08-2002 N u har vi passerat första oktober och kan andas ut så till vida som att reformen hittills inte verkar inneburit några större problem på våra apotek eller bland våra patienter. Patienterna har fått sina mediciner utan problem. Attitydundersökningar har visat att benägenheten att byta medicin till billigare alternativ är stor, förutsatt att det billigare alternativet är likvärdigt. Arbetsplatskoder har funnits på våra recept och det har alltså inte heller orsakat några stora problem. Vi känner oss givetvis glada över att det gått så pass bra. hormone replacement therapy Friska, symtomfria kvinnor behöver inte HRT HRT har en dokumenterad positiv effekt på behandling av klimateriella bortfallssymtom. Dock ska inte HRT används som någon slags allmän profylax mot kronisk sjukdom. M ånga observationsstudier har visat positiva effekter av HRT (hormone replacement therapy), vad gäller kardio-vaskulär sjukdom. Stora förhoppningar har därför ställts på HRT, men dessa förhoppningar har nu grusats genom resultaten av några stora studier. Den första prospektiva randomiserade studien av HRT, den så kallade HERSstudien (the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), skulle studera om HRT, som sekundärprevention, kunde motverka återinsjuknande i hjärtinfarkt. En daglig behandling med en fast kombination av konjugerade östrogener och medroxyprogesteronacetat uppvisade ingen skillnad mot placebo, vad gällde fatala och icke-fatala hjärtinfarkter under det första året, medan man tyckte sig se en viss skyddseffekt under de två sista åren av den genomsnittliga uppföljningstiden på fyra år. Författarna till HERS-studien rekommenderar därför inte att forts nästa sida redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedelskommittén), Maj-Britt Elmvik (Apoteket Svanen, Thn), Christina Edward, Lisbeth Leandersson (Apoteket Björnen, NÄL) samt Hans Klaive som extern producent. grafisk form och produktion: Klaive Kommunikation AB. prepress och tryck: Cela Grafiska AB, Vänersborg. upplaga: 2 300 ex. Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. Telefon 0520-766 10, fax 0520-168 63, e-post:.»benägenheten att byta medicin till billigare alternativ är stor, förutsatt att det billigare alternativet är likvärdigt.«denna höst har utökat sin informationsverksamhet. Vi arbetar för närvarande på vårt projekt»rek-listan till allmänheten«med sikte på att dela ut den nya REK-listan till allmänheten i januari. Två nya terapigrupper har bildats: Äldre och läkemedel med målet att informera allmänheten via handkapporganisationer och patientföreningar om läkemedelsfrågor. Vidare har denna terapigrupp också ansvaret för att informera inåt mot linjeorganisationen om de äldres läkemedelsproblem. En terapigrupp har till uppgift att hantera Läkemedel och följsamhet. Gruppen ska syssla med åtgärder för att förbättra följsamheten till givna ordinationer. Läkebladet har utkommit med ett extra nummer vilket också utgör ett tecken på vår informationssatsning. Just nu är vi mitt uppe i vår kampanj»framtidsmötet«med målet att möta så många förskrivare som möjligt vid ett personligt möte. Jag hoppas vi ses!
fortsättning från föregående sida man påbörjar HRT som sekundärpreventiv behandling av koronarkärlssjukdom. Eftersom man dock tycktes ha en viss skyddseffekt efter flera års HRT-användning, gjordes en uppföljande studie, HERS II, där ett antal kvinnor, som deltagit i HERS-studien, fortsatte med HRT eller placebo. Uppföljningstiden blev sex år och resultaten visade inga skillnader mellan grupperna, vad gällde frekvensen fatal och icke-fatal koronarkärlssjukdom. Man såg heller ingen skillnad i frekvensen ischemisk stroke. Sålunda har de stora positiva förväntningarna på HRT kommit på skam. Studie stoppad I juli i år meddelade en enhet inom the National Institutes of Health i USA, att den stoppat en studie över behandling med estrogen/gestagen vs placebo av friska postmenopausala kvinnor. Denna studie utgjorde en del av WHI (the Women s Health Initiative), som skulle undersöka alla fördelar och risker av behandling, som skulle kunna reducera incidensen av hjärtsjukdom, bröst- och kolorektalcancer samt frakturer hos postmenopausala kvinnor. WHI är den första randomiserade studien, som prospektivt skulle titta på effekterna av HRT, som primärprevention, till friska kvinnor. Mellan 1993 och 1998 har WHI rekryterat mer än 161 000 postmenopausala kvinnor. Mer skada än nytta Studien stoppades, då man såg en ökning av bröstcancerfall och att behandlingen tycktes totalt medföra mera skada än nytta. Man såg nämligen också en viss ökning av fall med koronarkärlssjukdom, stroke och lungembolism, medan det förelåg en minskning av fall med kolorektalcancer och frakturer. Totalantalet dödsfall var dock lika i bägge grupperna. En ökad incidens av bröstcancer och trombo-embolism är dock ingen okänd effekt av HRT. Förekomst av stroke överensstämmer med HERS-studien. Minskning av kolorektalcancer överensstämmer med tidigare observationsstudier. WHI är den första studien med definitiva data om att HRT förebygger frakturer i höft, ryggrad och andra delar av skelettet. Risken att drabbas av sjukdomar på grund av HRT är generellt mycket liten. Behandling av 10 000 kvinnor under ett år skulle ge sju extrafall av hjärtinfarkt, åtta av stroke och åtta av bröstcancer. På motsvarande sätt skyddades sex fall mot kolorektalcancer, och fem fall mot frakturer. De studier, som redovisats här, har använt konjugerade estrogener. Man vet inte om andra typer av estrogener har samma effekter. Kontrollerade prospektiva studier pågår. Väldokumenterad effekt Indikationerna för HRT i Sverige är för närvarande klimakteriella bortfallssymtom samt osteoporosprofylax, speciellt hos yngre kvinnor. HRT har, vid behandling av klimakteriella bortfallssymtom, en väldokumenterad positiv effekt som för de flesta kvinnor uppväger eventuella risker. Friska kvinnor, som är symtomfria och utan risk för osteoporos, ska inte ha HRT som någon slags allmän profylax mot kronisk sjukdom. elisabeth ivarsson överläkare näl elisabeth.ivarsson@vgregion.se läkebladet informerar Fetma problem och åtgärder Rapport från en konferens ordnad i samarbete med SBU av läkemedelskommitteerna i Nordvästra Götaland och Mellersta Bohuslän den 9 oktober i Stenungsund: I maj publicerades SBU:s rapport om behandling av fetma. Efter sedvanlig noggrann genomgång av kunskapsläget kunde man redovisa slutsatser om förekomst av fetma, risker med övervikt och dokumenterade resultat av behandling. I Sverige har övervikt (ännu?) ej samma omfattning som i USA och i många Europeiska länder. Risken för komplikationer sekundära till övervikt är störst för de som har påtaglig bukfetma. Det är en välkänd sanning för alla som arbetar kliniskt med behandling av övervikt att det är otacksamt, svårt och tålamodsprövande. Detta verifierades också vid SBU Christer Enkvist, Thomas Kjellström, Mona Britton, Haldora Altvall och Ulla Dahlström. konferensen. Säkrast effekt vid behandling av vuxna erbjuder kirurgiskt komplicerade ingrepp varmed man reducerar ventrikelns volym kraftigt genom s.k. gastric by pass. Åtgärden är komplicerad och dyrbar och kan endast genomföras i extrema situationer. Långtidseffekterna är inte helt kända men en del bristsymtom förekommer på samma sätt som efter ventrikelresektion. Andra volyms begränsande ingrepp med band kring magsäcken hade numer övergivits på grund av komplikationsrisker. Medicinsk behandling är inget bra alternativ. I dagsläget finns två tillgängliga preparat: Xenical och Reductil som bägge har biverkningar som kraftigt begränsar användbarheten. Konsensus är att för framtiden är förebyggande åtgärder inriktade mot barn och ungdom av största betydelse. Undervisning om kost i skolan, återinförande av tillräckligt utrymme för skolgymnastik, samt särskilda åtgärder mot snabbmatskulturen var olika förslag som diskuterades. Fetma måste också uppmärksammas som ett samhällsproblem då det krävs olika typer av politiska lösningar för att åtgärda den epidemi som fetma utgör.
konferensreferat Halv miljon svenskar besväras av urininkontinens B ehandling av urininkontinens belystes vid en konferens 23 maj. Vid den avslutande debatten framhölls vikten av att sjukvårdshuvudmännen utvecklar information och vidareutbildning om inkontinens. Hjälp och behandling ger bättre livskvalitet för den drabbade. Kostnaden för urininkontinens beräknas till ca 3-4 miljarder kronor. Begreppet urininkontinens Leif Rentzhog, docent vid kirugiska kliniken i Sundsvall och ordförande i SBU:s arbetsgrupp för urininkontinens började med att reda ut begreppen. Man beskriver besvären i 4 olika skeden: 1. symptom; 2. kliniskt tecken; 3. tillstånd; 4. sjukdom. Minst en halv miljon vuxna svenskars besväras en gång per vecka av urininkontinens. Besvären är av den art att de påverkar patienternas liv, men bara drygt hälften vill ha behandling. Urininkontinens är med andra ord ett delvis dolt problem. Enligt SBU bör besvären därför diagnostiseras och dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalerna. Utbrett problem Hos äldre är urininkontinens ett utbrett problem. Nästan alla resurser satsas på blöjskydd. Istället bör all utredning anpassas till patientens allmäntillstånd i relation till ålder och risk för allvarlig bakomliggande sjukdom. Behandlingsmetoder De viktigaste behandlingsmetoderna är toalettassistans, blåsträning och bäckenbottensträning. Möjligheter till läkemedelsbehandling är däremot begränsade. Det råder allvarlig brist på långtidsstudier. Det finns få jämförande studier med annan konservativ behandling. Man har konstaterat att mellan 30 och 50 procent av de behandlade patienterna blir bra eller bättre av placebo. Inkontinensmottagningen Ulla-Beth Kroon och Ingegerd Olssonöverläkare på kvinnokliniken vid NÄL informerade om arbetet på mottagningarna i Uddevalla och på NÄL. Läkare, uroterapeut och undersköterska tar emot patienterna som kommer till mottagningen på eget initivativ, eller med intern eller extern remiss. Efter utredning görs bedömning av lämplig behandling, som kan vara konservativ behandling, läkemedel eller kirurgisk behandling. TVT Tension free vaginal tape är en kirurgisk behandling som utförs på NÄL. TVT innebär att ett prolennät fästes under uretra under en poliklinisk operation. Sjukskrivningstiden uppgår till 1-2 veckor. Utbildning Marianne Nykvist, chef för inkontinenscentrum i Västra Götaland informerade om utbildning, fortbildning och organisation. Information Till patienter som undrar över sina besvär rekommenderas en patientbroschyr,»urininkontinens frågor och svar«. Den finns på apoteket och delas ut gratis. Arrangör SBU, EBMoN Rådet, Läkemedelskommittén i Mellersta Bohuslän och Läkemedelskommittén i Nordvästra Götaland. Thomas Ericson hälsade välkommen och Leif Rentzhog ledde avslutande paneldebatten. Ordförande i EBMoN Rådet för evidensbaserad sjukvård i Västra Götalandsregionen, Christer Enkvist är öppen för inbjudan från verksamheten. Evidensbaserad sjukvård och kritisk granskning är hjärtefrågor som han gärna vill förmedla till främst förskrivare av läkemedel. maud hagelberg mas uddevalla kommun maud.hagelberg@uddevalla.se Nexium ej bättre än Lanzo! Informationsgranskningsmannen har återigen fällt AstraZeneca för osaklig marknadsföring kring Nexium. Bötesbeloppet är 60 000 kronor. Det fanns ej fog för påståendet att Nexium var bättre än Lanzo. En studie av Castell gav liten statistisk signifikans av osäker klinisk betydelse vid jämförelse mellan preparaten. Wyeth Lederle anförde en studie av Howden et al som ej visade någon skillnad i effekt. AstraZeneca hade därmed brutit mot artikel 11 i reglerna för läkemedelsinformation. läkebladet informerar Begränsade kunskaper om dagen-efter-piller Antalet aborter i Sverige har ökat under första halvåret 2002, jämfört med samma period föregående år. Antalet aborter i Sverige under första halvåret 2002 uppgick till 16 950, medan antalet var 15 379 under motsvarande period 2001. Inom NU-sjukvården har trenden vad gäller totalantalet aborter varit tvärtom. Under första halvåret 2002 hade vi 423 aborter mot 450 aborter första halvåret 2001. Orsaken till detta är oklar. Tonårsaborterna har ökat kraftigt i Sverige. Sedan 1995 har ökningen varit 50 procent. Under första halvåret 2002 har tonårsaborterna ökat med 25 procent jämfört med samma period förra året. Inom NU-sjukvården har tonårsaborterna ökat med 11 procent. Vi utförde 91 tonårsaborter första halvåret 2002, mot 82 st samma period 2001. Det finns ingen säker förklaring till ökningen av tonårsaborterna, men den pågående debatten om risker med p- piller kan ha påverkat många flickor att sluta med p-piller. Vi ser dock att försäljningen av hormonella preventivmedel totalt, både östrogenfria medel och kombinerade medel, har ökat i vårt område, när vi jämför försäljningsstatistik från perioderna september 2000 - augusti 2001 och september 2001 - augusti 2002. Försäljning är dock inte lika med användande. Så kallade dagen-efter-piller, Norlevo, blev receptfritt förra året och man hade hoppats att denna ökade tillgänglighet skulle bidra med en minskning av aborterna. Inom Nordvästra s område har försäljningen av Norlevo ökat. Under perioden aprilaugusti 2001 såldes 883 förpackningar, medan det såldes 1 342 förpackningar motsvarande period i år, vilket är en ökning med 52 procent. Undersökningar tyder dock på att många kvinnor fortfarande har begränsade kunskaper om dagen-efter-piller. Det vore säkert bra om det spreds mer information om denna enkla metod, som också har en hög säkerhet att förhindra en graviditet. elisabeth ivarsson överläkare näl elisabeth.ivarsson@vgregion.se
referat från konferens i göteborg 18 september 2002 Upphandling av läkemedel Läkemedelskommittéerna i Västra Götaland anordnade en konferens när det gäller både läkemedelskommittéernas uppdrag i och turerna kring den upphandling av läkemedel som har dragit igång och som eventuellt kommer att ske i framtiden. Till detta samlades ett hundratal personer. K onferensen inleddes med att ordförande i den Nordvästra, Thomas Ericson, inledde. Därefter redovisade Christer Reinefelt från Westma turerna kring upphandling av framför allt Citalopram. Här redovisades också de turer som har varit och som kommer att bli i framtiden om nu upphandlingar kommer att bli regel. Sten Ivarsson från Göteborgs läkemedelskommitté poserade lite grann över industrins reaktioner på upphandling men kom också in på läkemedel vars patent går ut i närtid. Framför allt rör det statiner. Gruppindelningar Terapigrupperna och läkemedelskommittéledamöterna delades sedan in i grupper för att titta över flera frågeställningar. Bland annat tittades på följande frågor: 1. Hur påverkas terapigruppernas arbete av lagen om substitution som kommer den 1 oktober? 2. Behövs ny gemensam organisation för prisfrågan? 3. Behövs fördjupat samarbete mellan terapigrupper från olika kommittéområden? 4. Bör samarbetet mellan läkemedelskommittéerna utvecklas eller hur många läkemedelskommittéer behövs i Västra Götaland? Thomas Ericson skickade också med frågan om målsättning för läkmedelskommittéerna. Efter stundtals livliga diskussioner ledde Thomas Ericson och Anders Carlstén från Apoteket överläggningarna och redovisningarna. Flera frågeställningar belyste bland annat vem betalar mellanskillnaden mellan det upphandlade preparatet och det billigaste såväl för patienten som för den enskilde kliniken? Om upphandlingarna löper under långa perioder blir det en viss ekonomisk skillnad. Ökat samarbete behövs Diskussionernas vågor gick också höga när det gäller huruvida upphandling ska ske och om man inte vid upphandling låser den tanke som lagstiftaren hade när det gäller generikautbyte. Läkemedelskommittéledamöterna och terapigrupperna var överens om att ett ökat samarbete behövs och förekommer också mellan de olika terapigrupperna i Västra Götaland. Hans Ekman, regionens läkemedelschef kommenterade också de olika reglerna som kommer att gälla från 1 oktober. Det finns ett utbildningspaket med OH-bilder och stödmanus för de som vill penetrera detta ytterligare. Som vanligt när det gäller förändringar så är saker och ting inte helt klara och det lär dröja en god bit efter den 1 oktober På konferensen redovisades bland annat turerna kring upphandlingen av Citalopram. innan regelverket kan gälla fullt ut. Mer tid för kärnfrågorna Sammanfattningsvis en givande dag där som vanligt helhetsintrycket var att man skulle behövt mer tid för att fokusera på kärnfrågorna. Klart är emellertid att läkemedel och läkemedelsanvändning och kostnader kommer att vara en stor fråga för sjukhus och kliniker i framtiden. Det är därför viktigt med ett engagemang från så många som möjligt för att få så bra användning och ekonomi i det hela som möjligt. gunder parenmark verksamhetschef/bk med kliniken, uddevalla sjukhus gunder.parenmark@vgregion.se Göran Welke och Britt-Marie Widestadh. Nya medlemmar i Läkemedelskommittén Britt-Marie Widestadh och Göran Welke är distriktsläkare på Stavre vårdcentral i Trollhättan och delar från och med i höst på ett»mandat«i. Stavre vårdcentral ingår sedan ett år i Praktikertjänst. Britt-Marie Widestadh är verksamhetschef: För oss utgör läkemedelskommitten en viktig länk till den offentliga vården. Överhuvudtaget är samverkan mellan de olika intressenterna inom läkemedelsområdet mycket viktig. Vården och läkemedelsindustrin har stort utbyte av varandra. Debatten om läkemedel kretsar ofta om pengar, kanske lyfter man alltför sällan fram det positiva, kostnadsbesparande med vissa läkemedel.
Vetenskapliga bevis för effekt hos hostmediciner saknas Akutläkemedel vid allergi och astma Åtgärder vid akuta allergiska reaktioner: 1. Vid lindriga fall med enbart lokal svullnad kan det räcka att ge Tavegyl tabletter, 1-2 stycken, eller Tavegyl injektionsvätska, 1-2 ml, intramuskulärt. 2. Vid svårare reaktioner (prodromalsymtom till anafylaktisk chock) såsom lindrig andnöd, kallsvett, illamående, klåda, urtikaria: Ge Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml 0,3-0,5 ml djupt subcutant. Upprepa dosen om inte tillräcklig effekt uppnås. Kontrollera blodtrycket. Därpå kan Betapred 4 mg/ml och Tavegyl injektionsvätska 1 mg/ml 1-2 ml av vardera injiceras intramuskulärt eller intravenöst. Försök redan nu ordna en väl fungerande venväg. 3. Vid anafylaktisk chock: Tänk på fria luftvägar och höj patientens ben samt ordna en väl fungerande venväg. Ge omedelbart Adrenalin injektionsvätska 0,1 mg/ml 3-5 ml om möjligt intravenöst, annars intramuskulärt. Upprepa vid behov. Kontrollera blodtrycket. Ge Betapred injektionsvätska 4 mg/ml 1-2 ml och sedan, särskilt vid andningssvårigheter, Teofyllamin injektionsvätska 23 mg/ml 10-20 ml långsamt intravenöst. Om hudsymtom, klåda eller värmekänsla utvecklas, ge Tavegyl injektionsvätska 1 mg/ml 1-2 ml intravenöst. Åtgärder vid astma: Ge Bricanyl inhalationsaerosol, 3-6 inhalationer. I svåra fall kan upp till 20 inhalationer ges. Vid terapisvikt ge även Teofyllamin injektionsvätska 23 mg/ml 10-20 ml långsamt intravenöst samt Betapred inj 4 mg/ml 1-2 ml intravenöst. Vid livshotande astma ge Adrenalin som vid anafylaktisk chock. Kalla fötter? Lagen om generika har givit läkemedelsföretagen kalla fötter. Flera större företag har genomfört en kraftig prissänkning. I vissa fall hamnar man tom under generikapriset. Lagen tycks bli precis den prispressare som man tänkt sig. Läkemedelsföretagens reaktion stämmer också till eftertanke. Hur är det med marginalerna på läkemedel? Oskäliga kanske är ordet för dagen? Akut hosta är ett vanligt symtom, inte minst under förkylningstider. Hosta finns av olika typer, framför allt torr rethosta samt hosta som är delvis produktiv med slemmiga upphostningar. Hosta är vanligare hos rökare. Vid långdragen hosta, över tre veckor, rekommenderas patienten att uppsöka läkare (1,2). Under en första 3-veckorsperiod vid hosta utan feber rekommenderas egenvård, med undantag för barn under 2 år, hosta kombinerad med andnöd eller upphostningar med blodigt slem, gulgrönt slem i mer än en vecka eller kikningar (2). På Apotekets hemsida rekommenderas hostdämpande medicin vid torr och irriterande hosta alternativt slemlösande medicin vid besvär med segt slem (1). I egenvårdshäftet Hälsan är din: råd om egenvård utgivet av Hälso- och Sjukvårdskansliet i Göteborgs stad, Tandvården i Göteborg och Apoteket AB tillråds patienter också använda hostdämpande medel, om hostan är besvärande. Även om varm dryck tycks rekommenderas i första hand finns också i Läkemedelsboken 2001/2002 rekommendationer angående receptfria och receptbelagda hostmediciner (3). Dessa råd faller i nytt ljus mot bakgrund av en nyligen publicerad systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade kliniska prövningar av receptfria läkemedel för användning vid akut hosta hos vuxna (4). Studien, som nyligen publicerades i British Medical Journal, inkluderar delvis även läkemedel som i Sverige är receptbelagda. Forskarna sökte i medicinska databaser efter kliniska prövningar som värderat hostmediciner. En motsvarade analys, som även inkluderade barn har länge funnits tillgänlig via Cochrane Collaboration. Av 328 prövningar uppfyllde endast 15 stycken moderna krav på dokumentation på läkemedel. Studierna representerade såväl hostdämpande läkemedel som slemlösande och kombinationer innehållande antihistaminer. I de analyserade 15 studierna påvisas positiva behandlingseffekter enbart i sex fall. Samtliga patienter i studierna redovisas dock endast i undantagsfall. I de flesta studier redovisades heller inte förekomst av bieffekter. Den metodologiska kvaliteten på studierna är generellt låg. Dessutom bedömmer forskarna resultatet vara av begränsad klinisk relevans. Det konkluderas från denna systematiska genomgång att receptfria hostmediciner för akut hosta inte kan rekommenderas då det saknas kliniska bevis för deras effekter. I de fall signifikanta resultat påvisas är effekten av tveksam klinisk relevans. Detta bör tas i beaktande vid rekommendation av hostmediciner till patienter med akut hosta. anders himmelmann avd klinisk farmakologi sahlgrenska universitetssjukhuset anders.himmelmann@pharm.gu.se Referenser: (1) Apotekets hemsida www.apoteket.se (2) Hälsan är din: råd om egenvård. Hälso- och Sjukvårdskansliet i Göteborgs stad, Tandvården i Göteborg och Apoteket AB. Göteborg, 1998. (3) Läkemedelsboken 2001/2002. Apoteket AB. Lund, 2001. (4) Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002;324:1-6.