Publicerat för enhet: NU gemensamt Version: 2 Innehållsansvarig: Aino Kempe, Hygiensköt/ass, Vårdhygien (ainke); Bert Ove Larsson, Verksamhetschef, Giltig från: 2014-10-22 Infektionsklinik läkare (beola); Birgitta Lindqvist, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (birli4); Ingvar Eliasson, Verksamhetschef, Laboratoriemedicin gemensamt (ingel12); Ulf Peter Lundberg, Verksamhetschef, Akutklinik gemensamt (ulflu5) Godkänt av: Magnus Söderbergh, Chefläkare, NU ledning (magso) Giltig till: 2016-10-21 Handläggning av misstänkta fall av ebola viral hemorragisk feber i NU-sjukvården Inledning Läsanvisning Handlingsplanen inleds med en kort sammanfattning, vilken följs av en allmän del. Därefter följer avsnitt med detaljerade anvisningar för ambulansen, akutmottagningen, infektionskliniken, IVA och laboratoriemedicin. Dessa anvisningar är avsedda för utskrift och stöd på respektive enhet. Därefter följer bilagor. Bilaga 1 och bilaga 2 innehåller schema som kan skrivas ut för instruktion där på- och avklädning sker. Bilaga 3 innehåller uppgifter om beställningsnummer för skyddsutrustning. Bilaga 4 innehåller hantering av avfall och beställningsförfarande. I bilaga 5 finns en lista över telefonnummer som kan vara aktuella och i bilaga 6 finns hänvisning till ytterligare material hos Socialstyrelsen och Smittskyddsenheten samt på NU-sjukvårdens intranät. Telefonnummer finns i slutet av den allmänna delen. Handlingsplanen har tagits fram genom samarbete mellan de verksamheter som i första hand förväntas bli aktuella för handläggning av misstänkta fall. Dessa verksamheter är ambulansen, akuten, infektionskliniken, IVA, laboratoriemedicin och vårdhygien. För dessa verksamheter finns detaljerade planer. Andra verksamheter kan också tänkas bli involverade. Barnkliniken, förlossningen, radiologen och patologen har involverats i arbetet men har inga egna planer. Bakgrund och syfte Med anledning av utbrottet av ebola hemorragisk feber som pågår i Västafrika sedan december 2013 har Socialstyrelsen gett ut rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Folkhälsomyndigheten uppmanar alla kliniker, som kan behöva primärt bedöma patienter med misstanke om ebolainfektion, att se över sina lokala beredskapsplaner. NU-sjukvårdens chefläkare har gett ett uppdrag till verksamhetschefen på infektionskliniken att samla en grupp för att ta fram en handlingsplan. Handlingsplanen tas fram med anledning av det aktuella utbrottet av ebola men är i de flesta delar tillämplig för andra högsmittsamma virala hemorragiska febrar. Handlingsplanen är framtagen för att vägleda personalen inom NU-sjukvården vid handläggning av misstänkta eller verifierade fall av ebola. Den utgår från Socialstyrelsens rekommendationer och utformats i samråd med övriga sjukhus i regionen och smittskyddsenheten. Rekommendationerna från Socialstyrelsen inriktas primärt på åtgärder för att minimera risken för smittspridning framför allt i 1 (37)
sjukvården. Handlingsplanen är ämnad att ge praktiskt stöd i den kliniska verksamheten. Där mer detaljerade råd behövs hänvisas i första hand till Socialstyrelsens rekommendation. Sammanfattning I de fall där misstanke om ebolainfektion uppstår utanför sjukhuset är den grundläggande principen att infektionsbakjouren ska kontaktas innan några transporter eller andra åtgärder vidtas. Ansvaret för att lämna denna information till primärvård, sjukvårdsrådgivning, SOS larmcentral och övriga enheter ligger på smittskyddsenheten. Smittskyddsenheten har även till uppgift att vägleda och stödja vårdgivare utanför sjukhuset när det gäller inträffade fall med risk för smittspridning inom de enheterna. Smittskyddsenheten har 141003 publicerat Handlingsplan för misstänkta fall av ebola, se länklista. En patient som exponerats för ebola, eller bedöms ha viss risk eller hög risk för att ha ebolainfektion, ska omhändertas inom vården med samma medicinska kompetens och kvalité som normalt erbjuds patienter med andra sjukdomar, samtidigt som nödvändiga hänsyn tas för att undvika överföring av smitta till personal och medpatienter. Sjukdomsbeskrivning Ebola ger upphov till viral hemorragisk feber. I Afrika förekommer även viral hemorragisk feber som orsakas av gula febern, Marburg och Lassafeber. Dessa virussjukdomar är zoonoser med reservoar bland olika djur. Ebola-, Lassa- och Marburgvirus överförs via direktkontakt, medan gula febern överförs via myggor. Inkubationstiden för ebola är 2 till 21 dagar, vanligtvis 4-10 dagar. Sjukdomen debuterar hastigt med feber, muskelvärk, svaghet, huvudvärk, kräkningar, diarré och faryngit med herpetiforma lesioner. Efter en knapp vecka ses ofta ett maculopapulöst utslag. Tillståndet kompliceras ofta efter ungefär en vecka med blödningar från gastrointestinalkanal, hud och slemhinnor. Dödsfall inträffar vanligen från 7:e till 16:e dagen och är associerat med svåra blödningar, hypovolem chock och hjärtsvikt. Det finns ingen specifik behandling för tillståndet utan behandlingen är symtomatisk. Behandlingen inriktas mot att stödja sviktande organfunktioner och ersätta blodförluster. Virus finns i kroppsvätskorna hos patienten. Smitta kan spridas genom kontakt med kroppsvätska där virus kan tas upp genom sår i huden eller genom slemhinna. Viruset smittar inte via hel hud. Man kan ha sår utan att vara medveten om det men sår som inte syns finns inte. Viruset är inte luftburet. Ändå rekommenderas skyddsutrustning som vid luftburen smitta. Det beror på att: - aerosolbildning eller stänk kan uppstå t ex vid hosta eller kräkning - infektionsdosen är förhållandevis låg - smitta innebär risk för livshotande sjukdom Riskbedömning Riskområde Som riskområde för ebola räknas alla de länder där sjukdomen uppträtt. Västafrika: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria och Senegal samt angränsande områden i deras grannländer, Elfenbenskusten, Guinea-Bissau och Mali Centralafrika: Sydsudan, Kongo, Uganda och Gabon Aktuellt läge avseende inträffade fall senaste 21 dagarna kan ses på Folkhälsomyndighetens 2 (37)
hemsida, ebola-västafrika-2014. Där finns även länkar till övriga myndigheters riskbedömningar. Karta över Västafrika Riskbedömning och handläggning av personer utan symtom och patienter med symtom När misstanke om ebolainfektion uppstår ska bakjouren på infektionskliniken kontaktas. Bakjouren ska ha direktkontakt med patienten via telefon för att ta en utförlig anamnes avseende resa och smittexposition. Om bakjouren bedömer att det finns misstanke om ebola ska kontakt tas med högisoleringsenheten i Linköping, jourhavande Smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten. Exponerade personer från endemiskt område utan symtom Hög risk Hög risk för överföring av smitta föreligger vid nära kontakt (< 1 m) ansikte mot ansikte utan adekvat skyddsutrustning med ebolapatient som hostar kräks har blödning har diarré och dessutom vid hud- eller slemhinnekontakt inklusive nålstick, med kropps-vätska eller vävnad från ebolainfekterad patient. De personer som bedöms ha varit utsatta för hög risk för smitta bör erbjudas isolering på infektionsklinik. Personal som sköter dessa patienter använder den skyddsutrustning som ingår i basala hygienrutiner, undersökningshandskar och plastförkläde vid risk för kroppsvätskor. Viss risk Tillfällig kontakt med febril ebolasjuk person utan andra symtom i samband med exempelvis: vistelse i samma väntrum färd med samma buss tjänstgöring som receptionist på sjukhus/vårdmottagning. 3 (37)
Personer som bedöms ha viss risk för att ha exponerats för ebola, ges lugnande besked, men vederbörande rekommenderas att kontrollera temperaturen två gånger dagligen under 21 dagar efter senaste möjliga exponering, samt att genast kontakta vården om temperaturen 38,6 C eller om symtom på sjukdom uppträder. Sjukvårdspersonal Sjukvårdspersonal som använt adekvat skyddsutrustning och där inga incidenser inträffat som kan medföra risk för smitta kan återgå till ordinarie aktiviteter. I fall incidens inträffat där smittöverföring inte kan uteslutas, rekommenderas observation i hemmet med temperaturkontroll två ggr dagligen under hela inkubationstiden, 21 dagar. Vården ska kontaktas om temperaturen 38,6 C eller om symtom på sjukdom uppträder. Under inkubationstiden föreligger ingen smittsamhet. Någon diagnostik för att påvisa ebola kan inte utföras innan det föreligger några symtom. Personer med misstänkt exposition genom vårdkontakt i Sverige Det kan uppstå situationer inom vården där personal eller patienter exponeras för person med symtom på misstänkt ebola. Risken är störst vid handläggning innan misstanke om sjukdomen uppstår och innan adekvata skyddsåtgärder vidtas. Ifall exposition skett ska Smittskyddsenheten kontaktas och åtgärder vidtas omgående. En lista på exponerade personer, exponeringssätt och kontaktuppgifter ska upprättas. Man ska också lämna tydlig information (skriftlig) till exponerade personer. Har vårdpersonal använt adekvat skyddsutrustning och inga incidenter inträffat som kan medföra risk för smitta kan hen återgå till ordinarie arbetsuppgifter. Finns risk för att smitta kunnat ske ska åtgärder vidtas. Avstängning från arbetet med observation i hemmet eller på sjukhus kan bli aktuell. Personer med symtom Patienter som insjuknar med symtom som skulle kunna vara förenliga med ebola och som uppstår inom tre veckor efter hemkomst från riskområde kan ha ebola hemorragisk feber. Dessa patienter delas in i grupperna viss risk och hög risk. Vilken av dessa grupper patienten hamnar i har betydelse för handläggningen i smittskyddshänseende. Viss risk Med viss risk menas en patient som inom tre veckor efter hemkomst från riskområde för ebola utvecklar feber och där en eller flera av följande faktorer föreligger: Personen har varit i kontakt med vilda djur. Personen har arbetat inom sjukvården. Personen har arbetat i laboratorium där ebola hanteras. Personen har vistats i distrikt/provins med pågående mycket utbredd spridning av ebola. Hög risk Med hög risk menas patient som inom tre veckor efter hemkomst från riskområde för ebola utvecklar feber och där en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: blödningsmanifestationer vistelse i hushåll där någon varit febersjuk med stark misstanke eller konstaterad ebola 4 (37)
kontakt med kroppsvätskor i samband med vård av febersjuk person med misstänkt eller konstaterad ebola genom arbete i vård eller på laboratoriet kontakt med kroppsvätska eller vävnad från människa eller djur med starkt misstänkt eller konstaterad ebola patient som initialt bedöms ha viss risk, men som utvecklar organsvikt eller blödningstendens. Oavsett risknivå (viss eller hög) ska omgående kontakt tas med bakjour på infektionsklinik för fortsatt handläggning. Handläggning av patienter Generella principer för handläggning Risken för smittspridning ska minimeras, därför styrs riskpatienter till en första vårdkontakt via telefon. Infektionsbakjouren är primär kontaktperson. Snabb verifiering av diagnos via blodprov, som skickas till P4-laboratoriet på Folkhälsomyndigheten. Patienter med bekräftad diagnos, stabiliseras vid behov och förs därefter till högriskenheten vid Linköpings universitetssjukhus för vård. Initial handläggning av patienter med symtom Patient med symtom och reseanamnes, som gör att misstanke om ebolainfektion föreligger, ska via telefon hänvisas till infektionsläkare för bedömning. För att kunna göra en god bedömning av anamnes är det viktigt att infektionsläkaren där så är möjligt får en direktkontakt med patienten. Om misstanke om ebolainfektion uppstår när patienten redan kommit till vårdgivare ska den omgående kontakta infektionsbakjour. I fall infektionsläkaren bedömer att ebolainfektion kan föreligga ska patienten utan dröjsmål läggas in på isoleringsplats på infektionsklinik. Vid ankomst till infektionsklinik ska provtagning göras med specifik diagnostik för ebola. Sådant prov ska skickas med kurir till P4-laboratoriet vid Folkhälsomyndigheten. Provsvar utlovas tolv timmar efter provets ankomst till laboratoriet. Samtidigt som prov tas för virusdiagnostik ska prov tas för snabbtest för malaria. I fall patientens sjukdomstillstånd tillåter det ska utöver ovan beskrivna provtagning ingen ytterligare provtagning ske. Om misstanken om ebola kan bekräftas vid P4-laboratoriet på Folkhälsomyndigheten ska patienten överföras till högriskenheten i Linköping. Om patientens tillstånd är så allvarligt/livshotande att man inte kan invänta prov för diagnosverifiering ska provtagningar göras utifrån patientens behov och laboratoriets möjligheter att omhänderta dessa prover. Alternativt kan frågan tas upp om överföring till Linköping innan diagnos är verifierad. Vid direkt patientkontakt vare sig denna sker på vårdcentral, i ambulans, på akutmottagning, på infektionsklinik eller på annat undersökningsrum ska personalen använda personlig skyddsutrustning enligt Smittskyddsenhetens eller Vårdhygiens anvisning. Det är viktigt av att vården av dessa patienter utförs av två personer. Påklädning, vårdåtgärder, och inte minst avklädning, ska utföras tillsammans så att varje åtgärd checkas av av en medföljande person! 5 (37)
Transport till sjukhus För patient med misstänkt ebolainfektion ska transport till sjukhus ske via ambulans. Se handläggning vid ambulanstransport. Transport på sjukhus Förflyttning av patient från akutmottagning till infektionsklinik bör om möjligt ske utomhus. Transport inom sjukhuset ska så långt möjligt undvikas. Vid transport ska patient använda andningsskydd utan ventil. Tänk på behov av beredskap för punktdesinfektion under transport. Se detaljplan per enhet. Laboratoriediagnostik Specifik diagnostik Analys för hemorragisk feber utförs på P4-laboratoriet på Folkhälsomyndigheten i Stockholm. Snabbtest för malaria ska utföras, det sker som patientnära prov. Övrig laboratoriediagnostik Stor restriktivitet avseende provtagning utöver ovanstående. Beroende på patientens anamnes, symtom och status kan det bli aktuellt med ytterligare provtagning. Beredskap finns för att göra vissa patientnära analyser. De kemiska analyser som kan utföras är blodgas, Na/K, glukos, laktat, Hb, EVF, EPK, indices, LPK, diff, TPK, CRP och PK. Övriga mikrobiologiska prover kan bli aktuella exempelvis inför insättande av antibiotikabehandling. Sådana prover får inte lämnas till laboratoriet utan sparas på avdelningen. Sticktest för nitritprov på urin kan bli aktuellt. Ingen blodgruppering eller BAS-testning utförs under karantänstiden. Vid behov ges 0 negativt blod och AB+ plasma. Se detaljer kring diagnostik inom avsnitt Laboratoriemedicin. Dödsfall Planen för handläggning vid dödsfall är inte klar. Här återges texten från Socialstyrelsens rekommendation: Skulle patienten avlida bör hanteringen av kroppen minimeras till det absolut nödvändigaste och obduktion undvikas i största möjliga utsträckning. Om ebola ska påvisas postmortem kan flera material komma ifråga, såsom blod, urin och vävnad. För patolog/rättsläkare i de fall där det råder tveksamhet kring diagnosen eller rättsmedicinsk undersökning är nödvändig rekommenderas samma typ av skyddsutrustning som beskrivs på sidan 28 [i Socialstyrelsens rekommendation], efter lokal riskbedömning, med förstärkta säkerhetsåtgärder för hantering av stickande/skärande material. Inför begravningen läggs kroppen i en vätske- och gastät bisättningssäck av plast. Balsamering eller annan manipulation undviks. Kroppen bör kremeras så snart som möjligt. Sjukhuset bör i förväg kontakta det lokala skattekontoret (som registrerar dödsfall och utfärdar gravsättnings-och kremeringsintyg), samt de krematorier som man normalt anlitar, för att gå igenom kontaktvägar och tillvägagångssätt vid eventuellt behov av snabb kremering. 6 (37)
Om den döde har pacemaker kan kremering inte företas på grund av explosionsrisk i krematoriet. Ett operativt ingrepp för att exstirpera pacemakern är förenat med förhöjd smittrisk och man får därför överväga att istället gravsätta en död kropp med pacemaker. Kremering är inte förenligt med tillhörighet till vissa religioner och trossamfund. I sådana fall bör man överväga gravsättning av den döda kroppen. Övriga förberedelser och detaljplaner per enhet Detaljplaner per enhet Följande avsnitt innehåller planer för NU-sjukvårdens enheter som i första hand förväntas handlägga eventuella fall av misstänkt ebola. Varje enhet har fått ett eget avsnitt för att kunna arbeta med anpassade och lokalt genomtänkta planer. Detaljplanen ska i princip vara heltäckande för respektive enhet och aktuella delar kan skrivas ut för information. Övriga enheter Utöver de enheter som har detaljplaner här kommer förberedelser att göras vid andra enheter som barnkliniken, förlossningsenheten och radiologen. Eftersom barnkliniken saknar rum med dubbla slussar och utgång till utsidan kommer barn att vårdas på infektionsavdelningen. Personal från barnkliniken kommer därvid att engageras i vården på infektionsavdelningen. Gravida kommer att vårdas på infektionsavdelning och vid eventuell förlossning ska den ske på IVA. Radiologisk diagnostik ska i första hand utföras på patientrummet med mobil utrustning. Material Vårdhygien har tagit fram beställningsnummer och beställningsrutiner för material. För att trygga beredskapen utan att riskera materialsvinn så sker en samordning av inköp och lager av material. Infektionskliniken har till uppgift att koordinera inköp av material. Bemanning Vid omhändertagande av patient med misstänkt ebola ökar bemanningsbehovet främst på berörd vårdavdelning. Samtliga enheter behöver ha en beredskap att snabbt öka bemanningen och göra förändringar i beläggningsgraden så att patientsäkerheten och arbetsmiljön kan upprätthållas på hela enheten. För att underlätta genomförandet ska en beredskap upparbetas för att kunna förstärka personalen mellan enheterna. 7 (37)
Handläggning av misstänkta fall av ebola vid ambulanstransport Fråga alltid efter utlandsresa när patient söker med plötsligt feberinsjuknande. I den prehospitala verksamheten finns klara riktlinjer för hur en patient med misstänkt ebola ska handläggas. Om man redan vid utlarmning via SOS fått vetskap om risk för ebola, eller om personalen misstänker smittad patient, tas kontakt direkt med bakjour på infektionskliniken. Ett transportfordon finns förberett, en ambulans med invändigt skydd av plast enligt riktlinjer, centralt placerad i NU-sjukvårdens upptagningsområde. Personal med utbildning och skyddsutrustning kommer dygnet runt att finnas i tjänst för vård och intransport av patienter till infektionsklinik/iva. Ta omedelbar kontakt med bakjour på infektionskliniken för att få hänvisning till aktuellt rum på infektionskliniken. Om patienten uppfyller kriterierna för rött larm ska den transporteras till IVA. Gravid personal och personer med uttalad immunnedsättning rekommenderas att inte ingå i vården. Skyddsåtgärderna är avsedda att skydda personal mot exponering för smittförande kroppsvätska på hud och slemhinnor. Om skyddsutrustning används och inga incidenser sker där hud eller slemhinnor exponeras räknar man med att ingen smittöverföring kunnat ske. När personal lämnat vårdrummet kan den återgå till ordinarie sysslor både på och utanför arbetsplatsen. Omhändertagande av patient med symtom Vid transport till sjukhus från hemmet eller vårdcentral rekommenderas ambulanstransport Patienten bär andningsskydd FFP3 utan ventil. Tolereras inte detta förses patienten med engångsnäsdukar att hålla för munnen vid hosta. Näsduken slängs i medförd avfallspåse och tas om hand enligt rutiner för avfallshantering Transporten ska gå direkt till anvisat rum på infektionsavdelningen/iva där personal möter upp Personlig skyddsutrustning för vårdpersonal Påklädning Ta på skyddsutrustningen i följande ordning Gummistövlar alternativt stövelskydd Desinfektera händerna Andningsskydd med ventil, FFP3 (ska vara tillpassningstestat) Handskar med god passform (t ex operationshandskar) Vätsketät operationsrock Täckande operationshuva (blå hjälm). Huvan ska hänga fritt utanpå operationsrocken Visir lång 24 cm Blått plastförkläde med lång ärm Undersökningshandskar. Handskkragen ska vara ovanpå rockens ärm 8 (37)
Undersökningshandskarna ska inte desinfekteras men de ska bytas efter varje arbetsmoment och vid kontaminering Vid stänk av kroppsvätskor på skyddsutrustningen ska den bytas omgående Avklädning Ta av skyddsutrustningen i följande ordning Undersökningshandskar Plastförkläde Visiret Operationshuvan (hjälmen) Ta av operationsrocken så att den hamnar ut och in Ta av gummistövlarna/stövelskyddet Ta på nytt plastförkläde om gummistövlarna används Om gummistövlar används ska dessa rengöras noggrant med ytdesinfektionsmedel + 72 eller Virkon 1 % Ta av operationshandskarna Desinfektera händerna Ta av andningsskyddet Desinfektera händerna Ambulansen All utrustning, även löst sittande föremål och skåp i vårdutrymmet, ska täckas med plast för att förhindra kontaminering och underlätta sanering efter avslutad transport Vid slutstädning rengörs ambulansen invändigt och ytorna desinfekteras med desinfektionsmedel. Material som kan vara kontaminerat kastas. Därefter tas ambulansen ur drift och förseglas. För desinfektion av ytor använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (+72) alternativt Virkon 1 % Kontakta Vårdhygien för vidare instruktion om lämplig metod för vidare desinfektion innan ambulansen åter kan tas i bruk. Avfallshantering Allt avfall hanteras som smittförande avfall och ska destrueras Lämna avfallet på infektionskliniken eller IVA beroende på vilken enhet patienten avlämnats Endast godkända avfallsbehållare för smittförande avfall, UN2814 kategori A får användas Nedanstående etiketter ska fästas på kärlet o Etiketten är märkt UN, ni fyller i 2814 med tuschpenna efter UN o Farligt Gods 6.2 Information om paketering, etikettering och borttransportering av UN 2814 ebola se bilaga 4 Tvätt Tvätt läggs i godkänd avfallsbehållare för smittförande avfall enl. UN 2814 kategori A tills provsvar avseende ebola kommit Lämna tvätt på infektionskliniken eller IVA beroende på vilken enhet patienten avlämnats I övrigt se avfallshantering ovan Åtgärder vid exponering för ebolainfekterad kroppsvätska eller vävnad Om personal exponeras för kroppsvätska på hud eller slemhinna ska arbetet avbrytas på ett tryggt sätt. Beroende på hur exposition skett vidtas någon av följande åtgärder: 9 (37)
Vid exposition på hud: Tvätta omedelbart hudområdet med tvål och vatten. Desinficera huden med sprit. Vid perkutan skada t ex nålstick: Skölj bort blodet med riklig mängd vatten och alkoholdesinfektera området. Använd vad som finns snabbast tillgängligt, t ex handsprit eller ytdesinfektionsmedel. Vid slemhinnekontakt (ögon, näsa eller mun): Ögon: Skölj rikligt med ögondusch eller natriumklorid i första hand. Alternativt kan kranvatten användas. Ta ut eventuella kontaktlinser. Näsa, mun: Skölj snarast rikligt med vatten. Den exponerade personen ska lämna ambulansen, ta av skyddsutrustningen och därefter anmäla incidenten till chef/arbetsledare. En bedömning ska skyndsamt göras av infektionsläkare. Avstängning från arbetet med observation i hemmet eller på sjukhus kan bli aktuell. 10 (37)
Handläggning av misstänkta fall av ebola på akuten Fråga alltid efter utlandsresa när patient söker med plötsligt feberinsjuknande. Någonstans utefter vägen måste man ta ett beslut om misstanke föreligger eller inte. Efter det beslutet ska rutinerna enligt denna handlingsplan gälla för personligt skydd osv. Det är viktigt att denna övergång blir så lugn och tydlig som möjlig. Ebola smittar inte via luften. Förklara hela tiden för patienten vad som händer. Telefon Om patienten hör av sig per telefon ska samtalet kopplas vidare till bakjour på infektionskliniken. Patienten får då hänvisning att gå direkt till infektionsavdelning och ska inte till akuten. I väntrummet Om patientens tillstånd tillåter hänvisar man den att gå ut. På utsidan tar triagesköterskan en utvidgad anamnes. Om det finns en reell misstanke om ebola ringer man bakjouren på infektionskliniken för att informera och bli hänvisad rumsnummer på infektion. Ifall patientens tillstånd tillåter kan väntan på transport ske utomhus, annars sker intag till infektionsrum från utsidan. Transportsätt avgörs av patientens tillstånd, se nedan. Samtidigt ska man avdela personal till att vakta ingången så att inte nya patienter kommer in i väntrummet. De personer som vistats i samma väntrum ska omhändertas enligt nedan. När de fått lugnande besked och noterats på lista ska de gå vidare så att väntrummet töms innan nya patienter släpps in. Eventuell städning/punktdesinfektion av väntrum får bedömas utifrån situation, eventuellt i samråd med vårdhygien. I triage eller på undersökningsrum Vid upptäckt misstänkt ebola i triagerum eller undersökningsrum patienten tas närmast lämplig väg till infektionsrum. Personal som ska delta i vården ska använda skyddsutrustning. Kontakt ska tas med bakjour på infektionskliniken för att informera och bli hänvisad rumsnummer på infektion. Transportsätt avgörs av patientens tillstånd, se nedan. Om patienten uppfyller kriterierna för rött larm ska den transporteras till IVA. För transport till IVA eller infektion finns specialambulans för ändamålet inom NU-ambulansen att tillgå. Se nedan, transport inom sjukhuset. Övriga patienter och personal Patienter och övriga personer som vistas i samma rum det misstänkta fallet utan skyddsutrustning men som inte exponeras för några kroppsvätskor från patienten löper ingen eller liten risk att smittas (ifall misstanken om ebola senare bekräftas). Det är viktigt att namn och kontaktuppgifter noteras samtidigt som man ger lugnande besked. För detta arbete ska jourhavande smittskyddsläkare kontaktas. Personer som genom exposition för kroppsvätskor utsätts för hög risk ska skyndsamt bedömas av infektionsläkare. Skyddsåtgärderna är avsedda att skydda personal mot exponering för smittförande kroppsvätska på hud och slemhinnor. Om skyddsutrustning används och inga incidenser sker 11 (37)
där hud eller slemhinnor exponeras räknar man med att ingen smittöverföring kunnat ske. När personal lämnat vårdrummet kan den återgå till ordinarie sysslor både på och utanför arbetsplatsen. Gravid personal och personer med uttalad immunnedsättning rekommenderas att inte ingå i vården. Personlig skyddsutrustning för vårdpersonal Påklädning Ta på skyddsutrustningen i följande ordning. Detta ska ske i inre slussen Gummistövlar Desinfektera händerna Andningsskydd med ventil, FFP3 (ska vara tillpassningstestat) Handskar med god passform (t ex operationshandskar) Vätsketät operationsrock Täckande operationshuva (blå hjälm). Huvan ska hänga fritt utanpå operationsrocken Visir lång 24 cm Blått plastförkläde med lång ärm På vårdrummet Undersökningshandskar. Handskkragen ska vara ovanpå rockens ärm Undersökningshandskarna ska inte desinfekteras men de ska bytas efter varje arbetsmoment och vid kontaminering Vid stänk av kroppsvätskor på skyddsutrustningen ska den bytas omgående Det ska finnas extra plastförkläde på rummet om bara plastförklädet behöver bytas Avklädning Ta av skyddsutrustningen i följande ordning På vårdrummet Undersökningshandskar Plastförkläde I yttre slussen Visir Operationshuva Operationsrocken så att den hamnar ut och in Ta på nytt plastförkläde inför rengöring av stövlarna Ta av stövlarna och rengör dem med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (+72) alternativt Virkon 1 % Ta av operationshandskarna Desinfektera händerna Ta av andningsskyddet Desinfektera händerna 12 (37)
Rengöring/städning/punktdesinfektion All städning/rengöring utförs av vårdpersonal För desinfektion av ytor använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (+72) alternativt Virkon 1 % Ytor t ex. britsen, tagställen, samt utrustning som finns i patientens närhet rengörs med Golv rengörs med Virkon 1 % Toalett: Rengör toalettstol, tvättställ, kranar och tagytor någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel och golv med Virkon 1 %. Punktdesinfektion VIKTIGT! Med noggrann punktdesinfektion vid spill av kroppsvätskor Vid spill av större mängd kroppsvätska använd absorberande material t ex. blöja eller underlägg innan desinfektion. Desinfektera med Virkon 1 % Slutstädning Vid slutstädning rengör rummet och desinfektera ytorna med någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel. Därefter förseglas det. Kontakta Vårdhygien för vidare instruktion om lämplig metod för vidare desinfektion innan rummet kan öppnas upp. Avfallshantering Allt avfall hanteras som smittförande avfall och ska destrueras. Endast nedanstående godkända avfallsbehållare för smittförande avfall, UN2814 kategori A får användas Avfallet ska packas i vätsketäta kärl i enlighet med nedanstående förpackningsinstruktion; o avfallet packas i en avfallsbehållare, primärkärl o primärkärlet packas i en sekundärförpackning, som ska innehålla en absorbent som kan suga upp hela vätskemängden vid läckage o primärkärl och sekundärkärl läggs i en stabil ytterförpackning Produkter som är stickande skärande läggs i behållare för stickande skärande (gul behållare som ni använder idag) och placeras i primärkärlet Avfallsbehållarna ska desinfekteras på utsidan med någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel innan de tas ut ur vårdrummet Nedanstående etiketter ska fästas på kärlet. o Etikett UN, ni fyller i 2814 med tuschpenna efter UN o Etikett Farligt Gods klass 6.2 Avfall sparas på rummet eller i angränsande rum/utrymme tills provsvar avseende ebola kommit Information om paketering, etikettering och borttransportering av UN 2814 ebola se bilaga 4 Urin/ Avföring Urin i urinflaska och avföring i bäcken töms i spoldesinfektorn Kateterpåse med urin kastas i avfallsbehållare, primärkärl Tvätt Tvätt läggs i godkänd avfallsbehållare för smittförande avfall enl. UN 2814 kategori A tills provsvar avseende ebola kommit 13 (37)
I övrigt se avfallshantering ovan Transport inom sjukhuset Undersökningar t ex. röntgen- ultraljudsundersökningar bör ske på isoleringsrummet. I de fall detta inte går ska nedanstående följas: Transporten bör ske utomhus Personal bär skyddskläder enl. ovan Patienten förs direkt till undersökningsrummet Tag i god tid kontakt med vårdhygienisk expertis och berörd avdelning (exempelvis röntgen) Transportvägarna till och från undersökningsenheten ska säkras så att hissar och korridorer hålls fria från besökare och annan personal när transporten sker Enbart personal som medverkar i undersökningen får uppehålla sig i undersökningsrummet Patienten bär andningsskydd FFP3 utan ventil. Tolereras inte detta förses patienten med engångsnäsdukar att hålla för munnen vid hosta. Näsduken slängs i medförd avfallspåse och tas om hand enligt rutiner för avfallshantering Ytdesinfektionsmedel ska finnas med för att kunna utföra ev. punktdesinfektion under transporten Handläggning av exponerade personer utan symtom För personer som kan ha exponerats för ebola, men inte utvecklat några sjukdomssymtom görs en individuell bedömning av risken för överföring av smitta. Det föreligger ingen smittsamhet under inkubationstiden för ebola. Personal som sköter dessa patienter använder den skyddsutrustning som ingår i Basala hygienrutiner, undersökningshandskar och plastförkläde vid risk för kroppsvätskor. Åtgärder vid exponering för ebolainfekterad kroppsvätska eller vävnad Om personal exponeras för kroppsvätska på hud eller slemhinna ska arbetet avbrytas på ett tryggt sätt. Beroende på hur exposition skett vidtas någon av följande åtgärder: Vid exposition på hud: Tvätta omedelbart hudområdet med tvål och vatten. Desinficera huden med sprit. Vid perkutan skada t ex nålstick: Skölj bort blodet med riklig mängd vatten och alkoholdesinfektera området. Använd vad som finns snabbast tillgängligt, t ex handsprit eller ytdesinfektionsmedel. Vid slemhinnekontakt (ögon, näsa eller mun): Ögon: Skölj rikligt med ögondusch eller natriumklorid i första hand. Alternativt kan kranvatten användas. Ta ut ev. kontaktlinser. Näsa, mun: Skölj snarast rikligt med vatten. Den exponerade personen ska lämna patientrummet, ta av skyddsutrustningen och därefter anmäla incidenten till chef/arbetsledare. En bedömning ska skyndsamt göras av infektionsläkare. Avstängning från arbetet med observation i hemmet eller på sjukhus kan bli aktuell. 14 (37)
Handläggning av misstänkta fall av ebola på infektionskliniken På infektionsmottagningen Vi måste vara beredda på att en patient kan söka direkt till mottagningen. Fråga alltid efter utlandsresa när patient söker med plötsligt feberinsjuknande. Någon stans utefter vägen måste man ta ett beslut om misstanke föreligger eller inte. Efter det beslutet ska rutinerna enligt denna handlingsplan gälla för personligt skydd osv. Det är viktigt att denna övergång blir så lugn och tydlig som möjlig. Ebola smittar inte via luften. Förklara hela tiden för patienten vad som händer. Telefon Om patienten hör av sig per telefon ska samtalet kopplas vidare till bakjour på infektionskliniken som hänvisar direkt till infektionsavdelningen. I väntrummet eller på undersökningsrummet När jourfall kommer till receptionen ska receptionist omedelbart kalla på sjuksköterska. Sjuksköterskan tar patienten till närmast lediga undersökningsrum där anamnestagande sker. Ifall anamnes ger misstanke om ebola ska sköterskan gå ut ur rummet. Samma sak gäller ifall misstanke uppstår för en patient som redan befinner sig på undersökningsrummet. Skyddsutrustning ska tas fram, bakjouren informeras och jourläkare tillkallas. En läkare och en sjuksköterska går därefter in för fortsatt handläggning. De följer sedan patienten på utsidan till anvisat vårdrum på avdelningen. Ifall avdelningspersonal tar över sker avklädning av skyddsutrustning i yttre sluss på vårdrummet. Mottagningsrummet ska rengöras och vårdhygien kontaktas för råd om när det kan användas igen. Om patienten vistats i väntrummet tillsammans med andra patienter ska omhändertas enligt nedan. Släpp inte in nya patienter i väntrummet innan det är klart. När de fått lugnande besked och noterats på lista ska de gå vidare så att väntrummet töms innan nya patienter släpps in. Eventuell städning/punktdesinfektion av väntrum får bedömas utifrån situation, eventuellt i samråd med vårdhygien. Om patienten uppfyller kriterierna för rött larm ska den transporteras till IVA. För transport till IVA eller infektion finns specialambulans för ändamålet inom NU-ambulansen att tillgå. Se nedan, transport inom sjukhuset. Övriga patienter och personal Patienter och övriga personer som vistas i samma rum det misstänkta fallet utan skyddsutrustning men som inte exponeras för några kroppsvätskor från patienten löper ingen eller liten risk att smittas (ifall misstanken om ebola senare bekräftas). Det är viktigt att namn och kontaktuppgifter noteras samtidigt som man ger lugnande besked. För detta arbete ska jourhavande smittskyddsläkare kontaktas. Personer som genom exposition för kroppsvätskor utsätts för hög risk ska skyndsamt bedömas av infektionsläkare. Skyddsåtgärderna är avsedda att skydda personal mot exponering för smittförande kroppsvätska på hud och slemhinnor. Om skyddsutrustning används och inga incidenser sker där hud eller slemhinnor exponeras räknar man med att ingen smittöverföring kunnat ske. 15 (37)
När personal lämnat vårdrummet kan den återgå till ordinarie sysslor både på och utanför arbetsplatsen. Vid kontakt utifrån Fråga alltid efter utlandsresa när patient ringer eller söker med plötslig feber. Om patient har vistats i endemiskt område ska bakjouren kontaktas. Om bakjouren bedömer att det finns misstanke om ebola ska dessa åtgärder vidtas. - Ge patient information om att och hur den ska transporteras till isoleringsrum på infektionsavdelning. - Rekvirera ambulans. - Informera avdelning och IVA-jour. - Kontakta jourhavande Smittskyddsläkare. - Kontakta högisoleringsenheten i Linköping och Folkhälsomyndigheten (alternativt sköter smittskyddsläkaren den kontakten). En kontinuerlig kontakt ska sedan hållas med dessa instanser. - Kontakta laboratoriemedicin Bakjouren ska inställa sig på sjukhuset. Gravid personal och personer med uttalad immunnedsättning rekommenderas att inte ingå i vården. Följande åtgärder ska vidtas för att skapa rum på avdelningen och trygga personalbehovet. 1. Patient som i ambulansen uppfyller kriterierna för RÖTT LARM ska köras till isoleringsrum på IVA. 2. Grönt vårdteam ska friställas för vård av patienten och alla patientrum inom det teamet ska tömmas på patienter. För att skapa plats ska patienterna flyttas till annan plats på avdelningen, annan avdelning eller utskrivning. 3. Det första och andra rummet (rum 7, 8, 9 eller 10) som görs tillgängligt ska användas som vårdrum för patienten och som återgångsrum. 4. En tydlig hänvisning ska ges till ambulans eller transporterande personal på sjukhuset om vilket rum som ska användas. 5. Infektionspersonal ska vara beredd att möta upp och ta emot patienten. Om infektionsläkare finns på sjukhuset ska den vara med. 6. Om patienten under jourtid (när det inte finns infektionsläkare på sjukhuset) triageras som röd eller orange ska narkosjouren tillkallas för bedömning avseende vitala parametrar och handläggning därefter. Infektionsbakjour ska ansluta snarast. 7. Om patientens tillstånd under jourtid tillåter det kan bedömning vänta tills bakjouren inställer sig. Bakjouren kan i sådana fall i förväg ordinera prov för specifik eboladiagnostik och malariatest. 8. Vård ska ske på isoleringsrum med forcerad ventilation. Den inre slussen ska användas som ingång. Här tar man på den personliga skyddsutrustningen. För att kunna ge assistans vid behov ska rummet bemannas med två personer ifall patienten har symtom förenliga med ökad smittrisk. Den yttre slussen ska användas som utgång. En linje på golvet ska skilja smutsig från ren del. Här tar man av personlig skyddsutrustning. 9. Ett rum intill ska användas för återgång till avdelning. Det ska även användas för tillfällig lagring av tvätt/avfall. 16 (37)
10. Samtidigt som rummen ställs i ordning ska den extrapersonal som behövs rekryteras. Hur detta ska gå till i detalj får anpassas till situation och tid på dygnet. Gravid personal och personer med uttalad immunnedsättning rekommenderas att inte ingå i vården. 11. - Grundbemanningen utgörs av vårdteamet som enbart sköter denna patient och vars övriga patienter evakueras till utskrivning, annan plats på avdelningen eller annan avdelning. - Dagtid kan förstärkning komma från resurs på avdelningen eller personal på mottagningen - Förstärkning kan begäras från IVA - Personal rings in från ledighet 12. Arbete med den personliga skyddsutrustningen är ansträngande och ett schema med täta byten av personal ska upprättas 13. Det tredje vårdrummet som friställs ska reserveras för möjlighet att utföra vårdnära analyser. När rummet är tillgängligt ska bakjour meddela detta till laboratoriemedicin och samtidigt meddela ifall några analyser behöver utföras. Hur rummet ska disponeras bestäms av laboratoriemedicin enligt en i förväg utarbetad plan. Om patient vårdas på IVA ska ett rum på infektionsavdelning användas för laboratorieanalyser. 14. Skyddsåtgärderna är avsedda att skydda personal mot exponering för smittförande kroppsvätska på hud och slemhinnor. Om skyddsutrustning används och inga incidenser sker där hud eller slemhinnor exponeras räknar man med att ingen smittöverföring kunnat ske. När personal lämnat vårdrummet kan den återgå till ordinarie sysslor både på och utanför arbetsplatsen. Personlig skyddsutrustning för vårdpersonal Påklädning Ta på skyddsutrustningen i följande ordning. Detta ska ske i inre slussen Gummistövlar Desinfektera händerna Andningsskydd med ventil, FFP3 (ska vara tillpassningstestat) Handskar med god passform (t ex operationshandskar) Vätsketät operationsrock Täckande operationshuva (blå hjälm). Huvan ska hänga fritt utanpå operationsrocken Visir lång 24 cm Blått plastförkläde med lång ärm På vårdrummet Undersökningshandskar. Handskkragen ska vara ovanpå rockens ärm Undersökningshandskarna ska inte desinfekteras men de ska bytas efter varje arbetsmoment och vid kontaminering Vid stänk av kroppsvätskor på skyddsutrustningen ska den bytas omgående Det ska finnas extra plastförkläde på rummet om bara plastförklädet behöver bytas 17 (37)
Avklädning Ta av skyddsutrustningen i följande ordning. På vårdrummet Undersökningshandskar Plastförkläde I yttre slussen Visir Operationshuva Operationsrocken så att den hamnar ut och in Ta på nytt plastförkläde och nya skyddshandskar inför rengöring av stövlarna Ta av stövlarna (använd under tiden träskor som står på orena sidan i slussen) och rengör dem med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (+72) alternativt Virkon 1 % Ställ stövlarna på rena sidan Ta av skyddshandskar och plastförkläde Ta av operationshandskarna Desinfektera händerna Ta av andningsskyddet Desinfektera händerna Ta på stövlarna Gå tillbaka via återgångsrummet till inre slussen och lämna stövlarna där. Provtagning, hantering och transport av prov Använd skyddsutrustning enl. ovan Använd befintlig infart i möjligaste mån Desinfektera av rören efter provtagning och applicera etiketten Placera röret i skyddshylsa Ring laboratoriet innan och förvarna att prov från patient med misstänkt ebola är på väg Provet lämnas personligen Rengöring/städning/Punktdesinfektion Daglig städning/rengöring All städning/rengöring utförs av vårdpersonal För desinfektion av ytor använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (+72) alternativt Virkon 1 % Ytor t ex. sängen, tagställen, sänggrind, sängbord, manöverdosa samt utrustning som finns i patientens närhet rengörs med någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel Golv rengörs med Virkon 1 % Toalett: Rengör toalettstol, tvättställ, kranar och tagytor med någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel och golv med Virkon 1 %. Punktdesinfektion VIKTIGT! Med noggrann punktdesinfektion vid spill av kroppsvätskor Vid spill av större mängd kroppsvätska använd absorberande material t ex. blöja eller underlägg innan desinfektion. Desinfektera med Virkon 1 % Slutstädning 18 (37)
Vid slutstädning rengör rummet och desinfektera ytorna med någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel. Därefter förseglas det. Kontakta Vårdhygien för vidare instruktion om lämplig metod för vidare desinfektion innan rummet kan öppnas upp. Avfallshantering Allt avfall hanteras som smittförande avfall och ska destrueras. Endast nedanstående godkända avfallsbehållare för smittförande avfall, UN2814 kategori A får användas Avfallet ska packas i vätsketäta kärl i enlighet med nedanstående förpackningsinstruktion; o avfallet packas i en avfallsbehållare, primärkärl o primärkärlet packas i en sekundärförpackning, som ska innehålla en absorbent som kan suga upp hela vätskemängden vid läckage o primärkärl och sekundärkärl läggs i en stabil ytterförpackning Produkter som är stickande skärande läggs i behållare för stickande skärande (gul behållare som ni använder idag) och placeras i primärkärlet Avfallsbehållarna ska desinfekteras på utsidan med någon av ovanstående ytdesinfektionsmedel innan de tas ut ur vårdrummet Nedanstående etiketter ska fästas på kärlet. o Etikett UN, ni fyller i 2814 med tuschpenna efter UN o Etikett Farligt Gods klass 6.2 Avfall sparas på rummet eller i angränsande rum/utrymme tills provsvar avseende ebola kommit Information om paketering, etikettering och borttransportering av UN 2814 ebola se bilaga 4 Urin/ Avföring Urin i urinflaska och avföring i bäcken töms i spoldesinfektorn Kateterpåse med urin kastas i avfallsbehållare, primärkärl Tvätt Tvätt läggs i godkänd avfallsbehållare för smittförande avfall enl. UN 2814 kategori A tills provsvar avseende ebola kommit I övrigt se avfallshantering ovan Transport inom sjukhuset Undersökningar t ex. röntgen- ultraljudsundersökningar bör ske på isoleringsrummet. I de fall detta inte går ska nedanstående följas: Transporten bör ske utomhus Personal bär skyddskläder enl. ovan Patienten förs direkt till undersökningsrummet Ta i god tid kontakt med vårdhygienisk expertis och berörd avdelning (t.ex. röntgen) Transportvägarna till och från undersökningsenheten ska säkras så att hissar och korridorer hålls fria från besökare och annan personal när transporten sker Enbart personal som medverkar i undersökningen får uppehålla sig i undersökningsrummet Patienten bär andningsskydd FFP3 utan ventil. Tolereras inte detta förses patienten med engångsnäsdukar att hålla för munnen vid hosta. Näsduken slängs i medförd avfallspåse och tas om hand enligt rutiner för avfallshantering Ytdesinfektionsmedel ska finnas med för att kunna utföra ev. punktdesinfektion under transporten 19 (37)
Handläggning av exponerade personer utan symtom För personer som kan ha exponerats för ebola, men inte utvecklat några sjukdomssymtom görs en individuell bedömning av risken för överföring av smitta. Det föreligger ingen smittsamhet under inkubationstiden för ebola. Personal som sköter dessa patienter använder den skyddsutrustning som ingår i Basala hygienrutiner, undersökningshandskar och plastförkläde vid risk för kroppsvätskor. Åtgärder vid exponering för ebolainfekterad kroppsvätska eller vävnad Om personal exponeras för kroppsvätska på hud eller slemhinna ska arbetet avbrytas på ett tryggt sätt. Beroende på hur exposition skett vidtas någon av följande åtgärder: Vid perkutan skada t ex nålstick: Skölj bort blodet med riklig mängd vatten och alkoholdesinfektera området. Använd vad som finns snabbast tillgängligt, t ex handsprit eller ytdesinfektionsmedel. Vid slemhinnekontakt (ögon, näsa eller mun): Ögon: Skölj rikligt med ögondusch eller natriumklorid i första hand. Alternativt kan kranvatten användas. Ta ut ev. kontaktlinser. Näsa, mun: Skölj snarast rikligt med vatten. Den exponerade personen ska lämna patientrummet, ta av skyddsutrustningen och därefter anmäla incidenten till chef/arbetsledare. En bedömning ska skyndsamt göras av infektionsläkare. Avstängning från arbetet med observation i hemmet eller på sjukhus kan bli aktuell. 20 (37)