Infusion zoledronsyra 5 mg - Behandlingsrutin

Infusion zoledronsyra 5 mg - Behandlingsrutin Behandlingsrutin för läkare klicka här Behandlingsrutin för sjuksköterskor klicka här SID 1(11)

Behandlingsrutin för läkare Zoledronsyra är ett benspecifikt läkemedel som tillhör gruppen bisfosfonater och verkar genom att hämma den osteoklastmedierade nedbrytningen av skelettet (antiresorption). Bisfosfonaterna lagras in i skelettet och ackumuleras vilket medför frakturskydd i många år vid behandlingsuppehåll. Läkemedel som inte bundits till ben utsöndras huvudsakligen via urinen inom 24 timmar. Zoledronsyra är ett lämpligt alternativ till behandling med peroral bisfosfonat till patienter med gastrointestinala biverkningar, sväljningssvårigheter, malabsorption, vid misstanke om dålig följsamhet eller då patienten önskar infusion framför tablettbehandling. Indikation för zoledronsyra 5 mg (Aclasta och utbytesalternativ) enligt FASS Behandling av osteoporos hos vuxna män och postmenopausala kvinnor, med ökad risk för frakturer, inklusive de som nyligen fått en höftfraktur efter lågenergitrauma Behandling av osteoporos i samband med systemisk långtidsbehandling med kortikosteroider hos postmenopausala kvinnor och vuxna män, med ökad risk för frakturer Observera att det är patientens frakturrisk, och inte osteoporosdiagnos, som avgör behandlingsindikationen. FRAX är ett bra verktyg för skattning av patientens framtida frakturrisk. FRAX 30 % står för hög frakturrisk och är då en stark behandlingsindikation. Kontraindikationer Graviditet och amning Hypokalcemi egfr<35 ml/min Kommentar: Om patienten uppvisar varierande eller över tid försämrad njurfunktion bör zoledronsyra betraktas som ett mindre lämpligt alternativ redan vid egfr 40-45 ml/min Överkänslighet mot det aktiva ämnet Samtidig behandling med annan bisfosfonat eller andra benspecifika läkemedel (dessa ska sättas ut innan zoledronsyrabehandlingen) SID 2(11)

Dosering 100 ml (5 mg) ges som intravenös infusion en gång per år. Behandlingstiden är i normalfallet 3 år men kan förlängas upp till 6 år i enskilda fall med särskilt hög frakturrisk, såsom vid kotfraktur/kotkompression och uttalat låg bentäthet. Behandling med kalcium och D-vitamin startas innan första infusionen. Vid normal varierad kost med intag av mejeriprodukter räcker oftast 500 mg kalcium och 800 IE D- vitamin. Efter avslutad behandling med zoledronsyra bör tillägg med kalcium och D- vitamin fortsätta i 1 2 år eftersom bisfosfonater lagras i skelettet och kan medföra risk för hypokalcemi. Biverkningar Vid intravenös behandling med zoledronsyra är det vanligt med en inflammatorisk reaktion med influensaliknande symtom (feber, muskel-, led- och huvudvärk) inom ca 3 dagar efter infusionen. Risken för dessa biverkningar är störst vid det första infusionstillfället och avtar för varje infusionstillfälle (45 % vid 1:a dosen till 10 % vid 3:e dosen) samt om profylax med analgetika används (19 % vid 1:a dosen). I första hand rekommenderas användning av receptfritt paracetamol 500 mg, under infusionsdagen och sedan 1-2 tabletter 3 gånger om dagen i 3 dagar efter infusionen. En sällsynt men allvarlig biverkan är osteonekros i käkbenet (ONJ) som oftast drabbar cancerpatienter med hyperkalcemi som får hög dos av bisfosfonater i täta intervaller. Hos osteoporospatienterna som får lågdosbehandling en gång per år, är incidensen mycket låg och nära den för den allmänna befolkningen (0,001-0,01 % jämfört med <0,001 %). Individuell bedömning behöver dock göras för patienter med många riskfaktorer för ONJ. För mer information hänvisas till Bisfosfonater, denosumab och tandvård - samverkan.regionsormland.se samt Osteonekros i käkbenet - Janusinfo.se. Generellt bör man vänta upp till 3 månader efter operativa tandingrepp innan man påbörjar behandling med zoledronsyra. Om man är i behov av tandingrepp under pågående behandling är det dock tveksamt om framskjuten behandling kan ha någon effekt med tanke på att bisfosfonater ackumuleras i skelettet. En annan sällsynt biverkan är atypiska subtrokantära och diafysära femurfrakturer. Även om risken för dessa är minimal så ökar den med behandlingslängden (1,8/100 000 efter två års behandling samt 113/100 000 efter 8-10 års behandling). Behandling bör därför inte pågå längre än nödvändigt och undviks vid svag behandlingsindikation (låg frakturrisk). SID 3(11)

Förberedelser Provtagning inför årlig infusion av zoledronsyra: Labbgruppen zoledronsyrainf PV, som finns bland primärvårdsgemensamma grupper, används för provbeställningen. Gruppen inkluderar följande: Kalcium total och albumin, kreatinin och absolut egfr * (Lund-Malmö) * Absolut egfr med enheten ml/min används för läkemedelsdosering och kräver uppgifter om patientens vikt och längd. Vid lågt albumin bör även joniserat kalcium kontrolleras (Labbeställning: Calciumjon fri) Överväg tillägg av följande vid påträffad eller misstänkt avvikande kalciumomsättning: Vitamin D (vitamin D 25-OH) och PTH (Paratyrin (PTH)) Proverna bör vara så färska som möjligt (ej äldre än en månad) och kontrolleras inför varje infusion. Patienten måste vara adekvat hydrerad före infusionen och bör dricka minst två extra glas vatten under infusionsdygnet. Patienter kan äta normalt och ta sina läkemedel som vanligt. Ordination i NCS Cross 1. Registrera recept a) Gå in på Läkemedelslista öppenvård och klicka på knappen Ny förskrivning b) Sök favoriten osteoporos och markera raden Osteoporos, Zoledronsyra i visningsfönstret c) Fönstret Registring av Recept visas med förhandsifyllda uppgifter om zoledronsyra och klicka därefter på knappen Spara 2. Ordinera zoledronsyra i Tempkurva öppenvård, använd även här favoriten osteoporos 3. Recept på kalcium och D-vitamin utfärdas (t.ex. Calcichew-D3 eller Kalcipos- D). Följande länk leder till en film där bland annat registrering av recept och ordination i Tempkurvan genomgås: Informationsfilmer - samverkan.regionsormland.se SID 4(11)

Zoledronsyraordinationen bör inte vara äldre än en månad vid administreringstillfället. Vid osteoporos eller osteopeni enligt bentäthetsmätning med DXA bör diagnoskod läggas till i patientens journal i samband med ordinationen (osteoporos M81.9 och osteopeni M85.9). Uppföljning av insatt behandling med bentäthetsmätning Vid frånvaro av komplikationer eller nya frakturer kan man vänta med uppföljande bentäthetmätning tills tredje infusionsbehandlingen genomförts. Då i syfte att undersöka behandlingseffekten, bestämma behov av förlängd behandlingstid eller för ställningstagande till terapibyte. Indikationen för att följa bentätheten överhuvudtaget är däremot svag hos en äldre individ med kort förväntad överlevnad, i synnerhet om parenteralt behandlingsalternativ valts, där man får anse att det bästa möjliga redan gjorts för patienten ur läkemedelssynpunkt. Vid behov av stöd för beslut kring fortsatt behandling kan endokrinolog vid respektive sjukhus konsulteras. De äldsta och sköra patienterna Diagnostik och behandling av den geriatriska patienten skiljer sig principiellt inte från övriga osteoporospatienters. Även effekten av benspecifika läkemedel är densamma oavsett ålder. Behovet av bentäthetsmätning minskar emellertid då risken för fraktur ofta är så hög att behandlingsindikation föreligger. Läkemedelsbehandling måste således inte föregås av en bentäthetsmätning hos patient med multipla frakturer eller en kot-/höftfraktur. Zoledronsyra är speciellt lämpligt för denna patientgrupp tack vare långvarig effekt (endast en infusion kan ge kvarvarande effekt under många år) och god följsamhet till behandlingen. Observera dock att dessa patienter är i riskgruppen för avvikelser som hypo-/hyperkalcemi och/eller njursvikt, därför är regelbunden uppföljning av bl.a. kalcium och kreatinin särskilt viktigt. Zoledronsyra är enligt produktinformationen kontraindicerat vid egfr <35 ml/min men överväg byte till eller direktinsättning av denosumab (Prolia) redan vid egfr 40-45 ml/min hos patienter som uppvisar varierande eller över tid försämrad njurfunktion. Behandling bör avstås eller avslutas när patienten blir sängbunden. Om patienten blir rullstolsburen under behandlingstiden kan fortsatt infusionsbehandling ändå övervägas p.g.a. fallrisk och skelettbelastande moment. SID 5(11)

Litteraturlista Produktfakta zoledronsyra/aclasta, fass.se Vårdprogram för osteoporos 2015, Svenska Osteoporossällskapet Wallander W, Lorentzon M, Kindmark A. (2017). Osteoporos och frakturrisk. Lund: Studentlitteratur. SID 6(11)

Behandlingsrutin för sjuksköterskor Bakgrund Benspecifik behandling av osteoporos med zoledronsyra ges som intravenös infusion en gång per år (5 mg i 100 ml färdig lösning). Behandlingen pågår vanligen i 3 år men i enskilda fall upp till 6 år. Biverkningar Några akuta överkänslighetsreaktioner har aldrig rapporterats med zoledronsyra. Inflammatorisk reaktion med influensaliknande symtom (feber, muskel-, led- och huvudvärk) kan förekomma inom 3 dagar efter infusionen. Risken för dessa biverkningar är störst vid det första infusionstillfället men avtar för varje infusionstillfälle och om profylax med analgetika används. I första hand rekommenderas användning av paracetamol, infusionsdagen och sedan i 3 dagar efter infusionen (se Checklista nedan). En sällsynt men allvarlig biverkan är osteonekros i käkbenet som oftast drabbar cancerpatienter med hyperkalcemi som behandlas med zoledronsyra i tätare intervaller samt i en högre dos än vid vanlig osteoporosbehandling. För osteoporospatienter är förekomsten mycket låg. Följande länk leder till tandvårdskommitténs utlåtande kring ämnet, Bisfosfonater, denosumab och tandvård - Samverkanswebben För fortsatt läsning gällande biverkningar hänvisas till dokumentet Infusion zoledronsyra 5 mg - Behandlingsrutin för läkare. Förberedelser Infusionslösningen zoledronsyra 5 mg rekvireras i systemet Proceedo. Säkerställ att rätt ansvars- och kostnadsställe används (Bilaga 1). Kallelse och Patientinformation zoledronsyra 5 mg postas till patienten i god tid innan besöket för infusionen. Innan läkemedlet kan ges ska läkaren ha bedömt provsvar och ordinerat läkemedlet i Tempkurva öppenvård (proverna och ordinationen bör inte vara äldre än en månad vid administreringstillfället). SID 7(11)

Administrering Infusionslösning zoledronsyra är färdigspädd (100 ml). Öppnad injektionsflaska bör användas omedelbart. Läs förvaringsanvisningarna på förpackningen. Förvaringstiden ska normalt inte överskrida 24 timmar vid 2-8 grader (märk öppnad förpackning med datum och klockslag). Ej använt läkemedel och avfall kasseras enligt rutin för läkemedelshantering. Endast klar (utan partiklar och missfärgningar) och rumstempererad lösning ska användas. Infusionslösningen ges via en infusionsslang med luftkammare och med konstant infusionshastighet. Infusionstiden kan variera mellan 20-30 minuter (får inte understiga 15 minuter). För droppberäkning kan verktyget Dropptakt användas. Checklista 1) Kontrollera att patienten börjat ta ordinerad kalcium och D-vitamin (t.ex. Calcichew-D3 eller Kalcipos-D). 2) Informera om infusionsförfarandet samt hör efter om patienten följt anvisningarna i kallelsen kring paracetamol- och vattenintag. Om inte, ges 2 tabletter paracetamol 500 mg och 1-2 glas vatten före infusion. 3) Kvittera ordinationen i Tempkurva öppenvård (Informationsfilmer - samverkan.regionsormland.se) sätt PVK och koppla infusionen. 4) Ge patienten 1-2 glas vatten under infusionen. 5) PVK avlägsnas när hela mängden infusionslösning (100 ml) tillförts. 6) Informera patienten om att undvika att göra något ansträngande under de närmaste 3 dagarna p.g.a. eventuell inflammatorisk reaktion med influensaliknande symtom. Rekommendera att ta 2 tabletter paracetamol på infusionsdygnets kväll och därefter 1-2 tabletter 3 gånger om dagen i 3 dagar. Receptfritt paracetamol kan användas (t.ex. Alvedon, Panodil). Vid behov överlämnas Patientinformation zoledronsyra 5 mg, som även skickats med kallelsen tidigare. SID 8(11)

7) Ingen observationstid krävs efter infusionen men patienten bör utrustas med telefonnummer till telefonrådgivningen på vårdcentralen och 1177 för kontakt vid behov och uppmanas att då tala om för personalen att infusion mottagits. Patienten återgår till hemmet. 8) Dokumentera i journalen att infusionen är given och lägg till åtgärdskod DT016 Läkemedelstillförsel, intravenös. Det är viktigt att verksamheten säkerställer sina rutiner så att dessa patienter kallas för efterbehandling kommande år. Exempelvis genom registrering på väntelista. I samband med tredje administreringstillfället kontrolleras att remiss skickats till Osteoporosmottagningen för uppföljande bentäthetsmätning med DXA. Om sådan inte finns kontaktas patientansvarig läkare. SID 9(11)

Bilaga 1. Ansvars- och kostnadsställe vid beställning av zoledronsyra för respektive vårdcentral i Sörmland Ansvar Kostnadsställe Vårdcentral 84332 1701 Fröslunda 84332 1702 City 84332 1703 Skiftinge 84332 17 Torshälla 84332 1705 Tunafors 84332 1706 Strängnäs 84332 1707 Mariefred 84332 1708 Flen 84332 1709 Malmköping 84332 1710 Linden 84332 1711 Nävertorp 84332 1712 Trosa 84332 1713 Gnesta 84332 1714 Oxelösund 84332 1715 Bagaregatan 84332 1716 Ekenberg 84332 1717 Åsidan 84332 1718 Mäster Olof 84332 1721 Achima Care Eskilstuna 84332 1722 Smeden 84332 1723 Unicare Strängnäs 84332 1725 Centrum Flen 84332 1726 Vingåker 84332 1727 Stadsfjärden 84332 1728 Vår Vårdcentral 84332 1730 Din Vårdcentral 84332 1731 Achima Care Fristaden 84332 1732 Nyckeln Nyköping SID 10(11)

SID 11(11)