn som får migrän blir nästan alltid kraftigt påverkad. Tanken blir trög, man hänger inte med i vad som sker och man drar sig undan och vill vara stilla. Ofta blir barnet blekt, kanske till och med kallsvettigt. Ett barn som vanligen är aktivt och roat av skolarbetet kanske slutar svara på frågor, sitter exempelvis tyst och blundar Som vuxen är det viktigt att vara observant på alla dessa detaljer. Det är inte alltid eleven berättar att huvudvärken har börjat. Om man som vuxen ser tecknen är det viktigt att förhöra sig noga och inte acceptera ett kort svar om att det inte är så farligt, eller liknande. Eftersom migränanfall hos barn oftast är betydligt kortare än hos vuxna och ungdomar, är det inte ovanligt att anfallet kan gå över om barnet får vila, kanske sova, en stund. Att ha tillgång till ett vilrum är därför mycket viktigt. I det Arvsfondsprojekt om barn och ungdomar med migrän som gjorts 2008 2009, har det framkommit i intervjuer med ungdomar att just möjligheten att få använda ett vilrum på skolan om man har migrän är högt prioriterat. Ofta återkommande huvudvärk i veckorna bör man också vara uppmärksam på. Det kan vara ett tecken på att eleven inte mår bra. Man bör då be eleven att komma tillbaka för ett längre samtal där man går igenom huvudvärken och eleven får berätta hur det är. Föräldrarna bör informeras och tillsammans vidtar man åtgärder. Rekommendationen är att skolläkaren tittar på eleven och bedömer om det bör göras några ytterligare åtgärder. 11
Generellt, mellan anfall Det är viktigt att föräldrar och eleven och skolpersonal! får kunskap om att det går att förebygga huvudvärk på olika sätt. Det är de mest basala sakerna som gäller: Äta ordentligt på fasta tider. Dock är det viktigt med mellanmål eftersom blodsockret har påverkan på huvudvärken. Dricka vätska under dagen. Har man svårt att sova kan man be om hjälp av skolsköterska eller ta reda på om sjukgymnast eller avspänningspedagog kan hjälpa till. Att ha återhämtning under dagen. Att inte dagen är fullt planerad från morgon till kväll utan pauser. Att gå igenom huvudvärken En elev som kommer till skolsköterskan med ett svårt huvudvärksanfall, så pass svårt att barnet söker hjälp, bör naturligtvis ges möjlighet till behandling enligt nedan. Under den värsta delen av huvudvärken är det inte särskilt meningsfullt att försöka gå igenom barnets huvudvärk, utan man bör komma överens om att träffas igen. I samtalet bör man inrikta sig på flera saker. En av dem är den sannolika diagnosen. Redan första gången bör man informera om huvudvärksdagboken. Detta instrument är nästan alltid oumbärligt, både vad gäller att se hur huvudvärken yttrar sig över tid och att få barnet/ungdomen att se och förstå sin huvudvärkssituation. Ofta har man också stor hjälp av huvudvärksdagboken i diagnostiken och dessutom är den en hjälp i planeringen av behandlingen. 12 12
Huvudvärksdagbok Det finns många varianter av huvudvärksdagböcker. En del är framtagna i samarbete med läkemedelsföretag, en del av specialistmottagningar. Gemensamt för nästan alla är att de innehåller frågor om huvudvärken. De är ibland krångliga och i de flesta fall framtagna för vuxna. Ett fåtal finns för barn, de flesta från våra nordiska grannländer. I slutet av denna skrift (sid 23 24) finns två exempel som kan kopieras och användas fritt: en för mindre barn, en för ungdomar. Ungdomar brukar klara att skriva huvudvärksdagbok utan större problem, men under 10 12 års ålder bör en vuxen hjälpa till. Huvudvärksdagboken bör fyllas i regelbundet under ett par veckor, helst ännu längre. Den information som efterfrågas i huvudvärksdagboken är dels datum (för att se hur ofta huvudvärken kommer), dels karaktären på huvudvärken och hur stark den är. Det bästa är att använda en enkel skala där 0 är ingen huvudvärk och 3 är den värsta. Detta kan vara till hjälp i diagnostiken. Kan man även fylla i om medicineringen är ytterligare vinster gjorda. Då är det lätt att se om det finns en risk för medicinöverförbrukning, vilket kan ge läkemedelsutlöst huvudvärk. 13
Diagnosen Att ställa en korrekt diagnos är, naturligtvis, läkarens uppgift, men för skolsköterskan är det till nytta om man kan få fram en trolig diagnos. Då blir det lättare att bestämma sig för vad man ska göra i det specifika fallet. En viktig röd flagga är upplysningen att barnet har ont i bakhuvudet, mot nacken. Huvudvärk av detta slag är sällsynt hos barn och man bör kontakta skolläkaren för undersökning och samtal, eventuellt tillsammans med föräldrarna. Sådan huvudvärk kan bero på mer allvarliga fel, som till exempel en tumör i huvudet/bakre skallgropen. I diagnosen är det också viktigt att ta reda på om det finns mer än ett slags huvudvärk. En bra fråga: Är det samma huvudvärk varje gång?. Finns attacker med huvudvärk hos mamma eller pappa kan detta indikera att det rör sig om migrän. Huvudvärk av spänningstyp (HST) är vanligt och kan ibland (miss)tolkas som migrän. Dessa två slag av huvudvärk skiljer sig dock åt på flera punkter. Tabell 1 kan ge ledtrådar: 14 14
Tabell 1 Symtom Svår, pulserande, huvudvärk Ensidig huvudvärk Migrän hos vuxna Migrän hos barn Huvudvärk av spänningstyp (HST) Oftast Kan förekomma Nej Oftast Ganska vanligt Sällan Inaktivitet I stort sett alltid I stort sett alltid Nej Illamående och (ev.) kräkning Oftast Oftast Nej Ljus- och ljudkänslighet I stort sett alltid Kan förekomma Nej 15
Samtalet Man måste räkna med att samtalet tar tid och man bör avsätta minst 30 minuter, gärna upp mot 60 minuter. Alternativet kan vara att träffa eleven flera gånger under kort tid. I samtalet med eleven är målsättningen att hitta en trolig diagnos, men framför allt att försöka identifiera vilka faktorer som ligger bakom huvudvärken. Viktiga frågor att ta upp: Huvudvärken Hur länge har den funnits? En nytillkommen huvudvärk ska alltid bedömas av läkare! Beskriv hur det känns i huvudet när huvudvärken kommer! Här får man leta efter de symtom som ska finnas, enligt IHS ensidighet, karaktär (bultande/pulserande, etc.) Hur känns det i kroppen? Vid migrän mår man ofta generellt dåligt, är till exempel trött i kroppen. När kommer huvudvärken? (morgon, förmiddag, eftermiddag, kväll, skoltid, lov)?! Morgonhuvudvärk är en varningssignal och! läkare bör göra en undersökning. En huvudvärk som kommer fram på dagen/eftermiddagen, indikerar oftast att det kan vara fråga om HST. Finns huvudvärk i släkten? Ärftlighet är ofta tydlig vid migrän, men saknas vid HST. 16 16
Vardagslivet När och vad äter eleven? (frukost, mellanmål, skolmat, hemma)? En bristande eller dålig mathållning, med långt mellan måltiderna och exempelvis mycket godis, leder lätt till en ökad huvudvärksfrekvens. När går eleven och lägger sig? Sömnbrist och dålig sömnhygien är en starkt huvudvärksframkallande faktor. Sömnkvaliteten, hur är den? (svårt att somna, vaknar på natten?) Hur ser fritiden ut? (aktiviteter?) Generellt är naturligtvis en hög aktivitet bra, men vissa sporter kan till exempel ge huvudvärk. Mycket tid framför datorn? (OBS! nacke och axlar) De flesta barn och ungdomar som sitter mycket framför datorn får lätt problem med axlar och nacke, vilket kan ge besvärlig huvudvärk. Är huvudvärken kopplad till någon speciell aktivitet? Hur är det i skolan? (trivsel, kamrater, OBS! mobbning!) Behandling Tar eleven några mediciner? (specifikt mot huvudvärk och/eller andra) Tänk på interaktioner om du vill ge eleven något läkemedel! Finns någon annan behandling? (sjukgymnast, avslappning, samtal) 17
Icke-farmakologisk behandling Anfallsbehandling Vila! I ett tyst rum, helst svalt och mörkt, helst med sällskap eller åtminstone tät tillsyn av skolsköterskan eller annan vuxen eller en kamrat! En kylpåse eller annat kallt föremål på pannan kan dämpa smärtan Behandling mellan anfall Det går inte att plocka ut enskilda faktorer som ska behandlas för sig, utan en helhetssyn på eleven och de faktorer som kommer fram i samtalet är absolut nödvändigt. Trots det blir det enklare att ta olika delar var för sig, för att sedan koppla ihop de olika delarna så att helhetssynen finns. Huvudvärken Ett viktigt första steg mot att kunna hjälpa en elev med huvudvärk är att få ett grepp om vad det är för slags huvudvärk. Är det känt att eleven har en migrän är det förhållandevis enkelt och bra, men om det är något nytt eller en ökning och blandning av huvudvärksbesvär måste man bena ut vad som är vad. En huvudvärksdagbok är ett mycket bra hjälpmedel. Är det små barn måste föräldrarna kopplas in, naturligtvis, men från 10 12 års ålder bör eleven kunna skriva huvudvärksdagbok själv. Boka in flera besök med eleven, visa mekanismerna bakom migrän. Det är till stor hjälp om eleven kan förstå vad det är som händer när man får huvudvärk. Ett sämre självförtroende är inte ovanligt bland dem som har mycket huvudvärk. Behovet av att stärka självförtroendet är stort och det är viktigt att hjälpa till i den processen. Att eleven vågar berätta för kamrater och lärare om sin huvudvärk är viktigt. Kamrater och lärare måste få information. På samma sätt som eleven måste lära sig om sin huvudvärk måste även de som finns runt eleven lära sig vad som händer. 18 18
Stressen Om stress är en faktor som påverkar elevens huvudvärk måste man naturligtvis sträva efter att sänka stressnivån. Orsakerna till stressen kan vara många, till exempel miljön, både hemma och i skolan, och arbetssättet. Ett första steg är att försöka hitta de delar av dagen som är mest stressiga och se om det går att strukturera om dagen genom förändring av aktiviteterna. Ibland krävs till och med anpassad studiegång. Samtidigt måste man lära sig tekniken för avslappning. Till att börja med är avspänning med hjälp av en CD-skiva ett bra sätt. Detta kan också göras i grupp, men inte som första alternativ. Föreslå för eleven att ni ska göra upp en plan för att komma tillrätta med huvudvärksproblemen. Hållningen Sjukgymnasten bör göra en bedömning av eleven. Ofta hittar man hållningsfel som kan skapa spänningar i muskulaturen, särskilt i skuldror, axlar och nacke. Detta kan lätt leda till att en huvudvärk av spänningstyp utvecklas. Basal kroppskännedom är en utmärkt metod att komma tillrätta med hållningsproblem. Muskulaturen Finns spänd och ömmande muskulatur är massage en mycket bra behandling. Om det finns möjlighet att ge taktil massage på skolan är detta sannolikt en av de bättre behandlingarna mot spänd och ömmande muskulatur. Den icke-farmakologiska behandlingen kan alltså sägas bestå av många olika delar, där basal kroppskännedom, avslappningsövningar och taktil massage är metoder man kan komma långt med. 19
Farmakologisk behandling Generellt kan man säga att barn ofta är mer lättbehandlade än vuxna. Det allra lättaste är naturligtvis om barnet klarar sig utan farmakologisk behandling, eftersom anfallet kan gå över helt med hjälp av bara en timmes sömn. Men ibland behövs läkemedel. Ju yngre barnet är, desto lättare är det att få effekt med enkla analgetika som paracetamol och acetylsalicylsyra. Nästa steg blir NSAID (Naproxen är ett av flera preparat som kan användas), men man måste ta i beaktande riskerna med allergier, till exempel astma utlöst av acetylsalicylsyra eller NSAID. Triptanerna, de specifika migränmedicinerna, har ofta mycket god effekt, men bara Imigran nässpray 10 mg/dos är registrerat för barn mellan 12 och 18 års ålder. Resurser På Svenska Migränförbundet finns litteratur och filmer om migrän, som kan köpas via kansliet. Därifrån kan man också rekvirera en del broschyrer som är gratis. För att kontakta förbundet, se gärna www.migran.org. Det går också att ringa, 08-660 55 35 vardagar 11.00 13.00. Skicka e-post till kansliet@migran.org eller som vanlig post till Svenska Migränförbundet Banérgatan 55 115 53 Stockholm. Det finns guidelines, riktlinjer, som kan vara till hjälp framför allt i primärvården vid behandling av huvudvärkspatienter. Dessa ingår i ett stort globalt projekt, Lifting the burden of headache 26. WHO, WHA (World Headache Alliance), IHS (International Headache Society) och EHF (European Headache Federation) står bakom detta. Har man intresse för problemen med migrän och annan huvudvärk kan man sannolikt ha nytta av dem, även om man inte arbetar inom primärvården. Hela publikationen kan hämtas på: http://www.who.int/mental_health/neurology/who_ehf_aids_head ache.pdf 20 20
Författare Ulf Frejvall är leg.läkare, specialist i neurologi. Han har sedan början av 1990-talet engagerat sig i kliniska prövningar av nya migränläkemedel och har sedan 2003, vid sidan av ett arbete inom sjukvården, en privat huvudvärksmottagning, förutom sitt engagemang i Migränskolan (www.migranskolan.org). Han är också ofta anlitad som föreläsare, särskilt inom huvudvärksområdet. 21
Huvudvärksdagbok för namn Huvudvärksdagbok för barn under 10 12 år Datum Svårighetsgrad 0 3 Medicin Effekt 0 = 1 = 2 = 3 = Fyll i svårighetsgraden av huvudvärken, låt gärna barnet rita gubben själv! Ange vilken medicin som tagits och vilken effekt den har haft 22
Huvudvärksdagbok för namn Huvudvärksdagbok för barn över 10 12 år Fyll i svårighetsgraden av huvudvärken, låt gärna barnet rita gubben själv! Ange vilken medicin som tagits och vilken effekt den har haft Datum Svårighetsgrad 0 3 Andra symtom Medicin Effekt 23
Referenser 1 Bille, B. Migraine in schoolchildren. Acta Paediatrica Scandinavica 1962;51, suppl. 136 2 Laurell, K 2005. Headache in Schoolchildren: Epidemiology, Pain Comorbidity and Psychosocial Factors. Acta Universitatis Upsaliensis 3 Brattberg G. The incidence of backpain and headache among Swedish school children. Qual Life Res 1994;3 Suppl 1:S27-31 4 Kristjansdottir G. Prevalence of pain combinations and overall pain: a study of headache, stomach pain and back pain among school children. Scand J Soc Med 1997;25:58-63 5 International Headache Society (IHS) is the world s membership organisation for all whose professional commitment, whatever their discipline, is to helping people whose lives are affected by headache disorders. www.i-h-s.org 6 The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalagia 2004, Volume 24, Supplement 1:9-160. www.ihs-classification.org 7 Martin-Herz S, Smith M, McMahon R. Psychosocial factors associated with headache in junior high school students. J. Pediatr. Psychol. 1999;24:13-23 8 Langevald JH, Koot HM, Loonen MC, Hazebroek- Kampschreur AA, Passchier J. A quality of life instrument for adolescents with chronic headache. Cephalalgia 1996;16:183-96 9 Gladstone J, Eross E, Dodick D. Chronic daily headache: a rational approach to a challenging problem. Semin Neurol 2003;23:265-76 24 24
10 Goadsby PJ. Migraine pathophysiology. Headache 2005;45(suppl. 1):S14 24. 11 Waeber C, Moskowitz MA. Migraine as an inflammatory disorder. Neurology 2005;64(10, suppl. 2):S9 15. 12 Hargreaves RJ, Shepard SL. Can J Neurol Sci. 1999;26 Suppl. 3:12 9. 13 Olesen J, Jansen-Olesen I. Nitric oxide mechanisms in migraine. Pathol Biol 2000;48(7):648 57. 14 Leao AA. Spreading depression och activity in cerebral cortex. J Neurophysiol. 1944;7:359 90: 15 Olesen J, Larsen B, Lauritzen M. Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of rcbf in classic migraine. Ann Neurol. 1981;9:344 52. 16 Dalkara T, Zervas NT, Moskowitz MA. From spreading depression to the trigeminovascular system. Neurol Sci. 2006;27:86 90. 17 Jensen R et al. Muscular factors are of importance in tensiontype headache. Headache 1998;38:10 7. 18 Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache possible pathophysiological mechanisms. Thesis. Cephalalgia 2000;20:486 508. 19 Waldenlind E, Gustafsson SA, Ekbom K, Wetterberg L. Circadian secretion of cortisol and melatonin in cluster headache during active cluster periods and remission. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987 Feb;50(2):207-13. 20 Leroux E, Ducros A. Cluster Headache. Orphanet J Rare Dis. 2008 Jul 23; 3:20 25
21 Höber I, Guterstam A. Gymnasieflickor med huvudvärk. En 3- årig uppföljningsstudie. Forskning och folkhälsa, Rapport 1/06. Landstinget i Värmland. 22 Setterlind S. Avslappning i skolan : forskningsöversikt och empiriska studier. Doktorsavhandling. Acta Universitatis Gothoburgensis, Göteborg. 1983 23 Cavestro C, Rosatello A, Micca G, Ravotto M, Marino MP, Asteggiano G, Beghi E. Insulin metabolism is altered in migraineurs: a new pathogenic mechanism for migraine? Headache. 2007 Nov-Dec;47(10):1436-42 24 Jansen SC, van Dusseldorp M, Bottema KC, Dubois AE. Intolerance to dietary biogenic amines: a review. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Sep;91(3):233-40; quiz 241-2, 296 25 Oterino A, et al. Multilocus analyses reveal involvement of the ESR1, ESR2, and FSHR genes in migraine. Headache. 2008 Nov-Dec;48(10):1438-50 26 Steiner, T.J., Martelletti, P. Aids for management of common headache disorders in primary care. WHO in collaboration with EHF. J Headache Pain (2007) 8:S2 26 26