Läkemedel på lista. Sara Eriksson

Läkemedel på lista Sara Eriksson Institutionen för farmaci, Uppsala Universitet Samhällsfarmaci, HT-2010 30 Högskolepoäng Handledare: Tobias Renberg, Uppsala Universitet Per Nordlander, AstraZeneca

Abstract Introduction Drug formulary committees develop guidelines to assist prescribes which medications to use. The committees work for a rational, efficient, safe and cost-effective use of medicines within their county. Aim This thesis aims to explore the drug committee proceedings with respect to differences in the recommended drugs for each list of recommended pharmaceuticals, with special focus on the pharmaceuticals recommended for diabetes, asthma and chronic obstructive pulmonary disease. What the drug committees perceive as their main goals and how they work to fulfil them will also be investigated. Methods 10 drug formulary committees from different parts of Sweden were interviewed. The interviews were semi-structured. The answers were analyzed with content analysis. Results The drug formulary committees primary try to control the prescription of medicines within their own county with their list of recommended medicines. By developing treatment recommendations, based on the work carried out by local expertise groups, the prescribers are more prone to implement the recommendations in their daily work thus reducing the costs for pharmaceuticals in the county. Conclusion It is very important that the drug formulary committees are allowed to continue their work creating the recommendation lists. Although there are small differences in the recommendations, which may not always be justified on medical ground, these are relatively modest. The reason why the local lists need to remain is that the work behind the lists is what makes the drug formulary committees so successful.

Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 5 1.2 Lagen om läkemedelskommittéer... 7 1.3 Representerade kompetenser... 8 1.4 Kommittéernas syfte och huvuduppgifter... 8 1.5 Läkemedelsförskrivning... 11 1.6 Är behandlingen kostnadseffektiv?... 11 1.7 Hur läkemedelskommittéerna påverkar förskrivningen... 12 1.8 Läkarnas uppfattning om kommittéerna... 12 1.9 Läkemedelkommittéerna och kostnaden för läkemedel... 13 1.10 Beslutsfattande... 14 1.11 Genomslagskraft... 15 1.12 Lokalt eller regionalt?... 15 1.13 Kostnadsansvar och incitamentsavtal... 16 1.14 Förskrivningsmål... 18 1.15 Presentation av astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom och diabetes... 19 1.15.1 Astma- sjukdomsförlopp och behandling... 19 1.15.2 KOL- sjukdomsförlopp och behandling... 22 1.15.3 Diabetes sjukdomsförlopp och behandling... 23 2. Syfte... 25 3. Metod... 26 3.1 Litteratursökning... 26 3.2 Kvalitativ studie... 27 3.3 Frågeframställning... 28 3.4 Analys av data... 28 4. Resultat... 29 4.1 Syn på mål... 29

4.2 Centrala begrepp... 29 4.3 Förverkligande av mål... 30 4.4 Vägen mot målen... 32 4.5 Uppföljning... 35 5. Diskussion... 37 6. Slutsats... 42 Författarens tack... 44 Källförteckning... 45 Appendix 1... 49 Appendix 2... 51

1. Bakgrund För att lättare förstå studien är det bra att ha historiken till hur läkemedelskommittéerna skapades. Nedan följer historiken kring läkemedelkommittéernas tillkomst. Det finns även ett bakgrundsmaterial kring de sjukdomar jag har valt att fokusera på för att ge en bild av hur vanligt förekommande sjukdomarna är och hur mycket de kostar samhället varje år. Numera är läkemedelsbehandling den dominerande behandlingsstrategin inom svensk sjukvård. Kostnaderna för läkemedel har ökat stadigt under lång tid. (Rosén och Beerman, 1999). En årlig kostnadsökning på 10 procent för läkemedel har skapat många debatter och åtgärdsförslag, trots det har framgångarna varit begränsade. (Socialstyrelsen, 2004) Skälet till de ökade läkemedelskostnaderna är, bortsett från den åldrande populationen och den ökade läkemedelsanvändningen det medför, introduktionen av nya dyra läkemedel som antingen ersätter gamla behandlingsalternativ eller kompletterar aktuella behandlingar. Den ökade läkemedelsanvändningen beror också på att läkemedel utvecklats mot åkommor som tidigare inte varit behandlingsbara samt på grund av indikationsglidning, det vill säga att patienter som egentligen inte är målgruppen för behandlingen behandlas trots det. Ytterligare en orsak till de ökade läkemedelskostnaderna är att man numera behandlar, enligt rekommendationer, riskfaktorer till exempel hypertoni. (Socialstyrelsen, 2004) Läkemedel botar, lindrar och förebygger sjukdom men kan även leda till läkemedelsrelaterad sjuklighet. Läkemedelsrelaterad sjuklighet kostar samhället ansenliga summor årligen. (Björkman et al, 2002) Under 1960-talet började läkemedelskommittéer bildas vid de stora sjukhusen runt om i Sverige (Erntoft, 2008). Den första kommittén grundades vid Karolinska Institutet. Från 60- talet och framåt har läkemedelskommittéernas roll ökat markant. Läkemedelskommittéernas syfte i tidigt skede var att rensa i slutenvårdens läkemedelssortiment. Successivt inriktades arbetet mot övrig läkemedelsförskrivning. Efter att öppenvårdsförskrivningen inkluderades i arbetet har allmänläkarna varit läkemedelskommittéernas huvudsakliga målgrupp (Sjöqvist et al, 2002). En stor hälso- och sjukvårdsutredning genomfördes under 1990-talet (SOU 1995:122). Denna undersökning resulterade i ett flertal förslag, bland annat Reform på recept. Denna reform

ledde i sin tur till att propositionen 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning mm skrevs. (Proposition 1996/97:27) Av propositionen framgår att en förstärkning och förbättring av informationen kring läkemedel till förskrivare föreslås genom en lagstiftning om läkemedelskommittéer. Meningen med förslaget med denna lag var att säkerställa att både privata och offentliga vårdgivare omfattas av kommittéernas arbete samt att generera stramare föreskrifter för arbetet med rationell läkemedelsanvändning. Kommittéerna skulle arbeta som ett rådgivande organ för läkemedelsfrågor. (Proposition 1996/97:27) I propositionen föreslås att läkemedelskommittéerna ska ha tillgång till information om hur förskrivningsmönster och förskrivningsorsaker ser ut. Med hjälp av denna information kan sedan analyser göras med syfte att förbättra läkemedelsanvändningen. Data kan sedan analyseras på aggregerad nivå vilket innebär att varken patient eller förskrivare kan identifieras. Kommittéernas sammanställning och analys ska vara inriktad mot att studera förskrivningsmönster och följsamhet till rekommendationerna. Landstingets intresse är av ekonomisk karaktär. Kommittéernas syfte är att spela en viktig roll i länken mellan myndigheter, läkemedelsindustrin, läkemedelscentraler, apotek och förskrivarna. (Proposition 1996/97:27) Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, fick redan 1994 uppdrag av regeringen att granska läkemedelskommittéernas arbete och deras resultat. HSU 2000 konstaterar i sin rapport att efter att kommittéerna sanerat effektivt bland de förskrivna preparaten på sjukhusen ställdes höga förväntningar på kommittéernas fortsatta arbete. Resultatet av kommittéernas fortsatta arbete har dock visat varierande resultat. Ett skäl till att vissa kommittéer inte hade lika stora framgångar var att kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvården inte varit sammanfogat med sjukvårdshuvudmännens budget fastslog SOU 1995:1222. (Proposition 1996/97:27) Alla läkare i Sverige har i normalfallet fri förskrivningsrätt. För förskrivarna är det ett omfattande och krävande arbete att vara uppdaterad inom läkemedelsforskningen. Läkarkåren har därför ett stort behov att få producentobunden information kring nya läkemedel och forskningens framsteg. Här spelar läkemedelskommittéerna en betydande roll. Kommittéernas

rekommendationer kommer att vara rådgivande och inte bindande för förskrivaren. (Proposition 1996/97:27) Förutsättningarna för att kommittéerna ska få en ökad genomslagskraft är att kostnadsansvaret för läkemedel överförs till landstingen och att förskrivningsdata över läkemedelsanvändningen förbättras. (Proposition 1996/97:27) I propositionen föreslås det att kommittéernas uppföljning av förskrivningsmönster bör vara lagstadgad. Alla kommittéer bör få tillgång till sammanställningar av förskrivningar genererade av olika förskrivningskårer. Det ska inte spela någon roll om förskrivaren är privatpraktiserande eller offentligt anställd. Den information som ska tillhandahållas kommittéerna är vilka preparat som förskrivits, på vilken indikation förskrivningen skett och vilken grupp av förskrivare som står bakom ordinationen. Med hjälp av denna information ska kommittéerna kunna identifiera var ytterligare behov av information eller utbildningsinsatser är nödvändiga. Organisation, hur det inre arbetet ska utföras och sammansättning av kommittéerna, föreslås regleras av varje enskilt landsting. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ska tillsammans följa upp kommittéernas arbete för att få en hög kvalité på läkemedelsförskrivningen. Landstingen är ansvariga för att läkemedelskommittéerna finansieras på ett stabilt och rimligt sätt medan statliga myndigheter ansvarar för att kommittéerna förses med bra kunskapsunderlag. (Proposition 1996/97:27) Målet för kommittéerna är således att verka för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, vilket bör framgå av lag 1996:1157. (Proposition 1996/97:27) 1.2 Lagen om läkemedelskommittéer Proposition 1996/97:27 ledde till att lagen om läkemedelskommittéer stiftades. Lagen består av sex paragrafer. 1. Enligt lagen om läkemedelskommittéer är varje landsting skyldigt att ha en eller flera kommittéer. Landstingen beslutar själva om antalet och vilket organ som ska tillsätta kommittén. Även antalet ledamöter och mandattid beslutas av landstinget. 2. Varje kommitté ska företrädas av personer med farmaceutisk och medicinsk expertis.

3. Läkemedelskommittéerna ska arbeta för en rationell och tillförlitlig läkemedelsanvändning genom rekommendationer till hälso- och sjukvården. Rekommendationerna från kommittéerna ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. 4. Uppgifter om läkemedelsförskrivningar ska lämnas till kommittéerna från Apotekens Service Aktiebolag. I de fall läkemedelskommittén uppmärksammar brister i läkemedelsanvändning ska de föreslå åtgärder och utbildningar för att avhjälpa bristerna. 5. Kommittéerna är skyldiga att samarbeta med andra kommittéer, berörda myndigheter, universitet och högskolor i den omfattning som krävs. 6. Ett reglemente med föreskrifter om kommittéernas arbete och arbetsformer ska utfärdas av landstingen. (Lag 1996:1157). 1.3 Representerade kompetenser Läkemedelskommittéernas representanter har hög medicinsk och farmaceutisk kompetens. Den vanligaste kommittémedlemmen är en specialistläkare (Erntoft, 2008). Inom varje kommitté finns även minst en farmaceut representerad. Trots att en av de viktigaste uppgifterna för läkemedelskommittéerna är utbildning saknas i allmänhet pedagogisk kompetens (Socialstyrelsen, 2004). 1.4 Kommittéernas syfte och huvuduppgifter Läkemedelkommittéernas främsta syfte är att arbeta för tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning. Detta ska uppnås genom rekommendationer, utbildning och andra insatser riktade till hälso- och sjukvården. Kommittéernas rekommendationer ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Varje kommitté utfärdar stadgar om arbetsformer och sin verksamhet. (www.skl.se, 2009-09-15) Anledningen till att det finns minst en läkemedelskommitté i varje landsting är att varje landsting ansvarar för sina egna resurser och att sjukvårdsorganisationen även kan skilja sig mellan de olika landstingen (Socialstyrelsen, 2004).

Läkemedelskommittéerna har många uppgifter där den mest tidskrävande är att framarbeta regionala terapirekommendationer. Då ny kunskap inom läkemedelområdet tillkommer reviderar kommittéerna sina rekommendationer. Efter att ha utarbetat terapirekommendationer förankras dessa hos förskrivarna i regionen. Kommittérna arbetar fortlöpande med rekommendationer kring nya läkemedel och arbetar fram strategier för hur dessa ska introduceras i vården. Även upphandlingar av läkemedel engagerar kommittéerna. De har även ett ansvar för att känna till pågående kliniska studier i landstinget. (Se exempelvis: Norrlands läns landsting) Kommittéarbetet har till viss del utvecklats från preparatrekommendationer till terapirekommendationer. Innebörden av en preparatrekommendation är att ett visst preparat rekommenderas då förskrivaren valt att behandla med en viss läkemedelsgrupp. En behandlingsrekommendation innefattar även behandlingskriterier, behandlingstid, behov av uppföljning och kriterier för att terapin ska ändras. (Socialstyrelsen, 2000) Ytterligare en viktig uppgift är att följa utgången av rekommendationerna, det vill säga det egna arbetet, se tabell 1. Avvikelser noteras och strategier för åtgärder föreslås. Även biverkningsrapportering följs upp. Kommittéerna sammanställer även riktlinjer för säker läkemedelshantering. (Se exempelvis: Norrlands Läns Landsting)

Tabell 1. Läkemedelsuppföljningar i olika landsting, 2003. Källa: IHE rapport 2003:1. Landsting Följsamhet till Kostnadsutveckling Kostnadsutveckling Följsamhet till rekommendations- för alla läkemedel för vissa grupper av rekommenderade Lista läkemedel volymer av läkemedelsgrupper Östergötland X X X X Norrbotten X X X Jönköping X X X X Värlmland X X X Västernorrland X X X X Västerbotten X X X X Uppsala X X X Kalmar X X Skåne X X X X Sörmland X X X Kronoberg X X X Blekinge X X Halland X X X X Västra X X Götaland Örebro X X X Västmanland X X Gävleborg X X X Dalarna X X X Jämtland X Gotland X X X Läkemedelskommittéerna ansvarar för att utbilda förskrivarna med producentobunden läkemedelsinformation. Även alllmänheten får producentobunden läkemedelsinformation från läkemedelskommittéerna för att stimulera till en god patientinformation. Pris- och rabattförhandlingar för slutenvården är ytterligare en fråga som berör kommittérrna då de medverkar i förhandlingarna. Slutligen deltar även läkemedelskommittéerna i prioriteringsöverläggningar för olika vårdprogram. (Se exempelvis: Norrlands Läns Landsting) Kommittéerna bestod år 2000 oftast av mellan 10-20 ledamöter som sammanträder två till fem gånger per termin. Arbetsutskotten träffas så ofta som upp till en gång i veckan. Större delen av förberedelsearbetet sker i expert/terapigrupper. (Socialstyrelsen, 2000)

1.5 Läkemedelsförskrivning Läkemedelsanvändningen påverkas av flera faktorer, där förekomsten av olika sjukdomar är en självklar faktor. Sjukdomsförekomsten påverkas starkt av åldersfördelningen i samhället. Under det senaste seklet har också många sjukdomar som tidigare inneburit fara för liv och hälsa blivit enkla att förebygga eller behandla. Det har även tillkommit nya svårbehandlade sjukdomar som till exempel AIDS. För att överhuvudtaget kunna behandla en sjukdom med läkemedel krävs dels att sjukdomen upptäcks men också att den diagnostiseras korrekt och är behandlingsbar. I vissa fall kan behandlingen bestå av en kortare läkemedelskur medan vissa sjukdomar kan kräva livslång medicinering som exempelvis vid diabetes. (Socialstyrelsen, 2004) God läkemedelsanvändning definieras ofta som att rätt diagnos ställs och att sjukdomen sedan behandlas med rätt läkemedel i rätt dos under korrekt behandlingstid. Detta innebär emellertid inte att samma läkemedel i en bestämd dos alltid är det rätta för alla individer. Det föreligger stora interindividuella skillnader vad gäller läkemedelsdos vilket den enskilde läkaren måste ta hänsyn till. Däremot ska majoriteten patienter behandlas enligt standardmodeller som skapats med hjälp av välgjorda vetenskapliga studier. Socialstyrelsen har sedan 90-talet utvecklat kvalitetsindikatorer för att kunna skilja på lämplig och olämplig behandling. Den enskilde förskrivaren är vid varje patientmöte hänvisad till den kunskap han/hon besitter vid förskrivningstillfället. Detta gäller inte minst kunskapen om den farmakologiska behandlingen. För att upprätthålla denna kunskap krävs att förskrivaren erhåller adekvat information kring ämnesområdet. Analyser visar att en effektiv informationskälla kring läkemedel är läkemedelsindustrins representanter. Läkemedelskommittéerna, som står för producentoberoende information, har etablerat liknande metoder men begränsas av en mycket stramare budget. (Socialstyrelsen, 2004) 1.6 Är behandlingen kostnadseffektiv? För att bedöma om en behandling är kostnadseffektiv måste den jämföras med en annan behandling. Bedömning av svaret på frågan om pengarna kunnat användas på ett bättre sätt eller inte avgör kostnadseffektiviteten. Kostnadseffektiviteten ser även olika ut beroende på ur vems synvinkel man tittar, förskrivarens, patientens, samhällets etc. Ur förskrivarens

perspektiv är en läkemedelsbehandling kostnadseffektiv om patienten upplever rimlig effekt och om behandlingen inte utnyttjar sjukvårdens resurser orimligt mycket. Kostnadseffektivitet för den enskilde patienten innebär en behandling som botar alternativt lindrar sjukdomen snabbt och effektivt med få biverkningar och inte medför en för hög kostnad (Socialstyrelsen, 2004). Den totala kostnaden vägs mot den nytta som behandlingen ger. Användningen av läkemedel kan även innebära besparingar i form av minskad sjukskrivning, färre eller kortare sjukhusvistelser, färre operationer och så vidare (www.tlv.se, 2010-09-08). 1.7 Hur läkemedelskommittéerna påverkar förskrivningen För att förskrivare ska veta vilket preparat de ska skriva ut krävs tillförlitlig information. Läkemedelskommittéerna tillhandahåller producentobunden information grundad på evidensbaserad kunskap (Anell & Svarvar, 2000). Detta sker genom olika typer av aktiviteter. Det vanligaste stödet består av kommitténs baslista. Även förskrivningsstatistik, läkemedelsinformatörer, utbildningar och nyhetsbrev är stöd som förskrivarna erbjuds (Nordling et al, 2003). Genom att förskrivarna får denna information får de ökade möjligheter att göra rationella läkemedelsval. Detta leder till såväl ökad patientsäkerhet som ökad kostnadseffektivitet. För att utvärdera läkemedelkommittéernas fortbildning kan exempelvis förskrivningsmönster studeras (Socialstyrelsen, 2004). Utvärdering av fortbildningen i läkemedelsfrågor görs oftast med enkätmetodik (Anell & Svarvar, 2000). En studie från södra Sverige indikerar att även när den förskrivna volymen läkemedel minskar fortsätter kostnaderna att öka till följd av förskrivning av nya dyra läkemedel. De förskrivare som hade lägst kostnadsförskrivningsprofil var allmänläkarna. Följsamheten till baslistan varierade mellan olika läkemedelsgrupper, generellt sett följde allmänläkarna baslistan bäst. (Håkansson et al, 2001) 1.8 Läkarnas uppfattning om kommittéerna Förskrivarnas uppfattning av läkemedelskommittéerna har undersökts ett flertal gånger. Resultaten från undersökningarna tyder på att förskrivarna generellt är positivt inställda till kommittéerna. Företagsekonomiska institutionen vid Stockholms Universitet gjorde år 2001 en enkätundersökning kring förskrivarnas attityder till kommittéerna. En stor majoritet av läkarna svarade att de hade stor tilltro till kommittéerna och att kommittéernas

rekommendationer påverkade läkemedelsförskrivningen. Nästan 30 procent svarare att de använde baslistan 1 minst en gång varje vecka. Studien visade att genom åren har förtroendet för läkemedelskommittéerna ökat och baslistorna har använts mer och mer. Studien visade även att allmänläkare var mer positivt inställda än övriga specialistläkare (Mattson & Riml, 2001). En studie från 2000 visade på liknande resultat. 90 procent kände till att det fanns rekommenderade läkemedel och att listorna följdes ganska eller mycket ofta. 90 procent svarade att de hade ett stort eller ganska stort förtroende för kommittén. (NEPI, 2001) 1.9 Läkemedelkommittéerna och kostnaden för läkemedel Kostnadsökningstakten har, efter införandet av lagen om läkemedelskommittéer, bromsats. Totalkostnaden för läkemedel har däremot inte minskat. Under 1990-talet ökade kostnaderna för läkemedel med mellan 10-15 % årligen. Under början av 2000-talet hade denna ökningstakt minskat till 6-9 %. Denna minskning berodde till stor del på reformen för generisk substitution. Lagen om läkemedelskommittéer har förmodligen också bidragit till denna uppbromsning. Det spekulerades även i om dämpningen av kostnadsutvecklingen berodde på att färre läkemedel introducerades på marknaden under dessa år. Förskrivningen av nyintroducerade läkemedlen har sannolikt begränsats på grund av läkemedelskommittéernas restriktiva hållning till nya, och därmed också dyra, läkemedel. (Socialstyrelsen, 2004) Analyser visar att läkemedelskommittéerna sannolikt påverkat förskrivningsmönstren, åtminstone inom vissa terapiområden. Oftast har detta skett efter att läkemedelskommittéerna anordnat utbildning inom det aktuella terapiområdet. De substanser som rekommenderats av kommittéerna har ökat sin försäljning i samtliga landsting. Läkemedelskommittéerna har ett samhällsekonomiskt ansvar att läkemedelskostnaderna inte skjuter i höjden. (Socialstyrelsen, 2004) Det finns undersökningar som visar att förskrivare med kontakter till industrin, till exempel i form av träffar med konsultenter, tenderar att förskriva mer kostsammma läkemedel. Fortbildning för förskrivare finansieras ofta av läkemedelsindustrin då ett kontinuerligt behov av vidareutbildning föreligger, som inte alltid tillgodoses av arbetsgivaren. Den producentobundna informationen har i många fall varit otillräcklig varför industrin fått en stor

genomslagskraft med sina egna utbildningar. (Orlowski & Wateska, 1992) Det huvudsakliga uppdraget som läkemedelkommittéerna skapades för var att verka för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning enligt lag 1996:1157. Sedan lagen instiftades har begreppet kostnadseffektiv framförallt syftat till att åstadkomma lägsta möjliga kostnad för behandlingen i förhållande till effekten. Det finns dock tre olika perspektiv som kommittéerna fattar sina beslut utifrån; läkemedelskostnaden, kostnaden för läkemedel respektive annan sjukvård och kostnaden för läkemedel sett mot insatser som är sjukdomsförebyggande. Detta kan för kommittéerna vålla en målkonflikt. Ska de rekommendera en dyrare läkemedelsbehandling som ger en kortare sjukdomsfrånvaro eller ska de rekommendera den billigaste läkemedelsbehandlingen? (Socialstyrelsen, 2004) Sjukvården har belastats med stora kostnader beroende på bristande kvalitet i läkemedelsanvändningen. Framförallt överbehandling, med även underbehandling, orsakar många kostsamma sjukhusinläggningar. Det är framförallt äldre multisjuka patienter som drabbas. 10-30 procent av alla akutinläggningar beräknas bero på läkemedel. Av dessa inläggningar skulle hälften kunna förebyggas genom en bättre läkemedelsbehandling. (Socialstyrelsen, 2004) 1.10 Beslutsfattande Läkemedelskommittéerna utser expert- eller terapigrupper som beslutar om baslistans 1 innehåll. Om ingen expert- eller terapigrupp finns tillgänglig rörande den aktuella indikationen tillfrågas lokal expertis. Förslag arbetas fram av expert- och terapigrupperna men det formella beslutet fattas i kommittén. I regel beslutar kommittén som expert- och terapigruppen föreslagit (Erntoft, 2008). Det beslutsgrundande materialet erhålls vanligtvis från 1.Baslista Läkemedelsverket, = den lista där rekommenderade Statens beredning läkemedel för anges. medicinsk Kan även utvärdering kallas REK-lista. och från Socialstyrelsen. När ordförandena i kommittéerna intervjuades svarade hälften att de använde produktinformation från tillverkaren 30 procent använde andra kommittéers baslistor (Socialstyrelsen, 2004).

1.11 Genomslagskraft Generellt sett har läkemedelskommittéernas arbete haft en större genomslagskraft i småstadsregionerna. Flera förklaringar kan tänkas ligga bakom detta fenomen. I mindre städer är det i regel kortare avstånd mellan förskrivarna och den lokala läkemedelskommittén, de personliga relationerna mellan förskrivarna och kommitténs medarbetare är också tätare. Läkartätheten är större i storstadsregioner och specialistvården är mer utvecklad i dessa regioner. Avstånden mellan den enskilde förskrivaren och kommittén är längre. I storstadsregionen är marknadsföringsinsatserna intensivare vilket leder till att fler nya och dyra läkemedel förskrivs i högre grad jämfört med småstadsregioner. Det kan därmed vara svårare för läkemedelskommittéerna att nå ut med sitt budskap. För att utvärdera genomslaget för läkemedelkommittéernas baslistor gjordes en utvärdering av läkarnas förskrivningsmönster inom vissa läkemedelsgrupper (Socialstyrelsen, 2004). Riktlinjer som enbart inriktas på kostnader får generellt mindre genomslag än riktlinjer som påverkar kvalitén i vården (Denig, 1994). 1.12 Lokalt eller regionalt? Kommittéerna uppger att det främsta hindret för dem när det gäller att nå fram till förskrivarna är de begränsade resurserna. Det är bristen på både tid och pengar som skapar problem. Det är svårt att hitta kompetenta personer med både viljan och tiden att arbeta med läkemedelsfrågor. (Socialstyrelsen, 2004) Under de senaste åren har stor tonvikt lagts vid den hälsoekonomiska aspekten av läkemedel. Detta betraktelsesätt ställer ökade krav på läkemedelskommittéerna. Bristen på hälsoekonomer är ett av de praktiska hinder som försvårar implementeringen av ett hälsoekonomiskt tänkande. Det har diskuterats om kommittéerna borde ha en hälsoekonomisk representant. Med hänsyn tagen till bristen på hälsoekonomer är en lösning på denna problematik att den hälsoekonomiska kompetensen finns representerad på nationell nivå. Från och med den 1 oktober 2002 har Läkemedelsförmånsnämnden, numera Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, en viktig funktion ur denna synvinkel (Socialstyrelsen, 2004).

Som tidigare nämnts är lokal utbildning riktade till förskrivare anordnade av läkemedelskommittéerna en av framgångsfaktorerna för kommittéernas genomslagskraft. Lokala utbildare med kontakter med förskrivarna skapar en relation dem emellan. Det är nödvändigt att landstingets ekonomiska resurser, gränser mellan olika sjukvårdsnivåer och hur organisationen är uppbyggd tas i beaktande. (Socialstyrelsen, 2000) En analys av kommittéernas arbete visar att de flesta kommittéer gör sina egna analyser och värderingar av företrädesvis nya läkemedel. I arbetet med val av kemiska substanser till baslistorna har man troligtvis mycket att vinna på att samarbeta. Framförallt skulle detta samarbete gynna de mindre kommittéerna som har mer begränsade resurser. En början på ett sådant samarbete har redan trätt i kraft då alla kommittéer enades om att rekommendera simvastatin vid behandling av hyperlipidemi. (Socialstyrelsen, 2004) När det gäller tidsaspekten kring rekommendation av nya läkemedel finns ett problem. Rekommendationer och riktlinjer från myndigheter tar oftast alldeles för lång tid medan läkemedelsindustrin däremot är redo med information om sitt preparat redan vid lanseringen. (Socialstyrelsen, 2004) 1.13 Kostnadsansvar och incitamentsavtal Kostnadsansvaret för förskrivna läkemedel inom öppenvården fördes över från staten till landstingen 1998. Syftet med överföringen av kostnadsansvaret var att stimulera till ett ökat kostnadsansvar hos förskrivarna. Förskrivarna uppmuntrades till att prioritera läkemedelsförskrivningarna på samma sätt som de prioriterar övriga vårdinsatser (Jansson & Anell, 2006). Innan det decentraliserade kostnadsansvaret infördes saknades det incitament att vidta åtgärder, för både landsting och de enskilda förskrivarna, att försöka minska kostnaderna för läkemedel. Öppenvårdsläkemedel betraktades i princip som en oändlig resurs. (Nordling et al, 2003) Samtliga OECD-länder kämpar med stigande läkemedelskostnader i varierande grad. Ingen effektiv modell som effektivt dämpar kostnadsutvecklingen har kunnat identifieras, dock har vissa återkommande verktyg identifierats. Dessa verktyg utgörs av läkemedelsbudgetar och generisk förskrivning (Bergström, 2004). Erfarenhet från Storbritannien och Tyskland

indikerar att en decentraliserad läkemedelsbudget initialt minskar ökningen av läkemedelskostnader eller till och med minskar läkemedelskostnaderna (Jansson & Anell, 2006). Det har funnits oklarheter i de ekonomiska förutsättningarna för läkemedelsfinansiering, som var menade att gälla långsiktigt, vilket har bidragit till att utvecklingen med den decentraliserade läkemedelsbudgeten har gått relativt långsamt. Utöver det så har landstingen och staten omförhandlat villkoren för stadsbidraget ett flertal gånger vilket också bidragit till svårigheter med att implementera den nya decentraliserade läkemedelsbudgeten. (Nordling & Anell, 2006) Landstingen har identifierat tre hinder som försvårar decentraliseringen av kostnadsansvaret till vårdcentraler och sjukhuskliniker. Det första hindret utgörs av att det är svårt att få med privatläkare, på samma villkor som de offentligt anställda har, gällande läkemedelsförskrivning. Detta är framförallt ett problem i landsting med en stor andel privatpraktiserande landsting. Hinder två är att enheter med eget kostnadsansvar måste vara av betryggande storlek för att fullt ut kunna bära kostnadsansvaret. Tredje hindret är att det krävs förutsättningar för listningssystem och kapiteringsersättning för att göra rättvisa budgetar till vårdcentralerna. (Nordling & Anell, 2006) Landstingen har hanterat kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel på olika sätt hittills. Under år 2002 valde fyra landsting att arbeta efter en förskrivningsbaserad modell som innebär att varje vårdenhet ansvarar för sina egna läkemedelskostnader. Motiven till att använda den förskrivningsbaserade modellen är att ansvaret utgår från de direkt påverkbara kostnaderna. Sex landsting utgick från en befolkningsbaserad modell. Denna modell bygger på att primärvården tar ansvaret för förskrivningen av allmänläkemedel och sjukhusen ansvarar för alla specialläkemedel. Vad som klassificeras som allmänläkemedel kan skilja landstingen emellan men uppgår till ungefär 70 % av landstingets totala läkemedelskostnad. Ett av argumenten för att välja den befolkningsbaserade modellen är att skapa en bättre dialog mellan öppen- och slutenvården. De återstående elva landstingen hade inte beslutat om någon modell (Nordling & Anell, 2006). Landsting med den befolkningsbaserade modellen fördelar vanligen budgeten för allmänläkemedel efter statsbidragsmodellen medan specialläkemedel fördelas enligt historiska uppgifter (Nordling et al, 2003).

Tio landsting hade även utvecklat incitamentsavtal med avsikt att skapa en effektivare läkemedelsförskrivning, se tabell 2. Avtalen syftade till att förbättra följsamheten till läkemedelkommittéernas rekommendationer, att öka kvalitetsarbetet kring förskrivning av läkemedel samt att påskynda utvecklingen av det decentraliserade kostnadsansvaret för läkemedel. I sex landsting baserades avtalen helt på hur väl följsamheten är till förskrivningsmålen. I ett landsting byggde avtalet på följsamheten till baslistan och i tre landsting krävdes både följsamhet till baslistan och till förskrivningsmålen. Vid god följsamhet till avtalen gavs en ekonomisk ersättning (Nordling & Anell, 2006). Kostnadsansvar och incitamentsavtal kräver att berörda vårdgivare har potential att påverka verksamheten (Nordling et al, 2003). 1.14 Förskrivningsmål Läkemedelskommittéerna utger i 15 landsting årliga förskrivningsmål, se exempel i tabell 3. Målen kan specificeras i läkemedelskvoter där det anges hur stor andel som ska vara ett visst läkemedel. Kvoterna berör läkemedelsgrupper så som statiner, protonpumpshämmare och ACE-hämmare (Nordling & Anell, 2006). Målen formuleras för att följa upp läkemedelsförskrivningen genom av mäta såväl kvalitet som resursfördelning och effekter av olika insatser (Wettermark et al, 2006). I de fall där förskrivningsmålen följs finns en stor besparingspotential. Målen är inte bara av ekonomisk karaktär utan de syftar även till att höja kvalitén på läkemedelsförskrivningen (Landstinget i Gävleborg).

Omeprazol av PPI Generiskt lamotrigin Halland 3 <20% >80% >80 % >80 % >90% Västerbotten 4 <25% >90% >75% >90% >90% Sörmland 5 <25% >90% >80 % >80 % >75 % Kalmar 6 <25% >85 % >75 % Tabell 2. Förskrivningsmål hos sex olika landsting. Landsting Kvot ARB/ACEhämmare Generiskt gabapentin Generiskt simvastatin Gävleborg 1 <35% >90% >80 % Jönköping 2 <20% >60% 1./www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/lakemedel/Listor_och_dokument/Forskrivningsmal_2009.pdf. Besökt: 2010-10-04 2. http://www.lj.se/infopage.jsf?nodeid=35437. Besökt: 2010-10-07 3. http://www.lthalland.se/upload/85419/terapirek2010-11_updat100616%20med%20bokmarken.pdf. Besökt: 2010-10-07 4. http://www.vll.se/default.aspx?id=45030&refid=34152. Besökt: 2010-10-07 5 http://www.landstingetsörmland.se/pagefiles/2465/reklistan_2010.pdf. Besökt: 2010-09-21 6http://www.ltkalmar.se/Documents/Hälsa%20&%20Vård/Läkemedel/Läkemedelskommitten/Mål/Läkemedelskommitténs%20mål%20för%202010- full%20version%20med%20beräkningsgrunder.pdf. Besökt: 2010-10-07 1.15 Presentation av astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom och diabetes Nedan ges en kortfattad beskrivning kring de sjukdomar som studien avhandlar. 1.15.1 Astma sjukdomsförlopp och behandling Sjukdomsförlopp Astma är en inflammatorisk sjukdom som påverkar luftvägarna. Återkommande episoder av andnöd, hosta och ronki är karakteristiskt för sjukdomen. Astmasjukdomen kan variera över tid varför den inte kan klassas som en enhetlig sjukdom. Enligt nya svenska studier är prevalensen av astma ungefär 10%, av dessa har cirka hälften lindrig astma. Incidensen är högst hos små barn och minskar med ökande ålder, bland vuxna beräknas incidensen ligga på 2/1000 per år. Incidensen har legat stabil de senaste två decennierna medan prevalensen ökat markant under 1900-talet. Under senaste tiden har dock en utplanning av prevalensen

noterats. Behovet av slutenvård för astmatiker har minskat radikalt tack vare dagens astmaläkemedel. (Läkemedelsverket, 2007) Den totala samhällskostnaden för astmasjukdomen beräknas till sex miljarder kronor per år. Det ger en genomsnittlig kostnad på 15 000 kr per patient och år. En tredjedel av dessa kostnader representeras av sjukvård och läkemedel medan två tredjedelar kommer från sjukskrivning och förtidspensionering. Läkemedelskostnaden har stigit markant de senaste åren, samtidigt har slutenvårdskostnaderna minskat radikalt under 1980- och 1990-talet. Sammantaget har detta inneburit stora hälsoekonomiska vinster för samhället. (Läkemedelsverket, 2007) Diagnos Vanligen ställs diagnosen astma efter en samlad bedömning där anamnesen spelar en viktig roll. Närvaro av allergi är en viktig faktor att undersöka. Spriometri, lungfunktionskontroll, är det viktigaste diagnostiska instrumentet. Den vanligaste differentialdiagnosen hos vuxna är KOL. (Läkemedelsverket, 2007) Behandling Behandlingen inriktas på att patienten ska uppleva symtomfrihet och känna sig obegränsad i sin vardag. Ofullständig behandling leder till nedsatt livskvalité, sämre sömn och en begränsad livsföring. Glukokortikoider för inhalation utgör en hörnsten i behandlingsarsenalen. Glukokortikoider ger minskade astmasymtom, förbättrad lungfunktion, färre astmaanfall, ökad livskvalité och minskad risk för mortalitet (Läkemedelsverket, 2007). Läkemedelsgruppen glukokortikoider representeras av fem olika substanser, se tabell 3. Tabell 3. Läkemedel vid astma. Källa: FASS 2009. Besökt 2010-09-05 Aktiv substans Exempel på läkemedel Beklometason Becotide, AreoBec Budesonid Pulmicort, Giona Flutikason Flutide, Flixotide Mometason Asmanex Ciklesonid Alvesco

Kortverkande beta-2-stimulerare, vilket leder till bronkdilation, används som anfallskupering och för att förebygga kortvariga besvär. Om kortverkande beta-2-stimulerare används mer än två gånger per vecka är det ofta en indikation på att astmasjukdomen är underbehandlad (AstraZeneca. 2010). Exempel på bronkdilaterande medel visas i tabell 4. Tabell 4. Bronkdilaterande läkemedel. Källa: www.fass.se. Besökt 2010-09-05 Aktiv substans Verkningstid Exempel på läkemedel Terbutalin Korttidsverkande Bricanyl Salbutamol Korttidsverkande Ventoline Formoterol Långtidsverkande med snabb Oxis insättningstid Salmeterol Långtidsverkande Seretide Kombinationspreparat Vid underhållsbehandling av astma är den gynnsamma effekten av inhalationssteroid kombinerad med långtidsverkande beta-2-agonist väldokumenterad. Bättre lungfunktion, minskat antal exacerbationer och mindre dag- och nattsymtom är positva effekter av kombinationsbehandling. Kombinationsbehandling är indicerat från steg tre i behandlingstrappan för astma, se bild 1. (Läkemedelsverket, 2007) Bild 1. Behandlingstrappan vid astma. Källa: Läkemedelsverket, 2007. ICS = inhalationssteroid LABA = långverkande β2-agonist LTRA = leukotrienantagonist CS = kortikosteroid

1.15.2 KOL sjukdomsförlopp och behandling Sjukdomsförlopp Sjukdomen är en inflammatorisk lungsjukdom som karakteriseras av luftvägsobstruktion. Den i särklass vanligaste orsaken till kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, är rökning. Sjukdomen KOL visas med en sänkt kvot för den forcerde utandningsvolymen dividerat med vitalkapaciteten. Nedsättningen av lungfunktionen är irreversibel. Symtomen karakteriseras av långvarig eller upprepade perioder av hosta, ronki och andnönd. I tidigt skede av sjukdomen kan symtom saknas (Läkemedelsverket, 2009). Antalet patienter med KOL i Sverige beräknas, enligt populationsbaserade studier, ligga mellan 400 000 till 700 000 personer beroende på vilka diagnoskriterier som tillämpas. Sjukdomen är ovanlig före 40-års ålder, med ökat ålder ses ökad incidens (Läkemedelsverket, 2009). Läkemedelsbehandling Målet med behandlingen är att minska symtomen, förbättra livskvalitén, förebygga exacerbationer, bibehålla lungfunktionen och öka den fysiska presationsförmångan. (Läkemedelsverket, 2009) Många patienter svarar bra på behandling med bronkdilaterare då det ofta finns inslag av reversibel luftvägsobstruktion. Även de patienter som inte uppmäter någon betydande FEVökningen efter inhalation kan känna en akut symtomlindring. Bronkdilaterarna utgörs av antingen kortverkande β 2 -stimulerare eller kortverkande antikolinergikum. För att förebygga exacerbationer har inhalationssteroider en viss effekt. En bättre effekt ses dock vid kombination av inhalationssteroider och långverkande β 2 -agonist. När målsättningen är att förebygga exacerbationer bör därför alltid en kombination av långverkande β 2 -stimulerare och inhalationssteroid ges. Kombinationsbehandlingen har, utöver den förstärkta skyddseffekten mot exacerbationer, bättre effekt på symtom, livskvalité och lungfunktion jämfört med de enskilda komponenterna. (Läkemedelsverket, 2009)

Hälsoekonomisk värdering av läkemedelbehandling vid astma och KOL Den sammanlagda försäljningssumman för astma- och KOL-läkemedel motsvarar 1,8 miljarder kronor, se tabell 5. Av dessa kostnader betalar patienterna en fjärdedel via egenavgifter. Närmare 60 % av försäljningen representeras av inhalationsläkemedel i pulverform. Under de senaste åren har vissa förändringar i förskrivningen skett. Förskrivningen av kombinationsläkemedel har ökat kraftigt. En nedgång av inhalationssteroider och långverkande beta-2-stimulerare har samtidigt observerats. Detta är helt naturligt då kombinationspreparaten består av dessa beståndsdelar. (TLV, 2007) Tabell 5. Försäljningsstatistik från 2006. Källa: TLV 2007 Läkemedelsgrupp 2006 års försäljningsvärde (Mkr) Luftrörsvidgande medel för inhalation 966 Inflammationsdämpande inhalationsmedel 536 och antikolinergika Luftrörsvidgare i övriga former 14 Övrigt 278 Totalt 1794 De samhällsekonomiska kostnaderna för astma och KOL uppskattas till flera miljarder. Kostnaderna orsakas av besök hos både öppen- och slutenvården i form av planerade besök, sjukhusinläggningar och akutbesök. Dessutom tillkommer kostnader för exempelvis sjukfrånvaro och minskad produktivitet. Läkemedelsbehandling vid astma har en stark dokumentation för att behandlingstrappan är kostnadseffektiv. Det vetenskapliga stödet för läkemedelsbehandling vid KOL är något svagare. Långverkande luftrörsvidgare, antikolinergika och inhalationssteroider är dock kostnadseffektiva jämfört med ingen behandling alls. (TLV, 2007) 1.15.3 Diabetes sjukdomsförlopp och behandling Sjukdomsförlopp Sverige har i dagsläget 300 000 personer med typ 2-diabetes vilket ger en prevalens på 4 %. Sjukdomen uppstår oftast i vuxen ålder och påverakas av både livsstil och genetiska faktorer. Forskare förutspår att prevalensen av diabetes kommer öka till följd av förändrade

levnadsvanor (TLV, 2010). Diagnosen diabetes mellitus ställs genom blodglukostest på fastande mage. Ett värde på 7.0 mmol/l eller mer tagna vid två skilda tillfällen krävs för diagnos (SBU, 2009). Vid typ 2 diabetes har bukspottkörteln fortfarande en viss förmåga att utsöndra insulin, dock ej i tillräcklig mängd exempelvis vid måltid. Även cellernas förmåga att känna av insulinet kan vara nedsatt varför mer insulin än normalt krävs. Cellerna kan även producera för mycket glukos. Tidigare har främst äldre personer drabbats av typ 2 diabetes men nu ses en trend då debutåldern har sänkts. En majoritet har typ 2 diabetikerna har någon form av hjärtkärlsjukdom. Endast en minoritet är normalviktiga, dessa patienter skiljer sig från den normala typ 2 diabetikern genom en sämre insulinfrisättning och med mindre utpräglad perifer insulinresistens. (TLV, 2010) Läkemedelsmarknaden Diabetesläkemedel sålde under 2008 för ungefär 1,2 miljarder kronor. Av denna summa svarade insulinerna för 925 miljoner medan perorala diabetesmedel sålde för 260 miljoner. (TLV, 2010) Läkemedelsbehandling Inledningsvis uppmanas typ 2 diabetiker förändra sin livsstil. För majoriteten av patienterna räcker detta inte, utan blodsockersänkande läkemedel krävs ofta som komplement till livsstilsförändringarna. Behandlingsstrategin vid diabetes är att bibehålla hög livskvalité och förebygga komplikationer både ur ett kort- och långsiktigt perspektiv. (SBU, 2009) För typ 2 diabetiker är förstahandsvalet metformin. Om ej tillräcklig glukoskontroll uppnås läggs sulfonureider till. Även insulin kan läggas till om både metformin och sulfonureider inte ger önskvärt resultat. Många upplever biverkningar av sulfonureider varför kombinationen av endast metformin och insulin är vanlig. Vid terapisvikt, biverkningar eller intolerans kan inkretiner (DDP-4-hämmare och GLP-1-analoger), glitazoner, akarbos eller meglitinider sättas in (SBU, 2009). Ett urval av läkemedelsalternativen vid diabetes typ 2 visas i tabell 6. (SBU, 2009)

Tabell 6. Läkemedelsalternativ till insulin vid diabetes. Källa: FASS 2009. Läkemedelsgrupp Läkemedelssubstans Läkemedel Biganuider Metformin Metformin Sulfonureider Glibenklamid, glimepirid, glipizid Daonil, Mindiab Amaryl, α-glukosidashämmare Akarbos Glucobay Glitazoner Rosiglitazon, pioglitazon Actos, Avandia DPP-4-hämmare Sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin Januvia, Onglyza Galvus, Meglitinider Repaglinid, nateglinid NovoNorm, Starlix GLP-1-analog Exenatid Byetta Eftersom många patienter upplever besvarande biverkningar är det vikigt att det finns flera olika behandlingsalternativ tillgängliga. Därför anser TLV att alla dessa preparatgrupper är mer eller mindre kostnadseffektiva (TLV, 2010). 2. Syfte Detta examensarbete syftar till att utforska läkemedelskommittéernas arbete med avseende på skillnader i rekommenderade läkemedel på respektive baslista, det vill säga hur skillnader uppkommer på rekommendationslistorna runt om i landet. Tabell 7 illustrerar hur situationen ser ut gällande rekommendationer vid diabetes typ 2. Tabell 7. Skillnader i rekommendationer vid diabetes typ 2. Källa: Respektive kommittéers hemsidor. Läkemedelskommitté Biganuider SU-prep Meglitinider Alfa glkosidashämmare Glitazoner GLP-1 analoger DPP-4 hämmare Gävleborg x x x Dalarna x x (x) (x) (x) (x) (x) Stockholm x x Västmanland x x Värmland x x Uppsala x x Örebro x x (x) (x) (x) (x) (x) Gotland x x Östergötland x x (x) (x) Jönköping x x Kalmar x x Skåne x x Blekinge x x (x) (x) (x) (x) Kronoberg x x (x) (x) (x) (x) Västra götaland x x (x) (x) (x) (x) Halland x x (x) (x) (x) (x) Västernorrland x x (x) (x) (x) (x) Jämtland x x Västerbotten x x (x) (x) (x) (x) (x) Norrbotten x x Sörmland x x

Jag har valt att inrikta mig på indikationerna diabetes typ 2, astma och KOL för att konkretisera min frågeställning under intervjuerna. Vad läkemedelskommittéerna uppfattar som sina mål och hur de arbetar för att uppnå dem kommer också analyseras. För att få en djupare inblick i kommittéarbetet kommer fem olika infallsvinklar att studeras. Dessa är: Mål Vad anser kommittéerna är deras huvuduppgift? Centrala begrepp Vad betyder begreppen för kommittén? Måluppfyllelse Vad gör kommittéerna för att uppfylla målen? Arbetssätt Hur arbetar läkemedelskommittéerna och hur har arbetet förändrats över tid? Uppföljning Hur följs arbetet upp och hur kan resultatet skilja sig runt om i landet? Avgränsningar För att avgränsa arbetet har jag valt att fokusera på tre huvudindikationer som utgörs av astma, KOL och diabetes typ 2. Dessa indikationer valdes eftersom de alla tre är relativt vanliga sjukdomar spridda i hela Sverige. För att få med både den yngre och den äldre delen av populationen har jag fokuserat på indikationer som är spridda i olika åldersklasser. Alla de tre valda terapiområdena förknippas med höga samhällskostnader då sjukdomarna är dyra ur både ett läkemedelbudgetsperspektiv och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. 3. Metod 3.1 Litteratursökning För att få förståelse för varför läkemedelskommittéerna bildades och deras huvudsakliga arbetsuppgifter är det viktigt att undersöka bakomliggande fakta.

Initial litteratursökning utfördes för att få en bred kunskapsgrund inom området. Rapporter från TLV, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Sveriges kommuner och landsting studerades. 3.2 Kvalitativ studie En kvalitativ studiedesign valdes då det ger chans till dialog mellan intervjuare och respondent. Studien genomfördes med olika medlemmar i läkemedelskommittéerna runt om i Sverige, med tonvikt på Mälardalsregionen på grund av tidsmässiga skäl. Vissa kommittémedlemmar valdes medvetet med utgångspunkt i personliga kontakter medan övriga medlemmar valdes utifrån kommittéernas rekommendationer. För att få hela Sverige representerat genomfördes även en telefonintervju som komplement. Telefonintervjuer är inte att föredrar då kroppsspråket inte kan avläsas och det är svårare att skapa en personlig kontakt (Kvale, 1997). Urval Den utvalda studiepopulationen är alla utbildade apotekare eller läkare med relevant specalistkompetens inom de utvalda sjukdomsområdena. Dessa yrkeskategorier valdes för att få en bred bild av det fenomen som syftades till att undersökas samt att majoriteten av kommittéerna utgörs av just läkare eller apotekare. Studiepopulation Av Sveriges 21 läkemedelskommittéer har 10 intervjuats. Vid varje intervju deltog en representant från respektive läkemedelskommitté. Nio av intervjuerna utfördes genom personliga besök och en intervju skedde via telefon. Intervjuerna varade i mellan 30-60 minuter. Dessa valdes ut så att så stor del av Sverige som möjligt blev representerat från Malmö i söder till Umeå i norr. Majoriteten av de intervjuade läkemedelskommittéerna är belägna i Mellansverige. Detta dels för att majoriteten av befolkningen bor där men också av praktiska skäl. Ett brev gick ut till de utvalda kommittéerna. Brevet adresserades antingen till ordföranden i kommittén, sekreteraren eller till en ledamot. Av brevet framgick att deltagandet var frivilligt och att svaren skulle vara anonyma. Alla utom en kommitté valde att deltaga i studien.

De kommittéer som valde att delta fick, i förväg, tillsänt sig ett informationsbrev, se appendix 1. Intervjun följde ett i förväg skapat frågeformulär även om tilläggsfrågor ställdes under intervjun, antingen för att klargöra respondentens svar eller för att ytterligare fördjupa informationen i det aktuella ämnet. 3.3 Frågeframställning Frågorna indelades i två avdelningar, generella frågor och specifika frågor kring de valda terapiområdena, se appendix 2. Frågorna konstruerades enligt den halvt strukturerade modellen (Lantz, 2007). Frågeformulären utformades så att de som intervjuades kunde prata relativt fritt inom problemområdet. Specifika frågor utformades inom de valda terapiområdena för att ge en fördjupad förståelse inom ett praktiskt tillämpningsområde. Genom att ha personliga intervjuer ges tillfälle att ställa följdfrågor vid behov. 3.4 Analys av data Alla intervjuer spelades in digitalt och transkriberades. Därefter gjordes en kvalitativ analys med meningskoncentrering. Detta innebär att man gör en innehållsanalys av materialet och tolkning av intervjuinnehållet. Med denna analysmetod kan man systematiskt extrahera data ur en vardaglig text (Kvale, 1997). Analysen syftar till att söka trender och mönster, reducera datamängden, skapa kategorier och slutligen dra slutsatser. Analysen innebär att man går igenom textmassan enligt ett förutbestämt schema som innehåller fem steg. I steg ett läser man igenom texten för att skaffa sig en allmän känsla för innehållet. Steg två går ut på att skapa meningsenheter som de uttrycks av den intervjuade. I steg tre försöker man fånga det tema som är dominerande i meningsenheten som formulerades i steg 2. Det fjärde steget innebär att man ställer frågor riktade mot meningsenheterna med utgångspunkt i undersökningens specifika syfte. En deskriptiv utsaga skapas i det femte steget där intervjuns centrala tema sammanförs i en enhet. Hela processen syftar således att utifrån en, relativt sett, stor lös textmassa extrahera, och reducera, det hela till koncisa formuleringar (Kvale, 1997).

4. Resultat Alla kommittéer tilldelades en bokstav för att kunna särskilja citaten och för att skydda respondenternas anonymitet. 4.1 Syn på mål De intervjuade läkemedelskommittéerna svarar väldigt enhetligt på vad deras mål är. De gemensamma nämnarna i svaren var att läkemedelsanvändningen ska vara säker, effektiv, kostnadseffektiv och rationell. Arbetet ska baseras på evidensbaserad kunskap. Rationell och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning enligt evidensbaserad kunskap. Kommitté C 4.2 Centrala begrepp Rationell läkemedelsanvändning I lagtexten står det att läkemedelskommittéerna ska arbeta för en rationell läkemedelsanvändning, ett begrepp som kan uppfattas som lite otydligt. För att ge en bild av vad begreppet innebär har alla intervjuade läkemedelskommittéer fått förklara vad begreppet rationell läkemedelsanvändning betyder för dem. Ett vanligt förekommande svar var rätt läkemedel till rätt patient i rätt dos för korrekt ställd diagnos i rätt tid. Om flera läkemedelsalternativ är möjliga ska det alternativ med bäst dokumentation och som är billigast väljas. om vi bedömer att det finns flera läkemedel som har samma medicinska ändamålsenlighet då tittar vi på priset. Kommitté E Av svaren framkom det att begreppet rationell läkemedelsanvändning även tolkades som att man ska utgå ifrån patienten och ge en individanpassad läkemedelsbehandling. Ett flertal av de intervjuade svarade att miljöaspekten ibland kan avgöra vilket läkemedel som väljs.

målsättningen är att rätt patient får rätt läkemedel till rätt diagnos till ett så bra pris som möjligt där man även haft en miljöaspekt med i det hela. Kommitté D En kommitté skiljde sig från mängden genom att svara att man alltid ska inleda behandlingen med det billigaste behandlingsalternativet och endast byta till ett dyrare alternativ om behov föreligger, exempelvis om patienten inte tål läkemedlet eller inte når målvärdena. // vi börjar använda det billigaste och oftast traditionella behandlingen först och att vi ser om patienterna tål det och gör de inte det då har alla alltid rätt att byta // kommitté G Efter att ha detaljstuderat rekommendationslistorna från samtliga landets läkemedelskommittéer konstaterades att som förstahandsval rekommenderades konsekvent ett generikum, om detta fanns tillgängligt, för de aktuella indikationerna. Kostnadseffektivitet Genom att följa läkemedelsförskrivningen på många olika nivåer, exempelvis på vårdcentralsnivå, ges möjlighet för läkemedelskommittéerna att tidigt upptäcka avvikelser vad gäller kostnadsutvecklingen för läkemedel. För att få en kostnadseffektiv läkemedelanvändning utgår alla tillfrågade kommittéer från rapporter utarbetade av TLV. Ingen av de tillfrågade kommittéerna gör egna hälsoekonomiska analyser. Många kommittéer tycker att sedan TLVs tillkomst har deras arbete underlättats då de kan använda sig av deras dokumentation. En viktig del av kommittéarbetet består av att kommunicera TLVs beslut till förskrivarna så att de blir uppmärksamma på dessa. Flera av de intervjuade personerna påtalade vikten av att skattebetalarnas pengar ska användas på bästa sätt genom att kostnadseffektiva läkemedel ska väljas och att kassationen av läkemedel ska minimeras. // det är mycket ansvar för att skattebetalarnas pengar används rätt // Kommitté D 4.3 Förverkligande av mål Läkemedelskommittéerna försöker på flera sätt att styra förskrivningen inom det egna landstinget för att uppnå målen. En majoritet av de intervjuade personerna ansåg att baslistan och läkemedelskvoter är ett bra sätt att styra läkemedelsförskrivningen på gruppnivå. Genom

att ta fram terapirekommendationer och implementera dessa lokalt önskar man öka förskrivarnas medvetenhet om kommitténs arbete. Kvoter används på indikationer där det är lätt att spara pengar, exempelvis vid förskrivning av statiner. Vid kvalitetsmål används kvoter sällan som verktyg. Alla kommittéerna genomför regelmässigt besök ute på vårdenheter. Vid besöken presenteras nyheter och statistik. Genom att presentera statistik för de olika vårdenheterna uppmuntras förskrivarna att följa de givna rekommendationerna då man kan se hur den egna vårdenhetens följsamhet är i jämförelse med andra vårdenheter i landstinget. Flera respondenter påpekade att en viktig aspekt med besöken är att skapa en dialog mellan förskrivarna och läkemedelskommittén. Enligt de intervjuade är kommittéernas viktigaste instrument för att förverkliga sina mål är baslistan. Information om baslistan ger förskrivarna verktyg att fatta korrekta beslut vid förskrivningsögonblicket. Många läkemedelskommittéer skriver även en bakgrundsbok där de olika besluten och rekommendationerna kommenteras. Vissa landsting har inkorporerat baslistan i det datoriserade journalsystem man använder. Därigenom uppmuntras förskrivarna att följa läkemedelskommitténs rekommendationer. det vi har missat mycket är att förstärka vårt budskap genom journalsystem. Man riskerar att mallarna går från att vara smart genväg till att vara nästan en patientrisk i och med dess komplexitet. Kommitté F Ett nytt inslag hos vissa kommittéers arbete är information riktad mot allmänheten, exempelvis har ett samarbete några kommittéer emellan kring god sömn ansetts gett goda resultat. Några av respondenterna påpekade att det är enheterna själva som styr förskrivningen genom en decentraliserad läkemedelsbudget vilket innebär att det är de enskilda enheterna själva som står för läkemedelskostnaderna. Läkemedelskommittéerna har uppfattat att deras rekommendationer fått större genomslag då vårdcentralerna tar till sig rekommendationerna mer då de måste klara att hålla budgeten.

4.4 Vägen mot målen När kostnadsansvaret överfördes från staten till landstingen 1997 upplevde flera kommittéer att intresset för ekonomi ökade. Frågan om vad läkemedel kostade och möjliga besparingar söktes vilket ledde till att läkemedelskommitténs tjänster och kunskaper efterfrågades mer. Det framgick under intervjuerna att en del tyckte att arbetet underlättades eftersom det blev tydligare vad läkemedelskommittén arbetade för. Vissa landsting började använda läkemedelkommitténs arbete som ett verktyg för ekonomistyrning av läkemedelsbudgeten. Vissa kommittéer påpekade även att de fick ökade resurser. Två av de intervjuade kommittémedlemmarna svarade att den största förändringen som skett i deras landsting var att det bildades en läkemedelskommitté istället för flera som det varit tidigare. Två andra kommittémedlemmar svarade att de inte påverkats av kostnadsöverföringen. Båda ansåg att de arbetat på samma sätt hela tiden. Val av läkemedel Vid val av läkemedel till baslistan är det många faktorer som spelar in. Alla läkemedelskommittéer är eniga att det i första hand är den medicinska ändamålsenligheten som avgör. I de fall där priset skiljer sig mellan de preparat som man väljer mellan avgör nästan alltid priset vilket läkemedel som rekommenderas. Undantaget är om skillnaden är mycket låg, på öresnivå, och man tidigare använt det dyrare preparatet så rekommenderar man ingen förändring. Om det finns flera preparat som är likvärdiga ur medicinsk synvinkel är det ofta den lokala terapitraditionen som avgör vad som rekommenderas för att undvika förvirring med onödiga byten sett både ur förskrivarens och patientens synvinkel. Flera av respondenterna påpekade att man måste ha en sund skepsis mot nya läkemedel. Erfarenheten visar att indragningar av nya läkemedel inte är ett ovanligt fenomen varför kommittéerna inledningsvis är försiktiga med att rekommendera nya preparat. har man varit med om dessa indragningar 1 eller 2 eller 3 gånger då blir man faktiskt lite reserverad mot nya preparat hur bra det än verkar i de evidensbaserade studierna. Kommitté D.

Det framkommer även i intervjuerna att användarvänligheten, äldreperspektivet och leveranssäkerheten är aspekter som också vägs in i den totala bedömningen. En av läkemedelskommittéerna svarade att de även studerar vilka läkemedel som är med i läkemedelsförsäkringen för att öka säkerheten för patienterna. I de fall där det är nya läkemedel som bedöms och det finns flera likvärdiga alternativ väljs ofta båda alternativen för att inte ge det ena eller det andra preparatet några marknadsfördelar. Under intervjuerna har det även framkommit att en ny frågeställning uppstått; miljöaspekten. En majoritet av de intervjuade personerna talade om att de försöker se hur läkemedlen påverkar miljön. En av de intervjuade klargjorde dock att miljöaspekten inte påverkade deras val av läkemedel. Val av läkemedel - Diabetes Vid diabetes typ 2 finns nu ett flertal behandlingsalternativ att välja mellan. En majoritet av de intervjuade läkemedelskommittéerna väntar på bättre evidens innan de vågar rekommendera något av de nya diabetesmedlen. Ytterligare ett skäl till att kommittéerna är återhållsamma med att rekommendera de nya läkemedlen är att behandlingen endast subventioneras till vissa patientgrupper. Eftersom diabetespatienterna bara blir fler och fler tror många läkemedelskommittéledamöter att kostnaden för diabetesmedel kommer att öka. En del landsting har blivit tydligare med att rekommendera insulin istället för perorala diabetesmedel i enlighet med nya rekommendationer från Läkemedelsverket. I vissa landsting har förskrivningen av DPP-4-hämmarna ökat kraftigt, dock har glitazonerna minskat parallellt vilket leder till att kostnaden totalt för diabetesläkemedel ligger stabil. Val av läkemedel - Astma/KOL På frågan vad läkemedelskommittéerna anser om kombinationsbehandling svarade alla att de försöker vara noggranna med att följa Läkemedelverkets behandlingstrappa, vilket innebär att behandlingen ska inledas med de enskilda komponenterna och först om behov föreligger ska kombinationsbehandling sättas in. Alla respondenter ansåg att kombinationspreparaten utgör en värdefull medicinsk behandling men samtidigt vittnade flera respondenter om att kombinationspreparaten sätts in för tidigt i många fall och att diagnosen och behandlingen kan behöva utvärderas noggrannare än vad som sker idag.

En anledning till att kombinationspreparaten kommer med på 10-topplistan över mest kostsamma läkemedel är att även om patentet på substansen gått ut så får inte inhalatorn kopieras. // men sen är det så att just de där preparaten de är ju inhalatorer som man inte kan kopiera hur som helst så det här med patent blir lite speciellt för dem och det är en orsak till att kostnaden blir så hög för då kan man behålla sina höga priser trots att patentet på substansen gått ut //. Kommitté G Endast två av de intervjuade respondenterna uppgav att deras läkemedelskommitté har en kvot för kombinationsbehandling vid astma eller KOL. Övriga tillfrågade angav att det inte varit aktuellt. De flesta läkemedelskommittéer spår en ökning av kostnaderna för kombinationspreparaten, framförallt vid KOL, då många KOL-patienter ännu inte upptäckts. Många kommittémedlemmar upplever sig ha ett intensivt arbete ute på vårdenheterna för att upptäcka, diagnostisera och behandla patienter med astma och KOL enligt de nationella riktlinjerna. Flera kommittémedelmmar hoppas på att kunna få ned kostnaderna något med säger samtidigt att det är svårt så länge det inte finns något generikum tillgängligt. Samarbete Alla tillfrågade kommittéer angav läkemedelsordförandekollegiet, LOK, som en av de viktigaste samarbetsformerna. En tydlig majoritet har även utvecklat ett regionalt samarbete med närliggande läkemedelskommittéer. Informationsmaterial och material från tidsskrifter är exempel på material som kommittéerna delar med sig av till varandra. Det är även många läkemedelskommittéer som bildat ett gemensamt läkemedelsråd med närliggande landsting. Det regionala läkemedelsrådet har i vissa regioner utvecklats till ett gemensamt läkemedelsforum där bland annat upphandlingar av läkemedel görs gemensamt. En av de tillfrågade representanterna för läkemedelskommittéerna angav att de inte har någon form av samarbete alls med andra landsting utan enbart via LOK. Ingen av de tillfrågade läkemedelskommittéerna samarbetar med någon annan kommitté vid framtagandet av baslistan. Vissa läkemedelskommittéer kan dock ibland låna expertis om de saknar en viss kompetens.

4.5 Uppföljning Förskrivarföljsamhet På frågan vad som ansågs vara rimlig förskrivarföljsamhet till baslistorna var alla intervjuade läkemedelskommittéer eniga om att målet inte var att komma upp i 100 %. Målet var att hamna kring 80 % följsamhet. som läkare tänker jag alltid på den enskilde patienten. Kommitté D det bästa sättet att få en 100 % följsamhet är att rekommendera hela FASS. Kommitté E Nationell eller lokal baslista Flera respondenter förklarade att ända sedan det lagstiftades om läkemedelskommittéerna har det debatterats om det inte vore bättre med en nationell baslista, istället för som det är nu, att varje läkemedelskommitté utformar sin egen lista. Kommittéerna själva anser att den största fördelen med att införa en nationell baslista vore att den svenska vården skulle bli mer jämlik och vården skulle bli mer enhetlig över landet. En kommitté svarade att de trodde att rekommendationerna skulle få större genomslag och att det skulle underlätta för patienter som flyttar mycket om vården ser ut på samma sätt i hela landet. Ytterligare en fördel med en nationell baslista är ur resurssynpunkt. Genom att bara skapa en lista sparas både tid och pengar, det är heller inte alla landsting som har expertis inom alla områden. En kommitté svarade att läkemedelsindustrin använder skillnaderna i rekommendationer till politiska utspel och att det problemet skulle försvinna med en gemensam lista. Ett av huvudargumenten mot dagens system med lokala baslistor är att det är att uppfinna hjulet igen när alla sitter och gör samma arbete. Med dagens system sitter många lokala potentater som har varit intresserade av ett visst läkemedel eller har kontakt med vissa företag som kan påverka beslutsgången vilket man skulle slippa med en nationell lista. Ingen av läkemedelskommittéerna ansåg att en nationell baslista skulle vara en positiv förändring. Två av tio kommittéer kunde överhuvudtaget inte se någon fördel med en nationell baslista. Den främsta nackdelen med att införa en nationell baslista ansåg alla

intervjuade kommittéer var att mycket av det lokala läkemedelsarbetet skulle förloras och därmed den lokala diskussionen och implementeringen av listan hos förskrivarna. Därmed skulle den personliga närheten försvinna och pedagogiken med att ta fram listan lokalt skulle tappas. resultatet av en verksamhet kvalitetsmässigt och ekonomisk beror på de agerandes beteende och beteendet styrs av kunskap och värderingar och då måste du påverka kunskaperna och värderingarna och missar du att påverka de emotionella värderingarna så ökar risken för emotionella motreaktioner. Kommitté I Ur en konkurrenssynpunkt är det negativt ur läkemedelsindustrins synvinkel, hävdade flera av de intervjuade personerna. En kommittéordförande liknade det med en monopolsituation där konkurrensen sätts ur spel. En nationell lista kan även vara svår att begränsa urval och storlek på vilket kan leda till en försämrad följsamhet. Läkemedelskommittéerna i de mindre landstingen kände en rädsla för att inte få vara lika delaktiga som större landsting, de beskrev det som De i Stockholm. ska de i Stockholm komma och säga vad vi ska göra hos oss, det tror vi inte på. Kommitté G Skillnader på baslistan Den främsta anledningen till att baslistorna kan se olika ut över landet är beroende på hur man väljer att utforma listornas upplägg. Vissa kommittéer väljer endast ett förstahandspreparat och anser att det därefter är det fritt fram att välja bland de övriga preparaten medan andra har med både andra- och tredjehandsalternativ. De kommittéer som bara har med förstahandsvalet motiverar detta med att alla förskrivare ska ha en möjlighet att se vilket preparat som rekommenderas till en viss diagnos. Detta är särskilt viktigt om förskrivaren inte är så kunnig på området. De förskrivare som kan det aktuella området har egentligen ingen nytta av listan då han/hon besitter kunskaper om i princip alla preparat som kan vara aktuella att förskriva. I dessa fall är det betydligt intressantare att läsa bakgrundsboken för att se hur diskussionen har varit angående de olika aktuella preparaten. De olika lokala terapitraditionerna präglar baslistorna runt om i Sverige. I de fall där

nationella riktlinjer saknas ses större skillnader i rekommendationerna. En respondent tror att vissa av skillnaderna kan bero på att alla inte hinner uppdatera sig efter nya rekommendationer från Socialstyrelsen och TLVs beslut. En annan viktig förklaring till skillnader, framförallt med nya läkemedel, är den lokala erfarenheten. En kommitté förklarade att de förskriver betydligt mer TNF-α-hämmare än övriga landet till reumatiker då det finns en framstående forskargrupp inom landstinget som erhållit väldigt goda resultat hos patientgruppen. jag tror att gamla traditioner slår igenom ganska hårt på en del ställen, vid små skillnader kan skillnader slå igenom via traditioner men med de nya riktlinjerna så tror jag det finns en dämpning i den variationen. Kommitté E Inom områden där det finns ett flertal nya preparat ökar möjligheterna att variationer i rekommendationerna uppstår då någon lokal terapitradition ännu inte etablerats och nationella riktlinjer saknas. Ett annat tillfälle där variationer i listorna förekommer är då flera behandlingsalternativ, som alla är korrekta, föreligger. Läkmedelsindustrin angavs av flera läkemedelskommittéer som en källa till hur variationer kan uppkomma. Läkemedelskommittéernas experter kan ha kopplingar till industrin vilket kan premiera ett visst företag. Flera respondenter har förklarat att läkemedelsföretag ofta vill genomföra fas 4 studier för att förskrivarna på enheten ska få erfarenhet av preparaten och därmed fortsätta förskriva dem. Läkemedelsindustrins marknadsföring har även påpekats som en faktor som kan spela in. 5. Diskussion Syn på mål De intervjuade läkemedelskommittéerna hade en mycket väl överensstämmande bild av vad deras mål är. En tydlig majoritet av läkemedelskommittéerna lade tonvikt vid att de arbetar för säker och rationell läkemedelsanvändning där den medicinska ändamålsenligheten alltid kommer i första hand medan vissa fokuserade främst på kostnaderna. Baslistan framhölls av många som ett viktigt verktyg för att uppnå målen, och inte som ett mål i sig, genom att man får en lokal diskussion och därmed en lokal förankring i läkemedelsfrågor. Vissa respondenter

förtydligade att de strävar efter att stödja förskrivarna och ge dem kloka råd och rekommendationer i läkemedelsfrågor. Min tolkning är kommittéerna har en stark samsyn och som samstämmer med Socialstyrelsens utredning, som låg till grund för lagstiftningen om läkemedelskommittéer. Centrala begrepp Begreppet rationell läkemedelanvändning var ett begrepp som alla läkemedelskommittéer hade en klar bild av vad det innebär. Miljöaspekten är uppenbarligen en fråga som allt fler kommittéer börjar intressera sig för, en fråga som inte ens diskuterades får några år sedan, vilket visar på att man är beredd att kontinuerligt se över innehållet i sitt arbete. Endast en kommitté ansåg att kostnaderna för läkemedel är det viktigaste. Jag kan dock få en känsla av att kommittéerna generellt strävar efter att rekommendera ett billigt behandlingsalternativ. Efter att ha detaljstuderat rekommendationslistorna från alla läkemedelskommittéer har jag sett att som förstahandsval rekommenderas alltid ett billigt generikum på de indikationer jag tittat på. Detta framkom inte på ett tydligt sätt under intervjuerna utan då diskuterades mer att alla patienter har rätt till en individualiserad behandling. Denna ambivalens kan medgöra vissa problem för den enskilda förskrivaren. Vad ska man välja? Det preparat som rekommenderas på listan eller det preparat man anser är bäst för den patient som sitter framför en? Något som jag uppfattat som ett dilemma är kostnadsansvaret för nya och dyra läkemedel. Sedan kostnadsansvaret flyttades från staten till landstingen har landstingen arbetat för att hålla nere läkemedelskostnaderna. Vid vissa indikationer kan dock höga läkemedelskostnader i själva verket leda till besparingar för samhället i form av bland annat färre sjukdagar och minskat antal sjukskrivningar. Att förskriva ett dyrt läkemedel kan således för samhället totalt innebära en besparing men det enskilda landstinget får en ökad kostnad. En lösning på detta dilemma skulle vara om landstinget fick del av förtjänsten som uppstår till följd av effektivare läkemedelsbehandling. Ett annat exempel på denna problematik är frågan vem som ska stå för läkemedelskostnaderna till patienter med sällsynta sjukdomar som kräver behandling med dyra särläkemedel så kallade orphan drugs. Fram till helt nyligen låg kostnaden för dessa antingen på den sjukhusklinik där patienten vårdades alternativt tog landstinget, eller i vissa fall regionen, på sig kostnadsansvaret. Nu har avtal tecknats mellan staten och SKL om finansieringen av dessa läkemedel. Denna typ av överenskommelser kan vara ett annat sätt att

lösa frågan om kostnadsansvaret på ett för alla parter tillfredställande sätt (www.skl.se, 2010-12-09). Alla kommittéer strävar efter en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Trots det gör ingen kommitté egna hälsoekonomiska analyser. Bristen på hälsoekonomer är en faktor som förmodligen spelar in. Behoven av egna hälsoekonomiska analyser har också reducerats kraftigt efter att TLV kom till där man utför mycket av det hälsoekonomiska arbetet. Vissa uttryckte dock att det i vissa situationer skulle vara bra att ha en hälsoekonom representerad i det lokala arbetet. Förverkligande av mål För att uppnå en säker, effektiv, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning använder läkemedelskommittéerna sin baslista. Även kvoter och kvalitetsmål används. Både baslistan, kvoter och kvalitetsmål är metoder som styr på gruppnivå. Kvoterna ger förskrivaren en indikation på hur många patienter som förväntas stå på standardbehandlingen och hur många som förväntas avvika. Incitamentsavtal, i form av olika kvoter, föreligger i vissa landsting. Kvoter upprättas nästan alltid på indikationer som innebär stora kostnadsbesparingar för samhället, exempelvis generiskt gabapentin, men som inte innebär någon nackdel för patienterna. Avtalen kan leda till tillskott för vårdenheten, vilket alltid uppskattas, men frågan är hur länge kommer ersättningen att finnas kvar. Det finns också en risk att förskrivarna pressas för hårt av vårdcentralschefen för att enheten ska erhålla sin bonus. Till skillnad mot kvoter används kvalitetsmål för att styra eller vägleda förskrivarna och inga ekonomiska incitament utges. Jag upplever att kvoter och kvalitetsmål används på ett rimligt sätt för att både öka kvalitén i vården och minska samhällets läkemedelskostnader utan att detta leder till men för patienterna. För att varje individ ska kunna få en skräddarsydd behandling är det viktigt att förskrivningsmål sätts på gruppnivå. Syftet med baslistan är inte att tala om för förskrivarna vilket preparat den enskilde patienten ska ha utan ge generella råd angående lämpliga läkemedel vid olika diagnoser. Både förskrivare och kommittéerna själva uppfattar baslistan som positiv. Baslistan ger vägledning i en värld som flödar över av information. Man får dock aldrig glömma bort att det är den enskilde läkaren som väljer vilket preparat som ska

förskrivas vilket gör det än viktigare för kommitterarna att utforma baslistorna på ett för förskrivarna tilltalande sätt. Informationen från läkemedelskommittéerna riktas i dag främst mot förskrivarna. Kampanjer riktade mot allmänheten, som är ett relativt nytt grepp, har visats ge goda resultat varför jag anser att information riktad mot allmänheten bör intensifieras. Vägen mot målen När läkemedel till baslistan ska väljas ut svarar kommittéerna enigt att det i första hand är den medicinska ändamålsenligheten som är den viktigaste faktorn. Vad som mer avgör valet är däremot skiftande. Vissa landsting fokuserar mest på kostnaderna trots att deras uppgift är att fokusera på vad som är kostnadseffektivt. Här kan bristen på hälsoekonomisk kompetens skymtas. Av intervjuerna framkommer att de flesta kommittéer också känner en mer eller mindre uttalad press från landstingsledningens sida att budgeten för läkemedel ska hållas. Den ekonomiska biten får därför ytterligare tyngd när de rekommenderade läkemedel ska väljas ut. De olika kommittéernas varierande grad av samarbete är en skillnad som bör utjämnas. Anmärkningsvärt är att kommittéerna inte samarbetar mer trots att man i den underliggande lagtexten specifikt påtalar att detta är ett krav. Vissa regioner har i dag ett mycket svagare samarbete jämfört med andra. De regioner som inte har ett lika väl utvecklat samarbete bör försöka stärka det arbetet då samarbete har visat sig vara lyckat i de regioner det utvecklats. Vad gäller kombinationsbehandling vid astma och KOL ansåg alla kommittéer att det är en värdefull medicinsk behandling under förutsättningen att den används rätt. Många kommittéer gav dock uttryck för en skepsis angående detta och ansåg att större fokus måste ställas på att noggrann diagnos görs och att uppföljningen av patienternas behandling förbättras. På detta sätt skulle både samhället och den enskilde patienten få ut mer av behandlingen. Generellt uppfattar jag att det finns en syn hos många läkemedelskommittéer att de tycker att det föreligger en överförskrivning av preparatgruppen. Vad gäller diabetes uppfattade jag att läkemedelskommittéerna generellt kände en viss osäkerhet över de nya diabetesmedlens medicinska nytta, inte minst med tanke på den höga kostnaden för dessa preparat.

Uppföljning Efter att ha besökt hälften av landets läkemedelskommittéer har jag fått en djup inblick i hur de tänker då de tar fram sina rekommendationslistor. Alla kommittéer är eniga i frågan huruvida en lokal eller nationell lista är att föredra. Det viktigaste arbetet kommittéerna gör är att förankra arbetet lokalt. Det bästa sättet att göra det är genom att engagera många lokala specialister och skapa kontaktnät inom det egna landstinget. Min analys är att de lokala listorna är den främsta anledningen till att läkemedelskommittéerna är så framgångsrika. Utan de lokala terapirekommendationerna skulle en väsentlig del av det lokala arbetet och förankringen gå förlorad. Flera av de mindre kommittéerna har beskrivit det som att de skulle bli överkörda av vad storstadsregionerna bestämmer och det skulle leda till att förskrivarna förlorar den intima kontakten med sin egen kommitté. Jag tycker att en bakgrundsbok som anger första-, andra- och tredjehandsalternativ är positivt så att förskrivarna får en förklaring till läkemedelkommitténs rekommendationer. En fickbok med 1:a handalternativ är även det en god idé då läkarna enkelt kan ha med sig den i läkarrocken och snabbt kan få information om vad som rekommenderas. Skillnader i rekommendationer Det som dock kan verka förvirrande är att rekommendationerna inte är lika över landet. Den största anledningen till variationerna är att olika kommittéer har olika design och uppbyggnad av sin lista. De skillnader som uppkommer på grund av designmässiga skäl är oftast huruvida endast förstahandspreparatet rekommenderas eller om andra- och tredjehandsalternativ finns angivna. Dessa olikheter är inte skillnader i medicinsk mening. De största skillnaderna uppkommer då lokala terapitraditioner har fått genomslag i rekommendationerna. Följsamheten som kommittéerna önskar ligger kring 80 % och uppnås redan i de flesta landsting. Ingen kommitté önskar ett 100 % genomslag då hänsyn alltid ska tas till den enskilde individen. Alla respondenter var eniga i denna fråga vilket visar att målsättningen för hur stort inflytande baslistan ska ha är på en jämn nivå i hela landet. Detta speglar en sund inställning till arbetet och är farmaceutiskt korrekt då man i varje förskrivningssituation måste ta individuell hänsyn vilket omöjliggör en 100 procentig följsamhet då det finns många interindividuella skillnader att ta hänsyn till.

Begränsningar med metoden Min studie begränsas av att jag inte har intervjuat alla landets kommittéer och inte alla ledamöter i varje kommitté. De jag har träffat har jag träffat i mellan 30-60 minuter, det vill säga bara en begränsad massa rymdes under intervjuns gång. Jag har även träffat olika kompetenser inom kommittéerna vilket kan göra att svaren skiljer sig åt mer än vad de skulle ha gjort om jag enbart träffat exempelvis ordförande. Ytterligare en begränsning är att vissa av svaren kan vara respondentens subjektiva åsikt och inte kommitténs. Behov av vidare forskning Vidare studier på läkemedelkommittéernas genomslagskraft skulle vara intressant, och nödvändigt, för att visa på huruvida rekommendationerna slår igenom eller inte. I dagsläget finns väldigt lite studier som tittar på genomslagskraften av läkemedelskommittéernas rekommendationer. En mycket intressant studie skulle vara att se om det är lönsamt för samhället rent ekonomiskt att ha läkemedelskommittéer genom att jämföra de kostnader det innebär att ha läkemedelskommittéerna med de ekonomiska och kvalitetsmässiga vinsterna samhället får ut av att ha kommittéerna. En annan tänkbar studie är att jämföra om alla personer inom samma kommitté svarar likadant på samma frågor. I den aktuella studien har 10 läkemedelskommittédeltagare intervjuats. Det skulle vara intressant att göra en studie där man intervjuar alla de olika kompetenser, som finns representerade i läkemedelskommittéerna, och se om det föreligger några skillnader i svaren mellan de olika kategorierna. 6. Slutsats Den absolut viktigaste slutsatsen jag drar efter att ha intervjuat representanter för drygt hälften av Sveriges alla läkemedelskommittéer är att det är av största värde att de lokala baslistorna får vara kvar. Även om det föreligger skillnader i rekommendationerna, som kanske inte alltid går att motivera av strikt medicinska skäl, är dessa av relativt blygsam art. På det hela taget är samsynen stor vad gäller valet av lämpliga läkemedel. I de fall skillnader finns utgörs dessa oftast av lokala terapitraditioner som läkemedelskommittéerna inte velat ändra på. Detta är

dock inte skälet till att jag tycker att lokala listor skall fortsätta att finnas till utan det är det arbete som ligger bakom listornas framtagning som utgör skälet. I samband med framtagningen av lokala läkemedelslistor engagerar läkemedelskommittéerna ett stort antal förskrivare som tillsammans arbetar med läkemedelsfrågor vilket i sig leder till ett intresse och fokusering på läkemedel som annars aldrig skulle ske. Om man skulle införa en nationell lista skulle allt detta engagemang försvinna. En annan slutsats man kan dra är att frågan om finansieringen av läkemedel blir en allt viktigare fråga vilket också reflekteras i läkemedelskommittéernas restriktiva syn på nya dyrare läkemedel. Man vill gärna vänta och se fler studier angående läkemedlets långsiktiga effekter innan man tar in dem på baslistan. Den sista slutsatsen gäller kommittéernas samarbete. Även om man i dag har en relativt stor samsyn vad gäller baslistorna har man sannolikt mycket att vinna på att utveckla samarbetet kommittéerna emellan. I dag finns på flera håll samarbete lokalt vilket har gett goda resultat. Detta arbete skulle med fördel kunna utvecklas ytterligare.

Författarens tack Jag vill börja med att tacka mina handledare, Tobias Renberg från Uppsala Universitet och Pelle Nordlander på AstraZeneca. Utan er hade detta projekt inte varit möjligt att genomföra. Ett stort tack till den övriga forskningsgruppen på samhällsfarmacin för ert engagemang. Jag vill även passa på att tacka alla som ställt upp på intervjuerna. Tack för att ni tog er tid, här kommer resultatet. Sist, men inte minst, vill jag tacka min familj som alltid ställer upp för mig.

Källförteckning Anell, A, & Svarvar, P (2000). Pharmacoeconomics and clinical practice guidelines. A survey of attitudes in Swedish formulary committees, Pharmacoeconomics, 17(2):175-85 AstraZeneca. http://www.astmakolakademien.se/. Besökt: 2010-09-09. Bergström, G. (2004) Modeller för decentralisering av kostnadsansvar för läkemedelsförmånen. Avdelningen för Socialmedicin, MEDDIC, Göteborgs Universitet och Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys. Rapport Nr 12. Björkman, I.K., Bernsten, C.B., Schmidt I.K., Holmström, I. (2005). The role of drug and therapeutics committee, International Journal of Health Care Quality Assurance, 18(4-5), 235-48. Denig, P. (1994) Drug choice in medical practice rationales, routines and remedies, Factors influencing rational prescribing, Groningen. Erntoft, S. (2008). The use of health economic evaluations in pharmaceutical priority setting. Lund Institute of Economic Research. Lund: Lund Business Press. FASS (2009). Läkemedelsindustriföreningens Service AB. Lavis: Legoprint. Håkansson, A., Andersson, H., Cars, H. & Melander, A. (2001). Prescibing, prescription costs and adherence to formulary committee recommendations: long-term difference between physicians and private care. Eur J Clin Pharmacol vol. 57, ss.65-70. Jansson, S. & Anell, A. (2006) The impact of decentralised drug-budgets in Sweden a survey of physicians attitudes towards costs and cost-effectiveness. Health Policy, vol 76, ss 299-311. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Danmark: Studentlitteratur. Lantz, A. 2007. Intervjumetodik. Polen: Studentlitteratur.

Landstinget i Gävleborg. http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardgivarportalen/lakemedel/mix_info_blad/tidigare _mix/2009/2009_03_mix.pdf. Besökt 2010-10-04 Läkemedelsverket. 2007. Farmakologisk behandling vid astma - behandlingsrekommendation. Tryckt version: 2007:(18)Temanummer. Läkemedelsverket. 2009. Läkemedelsbehandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). ny rekommendation. Tryckt version: 2009:(20)2. Läkemedelsverket. 2010. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes ny rekommendation. Tryckt version 2010:(21)1. Mattson, P., & Riml, N. (2001). Läkares attityd och följsamhet gentemot läkemedelskommittéer och läkemedelsrekommendationer. Företagsekonomiska Institutionen, Stockholms Universitet. NEPI. Melander, A. & Nilsson, JLG. (2001). Läkares relationer till läkemedelskommittéer. Attityder och faktisk förskrivning. Nordling, S. & Anell, A. 2006. Kostnadsansvar och incitamentsavtal för förskrivning av läkemedel. Kartläggning av landstingens utvecklingsarbete år 2006. IHE rapport 2006:2. Norrbottens Läns Landsting. Reglemente för läkemedelskommittén. http://www.nll.se/webb/landstingsdirektorens-stab/halso--och-sjukvardsenheten- /NORRBOTTENS-LAKEMEDELSKOMMITTE/Lakemedelsarbetet-i- Norrbotten/Norrbottens-lakemedelskommitte-NLK/. Besökt: 2010-09-23. Proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjningen mm, http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=37&dok_id=gk0327. Besökt: 2010-09- 02.

Regeringskansliets rättsdatabaser. Lag (1996:1157) om läkemedelskommittéer. SFS nr: 1996:1157 Departement/myndighet: Socialdepartementet. Utfärdad: 1996-11-28. Ändring införd: t.o.m. SFS 2009:371 Rosén, A. & Beerman, B. (1999). Rating innovative therapeutic benefits of medicines licensed in Sweden 1987-1997, Int J Pharm Med, 13, 123-6. Sjöqvist, F., Bergman, U., Dahl, M.L., Gustafsson, L., Hensjö, L.O. (2002). Drug and therapeutics committees: a Swedish experience, WHO Drug Information, 16(3), 207-271. Socialstyrelsen. 2004. En uppföljning av läkemedelskommittéernas arbete. Hur påverkas läkemedelsanvändningen? Artikelnummer: 2004-103-1. Socialstyrelsen. 2000. Läkemedelsreformen 1997 Hur blev det? Artikelnummer: 2000-15- 007. Statens beredning för medicinsk utredning. 2009. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Sveriges Kommuner och Landsting, http://www.skl.se/artikel.asp?c=3075&a=50542. Besökt: 2010-12-09 Sveriges Kommuner och Landsting, http://www.skl.se/web/lakemedelskommitteerna.aspx. Besökt: 2010-09-02. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, http://www.tlv.se/upload/bakgrundsmaterial/kostnadseffektiva-lakemedel.pdf. Besökt: 2010-09-08. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2010. Genomgången av läkemedel vid diabetes. 1:a upplagan. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2007. Slutrapport Genomgång av läkemedel mot astma, KOL och hosta. 2:a upplagan.

Wettermark, B., Tomson, G., Bergman, U. (2006). Kvalitetsindikatorer för läkemedel - läget i Sverige idag, Läkartidningen, 46, 3607-11.

Appendix 1 2010-09-28 Uppsala Förfrågan om deltagande i studie om läkemedelkommittéers arbete Du tillfrågas härmed om deltagande i en studie som syftar till att utreda hur läkemedelskommittéerna utformar sina baslistor och hur skillnader i rekommendationer mellan olika kommittéer kan uppkomma. Deltagandet beräknas ta ungefär en halvtimme och kommer ske på din arbetsplats eller annan överenskommen plats. Intervjun kommer att spelas in för att underlätta analysarbetet. Inspelningarna kommer att lagras på Uppsala Universitet i 15 år och därefter destrueras. AstraZeneca har till viss del deltagit i utformningen av examensarbetet, men de har inget avgörande inflytande. Examensarbetet kommer att publiceras på Uppsala Universitets hemsida. Det kommer inte att framgå vilka uttalanden som härrör från dig. Studien består av dels allmänna frågor om läkemedelskommittéerna och dels av fördjupningsfrågor inom områdena astma/kol och typ 2 diabetes. Ditt deltagande i studien är helt frivilligt. Du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan närmare motivering. Undersökningen kommer att presenteras i form av en examensuppsats vid Uppsala Universitet. Ytterligare upplysningar lämnas av nedanstående ansvariga. Sara Ericsson Tobias Renberg Apotekarstuderande Farmacie Dr 070-5708831 018-4714118 Sara.Eriksson.1036@student.uu.se tobias.renberg@farmaci.uu.se

Jag har tagit del av informationen och förstått syftet med studien. Jag har förstått vad medverkan innebär och samtycker till att deltaga i studien. Namnteckning Namnförtydligande Datum och ort ------------------------------------- ------------------------------------------ -------------------------

Appendix 2 Formalia Datum: Namn på intervjuad person: Yrke: Roll i kommittén: Frågemall kvalitativ studie Generella frågor Vilka är era mål i Vad gör ni för att uppnå målen? läkemedelskommittén? Vad innebär rationell läkemedelsanvändning för dig? Vad grundar kommittéerna sina beslut på? Finns det någon viktningsmall? Hur hanteras studier av olika design? Hur bedöms studiers trovärdighet? Vilka mått är viktigast (ex överlevnad, livskvalité mm)? Hur väljer man mellan preparat som verkar likvärdiga? (Evidensbaserad medicin, lokala terapitraditioner, klinisk erfarenhet?) Hur tror du det kommer sig att olika kommittéer rekommenderar olika preparat på samma indikation? Hur mycket samarbetar ni med andra läkemedelskommittéer? Vad ser ni för för- respektive nackdelar med en nationell baslista? Hur påverkas ni av landstingets ekonomiska situation? På vilket sätt samarbetar ni med patientorganisationer och industrin? Hur ser ni på styrningen av läkemedelsförskrivningen? Vad anser Styrning kan ske på grupp- eller individnivå, hur resonerar ni kring detta? ni om kvoter som styrmedel? Tror du att vårdvalet kommer att Om ja, hur?

påverka läkemedelsförskrivningen? Astma/KOL Hur resonerar ni kring värdet av kombinationsbehandling vid astma/kol? Hur ser ni på kvoter som styrning för kombinationspreparat? Vad tror ni om kostnadsutvecklingen för kombinationspreparaten? Vinster, problem? Diabetes typ 2 Vad tror du är anledning till att rekommendationerna ser så olika ut vid behandling av diabetes?