Den antidepressiva medicineringens psykologi - en kvalitativ studie över den upplevda erfarenheten av antidepressiv läkemedelsbehandling

GÖTEBORGS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN Den antidepressiva medicineringens psykologi - en kvalitativ studie över den upplevda erfarenheten av antidepressiv läkemedelsbehandling Daniel Sykes Examensarbete 15 hp Psykoterapeutprogrammet Vårterminen 2011 Handledare: Per Magnus Johansson

Den antidepressiva medicineringens psykologi en kvalitativ studie över den upplevda erfarenheten av antidepressiv läkemedelsbehandling Daniel Sykes Sammanfattning. I föreliggande uppsats görs ett försök att beskriva och utifrån ett fenomenologiskt och psykologiskt perspektiv förstå den upplevda erfarenheten av att påbörja, stå under respektive avsluta behandling med antidepressivt läkemedel. Uppsatsen har en kvalitativ ansats och bygger empiriskt på semistrukturerade intervjuer med 6 personer som står eller nyligen stått under antidepressiv läkemedelsbehandling. Den mest centrala slutsatsen i studien är att behandling med antidepressiva läkemedel har en dämpande effekt på känslolivet och att detta ofta för med sig ett förbättrat fungerande i vardagen. Den på känslolivet dämpande effekten värderas dock inte entydigt positivt, utan för i vissa fall även med sig negativa konsekvenser. I Sverige förskrevs 2009 antidepressiva läkemedel till c:a 10 % av landets kvinnor och c:a 5 % av männen (Socialstyrelsen, 2010). Som klinisk psykolog inom primärvård och psykiatri är det därför inte förvånande att jag ofta mött och arbetat psykoterapeutiskt med personer som samtidigt stått under behandling med antidepressiva mediciner 1. De tankar och upplevelser som för mina patienter varit förknippade med att stå under antidepressiv medicinering har ibland blivit ett tema under våra samtal. Vad som då framkommit är att effekten av att stå under sådan medicinering på det upplevelsemässiga planet sträcker sig långt utöver den symptompåverkan som denna läkemedelsbehandling rent medicinskt syftar till. Vad mina patienter exempelvis reflekterat kring är hur deras känsloliv, syn på sig själva och relationer till andra människor påverkats av att stå under psykofarmakologisk behandling. Dessa frågor blir på detta sätt ofta centrala även i ett psykoterapeutiskt arbete och därigenom inte något som man som psykolog kan förbise eller överlämna till läkarprofessionen. När man vänder sig till den forskning som gjorts rörande behandling med antidepressiva läkemedel så finner man att inte många studier ägnats åt denna typ av psykologiska och existentiella frågor. Majoriteten av de studier kring behandling med antidepressiva läkemedel som publicerats är istället inriktade på att undersöka vilken effekt medicineringen har på specifika symptom förknippade med psykiatriska tillstånd som exempelvis depression och ångestsyndrom (SBU, 2004, 2005). Detta sammanhänger möjligen med att den övervägande delen av forskningen gällande psykisk ohälsa och behandlingen av denna tycks vara fångad antingen i en naturvetenskaplig eller i en humanistisk tradition, vilket innebär att ett forskningsområde som rör sig i gränslandet mellan den biologiska kroppen och den fenomenologiska upplevelsen lätt förbises (Carlberg, 2008). Som kliniker inom den psykiska hälsovården konfronteras man dock dagligen med patienters frågor rörande detta gränsområde. Att stå under behandling med antidepressiva läkemedel är inte bara 1 I vår tid är denna kombination av psykofarmakologisk och psykoterapeutisk behandling mycket vanligt förekommande inom både den offentliga och den privata psykiska hälsovården i Sverige (Schubert, 2007). 1

en medicinsk angelägenhet utan, som jag antytt ovan, i minst lika stor utsträckning en existentiell. Utifrån dessa kliniska iakttagelser har jag blivit intresserad av att mer systematiskt undersöka den psykologiska och upplevelsemässiga erfarenheten av att stå under antidepressiv medicinering. Min förhoppning är att föreliggande uppsats ska fördjupa vår kunskap om detta område och att den ska fungera som en länk mellan det medicinska och det psykologiska perspektivet inom den psykiska hälsovården. Syfte och frågeställning Denna uppsats har som huvudsakligt syfte att beskriva och utifrån ett fenomenologiskt och psykologiskt perspektiv förstå den upplevda erfarenheten av att stå under antidepressiv läkemedelsbehandling. Min förhoppning är att uppsatsen bidrar till en fördjupad kunskap kring följande övergripande frågeställning: Vilka föreställningar och erfarenheter är förknippade med att påbörja, stå under respektive avsluta behandling med antidepressivt läkemedel och hur kan dessa föreställningar och erfarenheter förstås? Genom att belysa detta fenomenologiska och psykologiska perspektiv hoppas jag både kunna komplettera och skapa en möjlig mötespunkt med det traditionella medicinska forskningsperspektivet kring antidepressiv läkemedelsbehandling och därmed bidra till en nyansering av den ofta polariserade debatten kring effekter, konsekvenser och värdet av farmakologisk behandling vid olika former av psykisk ohälsa. Det kontroversiella pillret några nedslag i den kritiska debatten kring de nyare antidepressiva läkemedlen Få företeelser har väckt så många motstridiga och känslomässigt präglade åsikter som de antidepressiva medicinerna gjort de senaste årtiondena och det kan därför vara på sin plats att säga några ord om den kritiska debatten kring de nyare antidepressiva läkemedlen, även om detta är ett tema som befinner sig utanför det huvudsakliga fokuset i föreliggande uppsats. De första antidepressiva läkemedlen upptäcktes och utvecklades under 1950-talet (Healy, 1997). 2 Dessa antidepressiva preparat var toxiska och hade dessutom förhållandevis svåra biverkningar, vilket medförde att deras användning begränsades till de mer allvarliga psykiatriska fallen. Från och med slutet av 1980-talet har det dock skett en närmast explosionsartad ökning av användningen av antidepressiva mediciner. Detta beror främst på upptäckten av en ny typ av antidepressiva läkemedel, nämligen SSRI-preparaten 3. På grund av att dessa nyare antidepressiva läkemedel hade få biverkningar och inte var särskilt toxiska i förhållande till de äldre preparaten så var de 2 En översikt av de antidepressiva läkemedlens utvecklingshistoria återfinns i boken The Antidepressant Era (1997) av författaren David Healy. 3 I den grupp mediciner som vanligen går under beteckningen antidepressiva läkemedel finns ett antal undergrupper. Bland de äldre typerna av antidepressiva läkemedel finner man exempelvis de Tricykliska preparaten och MAO-hämmarna. Fokus i föreliggande studie är dock de nyare antidepressiva preparaten där de vanligaste tillhör grupperna SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor), SNRI (serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor) samt NaSSA (noradrenergic and specific serotonergic antidepressant). En beskrivning av de olika typerna och grupperna av antidepressiva läkemedel återfinns exempelvis i SBU-rapporten Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt (2004). 2

enklare att förskriva även för läkare utanför de psykiatriska klinikerna. Detta innebar att framförallt allmänläkarna, som i sin kliniska vardag mötte många patienter med olika former av mer lindriga psykiatriska besvär, fick ett nytt och lovande verktyg bland sina behandlingsmetoder, något som i sin tur varit med och bidragit till att förskrivningen av antidepressiva läkemedel mångdubblats under de senaste två decennierna (Svenaeus, 2008). 4 Den dramatiska ökningen vad gäller förskrivning av antidepressiva läkemedel har varit kontroversiell och en livlig debatt har under flera perioder de senaste 20 åren förts både inom den akademiska världen och i massmedia (Carlberg, 2008). En övergripande fråga i debatten kring de antidepressiva läkemedlen handlar om en kritik av den biologiska och medicinska ideologi som vissa debattörer och forskare menar fått ett allt större inflytande i det västerländska samhället de senaste årtiondena (Carlberg, 2008; Elliott, 2004; Reeder, 2010; Roudinesco, 2001; Svenaeus, 2008). Vad man bland annat varit kritisk mot gällande denna biologiska ideologi är att den bidragit till en tendens att kategorisera mänskliga livsproblem i psykiatriska termer och att detta skett på bekostnad av ett mer humanistiskt sätt att betrakta olika former av psykiskt lidande. I debatten har man med detta som utgångspunkt fört fram hypotesen att den biologiska ideologin bidragit till en ökad användning av antidepressiva läkemedel, men även det omvända orsakssambandet att den ökade användningen av antidepressiva mediciner varit med och förstärkt denna ideologis maktställning. En annan infallsvinkel i debatten kring den biologiska ideologins inflytande rör den kritik som riktats mot det som går under beteckningen Kosmetisk psykofarmakologi 5 (Carlberg, 2008; Elliott, 2004; Svenaeus, 2008). Med denna beteckning avses en utvidgad användning av psykofarmakologiska preparat där dessa utnyttjas för att påverka allmänmänskliga tillstånd, som exempelvis blyghet, och inte enbart för att bota eller lindra sjukliga processer. Följden av en sådan kosmetisk användning av de antidepressiva läkemedlen är bland annat, enligt kritikerna, att tillstånd som tidigare ansetts falla inom det normala och icke-patologiska nu omtolkas i termer av diagnostiska kategorier, vilket vad gäller den ovan nämnda blygheten innebär att denna förvandlas till det psykiatriska tillståndet social fobi (Lane, 2008). Enligt vissa kritiker bidrar de antidepressiva läkemedlen på så vis till en anpassningsideologisk tendens i vårt samhälle där acceptansen för det som avviker från den sociala normen blir allt mindre (Elliott, 2004). Ett helt annat område av debatten rör det inflytande som läkemedelsindustrin har när det gäller forskning och utbildning kring de antidepressiva medicinerna, ett inflytande som har sin grund i de stora finansiella resurser som står till de ekonomiskt lyckade läkemedelsföretagens förfogande (Carlberg, 2008; Healy, 2004). Vad kritikerna bland annat pekar på angående läkemedelsindustrins inflytande på forskningen är det vetenskapliga trovärdighetsproblem som uppstår som en följd av att denna industri tillåts bekosta merparten av de studier som utvärderar effekten av de antidepressiva preparaten och att forskningen därmed inte styrs av opartiska aktörer. I detta klimat ökar risken för att studier som inte visar på positiva behandlingsresultat sållas bort och att 4 Fredrik Svenaeus nämner i sin bok Tabletter för känsliga själar. Den antidepressiva revolutionen (2008) att försäljningen av antidepressiva läkemedel ökade med 700 % i Sverige mellan åren 1992-2007. 5 Uttrycket Kosmetisk psykofarmakologi är starkt förknippat med Peter D. Kramers bok Lyssna till Prozac. En psykiater utforskar hur antidepressiva läkemedel kan omdana personligheten (1996). 3

effekten av de antidepressiva läkemedlen därmed överskattas 6. Att läkemedelsindustrin dessutom bekostar en stor del av de utbildningsinsatser kring diagnostisering och behandling av olika psykiska tillstånd som erbjuds de läkare som sedan har till uppgift att förskriva de antidepressiva läkemedlen ställer, enligt samma kritiker, ytterligare frågor kring det inflytande som denna industri tillåts att ha och vilken möjlighet till opartiskhet och professionell integritet som en läkare i denna ekonomiska beroendeställning ges. Tidigare forskning fenomenologiska och psykologiska perspektiv på antidepressiv läkemedelsbehandling Som utgångspunkt för att diskutera och reflektera kring de erfarenheter av antidepressiv medicinering som framkommer i föreliggande studie så kan det vara av värde att förhålla sig till tidigare forskning. Föresatsen i detta avsnitt är att presentera några olika psykologiska och existentiella teman av relevans för att tolka och diskutera fynden i denna studie. I artikeln Nothing personal: An empirical phenomenological study of the experience of being-on-an-ssri (2009) redovisar och diskuterar Teal fyra personers erfarenhet av att medicinera med SSRI-preparat. Den övergripande slutsatsen i denna artikel är att behandling med SSRI, på det fenomenologiska planet, har den grundläggande effekten att dämpa eller minska en människas känslomässiga närvaro i hans eller hennes upplevelsevärld och att detta på olika sätt visar sig inom den fysiska, emotionella, sociala respektive existentiella sfären. Samtliga deltagare i studien påbörjar sin medicinering utifrån upplevelsen att vara fastlåst och fångad i en övermäktig, fientlig och/eller invaderande livssituation. Den initiala effekten av att påbörja medicinering med SSRI är en befrielse från denna negativa och kravfyllda tillvaro som istället ersätts av en känsla av avslappning, lugn och distans. De situationer som före den påbörjade behandlingen med SSRI skulle ha varit övermäktiga tycks i och med den antidepressiva medicineringen inte längre kunna beröra eller påverka personen på samma negativa sätt. Medicineringen erbjuder på så vis ett visst avstånd till de svårigheter personen plågats av och hittills inte kunnat värja sig ifrån och han eller hon får genom detta en ökad förmåga att fungera i, och hantera, sin vardagliga tillvaro. Till en början upplever samtliga deltagare i studien därför den känslomässigt dämpande och distanserande effekten som något positivt, men denna ensidigt positiva erfarenhet ersätts med tiden av en successivt ökande negativ upplevelse. Inom det fysiska området upplever deltagarna i studien att den antidepressiva medicineringen medför en viss befrielse från, och en ökad distans till, de symptom man plågats av, men att detta sker till priset av en minskad kroppslig närvaro och möjlighet till fysisk njutning. De tydligaste uttrycken för detta är upplevelsen av fysisk kraftlöshet och minskat sexuellt intresse 7. Inom den emotionella sfären visar sig effekten av medicineringen genom en försvagning och 6 Ett vetenskapligt arbete som talar för denna hypotes är metastudien Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy (Turner, Matthews, Linardatos, Tell & Rosenthal, 2008) som beskriver just en sådan skevhet i urval av publicerade studier angående antidepressiva läkemedel. 7 Att SSRI-preparaten på olika sätt kan påverka den sexuella funktionen negativt finns belagt i en mängd studier. I artikeln Sexuell dysfunktion vanlig vid antidepressiv behandling (1998) fastslår docent Owe Bodlund att det finns vetenskapligt stöd för att sexuella biverkningar, främst i form av minskad lust och hämmad ejakulations- eller orgasmförmåga, står att finna hos mellan 30-58% av de patienter som använder SSRI-preparat. 4

försening av samtliga affektiva reaktioner hos deltagarna, vilket medför att den känslomässiga ton som vanligtvis ackompanjerar och ger mening åt våra upplevelser i varierande grad går förlorad. Medicineringen verkar alltså genom att minska den affektiva reaktionen snarare än att lägga till någon känslomässig reaktion, vilket det missvisande uttrycket lyckopiller ger sken av. En konsekvens av detta är att inget varken personer eller ting längre berör, engagerar eller får personlig mening på samma sätt som före den antidepressiva medicineringen. Inom det sociala och interpersonella fältet så medför detta ett ökat avstånd till och minskat engagemang i andra människor vilket till en början innebär en viss befrielse från den upplevelse av att vara invaderad av andras krav som präglat tillvaron innan personen påbörjat sin antidepressiva medicinering. Effekten av medicineringen sträcker sig dock mycket längre än till att erbjuda en möjlighet att etablera rimliga gränser gentemot andra. Vad som istället framträder är en generell minskning av det grundläggande behovet av sociala relationer och en upplevelse av att människor i personens närhet inte längre har samma känslomässiga betydelse. Teal (2009) drar utifrån sitt empiriska material slutsatsen att behandling med SSRIpreparat leder till en existentiell situation där tillvaron inte längre berör oss på det sätt som den vanligtvis brukar göra och där individen som en konsekvens av detta inte längre engagerar sig i sin omvärld. Genom detta går gradvis en människas upplevelse av att styra sitt liv och att ha ansvar för sina val och handlingar förlorad, vilket enligt Teal måste ses som ett högt existentiellt pris. Ett resonemang som har vissa beröringspunkter med de slutsatser som Teal här drar förs av Gherovici (2000) i en studie som utgår från en teoretisk reflektion kring några kliniska erfarenheter som denne forskare själv har av psykoanalytisk behandling med personer som stått under antidepressiv medicinering. Huvudtesen i denna studie är att medicinering med Prozac 8 för med sig stora negativa konsekvenser eftersom denna typ av behandling inte innebär någon egentlig lösning på de bakomliggande problem som, enligt ett psykoanalytiskt synsätt, finns dolda i en människas psykiska symptom. Enligt psykoanalysen så betraktas psykiska symptom nämligen inte som sjukliga processer som man bör avlägsna utan istället som betydelsebärande produkter som, genom det lidande de ger upphov till, bär med sig budskap om de existentiella dilemman exempelvis i form av sorger, förluster och konfliktfyllda val som ett meningsfullt mänskligt liv med nödvändighet innehåller. Vad antidepressiv läkemedelsbehandling enligt Gherovicis psykoanalytiska betraktelsesätt gör är att minska en människas affektiva känslighet och upplevelse av lidande. Detta medför visserligen ofta ett bättre fungerande i arbete eller sociala sammanhang som tidigare kan ha varit konfliktfyllda eller väckt känslor av otillräcklighet men till priset av att individen inte längre berörs av och bryr sig om de existentiella konflikter som ligger bakom de manifesta problemen. På så vis försätts individen i ett känslomässigt avtrubbat och passivt tillstånd där livet ytligt sett tycks fungera, men där meningsfullhet och kreativitet går förlorad, tillsammans med en verklig förmåga att beröras av, sörja och finna hållbara vägar att stå ut med livets alla förluster och problem. De hittills förda resonemangen tycks samtliga fokusera på att antidepressiva läkemedel främst verkar genom att dämpa den affektiva reaktionen och känsligheten hos den som medicinerar. Utifrån detta kan man ställa sig frågan om det handlar om en generell modifiering av känslolivet eller om den antidepressiva medicineringen främst 8 Prozac är ett antidepressivt läkemedel av typen SSRI. 5

påverkar vissa specifika affekter. Något entydigt svar på denna fråga är kanske inte möjligt att få, men låt oss ändå se vad några som intresserat sig för detta område har att säga. Beck-Friis (2005) och Gottlieb (2002) för i två skilda texter fram den psykoanalytiskt inspirerade hypotesen att den centrala verkan av SSRI-preparat är en dämpning av den aggressiva affekten. Utgångspunkten för deras resonemang bygger på det psykoanalytiska antagandet att aggressivitet och aggressiva driftsimpulser är starkt bidragande vid uppkomsten av vissa former av psykiska problem exempelvis depressioner och tvångssyndrom där antidepressiva läkemedel tycks ha en lindrande effekt. Denna hypotes har främst sin grund i ett teoretiskt resonemang medan en mer tydligt empiriskt grundad studie inom samma område presenteras i artikeln Selective alternation of personality and social behavior by serotonergic intervention (Knutson et al., 1998). Fokus i denna kvantitativa studie är att undersöka om koncentrationsnivån av paroxetin 9 i blodet samvarierar med förekomsten av positiva respektive negativa affekter samt aggressivitet och fientlighet 10 hos personer utan psykiatrisk sjuklighet. I studien slår man fast att det finns ett tydligt samband mellan förhöjda koncentrationsnivåer av paroxetin i blodet och en minskning av aggressivitet och fientlighet. Man finner dessutom belägg för ett samband mellan förhöjda nivåer av paroxetin i blodet och en minskning av förekomsten av negativa affekter generellt och att detta samband statistiskt är överordnat och kan förklara minskningen av de mer specifika aggressiva och fientliga affekterna. Däremot finner man i studien inget samband mellan förhöjda nivåer av paroxetin i blodet och en ökning av förekomsten av positiva affekter hos deltagarna, vilket artikelförfattarna menar antyder att skilda neurofysiologiska processer är involverade vid uppkomsten av positiva respektive negativa affekter. Svenaeus (2007, 2008) diskuterar bland annat den personlighetsförändrande effekt han uppfattar att de antidepressiva läkemedlen har. Hans slutsats är att de antidepressiva läkemedlen huvudsakligen verkar genom att slipa ner den affektiva känsligheten hos personer vars läggning gör dem särskilt sårbara för att låsas fast i negativa känslomässiga reaktionsmönster. Han gör i detta sammanhang en teoretisk distinktion mellan två skilda nivåer av personligheten, som han ger beteckningarna läggning respektive karaktär. En människas läggning utgörs främst av de grundläggande känslomässiga reaktionssätt hon har som utgångspunkt för sin varseblivning och tolkning av tillvaron, medan karaktären är uppbyggd av de inlärda personlighetsdrag hon har som utgångspunkt för de handlingar och val hon gör. För att exemplifiera och därmed förtydliga denna distinktion så skulle ett uttryck för en människas läggning kunna vara en tendens att bli irriterad eller att fastna i negativa känslor, medan ett fenomen som hänsynslöshet har sin grund i karaktären. Våra karaktärsdrag är i viss utsträckning flexibla och möjliga att påverka exempelvis i ett psykoterapeutiskt arbete, medan vår läggning, som troligen står under stark inverkan av konstitutionella faktorer, är svår att påverka med psykoterapeutiska medel. En påverkan av läggningen är dock enligt Svenaeus (2008) möjlig med hjälp av antidepressiva läkemedel som verkar just på en persons läggning genom att göra henne mindre känslig för de påfrestningar som tidigare försatt henne i ett smärtsamt och handlingsförlamande stämningsläge. Medicineringen hjälper genom denna läggningsmodifierande effekt till att bryta 9 Paroxetin är den kemiska grundsubstansen i ett antidepressivt preparat av typen SSRI. 10 I studien användes de psykometriska instrumenten Positive and Negative Affect Scales samt Buss- Durkee Hostility Inventory för att mäta dessa olika affektiva parametrar. 6

handlingsförlamningen och genom detta kan en människa återvinna, eller kanske t o m för första gången utveckla, förmågan att klara av basala företeelser som exempelvis att komma upp ur sängen, få i sig mat, ta sig till arbetet eller att träffa några vänner. Den funktionshöjande och normaliserande effekt som Svenaeus (2008) här menar att de antidepressiva läkemedlen har är huvudtemat i en studie av Knudsen, Holme Hansen och Eskildsen (2003). I denna studie intervjuas 12 unga kvinnor med olika former av psykiska besvär kring sina upplevelser av hur antidepressiv läkemedelsbehandling påverkar dem i deras vardagliga liv och göromål. Före påbörjad medicinering så beskriver samtliga informanter i studien sig som helt uppslukade av sina psykiska svårigheter och att detta medfört att de inte kunnat fungera i vardagliga aktiviteter t ex i arbete eller sociala sammanhang på ett tillfredsställande sätt. Den huvudsakliga effekten som informanterna i studien upplever att den antidepressiva läkemedelsbehandlingen har, är att återskapa förmågan att fungera i det vardagliga livet genom att öppna en väg till en tillvaro som inte helt domineras av psykiskt lidande. Informanternas huvudsakliga upplevelse är alltså inte att den antidepressiva medicineringen tar bort deras psykiska svårigheter, men att den återger dem förmågan att fungera i vardagliga aktiviteter eftersom man inte längre behöver ägna all kraft åt det psykiska måendet. Som slutpunkt på detta avsnitt om tidigare forskning kan det vara av värde att helt kort beröra studien Changes in self-concept while using SSRI antidepressants (Knudsen, Holme Hansen, Morgall Traulsen & Eskildsen, 2002) eftersom denna fokuserar på några mer övergripande aspekter av den upplevda erfarenheten av antidepressiv läkemedelsbehandling. Vad man bland annat tar upp i denna studie är vilken konfliktfylld och värdeladdad företeelse det är att stå under antidepressiv läkemedelsbehandling. Det framkommer att steget att påbörja sådan behandling ofta är förknippat med en rädsla för att bli betecknad som psykiskt sjuk och en oro för att detta i sin tur skall verka hindrande i det sociala samspelet med andra människor. Samma rädsla ligger dessutom inte sällan bakom en vilja att avsluta en period av antidepressiv medicinering, men detta val innehåller även det ett stort mått av ambivalens. Eftersom många upplever en positiv effekt av den antidepressiva medicineringen så innebär tanken på att avsluta behandlingen en oro för vilka konsekvenser detta ska föra med sig och denna farhåga måste därför ställas mot de ovan nämnda negativt laddade föreställningarna kring den antidepressiva läkemedelsbehandlingen. Deltagare Metod I denna studie deltog tre män och tre kvinnor med egen erfarenhet av behandling med antidepressiva läkemedel 11. Samtliga deltagare i studien har svenskt ursprung. Fyra av deltagarna har avslutat sin behandling med antidepressivt läkemedel medan två fortfarande medicinerar. Deltagarna eftersöktes genom uppsatsförfattarens kontakt med psykologer inom primärvård, allmänpsykiatri och företagshälsovård. Detta innebär att 11 Informanterna i denna studie har samtliga använt något eller några av de nyare antidepressiva preparaten och hos dem finns representerade antidepressiva läkemedel av typerna SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor), SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) och/eller NaSSA (noradrenergic and specific serotonergic antidepressant). 7

deltagarna i studien haft psykoterapeutisk behandling under hela eller delar av den period som de stått under antidepressiv medicinering. Tänkbara deltagare till studien fick dels muntlig information om dess syfte och utformning och dels skriftlig information genom ett informationsbrev (se bilaga 1). Deltagarna fick, under samma period som de behandlades med antidepressivt läkemedel, inte stå under behandling med antipsykotisk eller stämningsstabiliserande medicinering. I studien har även personer som stadigvarande, under perioden som de behandlades med antidepressivt läkemedel, använt ångestdämpande och/eller sömngivande mediciner uteslutits. Däremot har flera av deltagarna under kortare perioder, särskilt i samband med påbörjad antidepressiv läkemedelsbehandling, använt ångestdämpande och/eller sömngivande mediciner. I tabell 1 nedan presenteras bakgrundsuppgifter för deltagarna i studien. De namn som används i tabellen och i den fortsatta texten är fingerade. Tabell 1 Bakgrundsuppgifter för deltagarna i studien Torbjörn Lars Magnus Sofi Emma Katrin Ålder 60 år 55 år 44 år 32 år 30 år 27 år Sysselsättning Lektor vid högskola Ingenjör Handelsanställd Speciallärare Förskolelärare Handelsanställd Antidepressivt läkemedel Mirtazapin Mirtazapin Citalopram, Sertralin Sertralin, Duloxetin Citalopram, Fluoxetin Sertralin, Venlafaxin Tid under läkemedelsbehandling c:a 5 år, pågående c:a 3 år, pågående c:a 2,5 år, avslutat 2008 c:a 5,5 år, avslutat 2010 c:a 2,5 år, avslutat 2009 c:a 3,5 år, avslutat 2009 Förskrivande vårdinstans Företagshälsovård Vårdcentral Vårdcentral Psykiatri Psykiatri Vårdcentral Diagnos Utmattningsdepression Depression Utmattningsdepression Depression Depression, ätstörning Depression Tillvägagångssätt I denna studie intervjuades 6 vuxna personer kring sina egenupplevda erfarenheter av antidepressiv medicinering. Intervjuerna genomfördes under september och oktober 2010 på psykologiska institutionen vid Göteborgs universitet, utom i ett fall där intervjun istället genomfördes på den vårdinrättning där informanten gick i psykologisk behandling. Varje informant intervjuades vid ett tillfälle och intervjuerna tog mellan 60-80 minuter i anspråk. Ljudupptagning gjordes av samtliga intervjuer och materialet transkriberades sedan till skriven text. Vid transkriberingen har viss redigering av intervjumaterialets talspråk gjorts för att uppnå en högre läsvänlighet, dock med det i åtanke att inte förvanska 8

innehållet i det som informanterna förmedlat. Vid intervjutillfället fick informanterna även skriftligen besvara ett antal bakgrundsfrågor (se bilaga 2). Intervjuerna följde i stora drag en på förhand bestämd struktur där ett antal olika teman kring informantens upplevda erfarenhet av att stå under antidepressiv medicinering undersöktes (se bilaga 3). Denna struktur är en egen konstruktion som bygger på klinisk erfarenhet av området för denna studie samt influenser från den existentialpsykologiska och den psykodynamiska kunskapstraditionen. Samma struktur användes sedan även som grundmodell för att kategorisera och presentera de huvudsakliga fynden i föreliggande studie, vilket innebär att studien har en induktiv ansats. Metodiken för att analysera det som framkommit vid intervjuerna är dessutom inspirerad av den medicinska fenomenologiska forskningstraditionen (Lauritzen, Svenaeus & Jonsson, 2004). Denna tradition uppfattas som särskilt lämplig eftersom fenomenologins forskningsideal att systematiskt undersöka människans upplevda erfarenheter och vårt sätt att tolka denna erfarenhet (Barker, Pistrang & Elliott, 2002) står i direkt förbindelse med denna studies övergripande syfte. Definition av begrepp I föreliggande studie intar begreppet den upplevda erfarenheten en helt central plats och av detta skäl kan det vara viktigt att tydliggöra hur detta begrepp här definieras. Med den upplevda erfarenheten av antidepressiv medicinering avses den subjektivt upplevda och ur minnet framtagna totala erfarenhet som informanterna har av sin behandling med antidepressiva läkemedel. Ett grundantagande är att denna upplevda erfarenhet står i förbindelse med kroppsliga, psykiska och sociala effekter 12 som behandlingen har. Studien har inte som syfte att försöka skilja dessa områden åt, utan fokuserar istället på att studera dem så som de framträder på den upplevelsemässiga nivån. Till skillnad från vid en del somatiska sjukdomstillstånd så finns det idag nämligen inga säkra objektiva mått på behandlingseffekter vid psykisk ohälsa, något som i sin tur innebär att forskare och behandlare till stor del förlitar sig på den subjektivt upplevda förbättring av den psykiska hälsan som personen i fråga själv förmedlar. Att mer systematiskt studera just denna subjektivt upplevda nivå bör därför ha ett befogat värde. Resultat I det följande kommer en sammanställning av informanternas upplevda erfarenheter av och föreställningar kring att påbörja, stå under respektive avsluta behandling med antidepressivt läkemedel att redovisas. Redovisningen följer i stora drag den struktur som användes vid intervjuerna. Den upplevda erfarenheten av att påbörja antidepressiv medicinering Ett av syftena i föreliggande studie är att undersöka vad som kan leda fram till att en person väljer att påbörja antidepressiv medicinering. För samtliga som intervjuats i denna studie kan detta val ses som en process som sträckt sig över längre tid, i de flesta 12 Begreppet effekt används här i sin mer generella betydelse av allmän påverkan och ska inte kopplas till den snävare betydelse som används inom medicinska effektstudier. 9

fall flera år. Alla informanter beskriver hur man på olika andra sätt försökt att lösa eller hantera sina problem före det att läkemedelsbehandling uppfattats som en möjlig väg till hjälp. Samtliga har dock nått fram till en punkt då man av olika skäl uppfattat antidepressiv medicinering som ett nödvändigt, rimligt eller kanske sista alternativ. Bakomliggande omständigheter och personliga bevekelsegrunder till att börja med antidepressiv medicinering Bakgrunden till att påbörja behandling med antidepressivt läkemedel kan naturligtvis skilja sig mycket åt mellan olika individer. Låt oss därför inleda redovisningen av fynden i denna studie med att lite mer detaljerat granska vilka omständigheter och problem som informanterna själva ser som orsaken till att man påbörjat den antidepressiva medicineringen. Så här uttrycker sig Torbjörn, en 60-årig man som arbetar som högskolelektor, om skälet till att han började medicinera. Torbjörn: Det var problem på jobbet. Jag hade ansvar för en massa människor och verksamheter och finansiering och hade ingen uppbackning från chefer eller ledning. Det handlade om att verksamheter skulle flytta och ingen brydde sig. Det handlade om mycket stora pengar och ingen hade någon koll på vart de tog vägen och så skulle jag ha ansvar för det där. Det förekom en hel massa oegentligheter i verksamheten, med olika intressenter. Sen hade jag ju jobbat väldigt mycket under lång tid och jag kände en stor press att bli färdig i tid med mitt arbete. Intervjuaren: Och hur reagerade du i denna situation? Torbjörn: Ja, jag kom ju inte upp på morgonen, det var ju allmänt nattsvart allting. Lars, en 55-årig ingenjör, beskriver på detta sätt den smärtsamma bakgrunden till att han påbörjade antidepressiv medicinering. Lars: Det var att min son, min mellanpojke, blev sjuk i cancer. Själva insjuknandet kom ju väldigt oväntat, han var ju handbollsspelare på elitnivå och kärnfrisk och förvandlades bara på ett par dagar från en vältränad elitidrottare till ett vårdpaket på sjukhus. Intervjuaren: Och hur reagerade du i denna situation? Lars: Ja, det går inte riktigt att beskriva, det var en fullständig chock bara. Han hade fått för hög vilopuls och då skulle man in och skära av några nervtrådar till hjärtat, och bara det att de ska in och göra något med hjärtat på ens barn gör ju att man blir orolig och så slutar det med att han blir liggande på sjukhus med cellgiftsbehandling. Intervjuaren: Hur mår din son nu? Lars: Ja han är frisk nu, alla prover är bra, men hans handbollskarriär blev ju avslutad. Det var som att jag levde i något jävla vakuum de första veckorna, och sedan i något annat konstigt tillstånd i flera månader och jag tycker att det tog flera år innan jag kom tillbaka. Magnus som är 44 år och affärsbiträde berättar bland annat följande om bakgrunden till att han började med antidepressiva mediciner. 10

Magnus: Första gången, nu vet jag inte hur längesen det var, men säkert 10 år sedan, det skedde flera dödsfall i min familj då. Sen var det, jag vet inte, jag jobbade mycket och försökte bara förtränga allting och så fick jag problem med att sova och massa grejer, så det slutade med att jag gick till vårdcentralen. Jag hade ångest och var rastlös och det var helt omöjligt att sova. Det höll på ganska länge så tillslut orkade jag inte längre. Intervjuaren: Hur funkade saker i livet då? Magnus: Jag jobbade ju då och hade en relation, så det var ju ingenting med det. Men det var väl allt runtomkring tror jag. Sedan är jag väl sådan som person, jag har så svårt att stanna upp när det händer saker, utan jag kör väl på i 300 km/t och sedan klappar jag ihop. Intervjuaren: Vad hände då, när du klappade ihop? Magnus: Jag lade mig ner och grät bara och orkade inte gå ur sängen då, och det var ju så det var. Och så att jag inte kunde sova, jag höll på att bli knäpp i huvudet. Det gick bara inte, jag låg och hade sådan panik; jag måste sova, jag måste sova, men det gick ju inte och så låg jag vaken hela natten. Och så höll det på i säkert 4 dagar utan att jag hade sovit och då gick jag till vårdcentralen, men då jobbade jag ju ändå. Jag kommer inte ihåg om jag blev sjukskriven då, men då började jag med tabletter. Intervjuaren: Då gick du till vårdcentralen. Nu i efterhand, vad tänkte du då? Vad ville du ha för hjälp? Magnus: Jag ville ha någonting så jag kunde sova, sa jag, jag måste sova sa jag. Jag hade så högt blodtryck när jag kom in också och det hade nog med sömnen att göra, jag var överstressad och så fick jag mediciner. För Sofi, en 32-årig speciallärare, var upprinnelsen till att börja medicinera denna. Sofi: Jag hade mått dåligt under flera år. Jag hade ju försökt att träna mycket och äta rätt och göra allt det där som man ska, få mycket solljus och så. Men det hjälpte ju inte. Jag ville gärna börja medicinera, men vågade inte söka. Jag var så rädd för att få ett nej, att de skulle säga att det är så här du ska må. Men jag sökte tillslut med hopp om att de skulle se, för jag sa inte att jag var deprimerad fastän jag visste det. Men jag sökte för att jag var yr, grät och kräktes upp mat hela tiden. Jag hade gått ner nästa 10 kg i vikt på kort tid. Så jag hoppades att de skulle säga att jag var deprimerad och att jag behövde medicin, det var det jag ville. Men det sa de inte utan istället tog de ett blodprov och sedan skickade de hem mig. Intervjuaren: Var sökte du hjälp någonstans? Sofi: Då sökte jag på min vårdcentral och då fick jag ju ett kvitto på att du ska må så här, det är såhär det ska vara och att jag inte kommer att få någon medicin för detta. Men sedan gick det några veckor och jag bröt ihop i skolan och då körde min bror upp mig till psykakuten och de gav mig mediciner med en gång. De trodde nog inte att jag ville ha det för de var mycket pedagogiska när de förklarade varför de tyckte att jag borde börja med antidepressiva och bli sjukskriven, men jag tänkte ju bara JA ÄNTLIGEN! Intervjuaren: Jag blir lite nyfiken på detta att du gärna ville ha antidepressiv medicinering. Kan du berätta hur den tanken växte fram? Sofi: Ja, jag höll inte ihop längre, jag hade prövat allt och tänkte att det här är den sista chansen att hitta något som kan hjälpa mig. 11

För Emma som är 30 år och förskolelärare var vägen fram till att börja med antidepressiva läkemedel mycket lång. Emma: Jag har ju nästan hela mitt liv haft problem med vikten, då jag har gått upp och gått ned och gått upp och gått ned, så det har jag ju brottats med väldigt mycket. Jag har både späkt mig själv och spytt och bara hetsätit utan att spy och alla de varianterna. Anorektisk har jag väl egentligen inte varit men jag har tränat väldigt mycket och ätit för lite. Jag vet den våren innan jag började äta mediciner så hade jag dagar när jag bara plötsligt började gråta. Det fanns egentligen ingen anledning till att jag grät utan det bara kom över mig, det kunde vara på väg hem från jobbet eller när jag varit på stan och handlat så kom någonting över mig. Och jag avstod från saker som jag vanligtvis brukade göra, jag är en väldigt social människa men om jag var bortbjuden på kalas då så orkade jag inte gå och det var till och med så illa att jag struntade i min familj. Min storasyster fyllde år och jag orkade bara inte träffa någon och jag tyckte att ingen brydde sig om mig. Så det var väl det jag kände innan jag började medicinera. Katrin som är 27 år och handelsanställd beskriver upprinnelsen till att hon började med antidepressiva mediciner på följande sätt. Katrin: Jag sökte för en depression som hade eskalerat ganska kraftigt under ett par veckor. Jag hade mått dåligt ganska länge men inte brytt mig om att behandla det på något sätt, utan mer levt i tanken att det skulle gå över av sig självt. Intervjuaren: Depression, hade du alltså känt dig trött och nedstämd eller så? Vad var det som ledde fram till det? Katrin: Det var en massa saker, bland annat skilde sig mina föräldrar i den vevan och det var inte direkt en bra skilsmässa det är ju sällan det men det var ingen bra period för mig. Sen började min egen relation, som jag hade då, krångla i samma veva och kulmen nåddes då jag och min dåvarande partner reste på en enligt mig, jag mådde ju inte bra då helt misslyckad semester, där allt möjligt gick fel. Allt sådant som man hade skrattat åt om man mått bra blev mycket jobbigt och det kändes som att det blev allt för mycket gropar i vägen. Det var i slutet av en sommar som depressionen blev som värst och jag minns att jag jobbade väldigt mycket den sommaren och det gjorde att jag hade svårt att stanna upp och ta det lugnt. Jag gjorde saker hela tiden och sov väldigt lite och att inte sova är något som kan få mig att må dåligt väldigt snabbt. Den egna beskrivningen av bakgrunden till att påbörja behandling med antidepressivt läkemedel är som vi ser mer komplex och individuell än de opersonliga kriterier som man finner i psykiatriska diagnosmanualer. Låt oss därför istället undersöka om det på det fenomenologiska planet går att finna några gemensamma nämnare i det som framkommit. Ett tema som återkommer hos tre av informanterna är upplevelsen av att befinna sig i en övermäktig livssituation. Dessa informanter beskriver under intervjun en livssituation där arbete, familjeliv eller en kombination av dessa tillslut inte går att hantera. Ett par av informanterna kopplar denna övermäktiga livssituation till förändringar på det samhälleliga planet med ökade krav på prestation inom arbetslivet, familjelivet och den övriga sociala sfären. Värt att notera är att båda dessa informanter 12

ger uttryck för uppfattningen att medicinering är ett för individen rimligt alternativ för att klara dessa samhälleliga påfrestningar och att man inte tycks tro på möjligheten att direkt påverka denna samhälleliga nivå. En annan faktor av intresse är att det hos två av informanterna går att finna en mer reell aktuell yttre händelse som det huvudsakliga bakomliggande skälet till att påbörja antidepressiv medicinering medan man hos de fyra övriga informanterna inte finner en lika tydlig aktuell yttre händelse kopplad till påbörjandet av den antidepressiva läkemedelsbehandlingen. Hos dessa fyra sistnämnda tycks det istället röra sig om svårigheter som utvecklats över längre tid. Ett tema som återkommer hos flera av informanterna är att dödsfall, skilsmässa eller annan form av förlust eller separation sammankopplas med påbörjandet av den antidepressiva läkemedelsbehandlingen. Dessa förlust- eller separationssituationer finner man både i dessa informanters aktuella liv och i något fall även i tidigare livserfarenheter. Det som tydligast framträder i informanternas beskrivning av skälen till att påbörja antidepressiv medicinering är förlusten av vissa grundläggande livsfunktioner. Torbjörn kunde inte ta sig ur sängen på grund av en nattsvart sinnesstämning och en förlamande utmattning, medan Lars, Magnus och Katrin inte kunde sova av all stress, ångest och oro. Sofi förmådde inte att behålla maten som hon i stället kräktes upp och klarade inte heller sitt arbete eller att ta hand om sin dotter. Emma kunde inte längre umgås med andra människor som hon vanligtvis uppskattade utan drog sig i stället undan i förtvivlan. Föreställningar om förhållandet mellan bakomliggande svårigheter och antidepressiv medicinering som behandlingsform En fråga som är värd att ställa är hur informanterna uppfattar den bakomliggande orsaken till de egna problemen. Låt oss titta lite närmare på detta. Katrin: Min personliga uppfattning är att det måste finnas en viss ärftlighet i det eftersom min pappa varit deprimerad till och från och även min syster. Så jag tror att det dels handlar om den miljö jag växt upp i med människor som varit deprimerade och dels kan det finnas ett visst arvsanlag. Sen har min pappa inte heller velat tala om det när han mått dåligt, så jag har inte levt i att man talar om att man mår dåligt och att man berättar hur man mår för andra, utan det har mer varit att jag vill inte tala om det här och så sopar man det under mattan, äter lite mediciner och så går det över. Min pappa medicinerar ju mot sina depressioner. Intervjuaren: Har du vetat om att din pappa använder antidepressiv medicinering? Katrin: Ja, tillslut förstod jag att det handlade om det, men det var ganska många år som jag inte visste att det handlade om depressioner. Jag minns bara att det var vissa perioder då han inte ville delta i aktiviteter och mest var sängliggande och så där. Intervjuaren: Men du visste alltså om att din pappa medicinerade innan du själv började? Katrin: Ja det visste jag, men det var inte något vi pratade om i familjen så därför blev det så att jag varken tog tag i problemet eller sa till någon att jag inte mår särskilt bra just nu, utan istället försökte jag bara vara som vanligt, som det hade varit tidigare. 13

Så här resonerar Sofi när hon ombeds att fördjupa hur hon ser på bakgrunden till sina svårigheter. Intervjuaren: Hur såg du på detta att du under många år hade mått dåligt? Varför tror du att det hade utvecklats hos dig? Sofi: Jag hade föreställningen att det var för att min pappa stack när jag var ett par veckor gammal och det hade jag haft med mig hela livet, så det visste jag att jag mådde dåligt av och sen det som fick det att krisa ihop totalt var när jag kände att det förhållandet jag var i då inte funkade längre. Vi hade varit tillsammans ganska länge, i 11 år, och hade en dotter som var 3,5 år då och jag kände bara NEJ, nu gör jag samma mot henne som min pappa gjorde, nu splittrar jag familjen och det kunde jag inte hantera. De resonemang som Katrin och Sofi här för är belysande exempel på den typ av sammansatt och mångbottnad syn på de bakomliggande svårigheterna som flertalet av informanterna i studien för fram. I beskrivningarna som bland andra Katrin och Sofi förmedlar så lyser förenklade förklaringsmodeller med sin frånvaro och istället samverkar aktuella händelser med tidiga livserfarenheter och det ges utrymme för både biologiska och psykologiska förklaringsmodeller. En fråga som man med detta som utgångspunkt ställer sig är hur informanterna själva ser på förhållandet mellan bakomliggande svårigheter och antidepressiv medicinering som behandlingsform. I intervjumaterialet framkommer två skilda sätt att se på denna koppling. Sofi berättar följande. Intervjuaren: Med utgångspunkt i det du nu säger, hur tänkte du kring hur antidepressiv medicinering skulle kunna hjälpa dig? Sofi: Jag ville bara ha en snabb lösning så att jag skulle kunna fortsätta, för de sjukskrev ju mig och det ville jag inte, jag hade inte tid att vara sjukskriven. Jag ville bara ha något som fick mig att funka igen så att jag inte gråter i skolan eller när jag har min dotter. Intervjuaren: Skälet till att jag frågar är att jag är nyfiken på hur du kopplar ihop dina svårigheter, hur du förstår svårigheterna, med antidepressiv medicinering som behandling, hur du ser på den kopplingen. Sofi: Jag trodde aldrig att medicineringen skulle lösa mina problem, dem hade jag ju haft med mig så länge. Jag ville bara ha medicinen för att kunna funka, men den skulle ju inte ta bort allt som var jobbigt. Katrin uttrycker sig på ett liknande sätt. Intervjuaren: Jag är alltså ute efter hur eller på vilket sätt du uppfattar att medicinen hjälpte dig, om den gjorde det. Katrin: Ja, den tar ju inte bort något, den gjorde ju inte allting bra. Det är ju inget lyckopiller som så många uttrycker det. Vad det gör är ju däremot att en återgång till det vanliga blir mycket lättare. Detta synsätt, att medicineringen uppfattas som en form av stöd som får en person att funka och återgå till det vanliga återkommer hos majoriteten av informanterna, även om inte alla uttrycker denna uppfattning lika tydligt som Sofi och Katrin. Detta synsätt kan betraktas som ett pragmatiskt förhållningssätt där personen inte tar ställning 14

till någon entydig bakomliggande orsak till sina problem. Informanterna som förespråkar denna syn tänker sig visserligen att medicineringen påverkar dem på en biologisk nivå, men tar därmed inte detta som intäkt för att deras problem har en rent biologisk grund. Den person som ger uttryck för en uppfattning om förhållandet mellan de egna problemen och antidepressiv medicinering som behandlingsform som skiljer sig från denna är Lars som beskriver sin syn på denna koppling på följande sätt. Lars: Då tänker jag väl ungefär såhär att jag var väl i en situation där vissa kemikalier felades i kroppen och de ersätter man med tabletterna. Och så vitt jag förstår så är alla människor olika och kroppens fabrik som tar fram det kroppen behöver så att själen ska må bra, så fungerar den olika så att vissa har överskott på något eller vissa har underkott på något annat, och det är väl så då att jag har ett underskott på det som tabletterna ersätter. Det är väl ren kemi och matematik, man behöver 100 och så har man 90 och då ersätter man de där 10. Intervjuaren: Är detta något du haft med dig även tidigare i livet tror du eller var det något som utlöstes då din son blev sjuk, tror du? Lars: Nej, jag har någon brist på någon kemikalie och att jag nog alltid haft det. Jag tror bara att det visade sig mer tydligt när pojken blev sjuk, men jag har märkt av det även tidigare i livet, men nu påverkade det mig så mycket att jag inte kunde hantera situationen. Lars ger alltså uttryck för en medicinskt eller biologiskt färgad förklaringsmodell. Gränsen mellan normalt och patologiskt är visserligen inte absolut, utan beroende av vilken livssituation personen befinner sig i, men det grundläggande problemet rör ändå en bristfällig biologisk funktion. En närbesläktad fråga som informanterna fått ta ställning till är i vilka situationer de uppfattar att antidepressiv medicinering är ett lämpligt behandlingsalternativ och om de anser att det finns tillfällen då man bör undvika denna typ av medicinsk behandling. Som svar på denna fråga återkommer genomgående i intervjuerna erfarenheten att medicineringen främst är till stöd för att återfå grundläggande livsfunktioner. När ångest eller depressiva affekter förlamat personen och gjort det omöjligt att exempelvis sova, utföra vardagliga sysslor eller träffa andra människor, så har medicineringen varit en hjälp för att återerövra dessa basala livsområden. Samtliga informanter betonar dock att den antidepressiva medicineringen inte löser vad man skulle kunna definiera som livsomständigheter. Problem i livet, t ex i personens familje- eller arbetsliv, måste man ta tag i på andra sätt än med hjälp av medicinering. Gör man inte detta finns det, anser flera av informanterna, en överhängande risk att de omständigheter som gav upphov till den paralyserande ångesten eller depressiviteten återkommer. Av detta skäl lyfter tre av informanterna fram att antidepressiv medicinering alltid bör ske i kombination med samtalsbehandling, där livsproblem av olika slag kan diskuteras och bearbetas. En annan aspekt av detta resonemang rör vikten av att som individ lära sig att tackla svårigheter och motgångar i livet. Hälften av informanterna reflekterar kring detta tema som Lars på följande träffsäkra sätt fångar in. Intervjuaren: Och vad tänker du att konsekvensen blir om man för snabbt tar till mediciner? 15

Lars: Jag tror ju att man lär sig av motgångarna också, man lär sig att hantera situationer som går en emot och jag tror inte att det är rätt att med en gång ta till piller av olika slag. Jag tror att man måste lära sig att tackla situationer, det är en del av ens utveckling från att man är barn via tonår till att man blir vuxen. Så även om man är nervös för att stå inför en publik och hålla ett föredrag t e x så måste man göra det utan att ta en tablett. Jag tror att man kan träna sig på att tackla svåra situationer. Detta resonemang belyser vikten av att tänka igenom vilken funktion den antidepressiva medicineringen får i varje given situation. I möjligaste mån bör man, enligt Lars, låta människor hantera svåra livshändelser utan hjälp av läkemedel, annars finns risken att medicineringen blir ett hinder i den utvecklingsprocess det innebär att med egen kraft ta sig igenom motgångar och svårigheter. I vissa fall, vilket Lars själv är ett exempel på, blir svårigheterna dock övermäktiga och medicineringen har i dessa fall en utvecklingsbefrämjande effekt. Sociala och kulturella värderingar kring antidepressiv medicinering Ett annat område som har en central plats i informanternas berättelser handlar om sociala och kulturella värderingar kring antidepressiv medicinering. Att använda sig av antidepressiva läkemedel ses av samtliga informanter som ett tecken på svaghet, misslyckande, psykisk sjukdom eller annan avvikelse och den antidepressiva medicineringen är därför förknippad med skam och är något man i olika grad döljer för omgivningen. En av informanterna tar i detta sammanhang upp att de svårigheter som antidepressiva mediciner används för handlar om hur man är och fungerar som person, vilket gör att man inte kan distansera sig från symptomen som exempelvis vid en infektionssjukdom. En annan värdering som ett par av informanterna säger sig ha påverkats av är uppfattningen att antidepressiv medicinering är ett slags flykt ifrån de problem som man med egna medel borde kunna ta sig igenom. Utifrån denna typ av resonemang finner man hos fem av informanterna en uttalad inre konflikt mellan en upplevelse av att behöva medicinera för att klara av grundläggande områden i livet samtidigt som man ser det som ett misslyckande och ett tecken på svaghet att detta ska vara nödvändigt för att hantera sådant som för de flesta tycks vara självklart. Man finner hos dessa informanter en tydlig ambivalens till medicineringen som på olika sätt tycks påverka personernas självbild och självtillit. Torbjörn: Ja, det var ju delvis ett misslyckande. Här hade man ju haft igång stora verksamheter och skött det och delvis varit uppskattad för det och samtidigt skulle man nu krypa till korset och ta medicin. Det känns ju motstridigt på något sätt. Hur ska man få ihop den ekvationen? Det får man inte. Men jag var så illa tvungen att göra något, jag såg ju liksom galgens skugga på golvet. Hos fyra av informanterna finner man uttalat att deras egna värderingar av antidepressiv medicinering påverkats i positiv riktning av den egna erfarenheten av denna behandling. Som i följande beskrivning, hämtad från Magnus, så handlar det ofta om att bilden av antidepressiv medicinering får en mer nyanserad ton i och med att man själv prövat att medicinera. 16

Magnus: Ja, det är väl att man börjat tänka att mediciner kanske är en ganska positiv grej, att det hjälper ganska många människor. Att det hjälper en att samla tankarna. Samtidigt är det ju inte så att jag känt några dramatiska skillnader när jag ätit antidepressiva, utan man har förändrats successivt, sakta, sakta. Och jag tror också att det spelar in att jag gått i samtal och börjat tänka annorlunda. Att berätta för andra om sin antidepressiva medicinering Med tanke på den påverkan som samtliga informanter uppfattar att kulturella värderingar har så kan man ställa sig frågan hur en person förhåller till människor i sin närhet när det gäller att berätta om sin antidepressiva läkemedelsbehandling? Här finner vi att fem av informanterna helt avstår eller är mycket återhållsamma med att berätta om sin antidepressiva medicinering för personer i sin omgivning. Samtliga har dock berättat för någon, vanligen en partner, om sin medicinering, men väljer i övrigt att dölja det för de flesta andra personer. Det vanligaste skälet till detta är en känsla av att negativa kulturella värderingar kring psykofarmaka medför att andra skulle uppfatta personen som svag eller avvikande och att det skulle påverka ens sociala umgänge på ett menligt sätt. Lars: Fortfarande tycker jag att det finns en negativ stämpel över sådana mediciner, eller över personer som använder dem. Det är ju mer accepterat av omgivningen att man äter huvudvärkstabletter, men om man äter antidepressiva så låter det ju lite mer skumt. Det är inget som folk pratar om öppet eller så. Och det påverkar ju, det är ju inget man berättar vid fikabordet på jobbet, att man äter de här tabletterna, det gör jag inte. Intervjuaren: Hur har du förhållit dig till detta med att berätta för andra om att du använder antidepressiva? Lars: Det är bara min fru som vet, eller som jag berättat det för. Jag tycker det känns som att man är rädd för att få någon stämpel på sig för att man äter de här tabletterna. Även om jag vet att det är väldigt vanligt idag så känns det fortfarande inte riktigt socialt accepterat. Ett annat skäl till att man undviker att berätta om sin medicinering för andra är en mer generell svårighet att tala om psykiska problem eftersom dessa har en mycket subjektiv karaktär som t o m gör det svårt för personen själv att förstå dem. Ett tredje skäl som medför en försiktighet när det gäller att upplysa omgivningen om att man använder antidepressiv medicinering handlar om upplevelsen av att detta kan medföra en tendens hos andra att tolka allt en person gör och förmedlar som ett uttryck för den psykiatriska diagnos man erhållit, något som innebär en begränsande stigmatisering av ens personlighet. Sofi: Jag har nog varit väldigt öppen med att jag medicinerade och jag skulle nog inte vara det igen. De närmsta, min familj och så, vet ju såklart, men förut om någon frågade mig eller om det kom upp i en diskussion så har jag inte skämts för att berätta att jag äter det. Men jag ser lite nu att man tillskriver liksom allt till diagnosen, liksom: jaha nu är hon arg, det är klart hon är ju deprimerad, så jag tror inte att jag skulle berätta om det igen på samma sätt. För helt plötsligt var allt som jag sa eller gjorde grundat i att jag var deprimerad. 17

Trots dessa gemensamma erfarenheter av en svårighet att berätta om sin antidepressiva medicinering för personer i ens omgivning så uttrycker två av informanterna att den egna positiva erfarenheten av medicineringen lett fram till att man valt att gå emot dessa kulturella värderingar och mer öppet försökt tala om sin egen positiva upplevelse. I detta val finns en önskan att påverka de negativa värderingar man själv upplevt som hindrande och begränsande. Den upplevda erfarenheten av att stå under antidepressiv medicinering En mycket central fråga i föreliggande studie är hur informanterna upplever att den antidepressiva medicineringen påverkat olika områden i deras liv. Vilka positiva respektive negativa erfarenheter finner man hos informanterna av hur den antidepressiva medicineringen påverkat dem inom det kroppsliga, psykiska respektive det mellanmänskliga fältet? Låt oss undersöka detta närmare. Det upplevda kroppsliga fältet En kroppsligt förankrad erfarenhet som diskuterats flitigt i den mediala debatten kring antidepressiv medicinering handlar om dess inverkan på sexuallivet. Hos informanterna i denna studie är detta inte ett område som betonas i särskilt hög grad och den upplevda erfarenheten av hur medicineringen påverkat den sexuella lusten skiljer sig mycket åt dem emellan. Tre av informanterna, en man och två kvinnor, beskriver en viss minskad sexuell lust kopplad till medicineringen, medan en annan informant istället beskiver en ökad sexuell lust särskilt den första tiden av sin antidepressiva medicinering. Två av informanterna, en man och en kvinna, har inte erfarit någon egentlig förändrad upplevelse inom det sexuella området kopplad till den antidepressiva medicineringen. Ett annat kroppsligt fenomen som brukar tas upp i diskussioner om biverkningar vid antidepressiv medicinering handlar om dess påverkan på aptit och vikt. Även här finner vi att de upplevda erfarenheterna är mycket skiftande, även om den kända biverkan i form av ökad aptit och viktuppgång återfinns hos hälften av informanterna. Hos en av informanterna finner vi dock den motsatta erfarenheten, nämligen en viktnedgång under samma period som den antidepressiva medicineringen pågick. Värt att notera är att denna erfarenhet rör samma informant som även beskrivit en ökad sexuell lust kopplad till den antidepressiva medicineringen. En av informanterna beskriver en upplevd förändring gällande vikten vid byte av antidepressivt preparat. Vid det första preparatet upplevde personen en viktuppgång medan det andra preparatet var förknippat med en nedgång i vikt. Om de kroppsligt förankrade erfarenheter som här framkommer är representativa i en större population går, med utgångspunkt i denna studies upplägg, naturligtvis inte att säga något om. Vad man däremot kan observera är att den upplevda erfarenheten vad gäller den påverkan som den antidepressiva medicineringen haft på aptit/vikt och sexualitet skiljer sig mycket åt mellan informanterna i denna studie och att det därför är svårt att beskriva några generella erfarenheter inom dessa områden. Inom det kroppsliga fältet finner man istället en sådan generell upplevd erfarenhet inom ett annat område. En gemensam erfarenhet hos samtliga informanter rör upplevelsen av att den antidepressiva medicineringen medför en minskad kroppslig 18

anspänning/oro som i sin tur för med sig olika positiva konsekvenser. Katrin beskriver detta på följande sätt. Katrin: Det var delvis en kroppslig upplevelse, jag kunde slappna av mer så att jag kunde sova bättre, vilket gör en stor skillnad. Anspänningen släppte. Sen såg jag inte allt negativt längre på samma sätt, utan kunde bitvis känna att det var på väg att bli som vanligt igen. Samtliga informanter tar, som Katrin gör i citatet, upp att den minskade oron inneburit att de kunnat återfå en fungerande sömn. Sömnbesvär är som jag nämnt tidigare en central del i flera informanters problembild och något som ger upphov till ett stort lidande och en oförmåga att klara även det mest grundläggande i livet. Den minskande kroppsliga anspänningen påverkar dock inte enbart sömnen positivt utan framställs hos samtliga informanter snarast som en primär eller grundläggande påverkan som den antidepressiva medicineringen har, som i sin tur har ett inflytande på en mängd olika områden och funktioner. Det upplevda psykiska fältet Låt oss nu undersöka hur deltagarna i denna studie upplever att den antidepressiva medicineringen påverkat dem på det psykologiska planet. Ett område som samtliga informanter på olika sätt tar upp rör den inverkan som man upplever att medicineringen haft på deras affektiva och känslomässiga reaktionssätt. Eftersom det förekommer mycket subtila och betydelsefulla skillnader i de olika informanternas upplevelse, tolkning och värdering av den påverkan som medicineringen haft på deras känsloliv så är det nu åter på sin plats att låta samtliga informanter komma till tals. Emma beskriver den inverkan som den antidepressiva medicineringen haft på hennes känsloliv på följande sätt. Emma: Jag har ju alltid haft mina känslor på utsidan, lätt till tårar men också mycket glädje. Så har det ju alltid varit, men om det förändrades är så svårt att veta. Det var nog ungefär på samma sätt när jag åt mediciner, men innan jag började så blev jag ju ledsen för INGENTING, och så var det ju inte när jag hade börjat med antidepressiva, utan då blev det mer verkliga känslor, att jag kunde känna att det här är jag ledsen för nu eller det här är jag glad för nu. Innan var det mer diffust varför jag grät. Lars upplever även han att medicineringen påverkat hans känsloliv. Lars: Ja, jag tror att alla känslor blir lite mattare på något sätt. Förr blev man väldigt glad när blåvitt vann en fotbollsmatch och glad blir man fortfarande men inte på samma sätt. Eller tidigare kunde man ju ramla in i politiska diskussioner med folk som slutade med att man stod och skrek på varandra och, jag vet inte helt om det har med medicinerna att göra eller med åldern, men man har blivit lite lugnare och mer slipad. Det känns lite grann som att man lägger ett litet duntäcke på känslorna, det blir inte de där höga topparna eller de där djupa dalarna, utan något dämpar ner det lite. Intervjuaren: Gäller det alla känslor på samma sätt eller några känslor mer specifikt? 19