SAMTAL OM SEXUALITET OCH INTIMITET MED ÄLDRE PÅ SÄRSKILT BOENDE

SAMTAL OM SEXUALITET OCH INTIMITET MED ÄLDRE PÅ SÄRSKILT BOENDE VÅRDPERSONALS ERFARENHETER EN LITTERATURSTUDIE SOFIE SCHAVON THERÉSE THUNELAND Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2019 Malmö Universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SAMTAL OM SEXUALITET OCH INTIMITET MED ÄLDRE PÅ SÄRSKILT BOENDE VÅRDPERSONALS ERFARENHETER EN LITTERATURSTUDIE SOFIE SCHAVON THERÉSE THUNELAND Schavon, S & Thuneland, T. Samtal om sexualitet och intimitet med äldre på särskilt boende: Vårdpersonals erfarenheter - en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018. Bakgrund: Sexuell hälsa är en mänsklig rättighet, även för den äldre populationen trots fördomar och tabun som motsäger detta. Sexualitet och intimitet kan yttra sig på fler sätt än penetrativt sex, som handhållning och komplimanger. Vårdpersonal har som arbetsuppgift att hjälpa sina patienter att uppnå bästa möjliga hälsa och sexuell hälsa, samt att dokumentera detta, speciellt för sjuksköterskor. Syfte: Examensarbetets syfte var att belysa vårdpersonals erfarenheter vid samtal om sexualitet och intimitet med äldre som bor på särskilt boende. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats skrevs. Databaserna PubMed och CINAHL användes. Elva artiklar valdes och kvalitetsgranskades. Resultat: Ansvarsdiffusion rådde då en del av vårdpersonalen ansåg att det var en del av deras profession att ta upp sexualitet och intimitet, medan andra av vårdpersonalen ansåg att det var patientens ansvar att ta upp samtal om ämnet. Vårdpersonal upplevde samtalen som obekväma på grund av normer, rådande tabun kring ämnet och kunskapsbrist. Vårdpersonals bemötande varierade beroende på faktorer som uppväxt och religion. De handlade också olika beroende på sin bekvämlighetsnivå. Barriärer, kommunikationssvårigheter och normer hindrade öppen kommunikation om sexualitet mellan vårdpersonal och äldre. Konklusion: Det framkom att vårdpersonal kände sig obekväma och dåligt förberedda inför samtal med äldre om sexualitet och intimitet. Bristande stöd från arbetslaget och bristande eller icke-existerande rutiner till hur en ska gå tillväga spädde på tystnaden kring ämnet. Vidare utbildning inom ämnet behövs för att rutiner ska implementeras och för att vårdpersonal ska kunna utvecklas i sina professioner. Nyckelord: samtal, sexualitet, särskilt boende, vårdpersonal, äldre.

CONVERSATIONS ABOUT SEXUALITY AND INTIMACY WITH OLDER PEOPLE LIVING IN NURSING HOMES NURSING STAFFS EXPERIENCES - A LITERATURE REVIEW SOFIE SCHAVON THERÉSE THUNELAND Schavon, S & Thuneland, T. Conversations about sexuality and intimacy with older people living in nursing homes: Nursing staffs experiences - a literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care sciences, 2018. Background: Sexual health is a human right for everyone, including elderly people. Even though taboos and prejudices may contradict this. Sexuality and intimacy may show itself as more than penetrative sex, such as hand holding or compliments. It is included in nursing staffs duties to help their patient achieve the best possible health, sexual health, and to document this, especially for registered nurses. Aim: The aim of this literature review was to explore nursing staffs experiences in conversations about sexuality and intimacy with elderly people living in nursing homes. Method: A literature study with qualitative approach was written. The databases PubMed and CINAHL were used. Eleven articles were selected and quality-reviewed. Result: Diffusion of responsibility prevailed when some of the nursing staff felt that it was part of their profession to address sexuality and intimacy, while others of nursing staff thought that it was the patient's responsibility to raise conversations about the subject. Nursing staff experienced the conversations as uncomfortable due to norms, the current taboo about the subject and the lack of knowledge. Nursing staffs approach varied depending on factors such as upbringing and religion. They also acted differently depending on their level of comfort. Barriers, communication difficulties and norms prevented open communication about sexuality between nursing staff and elderly people. Conclusion: It was found that nursing staff felt uncomfortable and poorly prepared for conversations about sexuality and intimacy with elderly people. Lacking support from the work team and inadequate or non-existent routines on how to proceed increased the silence about the subject. Further education about the subject is needed to implement routines and to enable nursing staff to develop within their professions. Keywords: conversation, elder, nursing home, nursing staff, sexuality.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Sexualitet och intimitet... 1 Definition av sexualitet och intimitet... 1 Sexuell hälsa & sexuella rättigheter... 2 Äldres sexualitet enligt samhället och normer... 3 Vårdpersonal... 3 Sjuksköterskans skyldigheter... 4 Definitioner... 4 Den äldre individen... 4 Det särskilda boendet... 4 Samtalet och det professionella samtalet... 5 PROBLEMFORMULERING... 5 SYFTE... 5 METOD... 5 Studiedesign... 5 Databaser och sökord... 6 Exklusions- och inklusionskriterier... 6 Datainsamling... 6 Kvalitetsgranskning... 7 Dataanalys... 7 RESULTAT... 8 Ansvar, rättighet och prioritering... 8 Maktperspektiv... 8 Tabu, normer och förutfattade meningar... 9 Hantera och bemöta sexualitet och intimitet... 10 Rutiner... 11 Kunskapsbrist... 11 Praktiskt verktyg som hjälpmedel... 12 Kommunikationsproblem... 12 Humor... 13 Brist på privatliv och tid... 14 DISKUSSION... 14 Metoddiskussion... 14

Arbetets styrkor och svagheter... 15 Vad som kunde gjorts annorlunda... 16 Resultatdiskussion... 16 Sexuell hälsa - vårdpersonalens ansvar... 16 Motverka maktperspektiv... 17 Tabu, normer och förutfattade meningar... 17 Brist på rutiner och vägledning... 18 Utbildning... 18 KONKLUSION... 19 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE... 19 REFERENSER... 21 BILAGA 1: SÖKSCHEMA... 24 Sökningar i PubMed med fritext och MeSH-termer... 24 Sökningar i PubMed med fritext... 25 Sökningar i CINAHL med fritext och ämnesord... 25 BILAGA 2: ARTIKELMATRISER... 26

INLEDNING Författarna upplever det som att samtal om sex med den äldre individen är sällan förekommande. I grundskolan undervisas det om blommor och bin och i tonåren undervisas det hur en kondom används på korrekt sätt. När individen väl blir vuxen förväntas denne ha all kunskap den behöver. Men vad händer när människan blir äldre, kroppen och ens känslor ändras, blir impotent, utvecklar en sjukdom eller ens partner avlider? Vem ska den äldre vända sig till för att tala om tabubelagda ämnen såsom sex och intimitet? Ansvaret kan hamna på vårdpersonalen som den äldre känner att hen kan lita på och som ska förhålla sig professionellt till ämnet. Detta kan ske på sjukhus efter en prostataoperation eller på särskilt boende där de nya tabletterna gör att det blir torrt i underlivet eller i öppenvården där äldre par bråkar för att de har olika uppfattning om sex. Hur ska då vårdpersonal kunna samtala om sex och intimitet? Och hur ska vårdpersonal kunna öppna upp ämnet för de blygare individerna som inte vågar fråga? Frågor om sex och intimitet kommer uppstå hela livet. Kroppen och sinnet förändras och den sexuella hälsan är viktig eftersom det är en del av individens allmänna hälsa (Statens folkhälsoinstitut 2012). Men alltför ofta överses den sexuella hälsan och det undviks att samtalas om (McAuliffe m.fl 2015). På grund av detta skriver vi denna litteraturstudie för att belysa vårdpersonals erfarenheter vid samtal om sexualitet och intimitet med. Författarna valde att belysa vårdpersonals erfarenheter då många professioner jobbar patientnära på särskilda boenden och för att sjuksköterskor inkluderas inom detta begrepp och detta är den yrkesgrupp som är mest intressant att utforska för författarnas framtida yrkeskompetens. BAKGRUND I detta avsnittet kommer huvudområdena sexualitet och intimitet och vårdpersonal att beskrivas närmre och definieras. Även definitioner av vad en äldre individ är, det särskilda boendet, och samtal kommer redovisas. Sexualitet och intimitet Definition av sexualitet och intimitet World Health Organisation (WHO) sammanställde en arbetsdefinition av sexualitet och sexuella rättigheter för att bidra till att öka förståelsen för sexuell hälsa (WHO 2006). Denna arbetsdefinition bygger på tidigare internationella konsensusdokument, som International Conference on Population and Developments (ICPD) handlingsprogram (1994) och Beijings deklaration och handlingsplan (UN 1995), och speglar den utvecklande förståelsen för koncepten. Enligt World Health Organisation definieras sexualitet som att: 1

Sexualitet är en integrerad del av varje människas personlighet, och det gäller såväl man och kvinna som barn. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är inte synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasmer eller inte och är heller inte summan av våra erotiska liv. Dessa kan, men behöver inte, vara en del av vår sexualitet. Sexualitet är mycket mer, den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet; den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor samt att röra vid varandra. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och därigenom vår psykiska och fysiska hälsa. (WHO 2006) Enligt Mattiasson och Hembergs (1998) teori existerar intimitet i olika dimensioner; fysisk, psykologisk, social och spirituell. Dessa dimensioner utgör grunden för närhet med en annan individ. I Mahieu och Gastmans (2015) artikel belyser även de ett antal dimensioner till intimitet, specifikt dimensioner som äldre anser vara viktigt i sitt vardagliga liv. Enligt deras forskning belyser de att äldre anser att emotionell intimitet, intellektuell intimitet, ickesexuell fysisk intimitet, och social intimitet var viktigare än sexuel-fysisk intimitet. De hittade att en nära mental relation, konversation, kärleksfullhet, respekt och support ansågs vara viktigare än en fysisk relation (a.a.). Enligt Hajjar & Kamel (2003) finns det olika sätt att definiera sexualitet och intimitet. Det traditionella sättet att definiera sexualitet och intimitet genom samlag mellan två individer är bristfällig eftersom den inte utforskar det psykiska som händer mellan individer eller hos den enskilda. De beskriver att sexualitet kan ta uttryck i närhet, romans, omtänksamhet, beröring och att individen känner sig vacker; med andra ord olika handlingar som får en att känna sig älskad. Vidare menar Hajjar & Kamel att sexualitet och intimitet är nära knutet till en persons upplevelse av egenvärde, om personen nekas sexualitet eller sexuella tankar kan självbilden, sociala förhållanden och den mentala hälsan påverkas negativt (a.a.). Sexualitet beskrivs av Wallace (2003) som ett mänskligt behov jämförbart med nutriering och sömn. Wallace beskriver också att behovet kvarstannar när människan blir äldre men att det yttrar sig i andra former vilket styrks av Hajjar & Kamel (2003) och Aguilar (2017). Sexuell hälsa & sexuella rättigheter WHO (2006) definierar den sexuella hälsan som fysiskt, mentalt, känslomässigt samt socialt välbefinnande gällande sexualiteten. Detta innebär inte enbart avsaknaden av skada och sjukdom. En respektfull och positiv inställning krävs gentemot sexualitet och sexuella förhållande till andra. Detta innefattar möjligheten att ha sexuellt säkra och njutbara upplevelser som ska vara fria från diskriminering, tvång och våld. För att kunna uppnå och uppehålla sexuell hälsa krävs det att de sexuella rättigheterna för alla individer respekteras, skyddas och uppfylls (a.a.). Enligt WHO (2006) inkluderar de mänskliga rättigheterna, som redan är etablerade i internationella människorättsdokument, nationella lagar och andra konsensusutlåtanden, även sexuella rättigheter. Rättigheterna inkluderar rätten för alla människor att utan diskriminering, tvång och våld erhålla den högsta möjliga standarden för sexuell hälsa. Detta inkluderar även möjlighet till hälso-och sjukvård fokuserad på sexualitet och reproduktion. De sexuella rättigheterna inkluderar även människans rättighet till att för det första: söka, erhålla och vidarebefordra information om sexualitet samt att erhålla undervisning om sexualitet. För det andra: erhålla respekt för den egna kroppsintegriteten, möjligheten att välja partner och om 2

personen vill vara sexuellt aktiv eller inte. För det tredje har människan rätten att ha konsensuella sexuella relationer och giftermål samt rätten att bestämma huruvida, och när, hen skall skaffa barn. Människan har även rätten att sträva efter ett tillfredsställande, säkert och njutbart sexliv (a.a.). Äldres sexualitet enligt samhället och normer Samhällets brist på kunskap angående äldres sexualitet bidra till synen av att äldre individer inte längre är sexuellt aktiva (Wallace 2003, Aguilar 2017). Sexualundervisningen och den allmänna synen på sex när de nu äldre individerna var yngre och utvecklade sin sexualitet kan ha färgat dem till att inte samtala om sexualitet och intimitet. Skuld och skam inpräntades i tankesättet gällande sex och äldre vågar inte ställa frågor. Ämnet blir till ett tabu som den äldre och vårdpersonalen hjälper till att upprätthålla (a.a.). Enligt Mahieu och Gastmans (2015) artikel finns det många stereotyper och föreställningar om att den äldre människan är asexuell. Denna syn är djupt invävd i det västerländska samhället och kan medföra att den äldre individen internaliserar synsättet och känner ett behov av att agera i enlighet med stereotypen. Enligt Mahieu och Gastman är äldre som bor på särskilt boende mer positivt inställd till den abstrakta idén av sexualitet hos äldre än till specifika sexuella beteenden. En del anser att det är dålig smak att vara sexuell som äldre och antyder att det är skamligt och pinsamt att delta i sexuella handlingar. Majoriteten av äldre är eniga om att sexualitet är tabubelagt och att sex endast är för yngre människor (a.a.). Vårdpersonal Begreppet vårdpersonal används inom vården för att översiktligt benämna personal som är i kontakt med patienter i syfte att utöva vård eller omsorg (Edberg m.fl. 2014). De professioner som är störst till mängd som är inkluderade under detta begrepp är bland annat vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor. Personal som har kontakt med vården som utför administrativa åtgärder som till exempel vårdhemschefer och chefer för omvårdnad inkluderas även under detta begrepp (a.a.). Chefer för omvårdnad är sjuksköterskor som ansvarar för samarbetet mellan instanser och har huvudansvar att övervaka vården hos alla patienter som hen har på sin vårdenhet, de har ett mer administrativt arbete till skillnad från ordinarie sjuksköterskor (Krisztal & Appelbaum 2003). Vård- och omsorgsassistenters, det vill säga vårdbiträden och undersköterskor, arbete är att ge en god omsorg med hög kvalitet (Socialstyrelsen 2006). Gott bemötande och hög kompetens samt hänsyn till patienters krav och önskemål, med särskild fokus på patientens välbefinnande, inkluderas i arbetsbeskrivningen. Arbetsuppgifter som vårdpersonal förväntas kunna utföra är omsorgsuppgifter, sociala uppgifter, hushållsuppgifter, medicinska uppgifter och administrativa uppgifter. Mediciniska uppgifter hanteras huvudsakligen av sjuksköterskor, med möjlighet att undersköterskor får delegering för medicinutdelning. Administrativa uppgifter hanteras främst av vårdhemschefer och chefer för omvårdnad men är även en viktig del av sjuksköterskors arbetsuppgifter (a.a.). Sexualitet och intimitet har en direkt inverkan på begreppen hälsa, livskvalitet och välbefinnande och är på så vis även ett ansvarsområde som vårdpersonal har (Statens folkhälsoinstitut 2012). Enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kapitlet 1 råder sekretess inom hälsooch sjukvården gällande den enskilde patientens personliga förhållanden och hälsotillstånd 3

om inte uppgifterna kan röjas utan att närstående eller den enskilde lider men av detta. Detta är applicerbart för alla känsliga uppgifter inom sjukvården och medicinsk verksamhet som exempelvis samtal om sexualitet då all verksam personal inom hälso- och sjukvården har tystnadsplikt. Sjuksköterskans skyldigheter Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Svensk sjuksköterskeförening 2017) har den legitimerade sjuksköterskan en plikt att självständigt utöva en bra omvårdnad för sina patienter. Detta innefattar att sjuksköterskan ska erbjuda patienten förmågan att bestämma hur omvårdnaden ska gå till och hur sjukdom, hälsoproblem samt funktionsnedsättning skall hanteras. Det är sjuksköterskans ansvar att se till att patienten kan uppnå och om möjligt bibehålla bästa möjliga livskvalitet och välbefinnande genom hela livet (a.a.). Enligt VIPS-bokens (2013) definition av VIPS-modellen innebär förkortningen välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet. VIPS-modellen används för att föra anteckningar gällande patientens omvårdnad i en patientjournal genom sökord. Syftet med VIPS-modellen är att patientjournalen ska bli mer enhetlig och att det ska bli enklare att få en översikt över journalen. Ett av sökorden i VIPS är sexualitet/intimitet. Här ska sjuksköterska och läkare dokumentera relevanta anteckningar gällande ämnet, som samtal om sex och intimitet eller exempelvis undervisningstillfällen relevant till ämnet (a.a.). Denna skyldighet stöds även av patientdatalagen (2008:355) samt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). I patientdatalagen (2008:355) 3 kapitlet 6 finns etiska bestämmelser gällande journalföring samt beskrivning att sjuksköterskor och annan personal med legitimation, exempelvis läkare, har skyldighet att föra patientjournal med väsentliga uppgifter gällande patientens hälsa och omvårdnad samt vidtagna åtgärder och planerade åtgärder för framtiden. Definitioner Den äldre individen Enligt Socialstyrelsen (2001) definieras den äldre människan som en kvinna eller en man som är 65 år eller äldre. Det särskilda boendet Enligt IVO (2018) definieras ett särskilt boende för äldre som lägenheter som är speciellt anpassade för omvårdnaden av äldre individer. De boende på det särskilda boendet är berättigade till individuellt anpassat stöd, omvårdnad och service för att behålla så mycket som möjligt av den äldre individens självständighet (a.a.). Vidare definierar Socialstyrelsen (2011) två huvudorsaker till behov av särskilt boende för äldre. Dessa två huvudorsaker är orienteringshandikapp samt omvårdnadsbehov med korta och kritiska intervall. Orienteringshandikapp omfattar flera olika sjukdomar och skador som leder till försämrad förmåga att orientera sig till sin omgivning. Den egna omvårdnaden blir bristande på grund av oförmåga att förstå hur en specifik aktivitet ska utföras (a.a). Den andra huvudorsaken är omvårdnadsbehov med korta och kritiska intervall vilket innebär att individen behöver hjälp, tillsyn och omvårdnad flera gånger om dagen och ofta med oförutsägbara intervall (Socialstyrelsen 2011). I den här gruppen ingår det främst individer 4

med somatiska sjukdomstillstånd samt fysiska skador. Individens fysiska förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet är nedsatt (a.a). Samtalet och det professionella samtalet Samtalet definieras av Svenska Akademins Ordbok (2018) som ett muntligt utbyte av upplysningar eller synpunkter som vanligen sker på ett informellt sätt. Det professionella samtalet definieras av Hägg & Kuoppa (1997) som ett samtal med tydlig metod, rollfördelning, uppläggning med ett innehåll som formats utifrån ett uttalat syfte. Ett professionellt samtal kan ske mellan exempelvis sjuksköterska och patient (a.a.). PROBLEMFORMULERING Det är viktigt att belysa hur vårdpersonal samtalar om sexualitet och intimitet med de äldre som bor på särskilt boende eftersom sexualitet är en mänsklig rättighet som till stor del ignoreras, alternativt undviks, på särskilda boenden (McAuliffe m.fl 2015). Äldres sexualitet är ett ämne som det har forskats lite om. Tidigare forskning indikerar kunskapsluckor gällande samtalet om sexualitet och intimitet på särskilt boende och menar på att vårdpersonal är osäker på hur de ska bemöta och samtala kring sexualitet på grund av bristande kunskap och rutiner. Examensarbetet syftar till att sammanställa existerande kunskap inom sexualitet och intimitet samt belysa vårdpersonals erfarenheter vid samtal om sexualitet och intimitet med äldre som bor på särskilt boende. Detta för att kunna optimera äldres rättigheter till sexuell hälsa. SYFTE Syftet är att belysa vårdpersonals erfarenheter vid samtal om sexualitet och intimitet med äldre som bor på särskilt boende. METOD I detta avsnittet kommer arbetets framförande att redovisas under rubrikerna Studiedesign, Databaser och sökord, Datainsamling, Kvalitetsgranskning och Dataanalys. Studiedesign Studien är en litteraturstudie baserad på vetenskapliga kvalitativa artiklar. En litteraturstudie är en sammanställning av existerande studier för att besvara ett syfte (Polit & Beck 2010). Denna typ av studiedesign används främst för att sammanställa befintlig forskning eller belysa forskningsområden där få, eller inga, studier gjorts och därmed behöver utforskas mer. En litteraturstudie kan användas som underlag för vidare studier (a.a.). 5

Polit och Becks (2010) flödesschema användes i denna litteraturstudie och tillämpades genom hela arbetsprocessen för att upprätthålla högsta möjliga kvalité. Databaser och sökord Vid sökningarna användes databaserna Pubmed och CINAH. Arbetet skrevs utifrån empiriska studier med kvalitativ ansats då detta bäst uppfyllde syftet i och med att det är erfarenhet som efterfrågas. I PubMed användes MEsH-termerna Aged, Attitude, Elderly, Nurses, Nursing staff, Perception, Sex, Sexuality och Qualitative research. I CINAHL var ämnesorden (headings-termerna, MH) sexuality, nursing home personnel och qualitative studies. Samtliga sökscheman kan erhållas i Bilaga 1. De huvudsakliga sökorden som användes var sexualitet, äldre, särskilt boende, vårdpersonal och vårdpersonal. Vid sökning i PubMed utgjorde varje sökord, och likvärdiga begrepp, ett eget sökblock som redovisas i Bilaga 1 under Sökningar i PubMed med fritext och MeSH-termer. I CINAHL användes fritextorden staff och elder samt aged för att komplettera de bärande begreppen, det vill säga ämnesorden och MeSHtermerna. Fritexten och sökblocken användes för att ytterligare precisera sökresultatet. För att vidga sökningarna kombinerades sökblock med OR (Polit & Beck 2010). AND användes för att specificera sökningarna och skilja på begreppen (a.a.). Exklusions- och inklusionskriterier Exklusionskriterierna var äldres sexualitet kopplat till demenssjukdom då valet gjordes att inte utforska vårdpersonals roll gällande specifikt demenssjukas sexualitet och intimitet. Då det råder brist på forskning inom detta ämne och det inte fanns ett flertal artiklar gjordes valet att inkludera alla artiklar som var relevanta för ämnet, men de skulle inte vara publicerade före år 1995. Detta eftersom ämnet blivit mindre tabubelagt med tiden då det har framkommit mer kunskap genom bland annat forskning. Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska, hade kvantitativ ansats eller var litteraturstudier sorterades bort. Inklusionskriterierna var artiklar med kvalitativ ansats som inkluderade människor över 65 år som bor på särskilt boende. Vårdpersonals perspektiv inkluderades, men sjuksköterskors perspektiv prioriterades, varav ett flertal artiklar endast bearbetar sjuksköterskors perspektiv. Tre av de utvalda artiklarna som hade vårdpersonals erfarenheter inkluderade även de äldres och/eller anhörigas upplevelser och åsikter. Dessa artiklar ansågs ändå vara användbara för arbetets syfte då författarna för dessa tre artiklar gjort en tydlig distinktion när det var vårdpersonals erfarenheter som redovisades och när det var boendes eller anhörigas erfarenheter. Därav kommer, med säkerhet, endast vårdpersonalens erfarenheter redovisa i detta arbete. Datainsamling Syftet bestämdes och de bärande begreppen, som uppges under rubriken Databaser och sökord, för litteraturstudien fastställdes. Sedan påbörjades datainsamlingen (Polit & Beck 2010). Sökningarna i de olika databaserna gav för det mesta få men specifika resultat, med undantag för sökningen i PubMed som redovisas under Bilaga 1 under Sökningar i PubMed med fritext och MeSH-termer. Samtliga titlar lästes igenom, först individuellt och sedan gemensamt, och artiklar vars titel till synes belyste sexualitet hos äldre valdes ut, speciellt om titlarna nämnde vårdpersonals perspektiv. Icke relevanta titlar sorterades bort, som till exempel de med demens i titeln. 89 abstrakt, vars titlar till synes överensstämde med syftet, 6

lästes igenom individuellt och diskuterades därefter gemensamt angående om de var relevanta eller skulle bortsorteras. Bortsortering genomfördes genom att gallra bort artiklar vars syfte, frågeställning eller metod inte passade på de valda inklusions- och exklusionskriterierna. Efter gallringen av abstrakten lästes de 28 resterande artiklarna i fulltext individuellt och sedan gemensamt varav 11 artiklar valdes ut. Kvalitetsgranskning För att avgöra artiklarnas kvalitet användes SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik. Kvalitetsgranskningen genomfördes systematiskt tillsammans. Avgränsningen gjordes gällande låg, medelhög och hög kvalitet grundat på hur stor populationen var och hur många punkter som uppfylldes i SBU:s granskningsmall. De 28 artiklarna som lästes i fulltext kvalitetsgranskades, där artiklar av låg kvalitet sållades bort. Även artiklar med medel- och hög kvalitetsnivå sållades bort då de i fulltext inte uppfyllde syftet och därmed inte var relevanta. 11 artiklar av medelhög och hög kvalitet återstod och användes i examensarbetet. Dataanalys Examensarbetet använde sig av en kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2003). Analysenhet, meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod samt kategori beskrivs av Graneheim och Lundman. Analysenheterna bör bygga på intervjuer i primärkällor och inte på litteraturstudier eller andra sekundärkällor. Meningsbärande enheter är ord och meningar som styrker varandra och relaterar till varandra genom innehållet, och detta är då nästa steg i dataanalysen. De meningsbärande enheterna kondenseras ner till ett fåtal ord och sedan påbörjar abstraktionen. Genom abstraktion tolkas och grupperas de kondenserade meningsbärande enheterna och placeras i olika kategorier över innehållsområden. Innehållsområdena är de stora klusterna med information och fakta som överensstämmer med de olika primärkällorna. De meningsbärande enheterna kodas sedan och används för att skapa kategorier. Kategorier beskrivs av Graneheim och Lundman som det viktigaste steget i den kvalitativa innehållsanalysen. Kategoriernas innehåll skiljer sig från varandra men samtliga är viktiga då de besvarar syftet från olika perspektiv, de ska även vara beskrivna på ett sätt att textens innehåll enbart kan tillhöra en kategori. Texten ska alltså inte kunna passa in under flera kategorier då det behövs en tydlig distinktion mellan dem. Den subjektiva tolkningen av texten kan dock försvåra denna processen vilket leder till att vissa ämnen kan passa in under flera kategorier. Det måste då framkomma att texten har ett utmärkande drag som bäst överensstämmer med en av kategorierna. De olika kategorierna kan även ha subkategorier (a.a.). Analysenheterna i examensarbetet var från 11 primärstudier där deras innehåll grundade sig i intervjumaterial, vilket var primärkällor. De 11 artiklarna lästes flertalet gånger för att utveckla en djupare förståelse för innehållet och för att kunna hitta meningsenheter i texterna (Graneheim & Lundman 2003). Tolv meningsbärande enheter identifierades som stämde in på examensarbetets valda syfte. De meningsbärande enheterna kondenserades och översattes till svenska för att sedan tolkas genom abstraktion för att identifiera koder. De olika koderna skrevs ner och jämfördes mot varandra för att hitta likheter och skillnader mellan de olika texterna. Åtta huvudkategorier och två underkategorier som besvarade syftet identifierades och användes som rubriker i resultatdelen. Huvudkategorierna var Ansvar, rättighet och prioritering; Maktperspektiv; Tabu, normer och förutfattade meningar; Hantera och bemöta sexualitet och intimitet; Rutiner; Kunskapsbrist; Verktyg; Kommunikationsproblem. Underrubrikerna var Humor samt Brist på privatliv och tid. 7

RESULTAT Resultatet är baserat på 11 vetenskapliga empiriska artiklar med kvalitativ ansats. Dessa har kvalitetsgranskats, analyserats och bearbetats tillsammans. Vid kvalitetsgranskningen klassades sex som hög kvalitet och fem som medelhög kvalitet. Artiklarna var genomförda i Belgien, Brasilien, Nya Zeeland, Portugal, Sverige, USA, och två från Australien samt tre stycken från Spanien. Samtliga artiklar berörde vårdpersonals perspektiv på att samtala och bemöta sexualitet och intimitet gentemot den äldre på särskilt boende. Tio av våra elva artiklar var skrivna från 2013 och framåt, och en artikel var skriven 2004. Samtliga artiklar hade etiska övervägande. Ansvar, rättighet och prioritering Vårdpersonalen i Saunamäki och Engströms (2013) studie ansåg att sexualitet var en del av deras profession då de ansåg att de hade en huvudroll i att undervisa äldre för att minska okunskap gällande sexualitet och intimitet då det var de som var närmast de äldre inom hälsooch sjukvården. Vissa av vårdpersonalen uppgav att de undvek sexualitet trots att de ansåg det vara deras ansvarsområde. De ansåg att patienten inte förväntade sig, eller ville, diskutera sin sexualitet med dem. Vissa ansåg även att det var patientens eget ansvar att ta upp frågor om sexualitet och inte vårdpersonalens. Det var tydligt att ansvarsdiffusion var ett utmärkande problem, det vill säga att ansvaret att ta upp sexualitet och intimitet tillgavs någon annan. I detta fallet tillgav vårdpersonalen ansvaret till de äldre, medan äldre upplevdes tillge ansvaret på vårdpersonalen (a.a.). Vårdpersonalen i Rowntree och Zufferey (2015) studie uttryckte att det var känt i arbetslaget att ämnet gällande äldres sexualitet och intimitet inte hanterades på ett bra sätt vid deras institutioner. Det uttrycktes också i studien att vårdpersonal valde att inte samtala om sexualitet och intimitet och därmed undvek ämnet (a.a.) vilket Villar m.fl. (2017) studie också påvisar. I Saunamäki och Engström (2013) och Villar m.fl. (2016) studier framkom det även att sexualitet och intimitet inte ansågs som en prioritet i förhållande till t.ex. somatiska sjukdomar. Detta ledde till att vårdpersonal bortsåg eller ignorerade ämnet tills det blev ett problem som de inte kunde bortse från, vilket Syme m.fl. (2016) samt Villar m.fl. (2016) också tar upp. Maktperspektiv Vårdpersonal uttryckte Rowntree och Zufferey (2015) att sexuella och intima uttryck för de äldre på särskilt boende var ett behov som kunde bemötas på särskilt boende. Rowntree och Zufferey rapporterade att detta ledde till en skiftning i ansvarsförhållandet och maktbalansen. När vårdpersonal uttryckte att sexualitet och intimitet var ett behov tolkades detta som något vårdpersonalen kunde hjälpa till att fylla och att de skulle hjälpa de äldre. Vårdpersonalen tog på sig en hjälpande och stöttande roll men i och med detta tog de ifrån de äldre en sorts makt att ta tag i sin egen sexualitet och intimitet (a.a). För att understryka vem som hade makten gällande de äldres sexualitet och intimitet pekade Rowntree och Zufferey (2015) studie på att vårdpersonal hade en sorts makt då de var skyldiga att dokumentera uttryckta behov hos äldre boende på särskilt boende. Det gällde att vårdpersonal tog sina boendes önskemål på allvar, dokumenterade dem, och strävade efter att 8

stötta och uppfylla dem (a.a.). Vårdpersonalen i Cook m.fl. (2017) studie såg de äldres bostad på särskilt boende som sin arbetsplats istället för en privat och egen. Vårdpersonalen väntade exempelvis inte på att bli välkomnade in när de knackade på den äldres dörr utan knackandet gjordes bara symboliskt. Detta påvisade maktmissbruk och respektlöshet (a.a.). Förmyndarmentalitet och infantalism påverkade vårdpersonal i samtal gällande sexualitet och intimitet med äldre (Cook m.fl. 2017; Monteiro m.fl. 2017; Roach m.fl. 2004; Villar m.fl. 2016; Villar 2017). Viss vårdpersonal uttryckte att de äldre var personer som behövde skyddas och att det var vårdpersonalens ansvar att beskydda dem men att de kände osäkerhet inför om det var säkert för två boende att vara ensamma i ett rum eller inte (Cook m.fl. 2017; Monteiro m.fl. 2017; Venturini m.fl. 2018; Villar 2017). Dock ansåg en del av vårdpersonalen att viljan att beskydda de äldre inkräktade på de äldres privatliv (a.a.). Tabu, normer och förutfattade meningar Rowntree och Zufferey (2015) studie underströk vikten av att normalisera samtal och uttryck om sexualitet och intimitet. Vårdpersonal som blev intervjuade i den här studien ansåg att det var essentiellt för att bryta den rådande tabun som personalen upplevde (a.a.) vilket vårdpersonalen i Villar m.fl. (2017) studie också belyser. Samtidigt uttrycktes oro över hur personalen skulle kunna få tid för samtal med de äldre om sexualitet och intimitet (Rowntree & Zufferey 2015; Syme m.fl. 2016). En del vårdpersonal uttryckte fördomar och förförståelse gällande ålder och intresse av sexualitet och intimitet i Monteiro m.fl. (2017) studie vilket Saunamäki & Engström (2013) och Villar m.fl. (2017) studier också stödjer. Vissa av vårdpersonalen prioriterade den somatiska hälsan över sexualitet och intimitet vilket ledde till att vårdpersonalen inte hade förståelse för den äldres sexuella och intima behov (Monteiro m.fl. 2017). Andra av vårdpersonalen som intervjuades i studien hade dock förståelse för den äldres eventuella intresse av sexualitet och intimitet, dock beskrevs sjukdomar som de äldre eventuellt hade och den åldrande kroppen som begränsande och inskränkande (a.a.). Rowntree och Zufferey (2015) beskrev att äldre kunde känna rädsla inför att uttrycka sexuella och intima känslor och utföra handlingar som relaterade till detta på grund av att samhällets normer formade hur den äldre vågade agera. Vårdpersonalen ansåg att äldre uttryckte en rädsla inför att bli dömda av de andra boendena om de skulle samtala om sex och intimitet (Villar m.fl. 2014). Detta kunde leda till att sexuella och intima aktiviteter slutade när den äldre flyttade in på särskilt boende, trots att den äldre hade intresse av detta (Roach 2014; Rowntree & Zufferey 2015; Villar m.fl. 2016). Vårdpersonal i Cook m.fl. (2017) och Villar m.fl. (2016) studier kunde indikera en rädsla hos äldre för att påbörja nya relationer eller uttrycka sig sexuellt, som att onanera på sina rum. Vårdpersonalen uppgav att det troligtvis var för att de äldre kände rädsla inför att personalen inte skulle respektera deras integritet. (Cook m.fl. 2017; Villar m.fl. 2016). Det var därför viktigt att vårdpersonal vågade diskutera med den äldre angående deras sexualitet för att upphäva tabun och de förutfattade meningarna för att främja den äldres hälsa (Roach 2004; Syme m.fl. 2016). Thys m.fl. (2018) pekade på att vårdpersonal stöttade sexuella och intima uttryck som passade in i samhällets normer. Gifta par som höll hand och kysste varandra i dagrummet på särskilt boende accepterades och stöttades. Däremot blev ogifta par som nyligen träffat varandra och som gjorde samma sak i dagrummet inte stöttade lika ofta av vårdpersonal 9

(a.a.). Detta styrker Rowntree och Zufferey (2015) teori att konservativa värderingar från bland annat kyrkan påverkade hur vårdpersonal uppfattade sådana här händelser. Hantera och bemöta sexualitet och intimitet Thys m.fl. (2018) beskrev hur vårdpersonal hanterade intimt och sexuellt laddade situationer olika beroende på varierande faktorer. En av dessa faktorer var hur bekväma vårdpersonalen var gällande samtal om sexualitet och intimitet i allmänhet. Här spelade faktorer som uppväxt och religion roll (a.a.). Venturini m.fl. (2018) och Villar m.fl. (2017) studier belyser också vårdpersonals religion, uppväxt, och personliga åsikter som faktorer som påverkar om vårdpersonalen samtalar om sexualitet och intimitet. Cook m.fl. (2017) spann vidare på hur vårdpersonals privata bakgrund färgat hur de bemötte äldre i intima och sexuellt laddade situationer. Den kulturella mångfalden gjorde att vårdpersonal handlade olika i liknande situationer eftersom de blev påverkade av sina egna åsikter och värderingar (Cook m.fl. 2017; Venturini m.fl. 2018; Villar m.fl. 2017). Synen på sexualitet hos äldre, och hur de bemötte och samtalade om det, varierade också hos vårdpersonal beroende på vilken inställning det specifika särskilda boendet hade till sexualitet (Roach 2004). Detta kunde leda till att samtal om sexualitet och intimitet undveks eller ignorerades (Roach 2004; Thys m.fl. 2018). Thys m.fl. (2018) beskrev tre olika handlingssätt som vårdpersonal använde sig av vid samtal gällande sexualitet och intimitet: aktivt tillåtande och främjande, tolererande, och avbrytande. Aktivt tillåtande och främjande syftade till personal som såg de äldres sexualitet och behov av intimitet som en tillgång och som något som behövdes främjas. Vårdpersonalen som följde det här sättet var mer positiva till de äldres uttryck och ville främja dessa på olika sätt, som att uppmuntra till handhållande mellan boende och att tillhandahålla dubbelsängar vid behov. De menade också att pussar på kinden och kramar mellan den äldre boende och vårdpersonalen var ett sätt att tillfredsställa intima behov som vårdpersonalen kunde utföra om de kände sig bekväma med detta (a.a.). Det tillåtande och främjande synsättet uppmärksammades också i Venturini m.fl. (2018) studie då vårdpersonal belyste att de aktivt hjälpte de äldre känna sig åtråvärda och attraktiva genom att hjälpa dem med förskönande aktiviteter som att sminka sig, fixa håret, välja ut fina kläder och måla naglarna. Ett tolererande synsätt på sexuella och intima uttryck syftade på vårdpersonal som inte aktivt försökte främja för de äldre genom att, till exempel, erbjuda dubbelsäng men heller inte försökte hindra aktiviteten (Thys m.fl. 2018; Monteiro m.fl. 2017). Vårdpersonal uttryckte att det var enklare att ignorera de äldres sexualitet än att bemöta den då de blev obekväma (Roach 2004; Thys m.fl. 2018; Venturini m.fl. 2018). Handlingar som inbegrep ett tolererande synsätt var bland annat att undvika alternativt ändra samtalsämne när det kom till samtal och frågor om onani och sexuellt uttryck (Thys m.fl. 2018; Villar m.fl. 2016). Avbrytande innebar att vårdpersonal avrådde eller satte sig emot sexuella eller intima uttryck (Thys m.fl. 2018; Venturini m.fl. 2018). Det centrala inom avbrytande var att införa tydliga gränser till den äldre när det kom till sexuella eller intima gester som vid exempelvis kindpussar eller hindra två boende från att hålla hand (Thys m.fl. 2018). I Venturini m.fl. (2018) studie kunde vårdpersonal aktivt separera äldre för att förebygga eller avsluta sexuella och intima situationer, till exempel genom att separera äldre som börjat uppvisa intresse av varandra till olika avdelningar. När vårdpersonalen kände att hens egen integritet eller en annan boendes integritet var hotad reagerade vårdpersonalen mer negativt gentemot den äldres sexuella uttryck (Thys m.fl. 2018). Flera av vårdpersonalen rapporterade att de hade svårigheter med gränssättande och vad som var passande beteenden eller inte, då de själva hade svårigheter med att läsa av 10

avsikterna i situationerna. De valde då att gå efter sin egen magkänsla som de baserade i sina individuella åsikter och erfarenheter (a.a.). Vårdpersonalen i Thys m.fl. (2018) studie rapporterade att de använde sig av strategier för att hantera oönskade sexuella närmanden mot både personal och andra boende när dessa kunde vara skadliga för den äldre. Isolering, där den äldre fick vara ensam i ett annat rum till den kände sig lugnare, och medicinering togs upp som sätt att hantera sexuella uttryck som onani och erektion vid exempelvis duschning. Vårdpersonalen uttryckte oro i att de inte visste om detta var det rätta sättet att agera men pekade på att bristen av handlingsberedskap berodde på att de inte hade något annat dokumenterat och rekommenderat sätt att agera på (a.a.). Rutiner Ett genomgående problem som framstod i Syme m.fl. (2016) artikel var bristen på vägledning och rutiner när vårdpersonal skulle hantera sexualitet hos de äldre på särskilt boende. Enligt Syme m.fl var det endast 23% av särskilda boenden i USA som hade rutiner när det kom till sexuella uttryck hos de äldre. Detta tydde på att det rådde brist på officiella policyer och författningar gällande hur vårdpersonal skulle hantera sexualitet och intimitet (a.a.). Dessa policyer och författningar behövdes för att vägleda vårdpersonalen gällande hur de skulle agera och samtala om sexulatitet och intimitet (Syme m.fl. 2016; Villar m.fl. 2017). Enligt Syme m.fl. (2016) borde det implementeras riktlinjer för att formalisera kontinuerlig utvärdering av sexuell tillfredsställelse hos äldre inom hälso- och sjukvården, liknande trycksårsbedömningar och nutritionsbedömningar. Det skulle framgå specifik och adaptiv vägledning gällande situationer och samtalsämnen som kunde framkomma inom ämnet (a.a.). Sexualitet behövdes integreras som en del av kontinuerlig dokumentation och planering för att göra det till en normal och självklar del av de äldres hälsa (Syme m.fl. 2016; Villar m.fl. 2017). Cook m.fl. (2017) yrkade på att fasta rutiner och handlingsplaner kunde inskränka äldres rättigheter att uttrycka sig sexuellt och intimt. Brist på flexibilitet hos vårdpersonal inom ämnet kunde försvåra fokuset på personcentrerad vård och då leda till en mer övergriplig handlingsplan och samtalsmetodik (a.a.). Vårdpersonal i Saunamäki och Engströms (2013) och Villar m.fl. (2017) studier ansåg att det fanns bristande stöd från arbetsplatsen och att detta bidrog till känslor av osäkerhet och att de drog sig undan från att samtala om sexualitet. Vårdpersonal upplevde att det var stöttande för dem i sin yrkesroll om det fanns rutiner för att diskutera sexualitet, t.ex. genom att ha det som ett sökord i journalprogrammet. En del upplevde att det blev lättare för dem att fråga och prata med de äldre om sexualitet om det var något standardiserat som skulle dokumenteras, speciellt om de äldre var för blyga för att själva ta upp ämnet (a.a.). Kunskapsbrist Enligt Saunamäki och Engström (2013) ansåg många av vårdpersonalen att de hade bristande kunskap om sexualitet och intimitet vilket Syme m.fl. (2016) och Roach (2004) också belyser i sina studier. Enligt Syme m.fl. (2016), Roach (2004) och Villar m.fl. (2017) behövdes utbildning och träning för att bli av med den negativa attityden hos personalen gentemot sexualitet hos äldre. Detta skulle göras genom att öka medvetenheten hos personalen om deras attityd gentemot sexualitet hos äldre genom att t.ex. ha diskussioner om deras egna 11

värderingar om ämnet och presentera faktiskt kunskap inom området (Syme m.fl. 2016). De skulle även bli undervisade om de äldres behov av sexualitet och att det är en av deras mänskliga rättigheter (a.a.). Vårdpersonal upplevde att det var bra att stötta och utbilda varandra sinsemellan och att det var positivt om de särskilda boendena specifikt anlitade personal med ett öppet sinne gentemot sexualitet (Roach 2004). Vårdpersonal ansåg även att det var viktigt att öka kunskapen hos personalen för att bryta ner tabun och förutfattade meningar (Roach 2004). Detta för att kunna öppna upp för diskussion mellan vårdpersonal och äldre angående sexualitet och intimitet och på så vis öka tryggheten och tilliten mellan dem samt främja den äldres hälsa (a.a.). Okunskapen hos vårdpersonalen ledde till osäkerhet vilket gjorde att vårdpersonalen inte visste vad de skulle säga eller göra när det kom till sexualitet, vilket ledde till att de inte gjorde något alls och hellre undvek ämnet för att slippa känna sig obekväma (Saunamäki & Engström 2013; Venturini m.fl. 2018; Villar m.fl. 2017). Viss vårdpersonal ansåg att det behövdes specialiserad personal inom beteendekunskap och hälsa och sexualitet, t.ex. en psykolog, på boendena (Syme m.fl. 2016). Andra menade att det inte behövdes en specialist och att det skulle vara bättre att undervisa existerande personal istället och ge dem stöd från verksamheten när det kom till att hantera eller samtala om sexualitet och intimitet (a.a.). Praktiskt verktyg som hjälpmedel Enligt Syme m.fl. (2016) förmedlade en del av vårdpersonalen bristande förtroende för de redan existerande verktygen, som formulär, riktlinjer eller rutiner, när det kom till komplexa sexuella och intima situationer och att det istället behövdes göras ett nytt verktyg för att utvärdera sexualitet och intimitet. Detta verktyg skulle fördelaktligen vara enkelt att förstå och använda för att göra det tidseffektivt. Det behövdes även kunna användas multidisciplinärt för att ha som underlag vid diskussioner gällande de äldres hälsa och sexualitet där inte endast en grupp av vårdpersonal var deltagande. Verktyget skulle också vara tydlig när det kom till vad som skulle göras i vilka situationer, liknande andra hjälpmedel som t.ex. suicid bedömningsformulär (a.a.). Genom att skapa ett formellt verktyg skulle det ge validitet och evidens för vårdpersonal att stödja sig mot och agera utefter (Syme m.fl. 2016; Villar m.fl. 2017). Kommunikationsproblem Vårdpersonal fick begränsad eller ingen träning i hur de bäst samtalar om sexualitet och intimitet med de äldre individerna (Cook m.fl. 2017; Saunamäki & Engström 2013; Venturini m.fl. 2018; Villar m.fl. 2017). Brist på utbildning inom ämnet ledde till sämre handlingsförmåga vilket utgjorde ett hinder för kommunikationen mellan de äldre och vårdpersonal (a.a.). Kommunikationsbrist ledde till inkonsekventa handlingar i arbetslaget och att det som stöttades ena dagen hindrades den andra av en annan vårdpersonal (Cook m.fl. 2017). Äldre ansågs som reserverade och svåråtkomliga i samtal om sexualitet och intimitet av vårdpersonalen i Monteiro m.fl. (2017) studie. Vårdpersonalen menade dock att när samtalet väl var igång uttryckte de äldre en vilja att fortsätta och ett intresse av att samtala om sexualitet och intimitet. Ovilja att samtala om sexualitet och intimitet uttrycktes av vårdpersonal då några i Monteiro m.fl. studie menade på att de hade mindre erfarenhet av sexualitet och intimitet än de äldre, då de äldre levt ett längre liv. Rädsla för att inte kunna 12

bidra med något till samtalet eller rådgivningen ledde till att vårdpersonalen undvek samtalet helt (a.a.). Vårdpersonalen i Villar m.fl. (2017) studie uppgav att de upplevde en rädsla för att säga något fel i samtalet och på så vis påverka den äldre negativt. I Venturini m.fl. (2018) studie poängteras det att en del vårdpersonal kände att det skulle vara en invasion av den äldres privatliv att ta upp och samtala om sexualitet och intimitet och att de av denna anledningen valde att inte göra det. Brist på kommunikation om sexualitet och intimitet ansågs vara ett hinder i Villar m.fl. (2014) studie. Villar m.fl. menade på att brist på kommunikation bidrog till att osynliggöra ämnet. Vårdpersonal i studien upplevde dock tystnaden kring sexualitet och intimitet som bekväm och upplevde det som om att de äldre också var i samtyckte om detta. Vårdpersonalen tyckte det var pinsamt att tala om äldres sexualitet och intimitet eftersom de uttryckte att de inte visste hur de skulle agera eller vad de skulle säga. Ämnet upplevdes som svårt att ta upp och samtala kring av vårdpersonal (a.a.). Thys m.fl. (2018) och Villar m.fl. (2016) indikerar att kommunikationen brast mellan vårdpersonal, arbetslag, den äldre och anhöriga i samtal om intimitet och sexualitet. Det talades först om intimitet och sexualitet när detta blev problematiskt, som ovälkomna sexuella kommentarer eller publikt onanerande. Det fanns inte tid för samtal om känslor och tankar med de äldre innan de sexuella uttrycken blev problematiska, vilket gjorde att vårdpersonal stötte ifrån sig de äldre istället för att stötta dem när beteendet blev problematiskt. Anledningen till detta menar Thys m.fl. (2018) var att sexualitet och intimitet var ett ämne som tystades ner, ett tabu som det inte var meningen skulle diskuteras. Vårdpersonalen menade att de kände skam i förhållande till samtalsämnena och kände sig obekväma i hur de skulle hantera samtalen (Monteiro m.fl. 2017; Thys m.fl. 2018; Venturini m.fl. 2018; Villar m.fl. 207). Humor Humor kunde ses som både en styrka och en svaghet när vårdpersonal talade med äldre om sexualitet och intimitet (Monteiro m.fl. 2017; Thys m.fl. 2018). Thys m.fl. (2018) beskrev vårdpersonal som skämtade om sex och intimitet både som ett konsensuellt sätt att tillfredsställa det intima behovet hos de äldre, men också som ett sätt att hantera oönskade eller missvisande sexuella närmanden. Vårdpersonal i Venturini m.fl. (2018) studie använde sig av humor som ett sätt att bemöta sexuella och intima situationer som de kunde råka på under sitt arbete, som till exempel att hitta två äldre boende tillsammans i en säng, på ett positivt och lättsamt sätt. Humor kunde användas som ett verktyg för att starta en diskussion om sex och intimitet med de äldre (Saunamäki & Engström 2013) och som ett sätt för att få de äldre att uttrycka sina behov i samtal (Monteiro m.fl. 2017). Humor användes av vårdpersonal som ett sätt att ta upp ämnet utan att direkt adressera det och gav patienten möjligheten att öppna upp till diskussion utan att känna press (Saunamäki & Engström 2013). Samtal om sexualitet och intimitet ansågs som mer inbjudande och avslappnat av de äldre om det hade en humoristisk jargong (Monteiro m.fl. 2017; Saunamäki & Engström 2013). Monteiro m.fl. (2017) beskrev även hur vårdpersonal använde sig av humor i sexuellt och intimt laddade situationer för att underlätta sitt arbete och för att distrahera både de äldre och sig själva. Humor användes också som en försvarsmekanism då vårdpersonal kände sig obekväma och kunde stjälpa ett meningsfullt samtal om sexualitet och intimitet mellan vårdpersonal och äldre då detta användes som ett sätt att undvika samtalet genom att skämta bort det (a.a.). Humor kunde också användas av vårdpersonalen på ett nedvärderande sätt då 13