Hälsa och samhälle SISTA RESAN EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS BEMÖTANDE GENTEMOT OCH RELATION TILL CANCERPATIENTER I ETT PALLIATIVT SKEDE LINDA MALLIN EMMY NORDSTRÖM Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj, 2006 e-post: postmasterhs.mah.se
SISTA RESAN EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS BEMÖTANDE GENTEMOT OCH RELATION TILL CANCERPATIENTER I ETT PALLIATIVT SKEDE LINDA MALLIN EMMY NORDSTRÖM Mallin, L & Nordström, E. Sista resan. En litteraturstudie om sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. Omvårdnaden av lidande och döende patienter och att stötta närstående är en av de svåraste uppgifter sjuksköterskan möter i sitt arbete. Det ter sig viktigt att som sjuksköterska inneha vetenskaplig kunskap och kännedom om hur cancerpatienter bör bli bemötta i ett palliativt skede samt hur på bästa möjliga sätt en relation kan byggas upp. Syftet med föreliggande litteraturstudie var att undersöka sjuksköterskors bemötande gentemot cancerpatienter i ett palliativt skede och relationen dem emellan, både ur sjuksköterskors- och patienters synsätt. Metod: Efter vetenskaplig granskning av artiklar valdes åtta ut för analys och utgjorde underlag till litteraturstudien. Resultat: Ur sjuksköterskornas perspektiv kunde följande kategorier utläsas: sjuksköterskors förståelse för hela patientens livssituation, behov och värderingar/kommunikation och samarbete/skapa livskvalitet och välbefinnande för patienter/sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter. Ur patienternas perspektiv kunde följande kategorier utläsas; känsla av livskvalitet och välbefinnande/kommunikation och samarbete med sjuksköterskor/medbestämmande över sin egen vård. Nyckelord: bemötande, cancer, litteraturstudie, omvårdnad, palliativ vård, relation, upplevelser. 2
THE LAST JOURNEY A LITERATURE REVIEW ABOUT NURSES ABILITY TO MEET CANCER PATIENTS WHEN IN THE END-OF-LIFE AND THE RELATIONSHIP BETWEEN THEM LINDA MALLIN EMMY NORDSTRÖM Mallin, L & Nordström, E. The last journey. A literature review about nurses ability to meet cancer patients when in the end-of-life and the relationship between them. Degree project, 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006. The nursing care for suffering and dying patients and to be able to support people around the patient is one of the most difficult tasks for a nurse. It seems to be important for the nurse to have scientific knowledge and perceptions of how cancer patients should be met in the end-of-life and knowledge about how a relationship is best built. The aim of this literature review was to investigate nurses ability to meet cancer patients when in the end-of-life and the relationship between them, both from nurses and patients points of view. Method: After scientific evaluation of articles, eight were chosen to be analysed and were finally the ground for this literature review. Result: From the nurse s point of view, following categories could be found; nurses understanding for the patients whole life situation, needs and values/communication and cooperation/creation of quality-of-life and wellbeing for the patient/nurses attitudes towards palliative care and patients who are dying. From the patients perspective, following categories could be found; sense of quality-of-life and wellbeing/communication and cooperation with nurses/to be able to have control of ones own care. Keywords: ability to meet, literature review, neoplasms, nursing care, palliative care, perceptions, relationship. 3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 6 Från kurativ vård till palliativ vård 6 Palliativ vård 6 Utveckling av den palliativa vården 7 Bemötandet gentemot och relationen till cancerpatienter i ett palliativt skede 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 Definitioner 9 METOD 9 Litteratursökning 9 Inklusions- och exklusionskriterier 11 Artikelgranskning och kvalitetsbedömning 11 Dataanalys 12 RESULTAT 13 Sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede 13 Sjuksköterskors förståelse för hela patientens livssituation, behov och värderingar 13 Kommunikation och samarbete 15 Skapa livskvalitet och välbefinnande för patienter 15 Sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter 16 Cancerpatienters upplevelser av sjuksköterskors bemötande och relation till dem i ett palliativt skede 16 Känsla av livskvalitet och välbefinnande 16 Kommunikation och samarbete med sjuksköterskor 17 Medbestämmande över sin egen vård 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Relationen mellan sjuksköterska och patient 20 Sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter 20 Sjuksköterskors förståelse för patienters livssituation 21 Holistiskt synsätt 22 Egenkontroll och medbestämmande 22 Livskvalitet och välbefinnande 23 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 4
INLEDNING Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vård och behandling vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Den ska vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SFS 1982:763). När cancerpatienten behandlas kurativt kan risker tas och denne kan komma att utsättas för besvärliga biverkningar då vinsterna är stora om sjukdomen kan botas. Risker och biverkningar måste däremot begränsas vid palliativ vård, så att patienten inte riskerar att förlora sin livskvalitet (Beck-Friis & Strang, 2005). Den palliativa vården ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov och ska alltså ges vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota, och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet (www.who.int 2006). Vårdandet av lidande och döende patienter och att stötta närstående är en av de svåraste uppgifter sjuksköterskan möter i sitt arbete. Det är svårt att vänja sig vid att se människor lida och gå emot döden. Många lidande patienter visar mod och styrka som fyller sjuksköterskan med beundran och ödmjukhet, detta kan visa hur värdefull den sista tiden i livet kan vara (Almås, 2002). Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) beskriver sjuksköterskans bemötande med ett sätt att kommunicera, ge omvårdnad och omsorg till varje enskild patient. Hon ska på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt bemöta patienten så att denne kan behålla sin integritet. Vi, som blivande sjuksköterskor, anser det viktigt att inneha vetenskaplig kunskap och kännedom om hur cancerpatienter blir bemötta i ett palliativt skede samt hur på bästa möjliga sätt en relation byggs upp för att sedan kunna leda patienten på en liknande simtur som Mark Levengood här beskriver: Jag tänker mig livet som en lång simtur i aningens för kallt vatten. När vi äntligen når stranden står Gud där med en frottéhandduk i sina utsträckta armar, med varm choklad och bullar. Gud säger: det var väl inte så farligt? Jo, svarar jag, det var väldigt farligt men väldigt rolig. (Mark Levengood ur Beck-Friis & Strang, 2005, s 45) I föreliggande studie benämns sjuksköterskan som hon och cancerpatienten som han. 5
BAKGRUND Enligt Friberg (1988) respekterar cancer varken ålder, kön eller kroppsorgan. Förekomsten av cancer varierar mellan länder, olika yrkesgrupper och hos män och kvinnor. Tumörer kan förekomma hos växter, djur och människor och sjukdomen har varit känd sedan urminnes tider. Det hela börjar i cellen som har en självständig ämnesomsättning och en förmåga att växa och föröka sig. Om en muterad cell är livsduglig och överlever kroppens försvarsmekanismer överförs skadan till nya cellgenerationer. Genom stegvis ytterligare förändringar och efter många cellgenerationer kan en tumör blidas. Från kurativ vård till palliativ vård När patienter behandlas kurativt kan det vara rätt att ta risker, och utsätta patienten för besvärliga biverkningar, eftersom vinsterna är stora om sjukdomen kan botas. Risker och biverkningar måste däremot begränsas vid palliativ vård, så att patienten inte riskerar att förlora sin livskvalitet. Vid en cancerdiagnos är behandlingsintentionen i regel kurativ då syftet är att patienten ska bli frisk. Ibland måste dock denna förhoppning ges upp. Omställningen från kurativ till palliativ vård är svår för alla inblandade såsom patient, närstående och sjukvårdspersonal (Beck-Friis & Strang, 2005). Palliativ vård Med palliativ vård avses all vård som inte är kurativt syftande. Palliativ vård betyder att med engagemang och omtanke försöka åstadkomma bästa möjliga förebyggande och lindrande behandling (Beck-Friis & Strang, 2005). Begreppet palliativ kommer från det latinska ordet pallium som betyder kappa eller täcke. Palliativ vård innebär att man täcker över symtomen med hjälp av behandlingsåtgärder för att främja patientens välbefinnande (Twycross, 1998). I Världshälsoorganisationens, WHO s, definition av palliativ vård beskrivs en aktiv helhetsvård av patienten och dennes närstående. Denna vård ges av ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota, och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård blir att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående. Palliativ vård skall tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov, den skall även kunna ge närstående stöd i sorgearbetet (www.who.int 2006). I ett slutbetänkande av Kommittén om vård i livets slutskede (SOU 2001:6) beskrivs det att palliativ vård kan avse en tidig fas, d v s en lång fas som kan sträcka sig över flera år, och en sen fas, som ofta är kort och omfattar dagar, veckor eller månader. Kommittén anser, utifrån människovärdesprincipen och WHO s definition, att den palliativa vården ska bygga på följande fyra hörnstenar vilka förutsätter kunskap, ledningsstruktur och en gemensam vårdfilosofi: 6
Sammanfattning av kritisk granskning Syfte: väl beskrivet. Metod: noggrant beskrivet med teoretiskt koncept. Hur urval har skett, studiens undersökta population, datainsamlingsmetod med intervju-guide samt dataanalys redovisas väl. Några direkta etiska åtgärder för att skydda deltagarna framkommer ej. Resultat: resultaten stämmer väl överens med syftet och redovisas i sex lätt överskådliga kategorier. Författarna redovisar med tydligt sammanfattande text och citat av patienterna förstärker känslan och trovärdigheten. Sammanlagd bedömning: 3 Artikel 4 Going on a journey: understanding palliative care nursing Barnard, m fl International Journal of Palliative Nursing, 2006, Australien Syfte: att beskriva hur Australiensiska sjuksköterskor ser på sina upplevelser i att vara sjuksköterska inom palliativ vård. Metod: artikeln använder sig av en fenomenografisk design. Artikeln har använt sig av intervjuer med tio sjuksköterskor som hade mellan 1-30 års erfarenhet. Datainsamlingen skedde i ett tyst rum, där de semi-strukturerade intervjuerna spelades in. Varje sjuksköterska blev uppmuntrad att reflektera över hennes upplevelser om att vara sjuksköterska inom palliativ vård. De transkriberade intervjuerna var analyserade för att identifiera förståelsen av upplevelserna. Dataanalysen bestod av sju analytiska steg, där intervjuerna jämfördes och författarna försökte hitta kärnan vad som skiljde dem åt. Resultat: författarna identifierade fem olika sätt att förstå upplevelsen av att vara sjuksköterska inom palliativ vård. Det första sättet var: gör allt du kan. Sjuksköterskan måste se till varje patients krav när de vårdas inom palliativ vård. Sjuksköterskor berättar att det är viktigt att patienten gör så mycket han kan för att känna sig oberoende och att ha kontroll över sitt liv. Genom öppen kommunikation och symtomkontroll blev patienten uppmuntrad att uppnå sina personliga mål. Patientens livskvalitet uppnås genom att sjuksköterskorna har en god kommunikation och förståelse för personliga behov och en vilja att tillfredställa dessa. Sjuksköterskan försöker så långt som möjligt sträva efter patientens förväntningar på vården. Utveckla en närhet. Upplevelsen av närhet till patienten beskrivs av sjuksköterskor som en resa med patienten. Tillsammans upplever de både glädje och sorg. Arbeta som ett lag. Alla skulle arbeta för att uppnå samma mål för patienten och dess närstående, genom att samtala med varandra och sätta upp gemensamma mål för patienten. Skapa mening med livet. Genom att arbeta inom palliativ vård har det påverkat sjuksköterskornas synsätt på sitt eget liv och sina värderingar. Familj och vänner fick större betydelse än materiella ting. Bibehålla sig själv. Sjuksköterskorna berättar att det är viktigt att kunna få reflektera och prata om sina upplevelser med sina arbetskamrater. Dels för att inte belasta familjen och dels för att arbetskamraterna har en bättre förståelse för händelserna och problemen. 31
Sammanfattning av kritisk granskning Syfte: klart och tydligt Metod: datainsamlingsmetoden framgår bra och beskrivs grundligt. Vissa frågor som ställts till sjuksköterskorna tas upp. Dataanalysen är välbeskriven. Intervjuerna jämfördes och författarna försökte hitta kärnan vad som skiljer dem åt. Det framkommer att författarna har vidtagit etiska åtgärder. Resultat: på ett välstrukturerat sätt redovisar de sina fynd genom att dela in dem i fem grupper. Datainsamlingsmetoden och urvalet är tydligt beskrivet. Analysen likaså. Resultatet stämmer bra överens med syftet. Sammanlagd bedömning: 3 Artikel 5 Patients perceptions of hospice day care: a phenomenological study Hopkinson och Hallett International Journal of nursing studies, 2001, Storbritannien Syfte: att undersöka/utvärdera en hospice avdelning med utgångspunkt från patienternas perspektiv med deras uppfattningar och upplevelser av den dagliga vården. Metod: författarna har använt ett tolkande filosofiskt ramverk med inspiration där mänskliga upplevelser beskrivs med en fenomenologisk utgångspunkt. Författarna är inspirerade av filosofer som Giorgi och Spielberg för att få insikt i patienters upplevelser och vad som är viktigt gällande forskning kring sjuksköterskor och dess omvårdnad. Personalen på hospice har valt ut de patienter som ingår i studien. Patienterna har informerats om studien, accepterat och skrivit under på att delta. Bandinspelade intervjuer med patientens samtycke, 30-90 minuter långa intervjuer med öppna frågor. Patienterna tilläts tala öppet och fritt om sina upplevelser. Intervjuerna transkriberades sedan då skillnader och likheter togs fram. Data analysens fokus var gemensamma upplevelser och syftet var att få en inblick i patienternas upplevelser, vilket framöver kan vara en hjälpfull guidning till alla sjuksköterskor. Urvalet var 12 patienter med varierande cancerdiagnoser, sju män och fem kvinnor i åldrarna 50-86 år. Olika sociala och socioekonomiska bakgrunder. Resultat: det gemensamma fenomenet var att samtliga patienter ansåg att det var viktigt att känna sig hjälpta med att leva ett så gott liv som möjligt med sin obotliga sjukdom. Resultatet delades in i tre huvudrubriker; känna sig bekväm, känna sig väl till mods och känna sig mindre isolerad. Patienterna beskrev sig som avslappnade och bekväma med hospicevården. De kände sig accepterade och förstådda då sjuksköterskorna alltid gav dem tid och visade dem hänsyn och omtanke. Patienterna kände sig viktiga och betydelsefulla och kände att deras individuella behov och värderingar blev tillfredställda. Det påvisas att konversationen var hjälpfull, även om den inte bara handlade om cancersjukdomen, hospice eller hälsa. Det var viktigt att någon tog sig tid och förstod patienternas upplevelser av sin sjukdom. Patienterna kände även att omvårdnaden var human och att sjuksköterskorna arbetade efter ett humanistiskt synsätt. 32
Sammanfattning av kritisk granskning Syfte: klart och tydligt. Metod: design och ett filosofiskt ramverk beskrivs. Datainsamlingsmetod och urval/population är grundligt beskrivet. Det framkommer att författarna vidtagit etiska åtgärder för att skydda deltagarna. Väl beskriven dataanalysmetod samt tydlig redovisning av det transkriberade materialet. Resultat: ett strukturerat resultat med en väl sammansatt redogörelse för patienternas upplevelser. Trovärdigheten förhöjs med citat från olika patienters uttalanden. En brist/svaghet kan vara att sjuksköterskorna på avdelningen själva valt ut de patienter som intervjuats, dock är detta inget som författarna diskuterar. Sammanlagd bedömning: 3 Artikel 6 Differences in assessment of symptoms and quality of life between patients with advanced cancer and their specialist palliative care nurses in a home care setting Horton Palliative Medicine, 2002, Storbritannien Syfte: att utläsa skilda bedömningar av cancerpatienters symtom och livskvalitet mellan patienterna själva och deras specialist palliative care nurse. Metod: kvantitativ metod. Sjuksköterskor och patienter i Homecare team, St Giles sjukhuset i Staffordshire i Storbritannien har under en 6 månadersperiod svarat på ett POS- (palliative care outcome scale) frågeformulär. Under första eller andra hembesöket fyllde både patient och dennes sjuksköterska i varsitt frågeformulär, med liknande frågor men utformade och formulerade till vardera. 10 frågor om vård och behandling sju dagar tillbaka, vilka redovisas i artikeln. Dataanalys med hjälp av Cronbachs trovärdighetstest. Patient och sjuksköterskeparen analyserades tillsammans. 338 patienter, vårdade i hemmet, tillfrågades varav 174 ansågs lämpliga att deltaga men den slutliga analysen gjordes på 55 par (patient och sjuksköterska) då de svarat fullkomligt på frågeformuläret. Patienternas ålder var mellan 35-92. Cancerdiagnoserna var varierande mellan de 30 män och 25 kvinnorna. Resultat: redovisas kvantitativt, med signifikanta värden, utifrån de 10 frågorna där författaren redogör om patienterna och deras sjuksköterskor svarat lika på frågorna vilket visar om de uppfattar och bedömt vården och behandlingen lika. Det påvisas att sjuksköterskorna hade en bristande bedömning angående patientens oro över sin sjukdom och behandling och hur bra självkänsla patienterna hade, sjuksköterskorna tenderade att överskatta hur psykiskt dåligt patienterna mådde. Men sjuksköterskorna var dock tämligen korrekta i sin bedömning huruvida patienterna kände att deras liv var meningsfullt. Parens åsikter skilde sig även åt gällande patientens behov av hjälp, då sjuksköterskorna tenderade att överdriva sin hjälp till patienten, även i situationer som han kunnat klara själv. Sjuksköterskorna hade en rättvisande bedömning om hur mycket patienterna ville delge sina känslor med familj och närstående. I studien påvisas det att sjuksköterskorna hade en bristande bedömning om hur mycket information som tidigare var delgivna patienter och närstående, vilket gjorde att patienterna fick upprepad information. 33
Sammanfattning av kritisk granskning Syfte: framgår men utan frågeställningar. Metod: väl redovisat med urval och datainsamlingsmetod. Författaren varierar med sammanfattande text och tabeller. Frågeformuläret beskrivs och frågorna redovisas. Dataanalysmetoden framgår men något otydlig. Studien har granskats av Etiska kommittén. Resultat: författaren presenterar ett kvantitativt resultat via tabell och sammanfattande text, var fråga för sig. Signifikanta värden redovisas. En jämförelse mellan paret redovisas och författaren har graderat hur pass svaren överensstämmer med varandra. Skillnaderna som i syftet efterfrågas framgår. Sammanlagd bedömning: 3 Artikel 7 Exploring nursing outcomes for patients with advanced cancer following intervention by Macmillan specialist palliative care nurses Corner, m fl Journal of Advanced Nursing, 2003, Storbritannien Bakgrund: Macmillan, specialist inom palliative vård, grundades i Storbritannien 1975 och idag finns det över 2000 Macmillan sjuksköterskor som förser vård till patienter med cancer. Syfte: är att med denna studie undersöka omvårdnadens betydelse med stöd av Macmillan sjuksköterskor för patienter med cancer. Metod: urvalet var 76 patienter som var behandlade av Macmillan sjuksköterskor deltog i en studie under 28 dagar av deras vårdtid. Patienterna blev intervjuade och fyllde i två formulär angående deras livskvalitet, POS- (palliative care outcome scale) frågeformulär och treatment of cancer quality of life scale. Under intervjun blev patienten tillfrågad att beskriva hans problem och behov av palliativ vård, deras egen upplevelse av vården och vilken uppfattningar de hade om Macmillan sjuksköterskorna. Macmillan sjuksköterskorna valde ut patienter som skulle vara med som undersökningsgrupp, för att vara med i en studie om deras vård. Alla patienter som deltog i studien hade cancer och 70 % var inom palliativ vård. Analys: treatment of cancer quality of life scale -formulären var analyserade enligt konventionella statistiska metoder och med en graderingsskala 0-100. Den kvalitativa datan från patienters och vårdares intervjuer och sjuksköterskornas anteckningar, användes för att sammanställa studierna på de 76 patienterna genom kodning. Frågorna från POS- (palliative care outcome scale) frågeformulär analyserades genom kodning av materialet. Resultat: var positivt av vårdandet för de patienter som blivit omhändertagna av Macmillan sjuksköterskor. Macmillan sjuksköterskor hade en särskild betydelse för patienterna och var bättre än vanliga sjuksköterskor och verkade ha påverkat patientens välbefinnande. Macmillan sjuksköterskor var till stor hjälp när svåra nyheter skulle berättas för patienten. De hjälpte till att klargöra problem och hjälpa patienten att ta beslut angående behandling och vård. Sammanfattning av kritisk granskning Syfte: är för långt, annars bra. Metod: är tydlig och mycket välbeskriven. Urvalsgruppen är bra beskrivet, men det kan dock vara ett bias att sjuksköterskorna själva valt urvalet, vilket 34
författarna ej själva diskuterar. Designen förekommer, men är inte välbeskriven. Forskaren har använt etiska åtgärder för att skydda deltagarna. Resultat: redovisar sina fynd med många signifikanta värden. Frågeställningarna är besvarade som i syftet är beskrivit. Datainsamlingen och urvalet framgår tydligt. Dataanalysen är lite väl kort beskriven. Sammanlagd bedömning: 3 Artikel 8 The caring relationship in hospice care: an analysis based on the etics of the caring conversation Olthuis, m fl Nursing Ethics, 2006, Nederländerna Syfte: att svara på två frågor; hur ska en hospice sjuksköterska vara? Hur ska en hospice sjuksköterska agera i en omvårdnadskonversation? Metod: med inspiration av den franska filosofen Paul Ricoer, som beskriver omvårdnadskonversationer, har denna kvalitativa studie insamlat data genom semi-strukturerade intervjuer. Med frågor som personlig motivation till att arbeta inom palliativ vård, vad är välbefinnande och hur man konverserar med patienter i ett palliativt skede. Urvalet var fem hospicesjuksköterskor. Resultat: redovisas i tre dimensioner; Den personliga dimensionen: sjuksköterskornas egen inställning till palliativ vård och vad livskvalitet är. Sjuksköterskorna såg omvårdnaden och dess kommunikation och unika möten med döende patienter som tillfällen att växa som individer. Omsorgsdimensionen: sjuksköterskorna förespråkade ett holistiskt synsätt och att tillåta patienterna var sig själva. Team arbete var viktigt och att tillsammans utföra den palliativa vården. Omsorgen förklarades som att ge och ta i relation mellan sjuksköterskan själv och både patienter och dess närstående samt medarbetare. Omsorgen innefattade även konsten att bemöta patienterna och förstå deras livssituation. Omvårdnadsintuitionen: med regler och normer som spelar roll och den palliativa vården i olika verksamheter. Sammanfattning av kritisk granskning Syfte: klart och tydligt, med två frågeställningar. Metod: datainsamlingsmetoden med inblick i de intervjufrågor som ställts framgår. Urvalet redovisas dock knapphändigt. Dataanalysmetoden framgår och en tydlig koppling till den filosofiska ideologin och det undersökta fenomenet; omvårdnadskonversationer, ges. Författarna redogör ej för om etiska åtgärder vidtagits för att skydda deltagarna. Resultat: redovisas i olika avsnitt, uppfattar resultatet något rörigt och otydligt. Författarna ger en sammanfattande text med svårigheter i att utläsa vad sjuksköterskorna svarar, men besvarar de två frågeställningar som i syftet är ställt. Sammanlagd bedömning: 2 35