Frågeformulär Professionsansvarsförsäkring Information Benämningen Företaget i detta formulär är den juridiska personen som söker försäkring (tillika försäkringstagaren). Samtliga dotterföretag omfattas med automatik av försäkringen, men kan också exkluderas om Företaget önskar så. Det förutsätts dock om inte annat anges i detta formulär att samtliga dotterföretag bedriver samma eller liknande verksamhet som Företaget. Benämningen Affärsverksamhet är den verksamhet som företaget bedriver och som såldes skall omfattas av försäkringen. Vänligen ange om viss del av verksamheten inte skall omfattas av försäkringen. I det fall det saknas utrymme i formuläret att lämna svar, vänligen använd då baksidan av formuläret eller ett separat ark som biläggs formuläret. 1 Allmän information a. Företagets namn: b. Företagets adress: Postnummer: Postadress: c. I vilket land är Företaget registrerat (säte): d. Hur länge har Företaget oavbrutet bedrivit Affärsverksamhet? (om mindre än 12 månader, vänligen bilägg en kopia av Företagets affärsplan) e. Är Företaget ett dotterföretag? Om Ja, vänligen besvara följande frågor: f. Ange moderföretagets eller koncernens namn: g. Ange i vilket land moderföretaget eller koncernen är registrerat: 2 Kompletterande information om Företaget a. Ange Företagets bolagsform (tex AB, HB el dyl): b. Vänligen ge en detaljerad beskrivning av Företagets Affärsverksamhet: 1 (5)
c. Planerar Företaget genomföra en ändring i Affärsverksamheten under de kommande 12 månaderna? Om Ja, lämna kompletterande information på vilket sätt den kan komma att ändras: d. Ange totalt antal verksamma personer i företaget Heltidsanställda: Deltidsanställda: Heltidsanställda konsulter, praktikanter etc: e. Finns något gällande kvalitetssäkringssystem eller ISO certifiering i kraft? Om Ja, vänligen ange vilket/vilka: f. Lämna information om företagets arvoden, enligt nedan: Norden Europa USA/Kanada Övriga världen Föregående år: Innevarande år: Uppskattat kommande år: g. Ange Företagets finansiella kalenderår: h. Ange arvode från det enskilt största uppdraget som är pågående: i. Ange föregående års genomsnittsarvode per uppdrag: j. Vänligen lämna en uppdelning av Företagets intäkter (i procent) per Affärsverksamhet: Affärsverksamhet Procent av Företagets totala intäkter Summa: 100 2 (5)
k. Vänligen lista Företagets tre största uppdrag under den senaste fem årsperioden: Uppdragsgivare Totala intäkter l. Har Företaget utfört uppdrag där slutkunden är belägen utanför Norden? Om Ja, vänligen ange vilket/vilka: Uppdrag Totala intäkter m. Använder Företaget standardkontrakt i samtliga uppdrag? Om Ja, vänligen bilägg en kopia av sådant kontrakt. Om Nej, vänligen ange hur ofta standardkontrakt används: n. Använder Företaget underkonsulter som en del av sin Affärsverksamhet? Om Ja, vänligen ange stor del av företagets intäkter som involverar underkonsulter: o. Kräver Företaget alltid att underkonsulter skall ha egna lämpliga Professionsansvarsförsäkringar ikraft under hela uppdragstiden? Om Ja, ange lägsta försäkringsbelopp som Företaget kräver att underkonsulter skall ha: p. Omfattar del av Affärsverksamheten också verksamhet som inte är en konsultverksamhet, tex tillverkning, entreprenadverksamhet, reparationer, installationer eller försäljning av produkter: Om Ja, lämna kompletterande information om sådan verksamhet: 3 (5)
q. Vänligen bekräfta följande: Externa referenser begärs alltid i samband med anställning av ny personal. Finansiella transaktioner som överstiger SEK 100,000 kräver alltid en kontrasignatur. Avstämning av bankkonton och andra finansiella dokument sker minst en gång per månad. Om någon av ovan frågor har besvarats Nej, vänligen lämna kompletterande information: 3 Försäkring a. Har Företaget en gällande Profesionsansvarsförsäkring i kraft? Om Ja, vänligen besvara följande frågor: Hur länge har försäkringen varit i kraft? Ange storleken på försäkringsbeloppet? Ange storleken på självrisken? Vilket försäkringsbolag förmedlar försäkringen? b. Har Företaget någon gång nekats att teckna en Professionsansvarsförsäkring eller har sådan försäkring någon gång annullerats av försäkringsbolaget? Om Ja vänligen lämna kompletterande information c. Vänligen ange storlek på försäkringsbelopp som Företaget söker i denna försäkring: d. Vänligen ange storlek på självrisk som Företaget söker i denna försäkring: 4 (5)
4 Skadeinformation och skadegaranti a. Vänligen lämna samtlig information om tidigare skadehändelser, anmälningar, skador, utredningar som involverar Företaget som har inträffat under de senaste tio åren. Vänligen lämna också information om typ av stämning, anklagelse, domstol/polismyndighet som hanterat ärendet, information om fastställande/beslut, laga dom/domskäl, utbetald skadeersättning och rättegångskostnader som är aktuella för varje skada eller skadehändelse. b. Har Företaget, någon person, någon konsult eller annan verksam person i företaget kännedom om någon pågående omständighet, ärende, anklagelse, incident eller liknande som kan komma att resultera i en framtida skada som eventuellt kan komma att anmälas under denna försäkring? Om Ja vänligen lämna kompletterande information Observera att samtliga skador som har eller borde ha anmälts innan denna försäkring träder i kraft enligt 4 a. och/eller 4 b. ej i något fall kommer omfattas av denna försäkring. Deklaration Jag bekräftar härmed att jag är behörig att signera detta formulär och jag medger också att informationen som är lämnad i formuläret får användas av försäkringsbolaget i sin riskbedömning. Jag bekräftar också att jag är behörig att teckna detta formulär på uppdrag av Företaget och all information som är lämnad är korrekt och att ingen information har utelämnats. Jag ansvarar för att informera försäkringsbolaget om någon information som har lämnats i formuläret kan ha ändrats innan försäkringen träder i kraft. Jag är medveten om att sådan ändrad information kan innebära att försäkringens villkor, premier eller övrig omfattning kan komma att ändras av försäkringsbolaget innan försäkringen träder ikraft. Underskrift av detta formulär innebär inte att försäkringsbolaget är skyldigt att förmedla försäkring, ej heller är Företaget skyldigt att teckna försäkring, men det är införstått att detta formulär (inklusive bilagd tilläggsinformation) kommer utgöra en kritisk del av försäkringsavtalet och försäkringens omfattning. Signatur: Namn: Position i Företaget: Datum: Formuläret skall fyllas i och undertecknas av behörig person i Företaget. 5 (5)