Rutin för skydds- och frihetsbegränsande åtgärder vid kognitiv svikt

Rutin för skydds- och frihetsbegränsande åtgärder vid kognitiv svikt Ansvarig Nätverket för medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i Fyrbodals kommuner och Lilla Edets kommun. Godkänd av MAS nätverket den 2011-04-12 Reviderad den 2015-11-24 2019-01-15 2018-06-14 Reviderad av Pia Settergren MAS, Sotenäs, Munkedal Lysekil Malin Petzäll MAS Lysekil

Innehåll 1. Vad är skydds- och frihetsinskränkande åtgärder och när kan de användas?... 3 1.1 Undantag av skyddet mot skydds- och frihetsbegränsande åtgärder och nödrätt... 3 1.2 Vilka omfattas av rutinen... 4 2. Gradering av tvångsåtgärder... 4 3. Samtycke... 4 3.1 Behörig att lämna samtycke... 5 3.2 Olika typer av samtycke från enskild och dess giltighet... 5 4. Analyser som ska göras före skyddsåtgärd... 5 5. Skydds- och frihetsbegränsande åtgärder... 6 5.1 Generella larm... 6 5.2 Passiva larm... 6 5.3 Bälte och brickbord... 7 5.4 Sänggrindar... 8 5.5 Låsning av lägenhetsdörr/ytterdörr... 8 5.6 Inlåsning - nödrätt... 9 5.7 Person som avvikit från boendeenheten... 9 6. Dokumentation... 10 7. Referenser... 10 2

7.1 Lagar och författningar... 10 7.2 Litteratur... 10 8. Bilagor... 11 Bilaga 1. Checklista och dokumentationsunderlag för ställningstagande till skydds- och frihetsbegränsande åtgärder för personer med allvarlig kognitiv svikt... 11 Bilaga 2. Riskanalys om skydds- och frihetsbegränsande åtgärder inte sätts in.... 11 1. Vad är skydds- och frihetsinskränkande åtgärder och när kan de användas? Varje medborgare är enligt Regeringsformen grundlagsskyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp och frihetsberövande (2 kap. 6 och 8 RF). Med frihetsberövande avses i huvudsak att mot någons vilja begränsa hens rörelsefrihet. Skyddet gäller för insatser såsom bälte, brickbord, larmmattor, rörelselarm, sänggrindar, inlåsning etc. Med påtvingat ingrepp avses i första hand våld men även läkarundersökningar, vaccineringar och blodprovstagning som den enskilde inte vill göra. Tvångsmedicinering är ett ingrepp som kräver lagstöd och får inte förekomma i kommunal verksamhet, se punkt 1.1. Den etiska grundståndpunkten måste vara att alla åtgärder ska vidtas för personens bästa. Det handlar om att ge den enskilde bästa möjliga livskvalitet. Av detta följer att man alltid bör sträva efter att undvika frihetsbegränsande åtgärder och att alternativa åtgärder ska ha provats innan. Om åtgärder måste sättas in ska den minsta möjliga frihetsbegränsande åtgärden användas. Gradering av tvångs- och skyddsåtgärder, se rubrik 2. Verksamheten ska vara av god kvalitet och ingen skydds- och frihetsbegränsande åtgärd får vidtas på grund av för låg bemanning, bristande kompetens eller olämpliga lokaler (2 a, e HSL, 3 kap. 3 SoL, 6 LSS). Personalen ska erbjudas utbildning och handledning för att minska användandet av fysiska skyddsåtgärder. Vid användning av skydds- och frihetsbegränsande åtgärder så ska individuell planering ske. 1.1 Undantag av skyddet mot skydds- och frihetsbegränsande åtgärder och nödrätt Undantag från skyddet mot frihetsberövande eller frihetsbegränsande åtgärder kan endast förskrivas i lag så som i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och smittskyddslagen (SmL). Det finns inga undantags bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (HSL), socialtjänstlagen (SoL) eller i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Skyddet kan också i undantagsfall hävas genom bestämmelsen om nödrätt (24 kap. 4 BrB). Nödrätt innebär att om det inte går att avleda den enskilde och det är förenat med allvarlig 3

fara för den enskildes liv och hälsa kan personal ingripa mer handgripligt för att förhindra att den enskilde går ut. Exempel på situationer kan vara att den enskilde är på väg ut i trafikerad gata eller ger sig ut i tunna kläder och riskerar att frysa ihjäl. Nödrätten kan endast användas i akuta situationer och mycket restriktivt vid enstaka händelser. 1.2 Vilka omfattas av rutinen Personer med allvarlig kognitiv svikt/funktionsnedsättning som bor på särskilt boende, gruppboende eller i ordinärt boende med insatser av hemtjänst och/eller hemsjukvård. 2. Gradering av tvångsåtgärder Nedanstående är taget ur Svenskt demenscentrums rapport till Socialdepartementet, För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården. 1. Att utan samtycke flytta någon till ett särskilt boende 2. Att låsa in någon som bor i ett särskilt boende. 3. Att med t ex brickbord eller bälte förhindra att personen kan resa sig upp ur stolen eller rullstolen eller med sänggrind hindra personen att komma upp ur sängen 4. Att kontinuerligt övervaka den enskilde med kamera eller mikrofoner eller liknande teknik 5. Att mot den enskildes vilja utföra omvårdnadsinsatser som t ex dusch, munhygien och byte av inkontinenshjälpmedel 6. Att med larm (på t ex dörr eller larmmatta) eller GPS/liknande teknik kunna följa om den enskilde lämnar rummet/huset och/eller spåra var han/hon är HSL 7. Att utan den enskildes samtycke tillföra läkemedel som har en begränsande effekt, exempelvis läkemedel som är lugnande eller dämpande 8. Att blanda medicin i mat eller dryck då man vet att personen annars kommer att vägra att ta den. Åtgärderna ovan är graderade efter allvarlighetsgrad där den mest ingripande är när en person, mot sin vilja, flyttas till ett särskilt boende. Som mest allvarliga bedöms åtgärderna 1 5 och som mindre allvarlig åtgärd 6. Läkemedelsbehandling kan uppfattas som en begränsningsåtgärd när det gäller att ge lugnande eller dämpande läkemedel i syfte att underlätta vård eller omsorgssituationer eller att blanda läkemedel i mat eller dryck när man vet att personen kommer att göra motstånd mot att ta medicinen. 3. Samtycke Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen bygger på frivillighet och innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Verksamheten ska utgå från respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Hälso- och sjukvården ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. 4

Socialtjänstens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen. Det innebär att den enskildes säkerhet måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Ett samtycke från den enskilde kan ge möjlighet att använda sig av skydds- och frihetsinskränkande åtgärder. Begreppet samtycke innebär i generell mening ett accepterande eller godtagande av föreslagna villkor. Åtgärder som larm, sänggrindar och bälten får inte användas i syfte att frihetsberöva en person men däremot som skydd eller hjälpmedel när den enskilde samtycker till åtgärden. Personer med till exempel en demenssjukdom eller efter en stroke har inte alltid förmåga att uttrycka sitt samtycke utan kan genom sina reaktioner visa hur de upplever en viss åtgärd. Detta får i sådana fall vara vägledande för ställningstagandet om huruvida samtycke föreligger eller inte. Bedömningen måste göras i varje enskilt fall. Åtgärderna kan ibland användas efter en individuell bedömning av den enskildes behov av den aktuella åtgärden samt hens samtycke. Till exempel kan ett grenbälte vara ett hjälpmedel om det bidrar till att den enskilde känner sig trygg och säker men en tvångsåtgärd om den enskilde visar att hen inte vill vara fastspänd utan upplever det som obehagligt. Användandet av sänggrindar kan vara ett hjälpmedel om det bidrar till att den enskilde känner sig trygg och säker men en tvångsåtgärd om den enskilde visar att hen inte vill ha sänggrinden uppfälld utan upplever det som obehagligt. 3.1 Behörig att lämna samtycke Samtycke kan endast lämnas av personen själv. Anhörig, god man eller förvaltare kan inte samtycka eller kräva användande av skyddsåtgärder. 3.2 Olika typer av samtycke från enskild och dess giltighet Inhämtande av samtycke ska alltid föregås av information till den enskilde om vad åtgärden avser. Samtycke kan ges uttryckligt, konkludent eller presumerat. Uttryckligt Konkludent Presumerat Att den enskilde aktivt antingen skriftligen eller muntligen eller genom exempelvis en jakande nick ger sitt samtycke till en viss åtgärd. Den enskilde agerar på ett sådant sätt som underförstått visar att hen samtycker t.ex. genom att underlätta åtgärdens genomförande. Bygger på att den som vidtar åtgärden förutsätter att den är förenlig med den enskildes vilja utan att samtycke kommit till uttryck. Även om ett samtycke uppfyller alla förutsättningar för giltighet vid tidpunkten för dess avgivande, medför detta inte att samtycket gäller för all framtid. Den enskilde kan när som helst återkalla sitt samtycke och då kan skyddsåtgärden inte vidtas. 4. Analyser som ska göras före skyddsåtgärd Innan skydds- och frihetsbegränsande åtgärd sätts in ska det göras en analys om: Varför skyddsåtgärden behövs? 5

Vilka risker som finns om skyddsåtgärden inte insätts? Allvarlighetsgrad och sannolikhet, se bilaga 2, Riskanalys om skydds- och frihetsbegränsande åtgärder inte sätts in. Har alla alternativa åtgärder prövats? Är personalens kunskap tillräcklig? Finns behov av handledning? Personalresurser? Har enheten rätt utrustning? Vad som kan ha orsakat behovet? Bilaga 1, Checklista vid användande av skydds- och frihetsbegränsande åtgärder, innehåller orsaksanalys: Sitt- och viloanalys Smärt- och rörlighetsanalys Nutritions- och eliminationsanalys Social/psykisk analys Aktivitets/miljöanalys Läkemedelsanalys Det är av stor vikt att en analys och individuell planering genomförs. Om möjligt bör den enskilde, närstående, läkare, omvårdnadspersonal, berörd sjuksköterska och övrig hälso- och sjukvårdspersonal medverka. Enhetschefen är sammankallande. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska informeras om alla vidtagna skydds- och frihetsbegränsande åtgärder. 5. Skydds- och frihetsbegränsande åtgärder 5.1 Generella larm Generella passagelarm signalerar via ljudsignal eller signal till personalens larmtelefon när någon passerar. Kan användas på dörr till boendeenhet. Enhetschef har huvudansvaret men samråder med ansvarig sjuksköterska. 5.2 Passiva larm Med passivt larm menas larm som aktiveras utan att man behöver utföra en viljemässig handling, till skillnad från de aktiva larmen som utlöses när man medvetet trycker på en knapp. Exempel på passiva larm är GPSlarm, passagelarm (dörrvakt, dörrlarm, rörelselarm, linjedetektor), sängvakt, larmmatta och nödsändare. Många som bor i ordinärt boende, gruppboende eller i kommunens särskilda boende har på grund av allvarlig kognitiv svikt/funktionsnedsättning, en mycket dålig orienteringsförmåga. I dessa fall är det svårt för såväl närstående i ordinärt boende som personal i särskilt boende 6

eller gruppboende att hålla ständig uppsikt över personen i fråga. Ett enkelt passagelarm på dörren eller vid sängen gör att man direkt blir uppmärksam på att någon är på väg upp eller på väg ut i olämpliga kläder. Riskgrupper som kan bli aktuella för passiva larm är personer med hög fallrisk, personer med nedsatt orienteringsförmåga och risk för att gå vilse eller inte hitta hem efter en promenad. Passiva larm som skydds- och frihetsbegränsande åtgärd får endast användas efter att samtycke har inhämtats. Enhetschef har huvudansvaret men samråder med ansvarig sjuksköterska. I akuta situationer på icke kontorstid tas beslut av tjänstgörande sjuksköterska. Noggrannare analys och beslut fattas av enhetschef och omvårdnadsansvarig sjuksköterska snarast. Enhetschefen ansvarar för att rutiner och handhavande för olika tekniska lösningar, som används i frihetsbegränsande syfte, är juridiskt försvarbara och följer gällande föreskrifter. 5.3 Bälte och brickbord Riskgrupper som kan bli aktuella för bälte och brickbord är de som har återkommande fallolyckor, personer med yrsel, syn- eller balansrubbningar. Bälte och brickbord som skydds- och frihetsbegränsande åtgärd får endast användas efter att samtycke har inhämtats. Förskrivning Bälte och brickbord är att anse som personligt hjälpmedel och förskrivs och följs upp av arbetsterapeut enligt Handbok för förskrivning av hjälpmedel. Arbetsterapeut förskriver. OBS! När bälte eller brickbord används ska personal alltid finnas nära tillgänglig och ha tillsyn över den enskilde. Fastspänning/fixering med bälte/brickbord får inte ske på ett sådant sätt att det kan vålla skador. Fastspänning/fixering i säng får under inga förhållanden förekomma. 7

5.4 Sänggrindar Riskgrupper som kan bli aktuella för sänggrind är till exempel de som har återkommande fallolyckor, personer med yrsel, syn eller balansrubbningar. Det är viktigt att olika alternativa lösningar som bedömts lämpliga prövats. Alternativ kan vara: Låg säng, madrass på golvet Övervakning/tillsyn Rörelselarm/larmmatta Höftskyddsbyxor Halksockor Sänggrind som skydds- och frihetsbegränsande åtgärd får endast användas efter att samtycke har inhämtats. Förskrivning Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar för förskrivning då sänggrind förskrivs som personligt hjälpmedel enligt Handbok för förskrivning av hjälpmedel. Är sänggrind integrerad behövs ingen förskrivning. Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. 5.5 Låsning av lägenhetsdörr/ytterdörr Riskgrupper som kan bli aktuella är personer med allvarlig kognitiv svikt med oro och vilsenhet. Det kan få till följd att personen inte kommer ihåg var hen har sitt nuvarande boende och vill lämna boendet. Av erfarenhet vet vi att denna oro och rastlöshet oftast är övergående och beror i de flesta fall på stora omställningar i livet så som vid inflyttning i särskilt boende/gruppboende eller försämring av sjukdomen. Ett passagelarm i ytterdörren som gör personalen uppmärksam på när någon lämnar boendet är en mindre ingripande åtgärd än att låsa. Låsning av lägenhetsdörr Lägenhetsdörr i särskilt boende kan vara låst om det sker på den enskildes egen begäran. Enhetschefen ansvarar för att en riskanalys genomförs. Låsning av boendeenhetens ytterdörr Boendeenhetens ytterdörr kan vara låst, så som det är brukligt i de flesta människors hem under förutsättning att de boende själva kan låsa upp. Dörren kan ha ett lås som det tar viss tid att öppna. Om den boende inte kan öppna dörren själv ska hen utan dröjsmål få hjälp av personalen att öppna. Om det inte går att avleda den boende så måste personalen följa med. Detta gäller både vanliga lås och kodlås. 8

Enhetschef har huvudansvaret men samråder med ansvarig sjuksköterska. 5.6 Inlåsning - nödrätt Inlåsning i rum, lägenhet eller boendeenhet är förbjuden enligt lag. Inlåsning på närståendes, god mans eller personalens begäran strider mot vår grundlag och får därmed inte förekomma. Som huvudregel gäller att åtgärder som innebär frihetsbegränsningar eller tvång inte får företas. Dock finns det vissa möjligheter att göra undantag. Regeln om nödrätt i brottsbalken 24 kap. 4 innebär att den är fri från ansvar som handlar i nöd för att avvärja fara för liv och hälsa. Gärningen måste dock vara försvarlig med hänsyn till farans beskaffenhet. Om den enskilde utsätter sig för fara för liv eller hälsa, är det alltså inte förbjudet att även utan dennes samtycke handla så att man räddar hens liv eller hälsa. Exempel Det kan t.ex. gälla om den enskilde är så starkt förvirrad att hen inte kan klara att ensam ta sig fram i trafiken eller kan befaras hamna vilse och utsätta sig för risk att förfrysa. Det får avgöras från fall till fall om situationen är sådan att nödrätten ger möjlighet för personalen att förhindra att den enskilde lämnar bostaden. Då en person på grund av oro och förvirring inte kan förmås att stanna kvar på boendet och då den olåsta dörren i kombination med övervakning, individuella larm, passagelarm eller andra åtgärder inte bedöms vara tillräckliga, för att undanröja fara för liv och hälsa, gäller följande: Beslut om inlåsning genom att låsa dörren till boendeenheten tas av enhetschef i samråd med berörd sjuksköterska beslutet dokumenteras och en plan upprättas för att snarast undanröja inlåsningen. De boende och vid behov närstående och god man informeras om att enheten är låst och hur länge detta beräknas pågå. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef underrättas snarast om beslutet. Enhetschef har huvudansvaret men samråder med ansvarig sjuksköterska. 5.7 Person som avvikit från boendeenheten Eftersom personalen vanligen inte har någon laglig kvarhållningsrätt eller på annat sätt rätt att hindra någon från att lämna bostaden kan situationer uppstå där personer med allvarlig kognitiv svikt lämnat boendet utan att någon personal uppmärksammat detta. Personer med allvarlig kognitiv svikt behöver ofta en hög grad av insatser bl.a. för att de inte skall komma till skada om de på egen hand lämnar sin bostad. Om någon avvikit från sitt boende och inte bedöms vara i stånd att själv ta sig tillbaka skall följande åtgärder göras: Omvårdnadspersonalen genomsöker omedelbart samtliga lokaler och närmaste omgivningar. 9

Omvårdnadspersonalen underrättar anhöriga och informerar enhetschef. Kontakta tjänstgörande sjuksköterska. Enhetschef kontaktar polisen och kallar vid behov in extra personal. Rapport till MAS. 6. Dokumentation Beslut om bedömning, faktiska omständigheter, händelser av betydelse, skydds- och frihetsbegränsande åtgärd, samtycke, uppföljning/händelser av betydelse ska dokumenteras i den enskildes hälso- och sjukvårdsjournal och SoL/LSS akt (11 kap. 5 SoL, 21 a LSS, 3 kap.6 Patientdatalagen). Hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens personal ska kontinuerligt observera, utvärdera och dokumentera hur den enskilde upplever den vidtagna fysiska skyddsåtgärden. 7. Referenser 7.1 Lagar och författningar BRB 1962:700 Brottsbalken, BrB SFS 2017:30 Hälso- och sjukvårdslag, HSL SFS 1991:1128 Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT SFS 1993:387 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS SFS 1988:870 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM SFS 2008:355 Patientdatalagen, PDL SFS 1974:152 Regeringsformen, RF SFS 1993:387 Socialtjänstlagen, SoL SFS 2004:168 Smittskyddslagen, SmL 7.2 Litteratur Upphävda föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2/2010. Tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 12/2013 För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården. Svenskt Demenscentrums rapport till Socialdepartementet 2010. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Frågor och svar om tvångs- och skyddsåtgärder inom vård och omsorg för vuxna. Socialstyrelsen. Tillgänglig på https://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/foreskrifteromtvangs-ochskydds 10

8. Bilagor Bilaga 1. Checklista och dokumentationsunderlag för ställningstagande till skydds- och frihetsbegränsande åtgärder för personer med allvarlig kognitiv svikt Bilaga 2. Riskanalys om skydds- och frihetsbegränsande åtgärder inte sätts in. 11