Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1
Sammanfattning En händelseanalys initieras efter att en patient oväntat avlider på avdelning 16. Patienten har vårdats på grund av fotledsfraktur. Uppdraget blir att göra en analys av vårdtiden för att se om händelsen var undvikbar. Syftet är att ta lärdom av all fakta som kommer fram i analysen. Kvinnan som är i 50-års åldern söker akut på grund av en fotledsfraktur. Hon har en ovanlig ärftlig sjukdom i anamnesen. En operation genomförs och vårdtiden förlöper som förväntat med mobilisering och vårdplanering inför hemgång. Precis innan hemgång får patienten feber och influensa konstateras. Patienten blir insatt på behandling men trots detta blir patienten sämre och avlider på vårdavdelningen. Granskning av vårdförloppet påvisar följande brister eller svårigheter: Ovanlig diagnos innebär att vårdpersonalen ofta inte har tillräcklig kunskap om just denna diagnos i förhållande till vad patienten vårdas för. Brister i kommunikation med anhöriga om diagnos och kontinuerlig information om patientens allmäntillstånd. Svårigheter att fastställa vårdplan och vårdnivå för patienten. Åtgärdsförslag handlar om utbildning och kommunikation. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.5 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag Uppdrag från verksamhetschef att utreda ett dödsfall på ortopedavdelning. 1.1 Analysledare Uppdragsgivare- verksamhetschef på Ortopedklinik. Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2019-03-12 Startdatum: 2019-03-14 1.3 Återföringsdatum 2019-04-10 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Undersköterska Enhet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen/länssjukhuset i Kalmar/Ortopedkliniken Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen/länssjukhuset i Kalmar/Ortopedkliniken Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen/länssjukhuset i Kalmar/Ortopedkliniken Kalmar 4
3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med närstående - Journalhandlingar 4 Resultat Kvinna i 50-års åldern, söker akut på grund av en fotledsfraktur. Hon har en ovanlig ärftlig sjukdom i anamnesen. En operation genomförs och vårdtiden förlöper som förväntat med mobilisering och vårdplanering inför hemgång. Precis innan hemgång får patienten feber och influensa konstateras. Patienten blir insatt på behandling men trots detta blir patienten sämre och avlider på vårdavdelningen. Granskning av vårdförloppet påvisar följande brister eller svårigheter: Ovanlig diagnos innebär att vårdpersonalen ofta inte har tillräcklig kunskap om just denna diagnos i förhållande till vad patienten vårdas för. Brister i kommunikation med anhöriga om diagnos och kontinuerlig information om patientens allmäntillstånd. Svårigheter att fastställa vårdplan och vårdnivå för patienten. 4.1 Händelseförlopp 20190221 klockan 13.22 Kvinna i 50-års åldern söker akut efter att ha trampat snett. Har skadat vänster fot den 20/2. Var hos sin husläkare 21/2 och blev skickad på röntgen som påvisar fraktur. Hänvisas då till ortopedakuten. Anamnes: Ärftlig ovanlig sjukdom som ger muskelsvaghet. 20190221 Kommer till ortopedakuten kl 14.00 efter röntgenundersökningen. Prioriteras Grön, news 3. allmäntillstånd noteras som opåverkat. Träffar läkare som tar anamnes och undersöker patienten. Foten bedöms som alltför svullen för att opereras samma dag. Får gipsskena 16.00. Hämta mer information om grundsjukdom anhöriga, neurologkontakt? 5
2. 20190221 kl 17.14 Kommer till avdelning 16. News 1. Ny bedömning av svullnaden planeras nästa dag för ev, operation då. Mer utförlig dokumentation om grundsjukdomen? Prata med anhöriga som är experter på denna sjukdom som finns i familjen? 3. 20190223 Foten bedöms vara tillräckligt av svullen för operation. Denna blir uppskjuten på grund av hög arbetsbelastning på operationsavdelningen. Patienten får komma upp i rullstol. Prioritering- patient som skulle prioriterats upp? Analys Bedöms inte ha påverkat utfallet. 4. 20190224 kl 13.15 Opereras med platta och skruvar. Bedömd preoperativt av narkosläkare som läser på om sjukdomen. ASA 3 och får spinalanestesi samt sedering. Till avdelningen 19.30 postoperativt. News 0 på uva, news 4 på avd. 5. 20190224-27 Vård på avdelning 16. Mobiliseras och Kommer upp i rullstol dagen efter operationen. Man använder lift vid förflyttning. Vårdplanering utförs 27/2 och meddelas utskrivningsklar. News 25/2 3 samt 2. News 26/2 1 samt 1 27/2 1 samt 1. 6. 6
20190228 Tillkomst av feber. News 4 på morgonen. Pendlar mellan 7-12 i News detta dygn. Patienten undersöks av läkare. Genomgår röntgenundersökning av lungorna samt provtagning och genomodling. Blir insatt på behandling mot både pneumoni och influensa. Tydligare uppföljning av News? Dokumenterad plan för uppföljning av denna patient saknades. 7. 20190301 Mår lite bättre på dagen och sitter uppe, äter och dricker tillfredställande. Fortsatt hög News. Behandling pågår. Muntlig konsultation med infektionsläkare angående provsvar och behandling. Försämring i News 20.30 med sänkt saturation och ökat behov av syrgas. Ortopedjour kontaktad runt midnatt. News försämrat redan klockan 20.30. Anhöriga informeras inte om patientens försämrade tillstånd. Bemanning under natten var lägre än ordinarie grundbemanning. En undersköterska saknades. 8. 20190302 24.00-0200 Ortopedjour undersöker patienten runt midnatt. Kontaktar i sin tur narkosjouren för bedömning. Narkosjouren anländer kl 01.30. Bedömer att patienten har adekvat behandling men att behov finns av mer intravenös vätska. Bedömer att det inte finns något behov av vård på intensivvårdsavdelningen vid detta klockslag. Anhöriga informeras inte om patientens försämrade tillstånd. Ingen tydlig plan och riktlinje från narkosläkare för fortsatt vård 9. 20190302 03.15 Patienten observeras av nattpersonal var 15:e minut. Hittas livlös klockan 02.55 och personalen påbörjar hjärt och lungräddning samt hjärtstopps larmar. Fulla insatser av medicinjour och 7
narkossköterska påbörjas. Hjärtlungräddning avslutas klockan 03.15 och patienten förklaras avliden. 20190301 0315 Patienten avliden efter vård på ortopedkliniken. 4.2 Bakomliggande orsaker Patientens grundsjukdom påverkar inte indikationen för kirurgi. Fotledsfrakturen bedömdes behöva behandlas med kirurgi med efterföljande gipsbehandling. Bakomliggande orsak- Influensa. Patienten blir smittad under vårdtillfället. Då samtliga patienter på patientsalen insjuknar i princip samtidigt i influensa så isoleras hela salen enligt riktlinjer från vårdhygien. Blir insatt på influensabehandling. Bakomliggande orsak Komplikation i form av feber och andningspåverkan hittas. Pat utreds och sätts in på behandling. Utbildning & kompetens svårt med ovanliga diagnoser. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker En undersköterska fattades den aktuella natten och man hade inte lyckats få tag i någon ersättare. Arbetsbelastningen under natten var mycket hög. Personalen kände otillräcklighet, oro och ångest. Troligtvis hade normalbemanning inte ändrat utgången för patienten men för personalen. Brister i kommunikation med anhöriga. 8
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Influensasmitta som medförde förlängd vårdtid för minst två patienter. Merkostnad efter händelsen i form av utredning och genomförd händelseanalys. 4.5 Åtgärdsförslag Anhöriga har kritiserat avdelningen starkt för att man inte ringde och informerade om patientens tillstånd. Åtgärd behövs för att minska risken att det händer igen. Rutin på avdelningen om inringning av anhöriga? Ska ovanliga diagnoser noteras i UMS-symbolen? Varför kontrollerades inte patientens blodgasvärden på kvällen/natten? Okunskap. Vid ovanliga diagnoser så rådfråga gärna anhöriga och ev ha en inskrivning ihop med anhöriga. Vid ovanliga sjukdomar där det finns en okunskap bör ansvarig läkare kontrollera sjukdomsfakta och ta reda på de risker som denna sjukdom har. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 10 För analysteam 3 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 2 SUMMA 15 9
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Händelsen kommer att belysas i samband med APT på vårdavdelning 16 samt i läkargruppen. Vi kommer att ha en diskussion angående ovanliga diagnoser, eller snarare diagnoser där vi har otillräcklig kunskap. Det är viktigt när vi identifierar någon diagnos som vi inte känner att vi behärskar, att vi läser på detta och dokumenterar en sammanfattning i patientens journal under aktuellt vårdtillfälle så att det finns lättillgängligt för den fortsatta vårdtiden. Vi kommer också att ta fram riktlinjer på vårdavdelning 16 angående hur vi ska förhålla oss till när vi ska kontakta anhöriga vid försämrat tillstånd hos patient som ligger inlagd på avdelningen. Fortsatt dialog med anestesikliniken angående lämplig nivå för vård av patienten samt hur avvikande NEWS-värden ska följas upp. Dessa åtgärder ska vidtas och vara konkretiserade och i bruk inom 6 månader. 6.2 Återkoppling Jag kommer själv att återkoppla till anhöriga angående händelseanalysen och hur vi går vidare med denna. Den kommer också att presenteras på APT, både i läkargruppen och på avdelning 16, för diskussion och utbildning. 6.3 Uppföljning Jag kommer att presentera denna händelseanalys för chefsläkaren med frågeställningen om händelsen ska Lex Maria-anmälas till IVO. Jag som uppdragsgivare rekommenderar chefsläkaren att händelsen IVO-anmäls enl Lex Maria. 10
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 11
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 12