Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Prostatacancer Regional kvalitetsrapport för diagnosår 2010 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Norra regionen Maj 2012
Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE-751 85 UPPSALA 2 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
Innehållsförteckning 1 Förord............................................. 6 2 Sammanfattning....................................... 7 2.1 Väntetider och utredning................................ 7 2.2 Behandling........................................ 7 3 Bakgrund........................................... 8 4 Antal fall och täckningsgrad, trender........................... 9 5 Klassifikation av riskkategorier............................... 10 6 Väntetider.......................................... 14 6.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning 14 6.2 Väntetid från biopsitagning av prostata till PAD-besked till patienten......... 16 6.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi................... 17 6.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer........... 19 7 Diagnostik.......................................... 20 7.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes..................... 20 7.2 PSA-nivå vid diagnos.................................. 23 7.3 Antal tagna biopsier................................... 25 7.4 Skelettscintigrafi..................................... 27 8 Behandling.......................................... 31 8.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling.................. 31 8.2 Behandlingsstrategi................................... 31 8.3 Radikal prostatektomi.................................. 40 8.4 Strålbehandling..................................... 49 8.5 Behandling av lokalt avancerad prostatacancer..................... 53 8.6 Hormonbehandling.................................... 55 9 Prostatacancerspecifik mortalitet............................. 56 10 Senaste fem årens publikationer/presentationer baserade på NPCR......... 57 Referenser............................................ 65 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 3
Tabeller 1 Antal fall per hemortslän och år, 1998-2010....................... 9 2 Antal fall per diagnosår och riskgrupp, 1998-2010.................... 13 3 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, 2004-2010... 20 4 PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, 1998-2010....................... 23 5 Antal tagna biopsier, per diagnosår, 2008-2010..................... 26 6 Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, 2007-2010....................................... 31 7 Typ av radikal prostektomi, per behandlande sjukhus, 2008-2010............ 40 8 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per diagnosår, 2008-2010...... 41 9 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per riskgrupp (låg-, intermediär-, och högrisk), 2008-2010................................. 41 10 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 2008-2010. 42 11 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 20 µg/l), per behandlande sjukhus, 2008-2010............ 42 12 pt-stadium, per diagnosår, 2008-2010.......................... 43 13 pt-stadium, per behandlande sjukhus, 2008-2010.................... 43 14 pt-stadium (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 20 µg/l), per behandlande sjukhus, 2008-2010................................. 44 15 Positiv marginal, per diagnosår, 2008-2010....................... 45 16 Positiv marginal, per behandlande sjukhus, 2008-2010................. 46 17 Positiv marginal (pt2-tumörer), per behandlande sjukhus, 2008-2010......... 46 18 Positiv marginal (patienter med intermediärrisktumör), per behandlande sjukhus, 2008-2010............................................ 47 19 Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 2008-2010... 48 20 Typ av strålterapi, per diagnosår, 1998-2010...................... 49 21 Typ av strålterapi, per behandlande sjukhus, 2008-2010................ 50 22 Typ av hormonterapi, per behandlande sjukhus, 2008-2010............... 55 Figurer 1 Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 100 000 män, 1970-2010...................................... 8 2 Fördelning av riskgrupp per diagnosår, 1998-2010.................... 11 3 Fördelning av riskgrupp per diagnostiserande landsting, 2010.............. 12 4 Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 2009 och 2010..................... 14 5 Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 2010............................ 15 6 Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 2010...................................... 16 7 Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 2009 och 2010................................... 17 8 Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 2010......................................... 18 9 Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 100 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 2009 och 2010...................................... 19 10 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 2010............................................ 21 4 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
11 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 2010............................................ 22 12 PSA-grupp vid diagnos per år, 1998-2010........................ 24 13 Andel män med PSA-nivå mellan 3 och 4 µg/l per diagnosår, 1998-2010....... 24 14 Antal tagna biopsier (median samt andel enligt gruppering), per diagnostiserande landsting, 2008-2010................................... 26 15 Andel patienter med T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010. 28 16 Andel patienter 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA 20-50 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010................................. 29 17 Andel patienter äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA 20-50 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010................................. 30 18 Behandlingsstrategi per riskgrupp och diagnosår, 1998-2010.............. 32 19 Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, 2007-2010................................... 33 20 Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, 2007-2010.................................... 34 21 Behandlingsstrategi per riskgrupp och åldersgrupp, 2008-2010............. 35 22 Andel män med lågrisktumör (PSA 10 µg/l eller lägre, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser mindre än 4mm, ålder 75 år eller yngre) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 2010. 36 23 Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 2010......................... 38 24 Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, 2010.......................... 39 25 Andel av strålbehandlade patienter med lågrisktumör som fått neoadjuvant hormonbehandling, per behandlande landsting, 2010...................... 51 26 Andel av strålbehandlade (extern) intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som fått 78 Gy, per behandlande landsting, 2010................ 52 27 Behandling av patienter 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 20-50 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, 2010. 54 28 Behandling av patienter 76-80 år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 20-50 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, 2010..... 54 29 Prostatacancerspecifik mortalitet efter 3 år för patienter 70 år eller yngre med fjärrmetastaser vid diagnos, per diagnostiserande landsting, 1998-2010............ 56 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 5
1 Förord I Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer från landets alla sex sjukvårdsregioner med en täckning som överskrider 98% jämfört med Cancerregistret, till vilket registreringen är lagstadgad. I årsrapporten för 2009, publicerad ifjol, införde vi en kommenterande text och vi redovisar sedan dess data för enskilda vårdgivare. År 2007 införde vi en rad variabler i NPCR som kan användas som kvalitetsindikatorer för processoch resultatmått. Eftersom nationell täckning för dessa variabler uppnåddes först året därpå redovisas dessa data från och med 2008. Generellt är det svårt att konstruera indikatorer på vårdkvalitet där följsamheten till rekommendationen bör vara 100%, eftersom prognos och därmed behandlingsstrategi varierar beroende på patientens ålder och samsjuklighet och det måste finnas utrymme för individuella bedömningar. Indikatorerna i vår rapport ska därför tolkas med hänsyn tagen till dessa omständigheter. Denna regionala rapport innehåller de patienter som vid tidpunkten för diagnos var folkbokförda i sjukvårdsregionen. I texten anges för vissa uppgifter medelvärdet för riket och de landsting (i hela riket, inte bara denna region) som hade högst respektive lägst värde för denna uppgift. 16 maj 2012 Pär Stattin, Fredrik Sandin, Hans Garmo, Ola Bratt, Anders Widmark, Jan Adolfsson och Jan- Erik Damber för styrgruppen för Nationella Prostatacancerregistret. Fredrik Sandin, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, gjorde sammanställning och statistisk bearbetning av data till årsrapporten. Annette Wigertz, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, koordinerade, redigerade och korrekturläste årsrapporten. 6 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
2 Sammanfattning 2.1 Väntetider och utredning År 2010 infördes registrering av flera datum i vårdkedjan för att kunna analysera väntetider för män med prostatacancer. Dessa data visar att väntetiderna överlag är långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer. Mediantiden mellan biopsitagning och cancerbesked till patienten var 28 dagar i riket med en variation mellan 18 och 41 dagar mellan landsting med kortast och längst väntetid. NPCR föreslår en målnivå på högst 18 dagars väntetid mellan datum för biopsi av prostata och datum för PAD-besked. Enligt de flesta nationella och internationella vårdprogram är en utredning som innefattar undersökning av eventuell förekomst av skelettmetastaser indicerad om patienten har en lokalt avancerad tumör, lågt differentierad tumör eller en serumnivå av prostata-specifikt antigen (PSA) över 20 µg/l, och framförallt om man överväger kurativ behandling. Det kan finnas en klinisk bedömning som gör det rimligt att avstå från skelettscintigrafi, så målnivån ska inte vara 100%. Riksgenomsnittet 2010 för andelen män under 75 år med lokalt avancerade tumörer som genomgick skelettscintigrafi var 61% och för män över 75 år med sådana tumörer 39%. I NPCR sätter vi nu målnivån att 80% av män med lokalt avancerade tumörer män ska genomgå skelettscintigrafi. Däremot är skelettscintigrafi inte rekommenderad vid lågrisktumörer. Skelettscintigrafi av män med lågrisktumörer har sjunkit från 22% till 9% från 2003 till 2010. I NPCR sätter vi i år målet att skelettscintigrafi av män med sådana tumörer ska utföras i mindre än 5%. I de allra flesta landsting var man redan 2010 nära denna nivå. 2.2 Behandling Lokalt avancerade tumörer har en hög risk att progrediera. År 2010 behandlades 65% av män under 75 år med lokalt avancerad prostatacancer i botande syfte. Dessa män bör i större utsträckning erbjudas kurativ terapi och i NPCR anser vi att en rimlig målnivå är 90%. Andelen män 76-80 år med lokalt avancerade tumörer som behandlades med kurativ terapi var 8%. Eftersom den förväntade överlevnaden hos en 76-årig man idag är tio år och för en 80-årig man åtta år bör en högre andel även av dessa män genomgå kurativ terapi. Mot bakgrund av dagens svaga evidensläge är det dock svårt att motivera en exakt målnivå för denna grupp av män, här måste individuella ställningstaganden göras. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 7
3 Bakgrund Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer per år (incidensen) har ökat sedan registreringen i Cancerregistret startade 1958. En kraftigare ökning skedde från slutet av 1990-talet i samband med att mätning av prostata-specifikt antigen (PSA) blev allt mer vanligt. Dödligheten (mortaliteten) i prostatacancer har å andra sidan varit mer stabil och i princip helt oförändrad sedan 1970-talet (Figur 1). 250 Åldersstandardiserad incidens/mortalitet per 100 000 män 200 150 100 50 0 Incidens Mortalitet 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 År Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 100 000 män, 1970-2010. Åldersstandardiserad enligt befolkningen i Sverige (incidens) respektive Norden (mortalitet) år 2000. Källa: Socialstyrelsen (incidens), www.socialstyrelsen.se, respektive NORDCAN (mortalitet), www.ancr.nu. 8 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
4 Antal fall och täckningsgrad, trender År 2010 diagnostiserades 9 648 fall av prostatacancer vilket är 8% minskning jämfört med jämfört med 2009. Liksom tidigare år var täckningen jämfört med Cancerregistret cirka 98%. Det är en mycket god täckning, vilket innebär att data i NPCR är rikstäckande och populationsbaserade (Tabell 1). Täckningsgrad och antal patienter som diagnostiserades per landsting 2010 visas i tabell??. Alla landsting, och även privata vårdgivare har en täckning jämfört med Cancerregistret på 95% eller högre. Tabell 1. Antal fall per hemortslän och år, 1998-2010. Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalt Diagnosår 1998 117 180 262 197 756 1999 136 195 288 206 825 2000 133 172 245 196 746 2001 119 133 220 234 706 2002 110 201 234 267 812 2003 165 194 236 319 914 2004 149 238 305 357 1049 2005 141 235 270 301 947 2006 139 174 237 255 805 2007 147 215 228 280 870 2008 130 286 245 269 930 2009 162 226 332 309 1029 2010 162 271 325 314 1072 Totalt 1810 2720 3427 3504 11461 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 9
5 Klassifikation av riskkategorier Prostatacancer är en sjukdom med en stor spridning av risken för död i sjukdomen. Den klassifikation av riskkategorier som används i NPCR är en modifikation av National Comprehensive Cancer Network [1]. Den baseras på lokalt kliniskt tumörstadium, eventuell närvaro av lymfkörtelmetastaser och skelettmetastaser, Gleasonsumma på diagnostisk biopsi och PSA-nivå i serum vid datum för diagnos. Denna klassifikation är starkt prognostisk vilket också har visats i NPCR [2]. Vi har i år justerat klassifikationen så att kliniskt lokalt tumörstadium T4 nu klassificeras tillsammans med regionalt metastaserade tumörer. Anledningen till revisionen är att i våra analyser hade gruppen av T4 tumörer klart sämre prognos än de tumörer som inkluderades p.g.a. T3, Gleasonsumma 8-10 eller PSA 20-50 µg/l i gruppen högrisktumörer. Risken att dö av prostatacancer inom 15 år med alla behandlingsgrupper sammanslagna var för män med lokaliserade lågrisktumörer 7% (95% CI = 5-9%), intermediärrisk 18% (16-20%), högrisktumörer 35% (33-37%), för regionalt metastaserade tumörer 46% (43-49%) och för män med fjärrmetastaser 69% (68-71%). Den stora spridningen i prognos har naturligtvis stort inflytande på möjligheten till bot och val av behandling, och många analyser av behandling är enbart meningsfulla när de görs för dessa specifika riskkategorier. Det har skett en stark ökning av antalet lokaliserade lågrisktumörer under de tolv år som NPCR samlat data (Figur 2, 3 och tabell 2). Skälet till denna ökning är framförallt en ökad användning av PSA-testet, som i huvudsak leder till diagnos av lågrisktumörer. Glädjande nog har under samma tidsperiod andelen patienter med mer avancerade tumörer och med metastaser proportionellt minskat. I absoluta antal har antalet diagnostiserade lågrisktumörer ökat mer än avancerade och metastaserade tumörer minskat, vilket betyder att en stor del av det ökade antalet fall som diagnostiserats under det senaste decenniet är ett nytillskott som tidigare inte upptäcktes. År 1998 diagnostiserades 831/6 121 män (14%) med lågrisktumörer, och 2010 var motsvarande antal 2 717/9 648 (28%). Antalet män med metastaserad sjukdom var år 1998 2 254 (37%) och år 2010 1 620 (17%). I Figur 2 redovisar vi från år 2009 även en subgrupp av män med PSA under 10 µg/l och där biopsi visat en liten utbredning av tumören, en grupp som ofta lämpar sig för aktiv monitorering, mer om det på sidan 36. 10 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
100 80 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 60 40 6. Uppgift saknas 5. Fjärrmetastaserad 4. Regionalt metastaserad 3. Högrisk 2. Intermediärrisk 1c. Lågrisk (saknas) 1b. Lågrisk (B) 1a. Lågrisk (A) 1. Lågrisk 20 0 Figur 2. Fördelning av riskgrupp per diagnosår, 1998-2010. 1. Lågrisk: T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 10 µg/l. 1a. Lågrisk (A): PSA < 10 µg/l, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm, ålder 75. 1b. Lågrisk (B): Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 1c. Lågrisk (saknas): Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 2. Intermediärrisk: T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 10 PSA < 20 µg/l. 3. Högrisk: T3 och/eller Gleasonsumma 8-10 och/eller 20 PSA < 50 µg/l. 4. Regionalt metastaserad: T4 och/eller N1 och/eller 50 PSA < 100 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M0 eller MX). 5. Fjärrmetastaserad: M1 och/eller PSA 100 µg/l. 6. Uppgift saknas: Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 11
Antal fall Jämtland 161 Norrbotten 265 Västerbotten 327 Västernorrland 308 Övriga/privat/saknas 11 1a. Lågrisk (A) 0 20 40 60 80 100 1b. Lågrisk (B) 1c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3. Högrisk 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Figur 3. Fördelning av riskgrupp per diagnostiserande landsting, 2010. 12 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
Tabell 2. Antal fall per diagnosår och riskgrupp, 1998-2010. 1. Lågrisk 2. Intermediärrisk 3. Högrisk 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Totalt Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 13 Diagnosår 1998 83 (11) 126 (17) 218 (29) 99 (13) 209 (28) 21 (3) 756 1999 87 (11) 189 (23) 245 (30) 98 (12) 188 (23) 18 (2) 825 2000 99 (13) 143 (19) 214 (29) 93 (12) 180 (24) 17 (2) 746 2001 111 (16) 131 (19) 190 (27) 87 (12) 165 (23) 22 (3) 706 2002 124 (15) 169 (21) 244 (30) 87 (11) 174 (21) 14 (2) 812 2003 153 (17) 191 (21) 250 (27) 101 (11) 192 (21) 27 (3) 914 2004 218 (21) 254 (24) 279 (27) 105 (10) 167 (16) 26 (2) 1049 2005 201 (21) 232 (24) 264 (28) 96 (10) 136 (14) 18 (2) 947 2006 153 (19) 212 (26) 217 (27) 87 (11) 118 (15) 18 (2) 805 2007 217 (25) 195 (22) 223 (26) 74 (9) 142 (16) 19 (2) 870 2008 229 (25) 234 (25) 222 (24) 78 (8) 141 (15) 26 (3) 930 2009 269 (26) 268 (26) 231 (22) 63 (6) 157 (15) 41 (4) 1029 2010 303 (28) 310 (29) 245 (23) 69 (6) 123 (11) 22 (2) 1072 Totalt 2247 (20) 2654 (23) 3042 (27) 1137 (10) 2092 (18) 289 (3) 11461 1. Lågrisk: T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 10 µg/l. 3. Högrisk: T3 och/eller Gleasonsumma 8-10 och/eller 20 PSA < 50 µg/l. 5. Fjärrmetastaserad: M1 och/eller PSA 100 µg/l. 2. Intermediärrisk: T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 10 PSA < 20 µg/l. 4. Regionalt metastaserad: T4 och/eller N1 och/eller 50 PSA < 100 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M0 eller MX). 6. Uppgift saknas: Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan.
6 Väntetider 6.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Patienter med misstänkt prostatacancer utreds och diagnostiseras på urologiska specialistmottagningar och på vissa orter på allmänkirurgiska mottagningar. Sedan 2009 redovisas väntetid mellan datum för utfärdande av remiss på grund av misstänkt prostatacancer och datum för första besök på specialistmottagning. Överlag var väntetiderna långa. I figur 4 visas medianväntetiden i dagar för alla landsting år 2009 och 2010. I riket var medianväntetiden från remiss till första besök på mottagning 40 dagar med en spridning mellan 28 och 85 dagar mellan landstingen. I figur 5 redovisas medianväntetider per sjukhus för år 2010. Antal fall Median (2010) (2010) Övriga/privat/saknas 3 26 Västerbotten 303 40 Västernorrland 193 49 REGIONEN 846 49 Norrbotten 216 50 Jämtland 131 85 2009 2010 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 4. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 2009 och 2010. Uppgift saknas för 9.4% av patienterna (2010). 14 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
Antal fall Median Privatläkare 2 14 Härnösands sjukhus 4 27.5 Kalix lasarett 25 29 Kiruna lasarett 12 34 Lycksele lasarett 94 35.5 Övriga/saknas 1 36 Umeå Norrlands universitetssjukhus 144 39.5 Sundsvalls sjukhus 81 45 Sollefteå sjukhus 39 48 REGIONEN 846 49 Sunderby sjukhus 121 53 Gällivare lasarett 41 54 Skellefteå lasarett 65 56 Piteå lasarett 17 61 Örnsköldsviks sjukhus 69 71 Östersunds sjukhus 131 85 0 20 40 60 80 120 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 5. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 2010. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 15
6.2 Väntetid från biopsitagning av prostata till PAD-besked till patienten Medianväntetiden mellan datum för provtagning (biopsi) till dess att patienten fick PAD-besked var 28 dagar i riket och det fanns en spridning från 18 till 41 dagar mellan landstingen (Figur 6). I åtta landsting var medianväntetiden för besked mer än fyra veckor. I NPCR sätter vi nu målnivån att patienten ska ha fått PAD-information inom två veckor efter biopsitagning, d.v.s. patienten ska senast andra kalenderveckan efter biopsitagning ha fått svar på PAD, vilket innebär maximalt 18 dagars väntetid. Den väntetiden är den psykologiskt mest pressande för patienten och därför fokuserar vi nu på denna väntetid. Vi undersöker i ett projekt de olika ledtiderna inom denna väntetid på patologen och på kliniken och kommer att redovisa dessa hösten 2012. Avsikten är att undersöka variationen på ledtiderna och ta reda på vilka moment som tar mest tid fram till PAD-besked. Antal fall Median Övriga/privat/saknas 9 21 Jämtland 143 22 Västerbotten 289 27 Västernorrland 283 27 REGIONEN 975 27 Norrbotten 251 28 0 20 40 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 6. Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 2010. Uppgift saknas för 9.0% av patienterna. 16 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
6.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Medianväntetiden för samtliga patienter som behandlades med radikal prostatektomi var 49 dagar från behandlingsbeslut till operation år 2010, med en spridning från 30 till 90 dagar mellan landstigen (Figur 7). I många landsting minskade denna väntetid något från 2009. I hela riket var väntetiden 57 dagar år 2009, d.v.s. väntetiden minskade i snitt med en vecka mellan 2009 och 2010. I figur 8 redovisas dessa väntetider för respektive opererande sjukhus, där mediantiden från beslut till operation varierade från 28 till 90 dagar. Ur tumörbiologisk synvinkel är det mycket sällan bråttom med operation, definitivt inte för låg- och intermediärrisktumörer, men ur psykologisk synvinkel för patienten ska väntetiderna inte vara så långa. En väntetid på 49 dagar från behandlingsbeslut till operation är i jämförelse med andra tumörformer relativt lång. Exempelvis var tiden från vårdplan (i regel datum för diagnos) till operation bland kvinnor med bröstcancer cirka 20 dagar, d.v.s. mindre än hälften så lång som väntetiden mellan beslut att operation skulle ske till att prostatektomi genomförts. Antal fall Median (2010) (2010) Övriga/privat/saknas 39 49 Norrbotten 10 63.5 Västernorrland 10 67 REGIONEN 146 74.5 Västerbotten 54 88 Jämtland 33 90 2009 2010 0 20 40 60 80 100 140 180 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 7. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 2009 och 2010. Uppgift saknas för 0.0% av patienterna (2010). Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 17
Antal fall Median Privatläkare 1 49 Sjukhus utanför regionen 37 49 Sunderby sjukhus 10 63.5 Övriga/saknas 1 64 Sundsvalls sjukhus 10 67 REGIONEN 146 74.5 Umeå Norrlands universitetssjukhus 54 88 Östersunds sjukhus 33 90 0 20 40 60 80 100 120 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 8. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 2010. 18 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
6.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Som mått på kvalitén på omhändertagande av patienter med metastaserad prostatacancer redovisas tid mellan provtagning och behandlingsbeslut, vilket i en stor majoritet av fallen även utgör datum för insatt icke-kurativ behandling. I 98% av fallen var detta hormonbehandling, vanligen i form av medicinsk kastration och då oftast med GnRH-analog. Mediantiden mellan provtagning och behandling för män med metastaserad prostatacancer var 17 dagar i landet med en spridning från 2 till 32 dagar (Figur 9). Till skillnad från övriga väntetider så var första kvartilsgränsen (när 25% av patienterna fått ett behandlingsbeslut) noll eller nära noll dagar i de flesta landsting, vilket vi tolkar som att patienter med indikation för symtomatisk behandling fick den snabbt. Antal fall Median (2010) (2010) Västernorrland 34 12.5 Jämtland 14 16 Västerbotten 31 18 REGIONEN 110 18 Norrbotten 31 22 Övriga/privat/saknas 0 2009 2010 0 20 40 60 80 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 9. Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 100 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 2009 och 2010. Uppgift saknas för 0.0% av patienterna (2010). Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 19
7 Diagnostik 7.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes I registret anges en av tre orsaker som anledning till att prostatacancern upptäcktes; hälsoundersökning (PSA-test utan symtom från urinvägarna eller andra symtom), symtom från nedre urinvägarna (LUTS lower urinary tract symptoms) eller andra symtom/annan orsak. Andelen fall som upptäckts vid en hälsoundersökning med PSA-testning har ökat snabbt. År 2004 upptäcktes 28% av tumörerna via en hälsoundersökning och den andelen hade ökat till 42% år 2010 (Tabell 3). Det fanns en stor spridning i andelen av tumörer som upptäcktes via hälsoundersökning mellan landstingen och framförallt mellan olika sjukhus (Figur 10 och 11). Dessa stora skillnader speglar den stora variationen i attityd till PSA-testning som screening-metod för prostatacancer som finns bland urologer i landet. Tabell 3. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, 2004-2010. Hälsoundersökning LUTS Andra symptom/ annan orsak Uppgift saknas Totalt Diagnosår 2004 209 (20) 391 (37) 387 (37) 62 (6) 1049 2005 199 (21) 379 (40) 325 (34) 44 (5) 947 2006 181 (22) 390 (48) 230 (29) 4 (0) 805 2007 170 (20) 429 (49) 251 (29) 20 (2) 870 2008 185 (20) 456 (49) 274 (29) 15 (2) 930 2009 294 (29) 443 (43) 271 (26) 21 (2) 1029 2010 276 (26) 436 (41) 340 (32) 20 (2) 1072 Vid PSA-testning av symtomfria män anger Socialstyrelsens Riktlinjer för prostatacancersjukvård [3, 4] att en skriftlig och muntlig information om möjliga konsekvenser av provet ska ges innan provtagningen (prioritet 2). Socialstyrelsen har för det ändamålet tagit fram en informationsfolder i samarbete med bland annat Svensk Urologisk Förening. Vi studerade hur denna information använts bland 1800 män diagnostiserade under 2006-2008. Männens prostatacancer hade diagnostiserats vid en hälsoundersökning, och de hade fått aktiv monitorering, radikal prostatektomi eller strålbehandling [5]. I en brevenkät tillfrågades dessa män om de hade informerats om konsekvenserna av PSA-tagningen innan blodprovet togs. En låg andel av männen angav att de hade fått skriftlig eller skriftlig och muntlig information innan blodprovet; år 2006 61/521, (12%), år 2007 72/520 (13%) och 2008 85/522 (16%). Ungefär 50% av männen angav att de fått enbart muntlig information om konsekvenser av PSA-testet innan blodprovet. Dessa resultat tyder på att skriftlig information om PSA-testets konsekvenser fortfarande används i liten utsträckning och att broschyren tyvärr förefaller ha haft ett lågt genomslag. Flera olika sätt prövas för närvarande för att utvärdera PSA-testning och undersöka hur man bäst ska använda PSA. I Skåne kontaktades under våren 2011 1 470 män per brev där de informerades om PSA-testningens för- och nackdelar. De erbjöds även att ta ett PSA-test inom en månad i primärvården och ombads att svara på några frågor i en enkät. Av kontaktade män svarade 752 (52%) på enkäten och nästan alla uppskattade informationen, men endast 265 män (18%) antog erbjudandet om PSA-test inom en månad (O Bratt pers. medd.). I Örebro star- 20 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
tades för två år sedan en sköterskemottagning dit män som vill testa sitt PSA kan vända sig. Totalt har 270 patienter ringt till mottagningen, och 212 har kommit på besök. Av dessa har 42 män (20%) avstått från att ta PSA, 21 (10%) har fått kontakt med urolog och 4 (1.8%) har diagnostiserats med prostatacancer (O Andrén pers. medd.). Antal fall Jämtland 161 Norrbotten 265 Västerbotten 327 Västernorrland 308 Övriga/privat/saknas 11 REGIONEN 1072 0 20 40 60 80 100 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Figur 10. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 2010. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 21
Antal fall Gällivare lasarett Härnösands sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Lycksele lasarett Piteå lasarett Skellefteå lasarett Sollefteå sjukhus Sunderby sjukhus Sundsvalls sjukhus Umeå Norrlands universitetssjukhus Örnsköldsviks sjukhus Östersunds sjukhus Privatläkare Sjukhus utanför regionen Övriga/saknas REGIONEN 51 25 29 18 98 20 79 43 147 146 150 94 161 7 3 1 1072 0 20 40 60 80 100 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Figur 11. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 2010. 22 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
7.2 PSA-nivå vid diagnos Medianvärden för PSA-nivån vid diagnos har sjunkit kraftigt under en 10-årsperiod, från 23 µg/l år 1998 till 9 µg/l år 2010 (Tabell 4). Andelen tumörer som upptäckts i intervallet 4-10 µg/l har dubblerats samtidigt som gruppen av män med PSA 20-100 µg/l och högre än 100 µg/l har halverats (Figur 12). Dessa stora förändringar bekräftar att en ökande andel fall diagnostiseras p.g.a. PSA-testning av symtomfria män. Täckningen för denna viktiga prognostiska variabel är god, för 98% av fallen i NPCR finns ett PSA-värde mätt i blodprov i anslutning till diagnosdatum tillgängligt sedan 1998. Tabell 4. PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, 1998-2010. Median Första kvartil Tredje kvartil Uppgift saknas (%) Totalt Diagnosår 1998 27 12 83 23 (3) 756 1999 21 10 56 30 (4) 825 2000 22 11 70 23 (3) 746 2001 22.5 10 67 22 (3) 706 2002 20 9 60 20 (2) 812 2003 19 9 58 23 (3) 914 2004 15 8 36 17 (2) 1049 2005 15 7 36 16 (2) 947 2006 15 8 39 19 (2) 805 2007 14 7.7 36.5 23 (3) 870 2008 13 7.3 39 20 (2) 930 2009 11.3 6.7 30.3 17 (2) 1029 2010 10.1 6.4 25 22 (2) 1072 Totalt 16 8 47 275 (2) 11461 I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård som publicerades 2007 sänktes brytpunkten för rekommendation att efter PSA-testning gå vidare med biopsiundersökning, från PSA-värde 4 µg/l till 3 µg/l. Man kan inte se någon riktigt tydlig effekt av denna förändring i andelen män med prostatacancer med PSA i intervallet 3-4 µg/l mellan åren före och efter 2007. Istället ses en långsam ökning allt sedan 2002 av denna grupp (Figur 13). Andelen män som har PSA under 3 µg/l vid diagnos är liten och oförändrad över tid. Anledningen till att biopsi tagits på dessa män kan vara ett onormalt fynd vid palpation av prostatakörteln, onormala värden på tilläggsprover till PSA (fri totalkvot) eller lätt förhöjda PSA-värden hos unga män. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 23
50 40 30 20 10 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 PSA < 3 3 PSA<4 4 PSA<10 10 PSA<20 20 PSA<100 PSA 100 Uppgift saknas Figur 12. PSA-grupp vid diagnos per år, 1998-2010. 10 8 6 4 2 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Figur 13. Andel män med PSA-nivå mellan 3 och 4 µg/l per diagnosår, 1998-2010. 24 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
7.3 Antal tagna biopsier Ett annat område där utvecklingen har varit snabb är tekniken vid prostatabiopsier med hjälp av transrektal ultraljudsundersökning. Allt fler vävnadskolvar tas vid samma provtagningsomgång, och bedövning används sedan några år i en allt större utsträckning vid provtagningen. Ju fler biopsier som tas desto större är sannolikheten att en prostatacancer diagnostiseras. Riktlinjerna för prostatacancersjukvård anger att 8 till 12 kolvar ska tas, och om aktiv monitorering är aktuell ska två omgångar av biopsier tas för att utesluta en behandlingskrävande prostatacancer. Medianvärdet för antalet tagna biopsikolvar har ökat från 8 till 10 mellan 2007 och 2010 (Tabell 5), vilket speglar en internationell trend. Det fanns en viss spridning i hur många biopsier som togs i landet, mindre än sex biopsier togs i liten utsträckning och i enstaka landsting tog man tretton eller fler biopsier (Figur 14). I en enkät via Svenskt Urologiskt Nätverk (SUNe) undersöktes biopsitekniken bland 137 svenska urologer [6]. I korthet visade undersökningen att lokalbedövning innan provtagningen användes av 87% av urologerna, och att 84% regelbundet tog 10 kolvar eller mer i en biopsiseans, medan bara 66% regelbundet biopserade anteriora prostata, ett område där cancer ofta kan vara svår att påvisa. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 25
Tabell 5. Antal tagna biopsier, per diagnosår, 2008-2010. Median <6 6-9 10-12 13+ Uppgift saknas Totalt Diagnosår 2008 8 56 (6) 530 (57) 253 (27) 2 (0) 89 (10) 930 2009 8 51 (5) 509 (49) 392 (38) 6 (1) 71 (7) 1029 2010 9 40 (4) 468 (44) 491 (46) 11 (1) 62 (6) 1072 Jämtland Antal fall 448 Median 8 Norrbotten 770 8 Västerbotten 905 10 Västernorrland 879 8 Övriga/privat/saknas 29 8 REGIONEN 3031 8 0 20 40 60 80 100 <6 6 9 10 12 13+ Uppgift saknas Figur 14. Antal tagna biopsier (median samt andel enligt gruppering), per diagnostiserande landsting, 2008-2010. 26 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
7.4 Skelettscintigrafi Som ett led i utredningen av prostatacancer ingår undersökning av skelettet, vanligen med skelettscintigrafi, för att undersöka om patienten har fjärrmetastaser, som oftast finns i skelettet, vanligtvis i kotpelaren. Men eftersom risken för skelettmetastaser för män med låg- och intermediärrisktumörer är mycket liten anger man i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård från 2007 [3, 4] liksom i regionala vårdprogram att män med lokaliserad prostatacancer (T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre) inte ska genomgå skelettscintigrafi eftersom risken för skelettmetastaser understiger 3%. I ett fåtal fall kan det ändå finnas indikation för skelettscintigrafi även bland män med sådana tumörer, till exempel vid ryggsmärta. Internationellt är detta en av de undersökningar som nyligen identifierats som en möjlighet till att reducera onödiga kostnader i cancervården utan att vårdkvalitén påverkas [7]. I NPCR rapporteras inte vilken typ av morfologisk undersökning som använts för att undersöka eventuell närvaro av skelettmetastaser; skelettscintigrafi, CT, MR eller slätröntgen. I en valideringsstudie av patienter diagnostiserade 2009 fann vi att skelettscintigrafi var den klart vanligaste undersökningsmetoden för att undersöka eventuell närvaro av skelettmetastaser. I den grupp av 170 män som genomgått skelettundersökning hade 149 (88%) undersökts med skelettscintigrafi. NPCR har i flera år redovisat den andel män med låg- och intermediärrisktumörer som genomgår skelettscintigrafi och antalet av dessa onödiga skelettscintigrafier har minskat kraftigt i Sverige under 2000-talet. I många landsting mer än halverades andelen patienter med utförda skelettscintigrafier mellan år 2003 och 2010 (Figur 15). Vi sätter nu målnivån att högst 5% av män med lågrisktumörer ska genomgå skelettscintigrafi, i många landsting är detta mål redan uppnått. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 27
Antal fall Jämtland 53 74 Norrbotten 38 89 Västerbotten 83 102 Västernorrland 82 122 Övriga/privat/saknas 2 7 REGIONEN 258 394 2003 2010 0 20 40 60 80 100 Figur 15. Andel patienter med T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010. 28 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
Vi har nu även analyserat den andel män som uppfyllde kriterierna för skelettscintigrafi; ålder under 75 år, klinisk T3 tumör, Gleasonsumma 8-10 eller PSA 20-50 µg/l och som genomgick undersökning (Figur 16). Av de patienter för vilka Riktlinjerna rekommenderade skelettscintigrafi i landet genomgick 61% en sådan undersökning. Det kan finnas en rad anledningar till att undersökningen inte bedöms vara indicerad, framförallt om resultatet av undersökningen inte påverkar valet av behandling, d.v.s. där man inte har för avsikt att ge kurativ terapi i frånvaro av skelettmetastaser eller att man bedömer att risken för skelettmetastaser är så låg att man avstår av detta skäl trots att kurativ behandling planeras. Vi fann att det i vissa landsting skett en viss minskning av undersökningar där indikation förelåg och i riket har användandet av skelettscintigrafi på denna grupp av patienter minskat något från 2003 till 2010. En möjlig orsak till denna minskning är att det skett ett överspill av rekommendationen att avstå undersökning för låg- och intermediärriskpatienter till patienter med högrisktumörer för vilka undersökning rekommenderas. I NPCR förespråkar vi att en målnivå på 80% sätts för andel män, med indikation för skelettscintigrafi enligt vårdprogram, som genomgår undersökningen. Antal fall Jämtland 38 27 Norrbotten 65 73 Västerbotten 62 67 Västernorrland 87 59 Övriga/privat/saknas 2 0 REGIONEN 254 226 2003 2010 0 20 40 60 80 100 Figur 16. Andel patienter 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA 20-50 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 29
I en separat analys undersökte vi även användning av skelettscintigrafi bland män äldre än 75 år med lokalt avancerade tumörer, och totalt genomgick cirka 39% av dessa män skelettscintigrafi. Generellt sett var användandet lägre än bland de yngre männen, men någon nedgång mellan 2003 och 2010 sågs inte i riket som helhet (Figur 17). För denna grupp av patienter är det rimligt med en något lägre andel skelettscintigrafier, NPCR föreslår 60%. Antal fall Jämtland 33 16 Norrbotten 46 27 Västerbotten 49 61 Västernorrland 73 64 REGIONEN 201 168 2003 2010 0 20 40 60 80 100 Figur 17. Andel patienter äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA 20-50 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010. 30 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
8 Behandling 8.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling Efter genomförd behandling eller senast sex månader efter diagnos skall patientens primärbehandling rapporteras. Täckningsgraden för denna registrering är mycket god i NPCR. För 2010 var 9 491 primärbehandlingsblanketter inrapporterade i april 2012, vilket innebär 98% täckning jämfört med de 9 648 män för vilka diagnosblankett inrapporterats (Tabell 6). Tabell 6. Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per diagnostiserande landsting och år, 2007-2010. Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Övriga/ privat/ saknas Totalt Diagnosår 2007 144 (100) 211 (100) 231 (100) 273 (99) 8 (100) 867 (100) 2008 127 (100) 284 (100) 244 (100) 259 (98) 9 (82) 923 (99) 2009 160 (100) 221 (100) 334 (100) 301 (98) 7 (100) 1023 (99) 2010 159 (99) 263 (99) 325 (99) 297 (96) 11 (100) 1055 (98) 8.2 Behandlingsstrategi I NPCR skall anges vilken behandlingsstrategi som har valts; konservativ behandling (aktiv monitorering och symtomstyrd terapi särskiljs sedan 2007), kurativ terapi eller icke-kurativ terapi. Icke-kurativ terapi innebär i den absoluta majoriteten av fall (98%) hormonbehandling. Figur 18 visar primärbehandling för de fem olika riskkategorierna och hur behandlingen har förändrats över tid. Totalt har det skett en ökning av andelen män som primärt behandlas med kurativ behandling och en nedgång av andelen män som primärt behandlas med konservativ behandling. Mellan 1998 och 2010 dubblerades ungefär andelen män med lokaliserad intermediärrisk- och högrisktumör som behandlades med operation eller strålning. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 31
100 1. Lågrisk 100 2. Intermediärrisk 80 60 40 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 80 60 40 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 3. Högrisk 100 4. Regionalt metastaserad 80 60 40 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 80 60 40 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 5. Fjärrmetastaserad 80 60 40 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 Konservativ terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 18. Behandlingsstrategi per riskgrupp och diagnosår, 1998-2010. 32 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
Sedan 2007 särskiljs behandlingsstrategierna aktiv monitorering och symtomstyrd terapi. Aktiv monitorering innebär att ingen behandling ges primärt utan att patienten istället följs regelbundet med PSA-kontroller och re-biopsier av prostata. Vid tecken till progress behandlas patienten med operation eller strålning. Symtomstyrd terapi innebär att patienten följs och hormonbehandling ges vid symtomatisk progress. För män med under 75 år med lågrisktumör har andelen som följs med aktiv monitorering ökat (Figur 19), medan andelen symtomstyrd terapi har ökat hos män äldre än 75 år med lågrisktumör (Figur 20). 100 1. Lågrisk 100 2. Intermediärrisk 80 80 60 40 2007 2008 2009 2010 60 40 2007 2008 2009 2010 20 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 3. Högrisk 100 4. Regionalt metastaserad 80 80 60 40 2007 2008 2009 2010 60 40 2007 2008 2009 2010 20 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 5. Fjärrmetastaserad 80 60 40 2007 2008 2009 2010 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 19. Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, 2007-2010. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 33
100 1. Lågrisk 100 2. Intermediärrisk 80 80 60 40 2007 2008 2009 2010 60 40 2007 2008 2009 2010 20 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 3. Högrisk 100 4. Regionalt metastaserad 80 80 60 40 2007 2008 2009 2010 60 40 2007 2008 2009 2010 20 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 5. Fjärrmetastaserad 80 60 40 2007 2008 2009 2010 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 20. Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, 2007-2010. 34 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
100 1. Lågrisk 100 2. Intermediärrisk 80 80 60 40 <60 60 64 65 69 70 74 75+ 60 40 <60 60 64 65 69 70 74 75+ 20 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 3. Högrisk 100 4. Regionalt metastaserad 80 80 60 40 <60 60 64 65 69 70 74 75+ 60 40 <60 60 64 65 69 70 74 75+ 20 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi 100 5. Fjärrmetastaserad 80 60 40 <60 60 64 65 69 70 74 75+ 20 0 Aktiv monitorering Symptomstyrd terapi Kurativ terapi Hormonterapi Figur 21. Behandlingsstrategi per riskgrupp och åldersgrupp, 2008-2010. Figur 21 visar att andelen män som genomgår kurativ behandling är starkt åldersberoende i alla riskkategorier, likaså är bruket av hormonbehandling bland män med lokaliserade högrisktumörer och regionalt metastaserade tumörer åldersberoende. För män med lågrisktumörer är aktiv monitorering en möjlig och ofta lämplig behandlingsstrategi, men det finns en stor variation mellan landstingen i hur ofta denna strategi tillämpades 2010. Andelen av män under 75 år med tumörer som definieras som mycket låg risk för död i cancer som behandlades med aktiv monitorering varierade från cirka 40% till mer än 80% mellan landstingen i Sverige (Figur 22). Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 35
Antal fall Jämtland 7 16 Norrbotten 6 16 Västerbotten 7 13 Västernorrland 4 23 Övriga/privat/saknas 2 3 REGIONEN 26 71 Ålder 60 Ålder > 60 0 20 40 60 80 100 Figur 22. Andel män med lågrisktumör (PSA 10 µg/l eller lägre, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser mindre än 4mm, ålder 75 år eller yngre) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 2010. 36 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010
Resultat från två randomiserade studier visar att den prostatacancerspecifika dödligheten är lägre bland män som fått kurativ behandling än bland män som behandlats med symtomstyrd terapi eller hormonbehandling [8, 9] och bland som män genomgått PSA-screening [10]. I NPCRs uppföljningsstudie hade män som var yngre än 70 år med en lokaliserad lågrisktumör som primärt behandlades med monitorering 2.4% risk att dö av prostatacancer inom 10 år efter diagnos och 19% risk att dö av annan orsak [11]. Det betyder att om alla män i den gruppen behandlades med kurativ terapi skulle många överbehandlas. Aktiv monitorering var därför i Socialstyrelsens riktlinjer den strategi som fick högst prioritet vid behandling av män med lågrisktumörer som hade en förväntad överlevnad mellan 10 och 20 år. Däremot gavs kurativ behandling högst prioritet för män med lokaliserade intermediär- och högrisktumörer om dessa män hade en förväntad överlevnad mer än 10 år och bland män med lågrisktumörer med en förväntad överlevnad över 20 år. Det var en måttlig spridning mellan landstingen av andelen män under 75 år med intermediäroch högrisktumör som behandlades kurativt (Figur 23). Däremot fanns det en stor skillnad mellan enskilda sjukhus i andelen män som genomgick kurativ terapi (Figur 24). Eftersom biologisk och inte kronologisk ålder avgör behandling ska inte samtliga patienter i denna kategori rekommenderas kurativ behandling. En del patienter väljer aktiv monitorering för att undvika minskad livskvalitet, och därför är inte 100 procent aktivt behandlade män i denna grupp ett mål. Vi vet från tidigare studier att cirka en tredjedel av män som väljer aktiv monitorering senare får aktiv behandling efter en uppföljningstid på cirka fyra år [12]. För att utvärdera optimal uppföljningsstrategi vid aktiv monitorering har en klinisk studie startats, SAMS Studie om Aktiv Monitorering i Sverige (PI Ola Bratt, Helsingborg). I studien jämförs traditionell uppföljning med PSA-testning och re-biopsier med ett protokoll där extensiv re-biopsi görs omedelbart efter diagnostisk biopsi och sedan följs patienten med enbart PSA-kontroller. Primär endpoint är konvertering till aktiv terapi, d.v.s. operation eller strålbehandling. För de patienter som inte kan randomiseras finns en observationsstudie i SAMS. Vi tror att SAMS kan medföra att uppföljning vid aktiv monitorering harmoniseras, så att uppföljning och val av tidpunkt för aktiv behandling blir mer likartat i landet. SAMS är en studie där studieformulären i SAMS är upplagda i INCA, vilket medför att kostnaden för SAMS-studien blir mycket lägre än om en separat organisation skulle ha byggts upp för att hantera dessa protokoll. SAMS ska därför ses som en pilotstudie för att använda INCA för kliniska studier. Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010 37
Antal fall Jämtland 50 Norrbotten 106 Västerbotten 129 Västernorrland 94 Övriga/privat/saknas 8 REGIONEN 387 0 20 40 60 80 100 Figur 23. Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 2010. 38 Prostatacancer - Regional kvalitetsrapport, 2010